Division of Child and Adolescent Psychoanalytic Psychotherapy

Research and Academic Division News Psychoanalysis 2015;26(3):88-89

Division of Child and Adolescent Psychoanalytic Psychotherapy

아동청소년 정신분석적 정신치료 연구학술 소모임

<관련 자료 출처>

Lanyado M, Horne A. The Therapeutic setting and process. In: Lanyado M, Horne A. The Handbook of Child and Adoles- cent Psychotherapy-psychoanalytic approaches. London: Routledge;2009. p.157-174.

치료적 구성과 과정

환자와 치료자 관계의 지속적 발전은 모든 정신분석 작업의 중심이며, 정신적 변화를 일으키는 주요 수단이다. 아이는 자 신의 관계 속에서 일어나는 모든 종류의 어려움을 가지고 치료자를 만나고, 아이의 관계와 내적 세계에 깊은 변화를 일어나 도록 하는 것은 ‘지금 여기서’ 치료자와 만나며 일어나는 일들이다.

관계를

발달이 멈춘 곳으로부터 정서적 성장을 촉진시킨다는 점에서는 치료적 관계와 일상적 부모-자녀관계 사이에 비슷한 점 도 있으나, 상호작용이 아니며 자발적으로 가능한 관계가 아닌 점, 시간과 장소 등 확실한 경계가 정해져 있다는 점에서는 차이가 있다.

치료실과

아동과 청소년 환자들에게 치료적 설정이 지속적이고 가능한 안정적인 상태로 유지되도록 노력해야 한다. 같은 시간, 같 은 치료실이어야 하며, 치료실의 구성품들을 가능한 매시간 동일하게 유지한다. 치료자가 치료를 시작할 때 환아를 위해 신 경 써서 선택한 작은 장난감들로 구성된 아이의 개인 놀이함은 그들 자신의 특성과 치료 경과의 역사를 담고 있다.

핵심 개념

치료자의 유일한 도구는 감정적 세심함, 수용성, 그리고 놀이 시간 동안 아이가 무엇을 경험하고 있는지, 아이와 무엇을 소통하고 있는지를 생각할 수 있는 공간을 유지하는 능력이다. 즉, 정신분석적 듣기(psychoanalytic listening)이다.

전이와

치료자에 대한 아동의 공상과 상상이 매개 역할을 하여 과거와 현재의 관계들이 치료적 관계로 전이된다. 치료적 관계 안 에서 아동의 발달과정의 부분으로써, 그리고 전이 관계 속에서 과거 발달적 갈등이 표현되고 해소됨으로써 통상적 발달과 정이 진행된다. 역전이는 관계를 맺는 환자의 방법 양상 전이에 따른 치료자의 반응이다. 역전이의 양상은 또한 치료자의 약 점이나 개인의 무의식적 어려움을 의미하기도 한다. 그러므로 어떠한 부분이 환자와의 소통에 의한 것인지, 어떠한 것이 치 료자 쪽의 소통에 해당하는지 구별하는 것을 가능케 하기 위해서는 수련 중 개인 정신분석을 받을 필요가 있다.

일시 및 장소: 2015년 9월 16일, 한국정신분석학회 사무실

관련자료 요약 발표: 서울대학교병원 소아정신과 김수연 회원([email protected]), 한별정신건강의학과의원(Hanbyul Psychiatric Clinic) 장은진 회원([email protected])

pISSN 1226-7503 / eISSN 2383-7624 http://dx.doi.org/10.18529/psychoanal.2015.26.3.88

88

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http://jkapa.org

89 불안과

정신분석적 정신치료는 발달과 관련된 문제를 치료하는 것이며, 치료자는 아동의 ‘발달하는 대상’으로서 아동이 일상적 발달 경로로 돌아갈 수 있도록 하는 데 중요한 역할을 한다. 불안과 방어기제의 상호작용은 치료적 관계 내에서 경험되어야 하고, 환아의 일상 생활 속 관계에서도 탐색되어야 한다. 극도의 불안을 다루기 위해 우리는 가장 효과적인 방어기제를 사용 하는 데 비해, 환아는 발달 초기의 원시적 방어를 사용하기 때문에 효율적이지 못할 뿐 아니라 이미 발달이 이루어진 성격적 부분에 파괴적으로 작용하기도 한다. 치료에서 방어기제를 다루는 데는 두 가지 목적이 있다. 먼저, 나이에 맞지 않거나 도 움이 되지 않는 방어를 탐색하고, 참기 힘든 불안이나 감정적 고통을 대처하기에 유용하고 적합한 방어기제를 증가시키는 것이다. 그리하여 추가적인 방어기제를 작동시키지 않고 불합리한 불안들을 서서히 대면할 수 있도록 만들어주고자 함이다.

이러한 작업은 치료적 관계를 통해 가능하다.

내적 세상과 외부 세상의 상호작용

개인적 경험을 담고 있는 내적 세상과 외부에서 관찰한 외적 세상 사이의 역동적 상호작용이 정신분석 이론과 실제의 핵 심을 이룬다. 이들 사이의 ‘힘의 균형’을 이해하고 다루는 것은 정신분석에서 매우 중요하다.

중간 공간과 놀이

학대받고 외상을 많이 받고 불우하게 자란 아이는 치료 초기에 자유상상 놀이를 어려워한다. 치료를 통해 이러한 놀이가 가능해지는 것이야말로 회복의 신호이다. 이는 치료자가 중간 공간(intermediate space, transitional space)을 만들어 주었기 때문이다.

의사소통과 해석

치료자는 여러 가지 방법으로 아이의 언어적 및 비언어적 소통에 대해 반응한다. 아이의 놀이에 대해 그 의미를 짧게 언급 하기도 하고, 감정에 이름을 붙여주기도 한다. 치료자는 반복되는 상황이나 주제를 찾아내고 언급한 후, 아이의 반응을 관찰 하며 직접적으로 놀이를 지시하지 않고 아이의 사고와 감정을 따라간다. 치료자 자신의 신념을 이야기하지 않도록 하고, 환 아가 생각해 볼만한 것, 환아에게 도움이 되고 흥미로운 것을 언급해야 한다. 이러한 언급을 통해 환아가 내적으로 호기심을 가지고 내적 성찰을 할 수 있는 능력을 키워 치료자와의 동일시를 통해 치료과정을 내면화 할 수 있어야 한다.

치료 과정에서 치료자는 아이와 관련된 특별한 역동을 찾아낼 때가 종종 있는데, 환아에게 알려주거나 공유하기에는 부 담이 될 수 있다. 환아가 너무 고통스러워 할 수도 있고, 심한 불안과 방어기제를 작동시킬 수 있기 때문이다. 이때 치료자는 환자가 이를 소화할 수 있을 때까지 담아두고(contain) 있어야 한다. 이런 해석을 환자에게 전달할 때는 매우 조심스럽고, 단 계적으로 해야 한다. 놀랍게도 치료자가 통찰을 말로 표현하지 않고 정신역동을 이해하는 것만으로도, 환아의 관계나 증상 이 호전되는 경우가 있다.

전이관계와 전이 해석을 적절히 할 수 있도록 형성하기 위해서는 긴 시간과 노력이 필요하다. 이 기간 동안 치료자는 환자 가 투사한 고통스러운 감정과 사고를 이해하지 못한 채로 가지고 있다. 치료관계에서 어떤 일이 일어나는지 모르는 것을 견 디는 것(tolerating not knowing)이 이 관계에서 매우 중요하다. 환자는 자신이 이해하지 못하고 혼란스러워 하는 경험을 잘 다루지 못하기 때문에, 치료자가 이것을 경험하고 이해해주기를 바란다.

불우하게 자란 소아 환자에게 해석을 시도할 때 발생할 수 있는 ‘이해 받는 경험에 대한 역설적 반응(paradoxical impact on the child of being understood)’을 염두에 두어야 한다. 환아에게는 이해 받는 ‘좋은’ 경험도 나쁜 경험과 같이 압도되는 새로운 경험이므로 내재화 하는 데 시간이 필요하다.

담아주기

치료자는 압도하는 감정을 경험하는 환아의 감정을 담아주어야 한다. 담아두기(containment)는 환자를 비난하거나 보복

하지 않고, 환자가 투사하는 언어화 되지 못한 강력한 감정을 공감적 태도로 수용하는 것이다. 단순히 환자의 고통을 흡수하

는 것 뿐 아니라, 치료자가 자신의 내적 능력을 이용하여 환자의 고통스러운 감정과 생각을 환자가 받아들일 수 있을 정도로

소화시키고 크기를 줄여서 환자에게 돌려주는 것이다.