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― F-71 ―
식도절제술 후에 발생한 문합부협착을 풍선확장술로 넓힌 후에 내시경 점막하박리술로 제거한 흉강 내 조기위암 1예
경희대학병원 내과학교실
*신아리, 장재영, 동석호, 김효종, 김병호, 장영운, 장 린
서론: 최근에 림프절 전이가 없는 조기위암에 대해 내시경 점막하박리술이 활발히 시행되고 있다. 내시경 점막하박리술의 치료성적이 축적 되고 5년 이상 추적관찰 후의 예후가 보고되면서 조기위암의 표준치료였던 수술을 대체할 수 있는 치료방법으로 대두되었다. 더욱이 고위험 군의 환자의 경우나 복잡하고 어려운 수술이 예상될 경우, 적절한 적응증이 아니더라도 내시경 점막하박리술을 시행함으로써 수술로 인한 이환율을 낮출 수 있을 것으로 기대된다. 증례: 56세 여자가 식도협착으로 내시경 진입이 안되어 전원 되었다. 2003년도에 자살목적으로 양잿물 음독 후 식도협착이 발생되어 20여 차례 풍선확장술을 반복적으로 시행 받았으나 뚜렷한 치료효과를 볼 수 없어 2005년도에 식도절 제술, 식도-위문합술, 유문성형술을 시행 받았다. 이후 문합부협착이 발생하였으나 더 이상의 치료를 포기하고 지냈던 과거력이 있었다. 상부 위장관내시경에서 앞니로부터 16 cm 떨어진 문합부위는 좁아져 있어 기존의 내시경으로는 진입할 수 없었다. 경비내시경으로 협착부위를 통과하였고, 흉강 내 위치한 위 유문부에 약 7 cm 크기의 약간 함몰되고 점막변화를 동반한 병변이 발견되어 조직검사를 시행하였다. 조직 검사결과 분화도가 좋은 선암으로 진단되었다. 흉부 및 복부 전산화단층촬영에서 원격전이나 림프절전이는 관찰되지 않았다. 병변이 크고 문합부협착으로 치료내시경이 불가능할 것으로 간주되어 수술을 권유하였다. 그러나 위전절제술, 식도-공장문합술 등의 이환률이 높은 수술 을 환자는 강력하게 거부하였다. 경비내시경으로는 치료가 불가능하여, 풍선확장술로 협착부위를 넓힌 후 내시경 점막하박리술을 시행하기 로 하였다. 시술 후 병리검사에서 병변의 크기는 7.0×3.5 cm이었고, 점막에 국한된 고분화도 선암으로 절제부의 경계는 깨끗하였다. 임파선 및 미세혈관 전이는 관찰되지 않았다. 1년의 추적관찰 동안 문합부협착과 병변의 재발 없이 외래 추적관찰 중이다. 결론: 연자들은 식도절제 술 후에 발생한 문합부협착으로 내시경을 시행할 수 없었던 환자에게 경비내시경으로 조기위암을 진단하였고, 풍선확장술로 협착부위를 넓 힌 후에 내시경 점막하박리술로 완전절제한 치료경험을 보고한다.
― F-72 ―
자발성파열로 공기후복막증을 초래한 구불결장 위장관간질종양 1예
경희대학병원 내과학교실
*조주희, 장재영, 동석호, 김효종, 김병호, 장영운, 장 린
서론: 위장관간질종양은 전체 위장관종양 중 0.1-3%를 차지하는 드문 질환으로 대부분 위와 소장에 위치하며 5-10%만이 결장에서 발생한다.
대개 증상이 없어 내시경검사 또는 영상검사 도중에 발견하게 된다. 그러나 크기가 증가함에 따라 복통, 종괴, 출혈 등을 초래할 수 있다.
위장관간질종양의 자발성파열은 매우 드물게 발생하며 자발성파열로 공기후복막증을 초래한 예는 아직 보고된 바가 없다. 연자들은 반복된 혈변을 호소하여 결장내시경을 시행하였으나 혈변의 원인을 찾지 못했던 환자에서 급성복막염이 발생하였고 수술을 통해 급성복막염의 원 인이 구불결장 위장관간질종양의 자발성파열이었음을 진단한 경험을 보고한다. 증례: 77세 여성이 급성 복통과 혈변으로 내원하였다. 환자 는 3-4개월 동안 반복적으로 혈변을 호소하여 3차례 결장경검사를 시행받았으나 뚜렷한 원인을 알지 못했던 과거력이 있었다. 내원 당시 혈압은 100/60 mmHg, 맥박수 90/분, 체온 38℃이었다. 복부촉진에서 하복부 압통과 반발압통이 관찰되었다. 혈액검사에서 WBC 23,050/
mm3, 헤모글로빈 12.2 g/dL이었다. 복부 전산화단층촬영에서 골반강 내에 9.7×9.3 cm 크기의 종괴가 관찰되었고 내부는 균질했으나 공기가 관찰되었다. 후복막강에도 소량의 공기가 관찰되었다. 활력징후가 안정되어 항생제를 주사하면서 수술 시기를 고려하던 중에 복통의 강도가 심해지고 쇼크가 발생하여 응급수술을 시행하였다. 구불결장에서 파열된 종괴와 복막염 소견이 관찰되어 구불결장부분절제술을 시행하였다.
절제된 종괴의 크기는 12×11.5×3.5 cm이었으며 구불결장의 고유근층에서 기원하였다. 장막면에서 부분적으로 피막에 둘러싸인 종괴의 파열 이 관찰되었다. 결장점막에서 작은 궤양이 관찰되었으며 종괴와 교통하고 있어 혈변의 원인으로 생각되었다. 병리소견에서 CD34 양성, 유사 분열수는 5/50HPFs인 고위험도 위장관간질종양으로 진단되었다. 환자는 수술 합병증 없이 외래추적관찰 중이다.
