Treatment of Osteoporotic Vertebral Fracture
Ho-Sup Song
Department of Orthopedic Surgery, Daejeon Sun Hospital, Daejeon, Korea
As the society became more aging, prevalence of senile spinal diseases such as osteoporotic spinal fracture, spinal sprain, myofascial pain, degenerative intervertebral disc disease, spondylitis, metastatic spinal disease, and infectious disease has increased. If spinal pain occurs in old age, complication of osteoporotic fracture must be considered. Before treating osteoporotic spinal fracture, degree of pain, fracture characteristics, presence of neurologic symptom, degree of kyphotic deformity, and general condition of the patient should be considered in order to choose the appropriate treatment method.
Conservative treatment for osteoporotic fracture includes pain control, medication for osteoporosis, spinal brace and exercise treatment, and diverse surgical treatment methods such as vertebroplasty, kyphoplasty, or anterior and posterior instrumentation are preformed nowadays. We will investigate the definition of osteoporotic spinal fracture and several treatments and the indications and methods of which by reviewing references.
Key Words: Old Age, Osteoporosis, Vertebral fracture
Received: March 9, 2012 Revised: March 20, 2012 Accepted: March 22, 2012
Corresponding Author: Ho-Sup Song, Department of Orthopedic Surgery, Daejeon Sun Hospital, 10-7 Mok-dong, Jung-Gu, Daejeon 301-725, Korea
Tel: +82-42-220-8000, Fax: +82-42-254-4955 E-mail: spinesong@korea.com
골절이란 뼈나 골단판 또는 관절면의 연속성이 완 전 혹은 불완전하게 소실되어 선상의 변형을 일으킨 상태를 말한다.
1경미한 외상에도 골량의 부족, 소실 이 원인이 되어 발생한 골절을 골다공증성 골절로 분류한다. 골다공증 자체는 요통을 유발하지 않으며 고령에서 척추통이 발생한 경우 골다공증성 골절의 합병을 고려해야 한다. 만일 척추 골절이 없다면 골 다공증이 심해도 척추통의 원인으로 척추 염좌, 근
막통, 퇴행성 추간판 질환, 척추염, 전이성 척추질환, 감염성 질환 등을 감별해야 한다.
2골절의 생역학적 원인은 골절위험지수로 평가하 는데,
3이는 골격이 골절이전에 흡수할 수 있는 하중 (골절한계치, failure lord)과 그 골격에 가해지는 하 중의 비를 의미한다. 골격이 흡수할 수 있는 하중은 그 골격의 골량 및 골절과 밀접한 관계가 있으며 골 절한계치가 1이상이면 가해지는 하중으로 골절이 발생하게 된다.
경미한 골다공증성 척추 골절은 보조기, 진통소염
제등으로 치료할 수 있으나 움직일 수 없을 정도의
급성 통증, 1～2주 정도의 보존적 치료에 반응이 없
는 통증, 단순 방사선 촬영상 골파괴, 골융해, 장요
근의 음영변화를 보이는 경우, 신경학적 증상이 심
Fig. 1. Severity of injury and lesions in osteoporotic vertebral fracture.
해지는 경우, 종양의 기왕력이 있는 경우 등은 척추 전문의의 협진이 필요하다.
골다공증성 척추 골절의 발생 기전
전향적 다기관 연구를 통해 척추 골절을 조사한 결과 진구성 및 급성 척추 골절 모두를 포함하여 일 상 정형외과에 내원한 여자 환자의 골절 병력을 조 사하면 30% 환자에서 외상의 경험이 없거나 경미한 외상의 경험을 호소한다(Fig. 1).
4이들은 무증상의 척추 골절로 정의할 수 있다. 따라서 환자가 골절의 외상 경험이 없다고 말하더라도 골다공증의 진단시 흉요추부 측면 단순 방사선 촬영이 필수적이라 할 수 있다. 평지에서 미끄러진 정도의 외상을 기억하 는 경우는 49%정도, 계단에서 넘어진 정도의 외상 을 기억하는 경우는 15%, 키 높이에서의 추락을 기 억하는 경우는 6%에 불과하였다. 즉 골다공증성 척 추 골절을 가진 환자의 64%는 단지 계단 높이 혹은 평지에서 미끄러지는 정도의 가벼운 외상으로 골절 이 발생하였다고 볼 수 있다. 한국 여성의 골다공증 성 척추 골절의 골절 한계치는 0.85 gm/cm
2이고, 한 국 여성의 대퇴 경부 골절의 골절 한계치는 0.75 gm/cm
2대퇴 전자부 골절의 골절 한계치는 0.63 gm/cm
2이다.
5,6골다공증성 척추 골절은 주로 흉요추 부위에서 발생한다. 상부 흉추(제1-6흉추)는 측면 방 사선사진상 판독이 어려우나 실제적으로 골절 호발
부위는 아니며 흉곽에 의한 안정 효과가 있어 임상 적으로 중요하지 않다. 한국인에서 흉추 11, 12, 요 추 1, 2 부위가 골다공증성 골절이 호발한다.
7골다공증성 척추 골절의 치료
척추 골절의 치료는 보존적 치료로 통증 조절, 골 다공증에 대한 약물 치료, 척추 보조기와 운동 치료 가 있으며 수술적 치료는 척추 성형술, 풍선 성형술, 전방 및 후방 기기 고정술 등 다양한 치료가 이루어 지고 있다.
1. 보존적 치료 1) 통증 조절
골다공증 성 골절이 발생하면 일부는 환자가 자각
하지 못할 정도의 통증을 호소하여 정확한 진단이
되지 않는 경우도 있지만, 자각 증상이 현저하고 병
원에 내원한 경우는 대부분 심각한 급성 통증을 호
소한다. 일반적인 통증치료를 시행하며 통증의 정도
에 따라 일반 소염 진통제, COX-II 길항제, 근육이완
제, 마약성 진통제, 항우울제를 단독 또는 병용 투여
함으로써 효과를 기대할 수 있다. 환자의 신경학적
증상의 악화되지 않는 상황이라면 통증의 조절은 단
일 진통 소염제부터 시작하는 점진적 증량 요법보다
는 통증수치(visual analogue scale)를 2～3점을 목표
로 하여 단기간 병합 투여로 효과를 극대화하고 이
Fig. 2. Scheme of vertebroplasty.
위해 테이핑이나 척추보조기를 사용한다. 척추 보조 기는 장기간 착용시 등배근의 근력 약화를 유발할 수 있으므로 2～3개월 정도 단기간 처방한다. 척추 골절로 후만 변형이 생기면 흉곽의 변형이 발생하여 폐활량이 감소할 수 있으므로 심호흡 운동과 요배부 신전 운동을 권장한다. 보행을 시작하는 경우 최초 낙상의 우려가 있어 지팡이나 보행기를 통한 보행이 권장되며, 등배근의 근력이 안정화되면 차츰 독립보 행를 시작한다. 운동을 통하여 직접적으로 골밀도 증가의 효과를 얻기는 어려우나 걷기운동, 가벼운 달리기, 수영, 등산 등 스스로 운동량을 조절할 수 있는 운동은 근력 강화, 근육 발달에 도움이 되는 운 동이다. 테니스, 골프, 볼링 등 공을 가지고 하는 운 동은 척추에 회전력이 가해지는 경우가 많으며 골절 의 위험성이 있어 권장되지는 않는다.
2. 수술적 치료 1) 척추 성형술
척추 성형술은 척추 양성 종양의 치료 목적으로 처음 시도되었다가 극적인 통증 감소 효과가 밝혀지 면서 골다공증성 척추 골절의 치료에 시행되고 있 다.
8국소마취로 시행되며 골절부위에 시멘트를 주 사하여 내부에서 응고시켜 골절 부위를 안정시키는 술식이다(Fig. 2).
척추 성형술 후의 통증 감소의 기전은 명확하게 밝혀져 있지는 않지만 시멘트의 응고에 따른 골절부 위의 기계적 안정, 시멘트 응고 시 발생하는 발열 반 응으로 통각 신경 말단의 파괴로 진통효과가 발생한 다고 추정하고 있다. 단점으로 골절부위의 추가적 교정을 할 수 없다는 것과 시멘트가 주입되는 부위 의 압력이 높은 경우 추체 외부로 시멘트가 새어 나 갈 수 있다. 추체의 상부나 하부 종판에 골절이 동반 된 경우 시멘트가 추간판으로 유출될 수 있다. 이는 임상증상에 큰 영향을 미치지는 않으나 장기적으로
인접분절의 퇴행성 변화를 초래할 수 있다. 또한 척 추관 내로 시멘트가 유출된 경우 발열에 의한 신경 손상이 발생할 수 있고, 응고 후 신경을 압박할 수 있다. 시멘트 유출로 인한 임상적인 합병증이 상대 적으로 적다고 하더라도, 폐색전증과 같은 심각한 합병증을 유발할 수 있기 때문에 주의를 요한다. 삽 입관이 골절의 안정부위인 척추경을 통과하므로 시 술 후 인위적 손상에 따른 일시적인 요통이 발생한 다. 추체에 주입되는 시멘트의 양은 고식적으로 3～
5cc 정도를 추천하며, 양측 척추경을 통하여 시행한 다. 최근에는 일측 척추경을 통하여 삽입관의 첨부 위치를 추체의 중심부로 향하게 하여 안전하게 시멘 트를 주입하는 방법도 많이 사용하고 있다.
9현재 국내에서 척추 성형술의 보험 급여를 인정해 주는 경우는 다음과 같다.
(1) 골다공증 압박골절로서 2주 이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 배통이 지속되 는 경우(단, 폐렴, 혈전성 정맥염, 약물로 잘 조 절되지 않는 당뇨병 환자, 투석을 받는 만성신 부전환자, 80세 이상인 환자는 조기시행가능) (2) 종양에 의한 골절
(3) Kummell's disease
2) 풍선 성형술
풍선 성형술은 척추 성형술의 단점을 보완하기 위
하여 고안된 방법으로, 척추 성형술과 술기적으로는
비슷하지만, 삽입관에 연결된 겸자의 끝에 풍선이
달려 있고, 이를 통해 공기나, 액체를 먼저 주입하여
압박된 추체를 팽창시킨다. 결과적으로 압박된 추체
Fig. 3. Scheme of kyphoplasty.
의 높이를 회복하여 변형을 교정할 수 있고, 추체내 에 시멘트 주입의 공간을 확보할 수 있다.
10,11풍선 성형술로 추체에 일정의 공간이 확보되면 시멘트 주 입시 낮은 압력으로 주입할 수 있고, 안정된 공간을 통하여 시멘트가 주입되므로 추체외부로 시멘트의 유출 가능성이 적어진다(Fig. 3). 그러나 척추 성형술 과 풍성 성형술의 임상 결과는 3년 추시에서 큰 차 이가 없다고 하여 제한된 환자에서 이 시술을 시행 하는 것이 필요하다.
12이 술식의 금기증은 임신, 출 혈성 경향, 척추체의 붕괴와 관련 없는 통증, 편평 척추와 같이 기술적으로 시행이 불가능한 경우, 척 추경의 골절이 동반된 경우, 고형성 종양과 동반된 골절 등이다.
3) 척추 기기 고정술
골다공증이 심한 경우 척추경 나사못을 이용한 술 식은 보험 급여로 인정되지는 않지만 골다공증성 척 추 골절에서 불안정성 척추골절로 통증이 심한 경 우, 방사선 검사상 신경압박이 저명하고 신경학적 증상이 동반된 경우 수술적 치료가 필요하다. 골다
공증에 따른 추체의 약화로 금속기기의 고정력이 저 하되는 경우가 많으므로 시멘트를 이용한 나사못의 보강도 필요할 수 있다. 수술의 방법은 후방 기기 고 정술, 전방 접근 통한 고정술, 전방 및 후방 고정술, 단순 감압술, 감압술과 기기 고정술을 동시에 시행 하는 방법 등 다양한 방법이 시행되고 있다.
13-15(1) 후방 도달법(Posterior approach): 국소 후만각이 30～40도 정도이며 전방 및 후방주에 불안정성이 동 반된 경우 시행할 수 있다. 신경학적 증상이 있는 경 우에도 골절의 정복을 통하여 간접적 신경 감압이 가능하며, 필요에 따라 골절부위의 후방 감압술을 시행할 수 있다. 골다공증이 심하여 기기 고정력이 저하되는 경우 고정 분절의 확대, 나사못에 대한 시 멘트 보강 등이 필요할 수 있다(Fig. 4).
(2) 전방 도달법(Anterior approach): 국소 후만각이 30～40도 정도이며 후방주에 불안정성이 없는 경우 에 가능하고 25%이상의 척추강 침범이 있는 경우, 신경증상이 동반된 경우, 후만 변형의 진행, 치료가 10～14일 이상 지연된 경우에서 적응이 된다. 전방
A B
C D
Fig. 4. Reduction of the unstable fracture via posterior approach.
Fig. 5. Reduction of the unstable fracture via anterior approach.
Fig. 6. Reduction of the unstable fracture using poste- rior osteotomy.
도달법은 압박된 신경을 직접적으로 감압하고 전주 를 재건할 수 있고, 유합 분절을 줄일 수 있다는 장 점이 있으나, 대부분의 골절이 흉요추 이행부에서 발생되기 때문에 횡경막 절개로 인한 합병증이 발생 할 수 있다(Fig. 5).
(3) 전, 후방 도달법(Anteroposterior approach): 국소 후만이 40～45도를 넘으며 불안정성이 있고 다분절 에 전방주 약화가 있으면 전, 후방수술이 모두 필요 하다. 대개 전방수술로 충분한 변형의 교정과 신경 감압을 얻은 후 후방수술로 안정화시킨다. 골절부의 만곡이 유연하여 신전 시 적당한 시상 만곡을 보이 면 후방수술을 먼저 시행 후 전방수술로 전방주를 지지할 수 있다. 단, 전후방 도달법은 수술시간이 많 이 소요되고 합병증이 많이 발생할 수 있다.
(4) 후방 절골술(posterior osteotomy): 견고한 후만
변형이 있을 때는 사용되며 egg shell procedure와 wedge osteotomy 방법이 많이 사용된다. 후외측 감압 술 및 후방 단축술의 경우 전, 후방 도달법보다 수술 수기가 어렵지만 후방 접근만을 통하여 충분한 전방 감압이 가능하고, 후방 구조물의 유리술 및 척추경 나사 고정 후 압박력을 가하여 고정할 수 있어 효과 적인 후만 변형의 교정과 정상 척추 시상정열의 복 원, 그리고 견고한 후방 고정 및 유합이 가능하다 (Fig. 6).
결 론
경제 발전과 의학의 발전으로 고령인구가 증가하 였고, 노인층의 사회 참여가 증가하면서 골다공증성 척추 골절 환자도 증가하고 있다. 골다공증성 척추 골절의 치료는 통증 조절을 위한 일반적 치료에서부 터 적극적인 골다공증 약물 투여, 운동 치료 등의 보 존적 치료가 중요하다. 보존적 치료에도 불구하고 통증이 심화되거나 신경학적 증상이 발생하는 경우 수술적 치료가 필요하다. 골절부가 안정성이 있고 통증의 조절이 어려운 경우 척추 성형술이나 풍성 성형술 같은 술식으로 통증도 조절하고 변형의 증가 를 예방할 수 있다. 그러나 골절부가 불안정하고 신 경학적 증상이 있으며 척추 변형의 정도가 증가하면 기기 고정술 및 신경 감압술 등의 수술이 필요하다.
따라서 골다공증성 척추 골절의 치료 시 통증의 정
도, 골절의 양상, 신경학적 증상의 유무, 후만 변형
의 정도, 환자의 전신 상태 등을 고려하여 적절한 치
료 방법을 선택하여야 한다.
참 고 문 헌
