자가면역췌장염의 스테로이드 치료

(1)

대한소화기학회지 2006;47:467-469

□

EDITORIAL

□

자가면역췌장염은 자가면역 기전에 의해 유발되는 특이한 형태의 췌장염으로 1995년 일본의 Yoshida 등이 처음으로 자가면역췌장염이라는 용어를 사용했다.¹ 일본에서는 2003 년까지 300예 이상이 보고되었고,² 우리나라에서는 2002년 김 등이 처음으로 환자를 보고한 이래,³ 최근까지 환자수가 증가하는 추세이다. 실제 발병률이 증가하였다기보다는 이 질환에 대한 지식이 많아지고 진단 기준이 발표되었기 때문 에 진단율이 높아지는 것으로 추정한다. 최근 우리나라에서 다기관 연구를 통해 조사한 바에 의하면 자가면역췌장염은 총 814명의 만성췌장염 환자 중 2%를 차지하였으며,⁴ 일본 과 이탈리아의 경우 각각 4.6%, 6.0%로 보고한 바 있다.⁵ 자가면역췌장염은 특징적인 조직 및 영상 소견과 임상 양 상을 갖고 있다. 일반적인 췌장염과 달리 복부 증상은 경미 하여 심한 복통은 드물고 주로 황달을 주소로 병원을 찾는 경우가 흔하다. 그러므로 과거에는 췌장암으로 오진하여 수 술을 하는 경우가 흔했다. 영상 소견은 췌장의 미만 종대와 주췌관의 국소 또는 미만성의 불규칙한 협착으로 독특하며 비교적 특이한 양상으로 일관성 있는 특징을 보인다. 조직 학적으로는 림프구와 형질 세포로 이루어진 염증 세포들이 췌관 주위에 침범하고 이에 동반한 췌장의 섬유화가 진행되 는 것이 특징이다. 이를 바탕으로 일본 췌장학회에서는 진 단 기준을 제안하였다.⁵ 즉 특징적인 방사선 소견, 검사실 소견으로 IgG의 상승 또는 자가항체의 검출, 조직학적으로

췌장 내 섬유화와 림프구 침윤 등을 기준으로 정하였고 3가 지 모두를 만족할 때, 또는 방사선 소견이 있고 검사실 소견 또는 조직 소견이 있을 때 진단이 가능하다고 하였다. 자가 면역췌장염의 임상 특징 중에서 빼놓을 수 없는 것은 스테 로이드 치료에 잘 반응한다는 점이다. 그러므로 이탈리아 그룹에서는 진단 기준으로 조직 소견, 다른 면역 질환의 동 반, 스테로이드 치료에 대한 반응 등으로 제안하였다.⁵ 그러 나 자가면역췌장염에서 다른 자가면역 질환의 동반율이 높 지 않고, 당뇨병이 흔히 동반된다는 점과,^6-8 일반적으로 다 른 형태의 만성췌장염에서 스테로이드 처방을 하지 않기 때 문에 실제 임상에서 이 기준을 적용하는 데 한계가 있다. 그 러므로 향후 각종 검사 소견과 치료에 대한 반응 등을 종합 하여 점수화하는 진단 기준을 마련해야 한다.

자가면역췌장염의 치료 원칙은 스테로이드 투여이며 이탈 리아 그룹의 진단 기준에 포함될 정도로 치료 효과는 매우 탁월하다. 스테로이드 치료의 탁월한 효과는 영상 소견에서 쉽게 관찰할 수 있다. CT에서 관찰되는 췌장의 미만 종대와 췌관조영술에서 관찰되는 주췌관의 협착은 스테로이드 치 료 2-4주 내에 호전된다.^5,8-10 또한 자가면역췌장염에서 총담 관 협착으로 인한 황달이 흔히 발생하는데 스테로이드 치료 로 총담관 협착도 호전된다.¹¹ 알코올 만성췌장염의 경우 주 췌관 협착 또는 총담관 협착에 대한 내시경 치료 성적이 매 우 불량한 것에 비하면,¹² 흥미로운 사실이다. 영상학적으로

자가면역췌장염의 스테로이드 치료

서울대학교 의과대학 내과학교실

류 지 곤

Steroid Treatment of Autoimmune Pancreatitis

Ji Kon Ryu, M.D.

Department of Internal Medicine, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

연락처: 류지곤, 110-744, 서울특별시 종로구 연건동 28번지 서울대학교 의과대학 내과학교실

Tel: (02) 2072-1962, Fax: (02) 762-9662 E-mail: jkryu@snu.ac.kr

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Correspondence to: Ji Kon Ryu, M.D.

Department of Internal Medicine, Seoul National University College of Medicine, 28 Yeongeon-dong, Jongno-gu, Seoul 110- 744, Korea

Tel: +82-2-2072-1962, Fax: +82-2-762-9662 E-mail: jkryu@snu.ac.kr

(2)

468 대한소화기학회지: 제47권 제6호, 2006

주췌관 협착이 소실되는 것은 췌장 염증의 소실도 중요하지 만 췌실질 섬유화의 호전이 동반되어야 가능한데 실제 연구 결과에 의하면 스테로이드 복용 후에 선방 세포로 구성된 소엽 구조의 회복과 함께 섬유화의 소실도 관찰되었다.^10,13 지금까지 만성췌장염에 의한 섬유화는 비가역 변화라고 알 려져 있으므로, 자가면역췌장염에서 보이는 섬유화의 가역 변화 기전에 대한 연구가 필요하고 그 결과가 매우 기대된 다. 자가면역췌장염에 동반된 총담관 협착의 경우 총담관벽 이 림프구 및 형질세포 침윤과 섬유화로 인해 두꺼워지는 병리 소견을 보여 자가면역췌장염에 의한 주췌관 침범과 같 은 기전으로 발생한다고 생각하며, 초기에 배액관을 삽입하 고 스테로이드 치료 후 추적 영상 검사에서 대부분 정상화 되는 가역 변화를 보인다.^14,15

자가면역췌장염에 흔히 동반되는 당뇨병 역시 스테로이 드 치료로 호전된다고 처음 발표된¹⁶ 이후 여러 연구에서도 스테로이드가 췌장의 내분비, 외분비 기능을 호전시켜 인슐 린 분비를 증가시키고 혈당 조절을 용이하게 하였다.^17,18 자 가면역췌장염 환자의 췌장 조직을 정밀 분석한 결과 특히 β 세포의 소실이 두드러지게 나타났다.¹⁹ 일반적으로 스테 로이드는 당뇨병 환자에서 인슐린 요구량을 증가시켜 혈당 조절을 악화시키지만 자가면역췌장염 환자에서는 스테로이 드가 췌장 샘의 염증을 회복시키고 섬유화를 감소시켜 β 세포의 기능이 향상되어 인슐린 분비능이 증가한다고 설명 하고 있다. 최근 일본에서 다기관 연구를 통해 총 167명의 자가면역췌장염 환자를 당뇨병의 관점에서 분석하였다.²⁰ 66.5%에서 당뇨병이 동반되었는데 이 중 52%의 환자는 췌 장염 발병과 함께 당뇨병이 발생하였고 33%는 이전부터 당 뇨병을 갖고 있었다. 스테로이드 치료 결과 동시에 발생한 당뇨병의 경우 55%에서 호전이 되었고, 이전부터 있었던 경우는 36%가 호전되었다. 그러나 20% 이하의 환자에서는 오히려 당뇨병이 악화되거나 새로 발병하였는데 대부분 고 령의 환자들이었다.

지금까지 기술한 대로 스테로이드는 자가면역췌장염의 진단과 치료에 매우 중요한 약물이다. 그럼에도 불구하고 아직까지 해결되지 않은 문제점으로 스테로이드 치료 방법 에 관한 정확한 지침이 없다는 점이다. 즉 스테로이드의 시 작 용량은 얼마인지, 얼마 동안 사용하고, 감량은 어떻게 하 는지, 유지 요법이 필요한지, 필요하다면 언제까지 하는지 등에 대하여 아직까지 정립된 표준화 치료가 없다. 스테로 이드의 치료 시작 용량은 일본 췌장연구회에서는 30 mg을 권장하고 있으며, 대개 30-40 mg을 사용하고 일부 환자에서 는 50 mg 이상을 사용하기도 한다.¹⁸ 치료 기간은 대개 1-2 개월이며 이는 스테로이드에 대한 반응을 확인하여 정한다.

스테로이드 반응 여부는 증상 소실, IgG 또는 IgG4의 정상 화, 영상 소견의 호전 등으로 보며, 대개는 추적 CT나 ERCP

를 통하여 췌장 종대의 호전 및 주췌관의 협착이 회복되는 지를 확인한다.^8,9 스테로이드에 반응한 것이 확인되면 다른 자가면역 질환과 마찬가지로 스테로이드 용량을 서서히 감 량하는데 역시 정확한 지침은 없다. 여러 보고에 의하면 2 주에 5 mg씩 감량하여 하루 5-10 mg까지 감량하는 것이 보

통이다.^5,6,18,21 그러나 스테로이드를 끊고 췌장염이 재발할

수 있다는 사실만 알려졌을 뿐²² 자가면역췌장염의 장기 추 적 결과가 잘 알려져 있지 않으므로 스테로이드 감량 후 유 지요법을 얼마 동안 하는지에 관한 지침이 없다.

많은 환자수를 대상으로 자가면역췌장염에서 스테로이드 치료의 장기 추적 결과에 관한 논문은 지금까지 매우 제한 되어 있다. 이러한 시점에서 최 등이 이번 대한소화기학회 지에 발표한 자가면역췌장염의 스테로이드 치료 후 장기 추 적 성적은 국내 첫 발표일 뿐만 아니라 향후 스테로이드 치 료 지침을 확립하는 데 도움이 되는 귀중한 자료일 것이 다.²³ 물론 추적 기간이 27개월로 그리 길지 않지만 약 21%

의 환자에서 재발을 경험하였는데 이는 일본에서 발표한 36 명의 환자를 22개월 추적 관찰하는 동안 나타난 26.2%의 재 발률과 유사하다.²² 재발 환자에서 스테로이드 치료에 잘 반 응한다는 사실도 일본의 보고와²² 유사한 결과다. 최 등의 논문에서 흥미로운 점은 재발한 환자에서 혈당이 조절되지 않거나 체중감소가 동반되거나 IgG4가 현저히 증가한다는 점이다. 이 결과는 향후 스테로이드 유지요법의 원칙을 제 시하는데 중요한 자료가 되리라 생각한다.

이 논문에서 한 가지 아쉬운 점은 19명의 환자 중 7명에 서 유지요법을 시행하였는데 그 적응증에 대한 기술이 없으 며 재발 위험인자에 대한 분석이 없다는 점이다. 현재까지 의 보고를 종합해 볼 때 스테로이드 유지요법은 모든 환자 에게 투여할 필요는 없으며 재발 유무를 추적 관찰하여 재 발을 경험하는 환자에 한하여 투여하는 것이 합리적인 방법 이다. 그러나 과연 이들 환자에서 유지요법 기간을 얼마로 할 것인지는 향후 더 장기적인 연구 결과가 필요하다. 또한 유지요법을 시행하는데도 재발한 증례가 보고되는데,^21,22,24 이들 환자를 어떻게 치료할지에 대한 향후 연구 결과를 기 대한다.

참고문헌

1. Yoshida K, Toki F, Takeuchi T, Watanabe S, Shiratori K, Hayashi N. Chronic pancreatitis caused by an autoimmune ab- normality. Proposal of the concept of autoimmune pancreatitis.

Dig Dis Sci 1995;40:1561-1568.

2. Okazaki K. Autoimmune pancreatitis is increasing in Japan.

Gastroenterology 2003;125:1557-1558.

3. Kim JY, Chang HS, Kim MH, et al. A case of autoimmune

(3)

류지곤. 자가면역췌장염의 스테로이드 치료 469

chronic pancreatitis improved with oral steroid therapy. Korean J Gastroenterol 2002;39:304-308.

4. Ryu JK, Lee JK, Kim YT, et al. Clinical features of chronic pancreatitis in Korea: a multicenter nationwide study. Digestion 2005;72:207-211.

5. Pearson RK, Longnecker DS, Chari ST, et al. Controversies in clinical pancreatology: autoimmune pancreatitis: does it exist?

Pancreas 2003;27:1-13.

6. Kim KP, Kim MH, Song MH, Lee SS, Seo DW, Lee SK.

Autoimmune chronic pancreatitis. Am J Gastroenterol 2004;99:

1605-1616.

7. Kim KP, Kim M, Lee YJ, et al. Clinical characteristics of 17 cases of autoimmune chronic pancreatitis. Korean J Gastroen- terol 2004;43:112-119.

8. Horiuchi A, Kawa S, Hamano H, Hayama M, Ota H, Kiyosawa K. ERCP features in 27 patients with autoimmune pancreatitis. Gastrointest Endosc 2002;55:494-499.

9. Irie H, Honda H, Baba S, et al. Autoimmune pancreatitis: CT and MR characteristics. AJR Am J Roentgenol 1998;170:

1323-1327.

10. Saito T, Tanaka S, Yoshida H, et al. A case of autoimmune pancreatitis responding to steroid therapy. Evidence of histo- logic recovery. Pancreatology 2002;2:550-556.

11. Yang DH, Kim KW, Kim TK, et al. Autoimmune pancreatitis:

radiologic findings in 20 patients. Abdom Imaging 2006;31:

94-102.

12. Cahen DL, van Berkel AM, Oskam D, et al. Long-term results of endoscopic drainage of common bile duct strictures in chronic pancreatitis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2005;17:103- 108.

13. Song MH, Kim MH, Lee SK, et al. Regression of pancreatic fibrosis after steroid therapy in patients with autoimmune chronic pancreatitis. Pancreas 2005;30:83-86.

14. Nishino T, Toki F, Oyama H, et al. Biliary tract involvement in autoimmune pancreatitis. Pancreas 2005;30:76-82.

15. Hirano K, Shiratori Y, Komatsu Y, et al. Involvement of the

biliary system in autoimmune pancreatitis: a follow-up study.

Clin Gastroenterol Hepatol 2003;1:453-464.

16. Tanaka S, Kobayashi T, Nakanishi K, et al. Corticosteroid- responsive diabetes mellitus associated with autoimmune pancreatitis. Lancet 2000;356:910-911.

17. Kamisawa T, Egawa N, Inokuma S, et al. Pancreatic endocrine and exocrine function and salivary gland function in autoimmune pancreatitis before and after steroid therapy. Pancreas 2003;27:235-238.

18. Kamisawa T, Yoshiike M, Egawa N, Nakajima H, Tsuruta K, Okamoto A. Treating patients with autoimmune pancreatitis:

results from a long-term follow-up study. Pancreatology 2005;

5:234-238.

19. Tanaka S, Kobayashi T, Nakanishi K, et al. Evidence of pri- mary β-cell destruction by T-cells and β-cell differentiation from pancreatic ductal cells in diabetes associated with active autoimmune chronic pancreatitis. Diabetes Care 2001;24:1661- 1667.

20. Nishimori I, Tamakoshi A, Kawa S, et al. Influence of steroid therapy on the course of diabetes mellitus in patients with autoimmune pancreatitis: findings from a nationwide survey in Japan. Pancreas 2006;32:244-248.

21. Wakabayashi T, Kawaura Y, Satomura Y, Watanabe H, Motoo Y, Sawabu N. Long-term prognosis of duct-narrowing chronic pancreatitis: strategy for steroid treatment. Pancreas 2005;30:

31-39.

22. Takayama M, Hamano H, Ochi Y, et al. Recurrent attacks of autoimmune pancreatitis result in pancreatic stone formation.

Am J Gastroenterol 2004;99:932-937.

23. Choi EK, Kim MH, Kim JC, et al. The long-term follow-up results after steroid treatment in patients with autoimmune chronic pancreatitis. Korean J Gastroenterol 2006;47:440-448.

24. Pyun DK, Choi WB, Kim MH, et al. Autoimmune chronic pancreatitis relapsing despite the maintenance dose of steroid.

Korean J Intern Med 2005;20:163-167.