대 한 골 절 학 회 지 제16권, 제3호, 2003년 7월 The Journal of the Korean Society of Fractures
Vol. 16, No. 3, July, 2003
대퇴골 간부 결손 치료에 사용한 생비골 이식술과 Ender 정 골고정술
- 1예 보고 -
이 송・안동기・전성욱・정순영・김현수
서울성심병원 정형외과학교실
[국문 초록]
대퇴골 간부 골 결손의 치료에 있어서 생비골 이식술은 흔히 쓰이는 방법이나 Ender 정을 이용 하여 단일 절개 하에 골고정을 시행한 예는 아직 보고된 바 없다. 저자들은 내측 단일 절개로 생비골 이식술 및 Ender 정 고정을 시행하여 이식골에 생역학적 부하가 가능하게 하여 방사선 소견상 조기 골유합 및 골 확장을 얻었으며 9개월 내에 작업 복귀가 가능한 기능적 결과를 얻 은 예를 문헌적 고찰과 함께 보고하는 바이다.
색인단어: 대퇴골 간부 골 결손, 생비골 이식술, Ender 정
340
※통신저자: 안 동 기
130-010, 서울특별시 동대문구 청량리동 40-12 서울성심병원 정형외과학교실
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서 론
대퇴부 간부 결손의 치료에 있어 생비골 이식술은 매우 유용한 방법으로 평가되어 왔으며 이에 대한 결 과는 이미 여러 차례 보고된 바 있다. 그러나 대퇴골 과 이식골의 고정 방법에 있어서 고식적인 금속판 고 정술이나 외고정 장치 등은 이식골에 생역학적 자극 을 줄 수 없으며 혈관 봉합이 내측에서 행하여지고 골고정은 외측에 해야 함으로 2개의 분리된 피부 절 개 내지는 광범위한 연부 조직의 절개가 필요하였다.
저자들은 내측 단일 절개로 Ender 정을 이용한 골고 정과 생비골 이식술을 시행하여 견고한 골고정을 얻 음과 동시에 대퇴근 수축에 의한 생역학적 자극을 허 용함으로 조기에 골유합과 골비대를 얻었기에 이러 한 새로운 골고정 방법에 의한 치험례를 보고하고자 한다.
증 례
18세 남자 환자로 93년 4월 오토바이 사고로 좌측 대퇴간부 개방성 골절 및 골 결손, 동측 경비골 개방 성 분쇄골절, 동측 요척골 분쇄골절로 심한 출혈로 인 한 활력징후 불안정한 상태로 본원 응급실로 내원하
여 전혈수혈 및 전해질 공급 등 응급조치 후 수술 시 행하였다. 수상 당시 이학적 소견상 좌측 대퇴부에 약 20 cm의 개방창으로 골절부가 노출되어 심하게 오염 된 상태였으나 신경 및 혈관의 손상된 소견은 보이지 않았으며 Gustilo-Anderson5) 분류 Grade IIIa에 해당되 었다. 단순 방사선 소견상 대퇴간부의 분절골절로 중 간분절 약 13 cm가 소실된 상태였다 (Fig. 1). 요척골 의 분쇄골절에 대해 금속판을 이용한 관혈적 정복 및 내고정술을 시행하였으며 경골의 개방성 골절에 대해 Ender 정 이용한 내고정술을 시행하였다. 대퇴골은 창 상오염도가 심하여 골 결손에 대한 일차적 치료를 할 수 없었으며 내측 대퇴과에서 대퇴골두 방향으로 2 개의 Ender 정을 이용하여 골고정술을 시행하고 (Fig.
2A), 변연절제술 및 창상세척 후 1차 봉합을 시행하 였다. 1차 수술 후 3주에 전내측 절개를 통해 골 결손 부와 대퇴동맥을 노출시키고 반대측에서 공여한 혈관 부착비골을 골 결손부에 최대한 신연시켜 Ender 정의 외측으로 지주골의 형태로 삽입하여 이식골에 장축으 로의 압박력이 가해지도록 하고 상하부에 각각 1개씩 K-강선으로 고정하였다. 이식골의 비골동맥은 대퇴 동맥의 천공분지에 정맥은 대서혜정맥과 천공분지정 맥에 문합하였다 (Fig. 2B). 술후 약 4주간 장하지 부 목고정하였으며 능동적 슬관절 운동은 술후 4주에 시 작하였으며, 체중부하는 6주에 허용하였다. 생비골 이
Table 1. Enneking functional score system in lower limb
Score Pain Function Emotional
Acceptance Support Walking Gait
5 ※None No
Restriction
※Enthused ※None ※Unlimited ※Normal
4 - - Intermediate - - -
3 Modest ※Recreational Restriction
Satisfied Brace Limited Minor Cosmetic
2 - - Intermediate - - -
1 Moderate Partial Disability
Accepts 1 Cane Crutch
Inside Only
Major Cosmetic Minor HCAP 0 Severe Total
Disability
Dislikes 2 Canes Crutches
Unable Unaided
Major HCAP
※: Score of the patient in our case
식술 후 약 6개월에 방사선상 골유합 관찰할 수 있었 으며 (Fig. 3A), 이때부터 보조장비 없이 전체중부하 보행을 허용하였다. 술후 이식골의 비대는 정면 방사
선 사진상의 직경을 기준으로 술후 1.8 cm에서 술후 1년 (Fig. 3B)에 2.5 cm, 술후 3년 (Fig. 3C)에 2.7 cm, 최종 8년 추시에 (Fig. 3D) 3.1 cm으로 81.6%의 비대 를 보였으며, 술후 8년에 시행한 CT상 피질골의 두께 는 거의 정상피질골의 두께를 회복하였다 (Fig. 4). 기 능적 결과는 Enneking3)의 시스템으로 분석하여 총점 30점 중 28점 (93%)으로 매우 우수한 결과를 얻었다 (Table 1).
고 찰
1975년 Taylor9)에 의해 장골 간부의 골 결손에 생비 골 이식술이 최초로 소개된 이후 이를 이용하여 절단 이 불가피하던 사지의 종양, 외상, 감염증 등에 의한 대량의 골 결손에 대해 사지 구제술이 활발하게 행하 여졌으며 이에 대한 장기적 추시 결과와 문제점이 여 러 저자에 의해 보고되었다1,7,8,10). 62예를 분석 보고한 de Boer 등1)에 의하면 이식 생비골의 길이와 방향은 골유합에 영향이 없었으며 견고한 내고정 여부와 추 가적 자가골 이식술의 시행 여부가 골유합에 영향을 주는 것으로 보고되었다.
Fig. 1. 19 year male patient had a segmental fracture and bone loss of femoral midshaft.
A B Fig. 2A. Retrograde Ender nails were inserted.
2B. At postop. 3 weeks, vascularized fibular bone graft was added.
일반적으로 생골의 이식술은 수술 직후부터 생리적 인 혈액 공급이 이루어지므로 고식적인 사골의 이식 술에 비해 골유합과 비대가 빠르게 일어나 이식골의 피로 골절이 적게 일어나고 인접관절의 강직을 예방
할 수 있는 것으로 알려져 있으나 de Boer 등1)의 분석 에서는 대퇴골의 경우 40%에서, Ihara 등7)의 연구에서 는 28%에서 골절이 발생하였고 특히 부정 정렬이 주 된 원인으로 지적되었다. Chew 등2)의 7예 9년 추시 보 C D
Fig. 3A. Postop. 6 months, radiologic union was obtained.
3B. Postop. 1 year.
3C. Postop. 3 years.
3D. Postop. 8 years.
A B
고에서도 4예의 이식골 골절이 평균 3.7년에 발생하였 으며 20% 이상의 골비대가 1년 내에 43%의 증례에서 만이 확인되어 이식술 후 골비대가 상당 기간 이루어 지지 않으며 이식골 골절을 예방 또는 치료하기 위한
장기간의 고정 및 침상 안정이 필요하고 그로 인해 인접관절의 강직과 근력 소실에 의한 기능장애가 상 당할 것으로 사료된다.
이러한 합병증을 해결하기 위해 Tomita 등10)은 이 중 생비골 이식술 -1개 비골은 골수강 내로, 1개 비 골은 대퇴골의 외측에 나사못으로 고정- 을 시행하 였고 (Fig. 5A) Hou 등6)은 생비골의 중간을 분절시켜 이중 지주 이식술을 시행하였다 (Fig. 5B, 5C). 그러나 이중 생비골 이식술은 길이에 제한이 있고 일반적인 단 생비골 이식술과 동일하게 추가적인 연부 조직 절 개를 통한 내고정 또는 외고정술이 필요하므로 대퇴부 연부 조직에 광범위한 손상을 피할 수 없다. de Boer 등1)는 대퇴골의 생비골 이식술은 최소한 1년 이상 피 로 골절에 대한 보호가 필요하고 점진적으로 부하를 증가시켜 골비대를 촉진해야 한다고 하였다. Kasashima 등8)도 대부분의 골절은 1년 이내에 발생하며 외고정 장치를 이용한 경우는 외고정 제거술 직후에 골절이 발생한 것으로 발표하여 상당 기간의 보호가 필요하 고 고정물 제거 후 기계적 부하가 갑자기 증가하여 피 로 골절의 위험이 높아짐을 시사하였다. Fujimaki 등4) 의 연구에 의하면 이식 생비골의 비대에 영향을 주는 요소들은 초기 (체중부하 전시기)에는 환자의 나이와 A B C
Fig. 4. At postop. 8 years, CT axial veiws shows medullary widening and cortical hypertrophy.
Fig. 5A. Tometa Y's two-strut free vascularized bone grafts with screw fixation.
5B. SH's two-strut free vascularized bone grafts with interlocking nailing.
5C. SH's two-strut free vascularized bone grafts with external fixator.
이식골의 혈행 상태가 가장 중요하며 중기에는 기계 적인 압박 (stress)과 전기적인 자극이 중요하고 말기 에는 수여골의 크기에 의해 골비대의 양이 결정된다 고 하였다.
이제까지의 보고에서는 골고정 방법의 개선으로 조 기 운동을 허용하고 피로 골절을 피하고자 하는 연구 가 없었으며 문헌을 통해 고찰된 골고정 방법들로는 광범위한 대퇴부의 연부 조직 손상을 피할 수 없고 조기에 관절 운동 및 체중부하가 가능한 견고한 고정 을 얻을 수 없으며 중기에 효과적으로 기계적 압박을 줄 수 없어 본 저자들은 이러한 문제점들을 해결할 수 있는 생비골의 고정술식으로 Ender 정을 이용한 골고 정과 이식골을 지주골 이식의 방법으로 결손부에 삽 입하는 방법을 새로이 고안하였다. 이러한 술식은 아 직 보고된 예가 없으나 추가적인 연부 조직의 절개 없 이 골이식 및 골고정이 가능하고 술식이 간단하여 수 술 시간의 단축 및 출혈을 예방할 수 있으며 술후 4주 에 추가적인 석고고정 없이 관절 운동을 허용할 수 있 는 안정적인 고정력을 얻었다. 또한 체중부하시 장축 으로 이식골의 생역학적 자극이 가능하도록 하여 De Boer가 보고한 평균 66%의 골비대 보다 월등한 81.6%
의 골비대를 얻었으며 최종 슬관절 운동각 신전 0도, 굴곡 120도 (Fig. 6)와 93%의 Enneking 기능평가점수를
얻을 수 있었다.
REFERENCES
1) De Boer HH, Wood MB and Hermans J: Recon- struction of large skeletal defects by vascularized fi- bular transfer. Factors that influenced the outcome of union in 62 cases. Int Orthop, 14: 121-128, 1990.
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3) Enneking WF, Dunham W, Gebhardt MC, Mal- war M and Pritchard DJ: A system for functional evaluation of reconstruction procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system.
Clin Orthop, 286: 241-246, 1993.
4) Fujimaki A and Suda H: Experimental study and clinical observation on hypertrophy of vascularized bone grafts. Microsurgery, 15: 726-732, 1994.
5) Gustilo RB, Kyle RF and Templeman D: Fractures and dislocations. St Louis. Mosby, 1993.
6) Hou SM and Liu KT: Reconstruction of skeletal de- Fig. 6. At postop. 8 years, patient shows good functional result.
fects in femur with two-strut free vascularized fibular grafts. J Trauma, 33: 840-845, 1992.
7) Ihara K, Doi K, Sakai K, Kuwata N and Kawai S:
Fracture of free vascularized fibular grafts. J Jps Soc Reconstr Microsurg, 5: 86-92, 1992.
8) Kasashima T, Minami A and Kutsumi K: Late fracture of vascularized fibular grafts. Microsurgery, 18: 337-343, 1998.
9) Taylor GI, Miller GDH and Ham FJ: The free va- scularized bone graft. A clinical extension of micro- vascular technique. Plast Reconstr Surg, 55: 533-544, 1975.
10) Tomita Y, Murota K, Takahashi F, Moriyama M and Beppu M: Postoperative results of vascularized double fibular grafts for femoral pseudoarthrosis in the large bone defect. Microsurgery, 15: 316-321, 1994.
Treatment of Large Bone Defect of Femorl Shaft with Vascularized Fibular Graft and Ender Nail
- A Case Report -
Song Lee, M.D., Dong Ki Ahn, M.D., Sung Wook Chun, M.D., Sun Young Chung, M.D., Hyun Soo Kim, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Seoul Sacred Heart General Hospital, Seoul, Korea
Vascularized fibular graft is one of the well accepted methods in the treatment of large bone defect of femoral shaft. But bone fixation with Ender nails through the same incision of bone graft has never been reported. We performed vascularized fibular graft and bone fixation with Ender nails through single medial skin incision and permitted physiologic stress. We achieved early radiologic union and medullary widening and the patient could return to work 9 months after the accident. We would like to report such an experience of treatment with the reference of literature.
Key Words: Bone defect of femoral shaft, Vascularized fibular graft, Ender nail
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