비확공성 골수강내 금속정을 이용한 경골 골절의 치료
서유성・조영일・정호원・김연일
순천향 대학교 의과대학 부속 서울 병원 정형외과학 교실
<국문초록>
목 적 : 비확공성 골수강내 금속정과 술후 2주째 조기 보행을 시행하여 치료한 경골 골절 4 6례를 대상 으로 임상적 결과를 분석하여 그 유효성 및 금속정의 삽입 위치에 따른 부정 유합의 정도를 알아보고 자 하였다.
대상 및 방법 : 비확공성 골수강내 교합정을 이용하여 치료한 경골 골절 4 6례를 대상으로 전향적 연구 를 시행하여 술후 2주째 시행한 조기 보행의 결과와 유합 기간, 불유합등의 상관 관계를 분석하였으며 금속정의 삽입 위치를 방사선 사진을 이용하여 측정하고 부정 유합과의 상관 관계를 분석하였다.
결 과 : 전례에서 불유합은 발생하지 않았으며 임상적 유합 기간은 1 8 . 2주가 소요되었고 방사선적 유합 기간은 1 9 . 4주가 소요되었다. 슬관절과 족근관절에서 관절 강직은 발생하지 않았으며 최종 추시에서 시 행한 방사선 검사상 중앙/내측/외측으로 삽입된 경우 최종 전후면 사진에서 2 . 4 5°± 2 . 1 7 / 2 . 2 2°±
1 . 8 4 / 1 . 7 3°± 1.33(p; 0.705)였고 최종 측면 사진에서 1 . 8 1°± 1 . 1 3 / 2 . 6 7°± 1 . 6 2 / 2 . 0 0°± 1.64(p; 0.320)로 금속정 삽입 위치에 따른 부정 유합의 정도에는 유의한 차이가 없었다.
결 론 : 비확공성 골수강내 교합정을 이용하여 고정한 경골 골절 4 6례의 치료에서 금속정 삽입 위치와 변형각간의 유의성은 없는 것으로 보이며, 술후 2주째 슬개건 부하 보조기를 이용한 조기 보행으로 만 족할 만한 결과를 얻을 수 있었다.
색인 단어 : 경골 골절, 비확공성 골수강내 교합정, 금속정 삽입 위치, 부정 유합, 조기 보행
※통신저자 : 서유성
서울특별시용산구 한남동 657
순천향대학교 의과대학서울 병원정형외과학교실 TEL : 02-621-9256, FAX : 02-794-9414
E-mail : [email protected]
서 론
경골골절의치료방법으로요즈음널리쓰이는골 수강내 금속정을 이용한 정복술에는 골수강 확장술 이널리쓰여지고있으나골수강확공으로인한혈액 순환의 차단, 화상으로 인한 피질골의 괴사, 염증 및 구획증후군의단점이지적되고있다. 반면비확공성 금속정의삽입시에는이러한단점을피할수있으나 금속정의내경이골수강을완전히채우지 못해확공 성 교합정보다는 견고하지 않아 불유합, 부정 유합, 내고정물의파손과 같은합병증의가능성이높은것 으로 지적되어 왔다. 저자들은 본 교실에서 시행한 경골골절에서개방성골절과폐쇄성 골절을포함하 여비확공성골수강내금속정을삽입하여치료한경 우에서술후조기보행을시행한경우의결과를전향 적으로분석하고, 추시과정중관찰되는유합부위의 각형성과 금속정을삽입하는 삽입위치(Nail Insertion Site, NIS)와의 연관성을 분석하여 치료 결과를 보고 하고자한다.
연구 대상 및 방법
1 9 9 7년 3월부터 2 0 0 1년 5월까지 경골 골절로 본원 정형외과학 교실에서 골수강 내 비확공성 금속정을 이용한수술적 치료를받은 5 4례중술후 1년이상(평 균 1 9 . 4개월) 추시가가능하였던 4 6례를대상으로하 였다. 이중 남자는 3 2례, 여자는 1 4례였으며 연령은 1 7세에서6 7세까지로평균 4 2 . 3세였다.
수상 원인으로는 실족에 의한 경우가 2 1례였으며 교통사고가 1 8례였는데그중 보행자사고는 1 2례였 고운전자사고가 6례였으며추락에의한경우는 1례 였고무거운물체에의한직접적인외상에의한경우 가 6례였다.
골절의분류는내원 당시시행한방사선 사진에서 골절의 위치에 따라 근위부, 중위부, 원위부로 세분 하여 분류하였고 골절편의 위치와 양상에 따라 A O
분류를 사용하였고 개방성 골절에 대하여는 G u s t i l o - A n d e r s o n의 분류 방식을 따랐다. 총 4 6례에서 개방성 골절은 1 2례였고 폐쇄성 골절은 3 4례였으며 근위부 골절은 2례, 중위부 골절은 2 9례였고 원위부 골절은 1 5례였다. 골절의양상에따른분류는나선상골절이 2 0례, 횡형 골절이 8례, 사선 골절이 6례였으며 분쇄 골절은9례였다(Table 1). 총 4 6례중동측의비골원위 부 1/4 이상을침범한경우는 1 7례였고외과골절은 2 례, 내과골절은 3례였으며외과골절에대하여는금 속판고정을 시행하였으며내과골절에대하여는나 사못을이용하여고정술을시행하였다.
총 4 6례에 대해 모두 Aesculap 비확공성 금속정을 이용하여수술을시행하였고술전건측의경골방사 선 사진을 이용하여 금속정의 크기를 평가하였으며 1 4례에서지름 8mm, 32례에서9 m m를사용하였고금 속정의 최소 길이는 2 7 0 m m에서 최대 3 3 0 m m였으며 평균길이는 304.9mm 였다. 수술방법은슬개건을정 중앙에서 절개하여 도달하였고 영상 증폭 장치 (Image Intensifier)의 도움아래금속정을삽입한후 비 관혈적 정복을 시도하고 금속정의 근위부와 원위부 에 각각 2개씩의 교합성나사를삽입하여정적 교합 성 골수강내 고정을 시행하였다(Figure 2). 수상일로 부터평균 4 . 5일에수술이시행되었고개방성골절에 대하여는먼저창상변연부절제와세척을실시한후 창상의오염에대한 증거가없어진후 7일전후에수 술을시행하였다. 평균수술시간은 6 8 . 7분이었다. 술 후 2주째부터는 슬개건 부하 보조기를 착용하고 부 분체중부하를허용하였으며슬관절과족관절의운 동을시작하였다.
추시기간중시행한방사선사진의전후면사진과 측면사진에서 4개의피질골선중 3개이상에서골절 선을 가로지르는 가골(bridging callus)이 형성된 경우 방사선학적 유합이 이루어졌다고 간주하였으며 이 학적검사상골절부위에압통이관찰되지않고체중 부하시동통이없으면임상적유합이이루어졌다고 간주하였다. 슬관절과족근관절의운동범위는 외래
Table 1. Types of fractures
communted spiral transveres oblique segmental proximal middle distal
open 3 4 3 2 0 0 4 4
closed 6 16 5 4 3 2 10 26
기록을 이용하여 평가하였고 변형각 측정은 골절편 의상하분절에서골수강의정중앙을지나는두직선 이 교차하는 각도를 측정하여 내외반각과 전후방각 이 5°이상인경우부정유합으로간주하였으며전방 각과내반각은 (+), 후방각과외반각은( - )로표시하였 다. 금속정삽입위치(Nail Insertion Site)1 )는 경골고평
부의길이에대한경골의내측피질골로부터금속정 의중심에이르는길이의비를산출하여금속정의삽 입 위치를 파악하였다(Figure 1). 하지 단축은 건측과 비교하여1cm 이상인경우로판정하였다.
통계학적분석은금속정이경골조면에삽입된위 치에 따라 중심부에 삽입된 경우(0.45<NIS<0.55) 22 례, 외측(NIS>0.55) 15례와내측(NIS<0,45) 9례로분류 하고최종추시에서시행한방사선전후면사진과측 면 사진에서 내, 외반각과 전후방 각도를 측정하고 SAS program을 이용하여 금속정의 삽입위치에따른 One-Way ANOVA 방법으로 처리하여 95% 범위내의 유의 확률( p - v a l u e )를 구하여 0 . 0 5이하인 경우를 통계 학적유의성이있는것으로간주하였다.
결 과
비확공성골수강내삽입술로 치료한 4 6례에서 모 두 유합이 이루어졌으며 임상적 유합은 평균 1 8 . 2주 가 소요되었고 방사선적 유합은 평균 1 9 . 4주가 소요 되였다. 전례에서슬관절과족관절의관절강직은발 생하지않았고술후감염이나하지단축은없었으며 전례에서금속정이파손된경우는없었으나 2례에서 원위부교합성나사의파손이관찰되었다. 전체 4 6례 중에서 금속정의삽입위치는중앙 ( 0 . 4 5 < N I S < 0 . 5 5 )으 Fig.2-A : A preoperative
anterioposterior and lateral view
Fig.2-B : A postoperative anterioposterior and lateral view
Fig.2-C : A recent anterioposterior and lateral view
Fig.1 : Nail insertion site(CB/AB, defined as the ratio of the distance from the medial tibial cortex to the middle of the nail divided by the width of the itbial plateau.
로삽입된경우가 2 2례였고술후시행한방사선사진 에서평균외반각 0 . 9 3°(범위: - 4°~ +6.5), 후방각0 . 9 8°( - 3°~ +5°)였고 최종 추시에서 평균 외반각 0 . 1 5°( - 5각 ƒ+ 3 . 5°), 후방각 1 . 0 9°( - 4°~ +5.5°)였다. 내측( N I S < 0 . 4 5 ) 으로 삽입된 9례에서는 술후 시행한 방사선 사진에 서평균외반각 1 . 7°( - 7 . 5°~ +5°), 후방각2 . 7 5°( - 6°~ +3°) 였고최종추시에서는평균내반각 0 . 0 4°( - 6°~ +4°), 후 방각 1 . 5 8°( - 0 . 5°~ +4°)로 측정되었다. 외측( N I S > 0 . 5 5 ) 으로삽입된 1 5례에서는술후 시행한방사선사진에 서 평균 내반각 1 . 0 3°( - 4 . 5°~ +5°), 전방각 0 . 4 7°( - 3 . 5°~ + 4°)였고 최종 추시에서는 평균 내반각 0 . 8 3°( - 2 . 5°~ + 3°), 전방각0 . 2 6°( - 3 . 5°~ +3°)의각변형을보였다.
술후시행한방사선사진과최종추시방사선사진 에서중앙으로삽입된경우전후면사진과측면사진 에서 각각 1 . 6 8°±1 . 8 0 / 2 . 4 5°±2.17(p;0.628), 2.81°± 1 . 7 8 / 1 . 8 1°±1 . 1 3 ( p ; 0 . 5 4 4 )의 결과를 보였고 내측으로 삽입된 경우 전후면 사진과 측면 사진에서 2 . 3 9± 2 . 4 0 / 2 . 2 2°±1.84 (p;0.818), 2.22°±2 . 2 9 / 2 . 6 7°±1 . 6 2 ( p ; 0 . 5 4 8 )의결과를보였으며외측으로삽입된경우에는 1 . 8 3°±1 . 4 4 / 1 . 7 3°±1.33(p; 0.736), 2.30°±1 . 4 9 / 2 . 0 0°± 1.64(p; 0.482)의 결과를 보여 추시과정에서 의의있는 각변형은 없었으며 중앙, 내측, 외측의 삽입 위치에 따른각변형은술후방사선전후면/측면사진과최종 추 시 방 사 선 전 후 면 /측 면 사 진 에 서 각 각 0 . 6 3 6 / 0 . 5 8 9 / 0 . 7 0 5 / 0 . 3 2 0의 p - v a l u e를 보여 삽입 위치에 따른 각변형은 통계학적으로 유의한 차이는 없었다 (Table 2).
고 찰
경골 골절의 치료 방법에는 여러 가지 방법들이 소개되어널리이용되고있으며이중에서교합성골 수강내금속정을이용한수술적치료는가장널리쓰 이고있는방법중의하나이다. 교합성골수강내금속 정을이용한수술의방법에는골수강을확공하여보 다굵은금속정의삽입으로골절편을더욱견고하게 고정하면서 부정정렬을함께교정하는경향이있고 확공시발생하는확공분자가골이식효과를가져골 절치유에효과적이라는장점1 0 )이있는 반면비확공 성 골수강내 금속정을 이용하는 경우에는 골수강을 확공시발생하는골수강내혈류의 파괴과정이없어 골수강내 혈류를 보존하고 피질골 내측부를 보존하 면서금속정의삽입이쉽고빠르며지방색전증의발 생가능성이적다는장점이 있다1 4 , 1 9 ). 그러나확공성 교합정보다는 견고하지 않아 불유합, 부정 유합, 내 고정물의 파손 등 합병증의 빈도가 높다는 점3 , 5 , 8 , 1 1 )
이지적되고있으며불유합과지연유합의빈도가높
다는보고1 , 9 , 1 8 )가 있어아직까지그유용성에대해서
는논란이많으며임상적결과도서로상이한보고들 이 주장되고 있는실정이다. 각변형은1 9 8 5년 T a r r등
1 7 )에 의하면 경골 원위부 1/3 골절에서 어느 방향으
로나 1 5°의 각변형이 발생하면 경골-거골간의 접촉 면적이 약 4 2 %의 감소를 가져온다고 주장하였고, 1 9 9 1년 M c K e l l o p등1 5 )은 3 4 3례의경골골절환자의추 적에서 2 1명( 6 % )의 환자에서 각변형의 보상을 위한 합병증으로서 족관절이나 거골하 관절의 운동 장애 Table 2. Outcomes of fractures(Angulation)
PoAP PoLat FuAP FuLat p-value
AP Lat
center 1.68°±1.80 2.81°±1.78 2.45°±2.17 1.81°±1.13 0.628 0.544
medial 2.39°±2.40 2.22°±2.29 2.22°±1.84 2.67°±1.62 0.828 0.548
lateral 1.83°±1.44 2.30°±1.49 1.73°±1.33 2.00°±1.64 0.736 0.482
p-value 0.636 0.589 0.705 0.320
PoAP : postoperative anterior posterior view PoLat : postoperative lateral view
FuAP : last follow up anterior posterior view FuLat : last follow up lateral view
center : 0.45<NIS<0.55 medial: NIS<0.45 lateral: NIS>0.55
를관찰하였으며, 1988년 K e t t e l k a m p등1 1 )은평균추시 3 1년의장기추적을통해슬관절주변의장관골골절 의치료후각변형이생긴다면물리적인축( m e c h a n i c a l a x i s )에 변화를 유발하여 슬관절의 퇴행성 관절염의 합병율이의의있게높아짐을보고하는등, 경골골절 후에 발생하는 각변형은 슬관절이나 족관절의 접촉 면적을 감소시키거나 관절 연골에 전달되는 압력을 증가시킴으로써 퇴행성 관절 질환의 발생들을 증가 시킬수있다는점에서중요하다.
G e r a l d등7 )은 경골의근위부 골절에서 금속정이 내 측으로삽입되는경우외반부정정렬을보이고외측 으로삽입된경우에는내반부정렬을보인다고보고 한 바 있으며 F r e e d m a n n6 )은 경골근위부의골절 1 4 5 례를연구하여금속정삽입위치가부정유합과상관 관계를갖지않고그보다는금속정의삽입각이골절 의 유합각과 더 상관 관계를 갖는다고 보고한 바 있 으나국내에서는삽입각과부정 유합과의관계를보 고한 문헌은 없는 형편이다. 본 논문에서 아쉬운 점 이 있다면 근위부, 골간부, 원위부의 각 부위별 증례 가 적은 관계로 골절 부위에 따른 부정 유합의 상호 관계를연구하지못하여서향후더많은증례연구를 통한삽입각과부정유합에관한지속적인연구가필 요하다고생각된다.
1 9 9 3년 D e l u n g등4 )은 확공성과 비확공성 수기간의 골유합 기간은통계적차이가없다고 보고하였으나 1 9 9 6년 C o u r t - B r o w n등3 )은 평균 골 유합 기간이 확공 성은 1 5 . 4주, 비확공성은 2 2 . 8주로 확공성 수기가 좋 은 것으로 보고하였다. 그 외 국내의 보고에 의하면
김등1 2 )은 확공성이 평균 1 6 . 5주, 비확공성이 평균
1 5 . 6주에 골유합을 얻을 수 있었으며 권등1 3 )은 확공 성은 2 1 . 7주, 비확공성은1 8 . 5주가소요되었다고보고 하기도하여서로다른결과를주장하기도하였다.
조기보행과유합 기간에따른 보고들로는 1 9 9 7년 조등2 )에 따르면 2 3례에 대해 임상적 유합이 평균 1 7 . 9주, 방사선적유합은평균 1 9 . 4주만에이루어졌고
오등1 6 )은 6 4례에 대해 평균 1 9 . 9주가 소요되었으며
양등2 0 )은 1 5례에 대해평균 1 8주가 소요되었는데모
두 술후 약 4주에서 6주후에 슬개건 지지 보조기를 이용하여부분체중부하를시작한사실을고려하면 본 연구에서 술후 2주후에 슬개건 부하 보조기를 이 용하여부분체중부하를시작하고임상적유합이평
균 1 8 . 2주, 방사선적 유합은 평균 1 9 . 4주에 이루어졌 음은비확공성교합정을이용하여치료한후조기보 행으로 만족할 만한 결과를 얻을 수 있다고 사료된 다.
이상의결과로 미루어보아비확공성정적골수강 내 금속정 고정술은 개방성 골절 뿐 아니라, 폐쇄성 경골 간부골절 환자에서도유용한 술식이라생각되 며 부정 유합의 가능성이 적고 조기 보행이 가능한 술식이라 판단되며 확공성 교합정에 비해 불유합과 지연유합의빈도가높다는보고들이있으나수술시 간이단축될수있고일반적으로확공성교합정에견 줄만한 임상적 결과를 얻을 수 있을 것으로 인정될 수 있다. 또한 교합 나사못의 파손은 체중 부하와 관 계가 있겠으나 그양상에 대하여는 상이한보고들이 있고, 파손 자체가 임상적 결과에 주는 영향에 대해 서도엇갈린 주장들이 존재한다. 내고정물의제거시 에는 장애가 된다고 판단되지만 술후 2주째부터 슬 개건부하보조기를착용하고부분체중부하를허용 하는것이교합나사못의파손을조장하는지에대해 서는 더 많은 증례를 통한 지속적인 추가 연구가 필 요할것으로사료된다.
결 론
비확공성 골수강내 교합정을 이용하여 고정한 경 골골절 4 6례의치료에서금속정삽입위치와변형각 간의 유의성은 없는 것으로 보이며술후 2주째슬개 건부하보조기를이용한조기보행으로만족할만한 결과를얻을수있었다.
R E F E R E N C E
1) Anglen O and Mark BJ : A camparision of reamed and unreamed nailing of the tibia. J Truma, 30:351- 355, 1995.
2) Cho DY, Kim KC, and Kim HC : Clinical Results of Locked Unreamed Nailing in Tibial Shaft Fractures. J Korean Society Fractures, 10:575-582, 1 9 9 7 .
3) Court-Brown CM, Will E and McQueen MM : Reamed or unreamed nailing in Tibial fracture. J
Bone Joint Surg, 78B:580-583, 1996.
4) Delung W, Wood J and Born C, et al : Reamed vs.
unreamed tibial nails: Are there differences when applied to open and closed injuries? Presented at the Orthopedic Trauma Association Annual Meeting, New Orleans , Louisiana, September 24, 1993.
5) Duwelius PJ, Schmidt AH, Rubinstein RA and Green JM : Nonreamed interlocked intramedullary tibial nailing. Clin Orthop, 315:104-113, 1995.
6) Freedman E : Radiolographic Analysis of Tibial Fracture Malalignment Following Intramedullary Nailing. Clin Orthop, 315:25-33, 1995.
7) Gerald JL, Bruce EC, Michael JB, and James FK : Proximal Third Tibial Shaft Fractures Should They Be Nailed?. Clin Orthop, 315:64-74, 1995.
8) Gregory P and Sanders R : The treatment of closed, unstable tibial shaft fracture with unreamed interlocking nails. Clin Orthop, 315:48-55, 1995.
9) Haddad FS, Desai JS, Sarkar and Dorre-Ⅱ JH : The AO unreamed: friend or foe. Injury, 27:261-263, 1 9 9 6 .
10) Howard W., Zinar D.M. and Stryker W.S : The use of the lottes nail in the treatment of closed and open tibial shaft fractures. Clin Orthop, 279:11:246- 253, 1990.
11) Kettelkamp D.B., Hillberry B.M.,and Murrish M.S : Degenerative arthritis of the knee secondary to fracture malunion. Clin Orthop, 234:159-169, 1988.
12) Kim JH, Kim IG, Kim SG, Kim CH : Comparison of Rename and Unreamed type Intramedullary Interlocking Nail in Treatment of Tibia Shaft Fracture. J Korean Society Fractures, 8:572-577,
1 9 9 5 .
13) Kwon YH, Yang HM : The Clinical Results of Unreamed Interlocking Intramedullary Nailing for Tibial Fractures. J Korean Society Fractures.
10:569-574, 1997.
14) Lee JH, Song KJ and Hwang BY : Interlocking Intramedullary Nailing inthe Treatment of the Tibial Shaft Fractures-Comparative Study between Reamed and Unreamed Nailing. J Kor Society Fractures, 9:993-1001, 1996.
15) McKellop H.A., Sigholm G. and Redfern F.C. : The effect of simulated freacture-angulations of the tibia on cartilage pressures in the knee joint. J Bone Joint Surg, 73-A:1382-1391, 1991.
16) Oh CW, Ihin JC, Park BC, Kyung HS, Kwun JD : Treatment Using Unreamed Intreamedullary Nailing for Closed and Open Tibial Fractures. J Korean Orthop Assoc, 34:825-830, 1999.
17) Pape HC, Rgel G and Dwenger A : Influencex of different methods of intramedullary femoral nailing on lung function in patients with multiple trauma. J Trauma, 35:709-716, 1993.
18) Sargeant ID, Lovell M, Casse and Green ADL : The AO unremed tibial nail: 14month follow-up of the 1992 TT. experience. Injury, 25:423-425, 1996.
19) Strumer K : Measurement of Intramedullary Pressure in Animal Experiment and Propositions to Reduce the Pressure Increase. Injury, AO/ASIF Scientific Supplement, 24(3):s7-s21, 1993.
20) Yang KH, Han DY, Park SJ : Intramedullary Nailing in Distal Tibial Metaphyseal Fracture J Korean Orthop Assoc, 35:325-331, 2000.
Unreamed interlocking nailing in tibia fracture
You sung Suh, M.D., Young il Cho, M.D., Ho won Jung, M.D., Yeon il Kim, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Soonchunhyang University, Seoul, Korea
P u r p o s e : To evaluate of clinical results and malunion according to nail insertion site and early ambulation after unreamed interlocking intramedullary nailing for the treatment of tibial fractures,
Materials and Methods : We reviewed 46 tibial fractures that were treated with unreamed static intramedullary nailing prospectively from March 1997 to May 2001.
Nail insertion site and angulation of fracture site were reviewed by radiograph. All of 46 cases, ambulation was started at postoperative 2 weeks, and then clinical outcomes were reveiwed
Results : In all 46 cases, union was achieved at average 18.2 weeks clinically and average 19.4 weeks radiographically. There is no significant difference in angulation according to nail insertion site, i,.e. after central/medial/lateral insertion, outcome was 2 . 4 5°±2 . 1 7 / 2 . 2 2°±1 . 8 4 / 1 . 7 3°±1.33(p; 0.705) in last follow up anterioposterior view, and 1.81°±1 . 1 3 / 2 . 6 7°±1 . 6 2 / 2 . 0 0°±1.64(p; 0.320) in last follow up lateral view. No breakage of intramedullary nails and no stiffness on adjacent joints.
Conclusion : We confirmed that unreamed interlocking nailing in tibial fractures is one of the effective method for low recurrence of malunion and early ambulation
Key words : tibial fractures, unreamed interlocking nail, nail insertion site, malunion, early ambulation
Address reprint requests to You-Sung Suh, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Soonchunhyang University,
#657-58 Hannam-dong, youngsan-Ku, Seoul, Korea TEL : 82-2-621-9256, FAX : 82-2-794-9414 E-mail : [email protected]
Abstract
