증례보고

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J Korean Ophthalmol Soc 2013;54(7):1130-1134 pISSN: 0378-6471

eISSN: 2092-9374

http://dx.doi.org/10.3341/jkos.2013.54.7.1130

= 증례보고 =

신생혈관성 나이관련황반변성 환자에서 1차 루센티스 안내주사 후 발생한 전층황반원공 1예

김종민⋅장준원⋅경성은⋅장무환 단국대학교 의과대학 안과학교실

목적: 후유리체가 부분적으로 박리된 신생혈관성 나이관련황반변성환자에서 1차 루센티스 안내주사후 발생한 황반원공 1예를 보고하고 자 한다.

증례요약: 63세 여자환자가 서서히 진행되는 우안 시력저하를 주소로 내원하였다. 고혈압을 제외한 전신질환은 없었으며 안수술의 과 거력도 없었다. 최대교정시력은 우안이 0.7, 좌안이 1.0 이었다. 우안에 나이관련황반변성 및 맥락막 신생혈관과 황반하출혈이 있었다.

안저검사 및 빛간섭단층촬영검사에서 불완전한 후유리체박리, 망막하출혈 및 장액망막박리가 있었다. 우안에 1차 루센티스 안내주사 를 시행하였다. 1개월 후 최대교정시력은 0.4로 저하되었으며 전층황반원공으로 진행하여 우안 유리체 절제술, 내경계막제거술, 액체 공기교환술, SF6 가스 주입술, 초음파수정체유화술 및 인공수정체삽입술을 시행하였다. 수술 후 3개월째 최대교정시력은 1.0 이었고, 황반원공은 소실되었다.

결론: 유리체내 루센티스주사는 드물지만 황반원공을 발생시킬 수 있어 이를 유의하여야겠다.

<대한안과학회지 2013;54(7):1130-1134>

￭Received: 2012. 10. 20. ￭ Revised: 2013. 2. 25.

￭Accepted: 2013. 5. 13.

￭Address reprint requests to Moo Hwan Chang, MD, PhD Department of Ophthalmology, Dankook University Hospital,

#201 Manghyang-ro, Dongnam-gu, Cheonan 330-715, Korea Tel: 82-41-550-6497, Fax: 82-41-561-0137

E-mail: [email protected]

* This study was presented as a e-poster at the 108th Annual Meeting of the Korean Ophthalmology Society 2012.

루센티스(Ranibizumab, Lucentis; Genentech Inc., South San Francisco, California, USA)는 혈관내피성장인자에 대 한인간화 단일클론성 항혈관내피성장인자항체(anti-vascular endothelial growth factor, anti-VEGF)로 2006년 FDA 승인을 얻어 나이관련 황반변성에서 발생한 맥락막신생혈 관의 치료에 사용되고 있다.^1,2 아바스틴 및 루센티스와 같 은 유리체강내 항혈관내피성장인자 항체 주사는 비교적 안 전하게 사용할 수 있는 치료방법이나 드물게 안구 또는 전 신에 대한 부작용이 발생할 수 있다.^3-5

Hoskin et al⁶은 나이관련황반변성에서 망막색소상피박 리의 자발적인 합병증으로 망막색소상피의 파열을 처음으 로 보고하였다. 또한 유리체강내 항혈관내피성장인자항체 주사 후 망막색소상피파열이 보고된바 있으며,^7-9항혈관내 피성장인자항체가 맥락막신생혈관막을 수축시킴으로써 망 막색소상피의 파열을 유발하는 것으로 생각하고 있다.¹⁰

Jo et al¹¹은 -5D의 근시안을 갖고 있던 백내장 수술병력

이 있는 환자에서 경미한 유리체황반 견인이 있는 맥락막 신생혈관에 대하여 2차 루센티스 안내주사를 시행 후 발생 한 황반원공을 3차 루센티스 안내주사까지 시행 후 형광안 저혈관조영검사에서 맥락막신생혈관의 퇴행을 확인한 후 수술적 치료를 시행한 1예를 보고하였다. 저자들은 정시안, 유수정체안의 불완전한 후유리체 박리가 있는 신생혈관성 나이관련황반변성 환자에서 1차 루센티스 안내주사 후 발 생한 황반원공이 발생한 예를 경험하였다. 1차 루센티스 안 내주사 후 발생한 황반원공은 아직 국내에 보고된바 없어, 이를 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

증례보고

63세 여자환자가 2개월 전부터 서서히 발생한 우안 시력 저하를 주소로 내원하였다. 고혈압을 제외한 전신질환은 없 었으며 안수술의 과거력도 없었다. 최대교정시력은 우안 0.7, 좌안이 1.0 이었으며 굴절력은 우안은 정시, 좌안 플러 스 0.25디옵터였다. 양안 안압은 정상이었고 세극등현미경 검사에서 특이소견은 발견되지 않았다. 안저검사와 형광안 저혈관조영검사에서 우안의 나이관련황반변성에 동반된 맥 락막 신생혈관과 망막하출혈을 확인할 수 있었다(Fig. 1A, B). 빛간섭단층촬영검사에서 박리되지 않은 뒤 유리체막 및 망막박리와 망막하출혈을 확인할 수 있었다(Fig. 1C).

우안에 1차 루센티스 안내주사를 시행하였으며 1주 뒤에

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A B

C

Figure 1. (A) A fundus photograph of right eye before an intravitreal ranibizumab injection shows a subretinal hemorrhage. (B)

Fluorescein angiography shows hypofluorescence due to subretinal hemorrhage. (C) Optical coherence tomography reveals a mild vitremacular traction and serous elevation with subretinal hemorrhage.

A B

C

Figure 2. (A) Fundus photograph 1 week later 1st intravireal ranibizumab injection showing macular hole. (B) OCT scan 1 week af-

ter the intravitreal ranibizumab injection reveals persistence of vitreomacular traction at the foveola and anterior displacement of a small flap at the edge of macular hole. (C) OCT scan 4 weeks after intravitreal ranibizumab injection reveals complete posterior vitreous detachment.

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Figure 3. (A) Fundus photograph 3 month after the pars plana vitrectomy, the internal limiting membrane peeling, the fluid-air ex-

change, the SF6 gas injection, phacoemulsification and posterior chamber intraocular lens implantation. (B) Optical coherence to- mograph shows that macular hole was closed completely.

추적관찰하였다. 우안의 최대교정시력은 0.4로 저하되었으 며 빛간섭단층촬영검사에서 부분적인 유리체황반 분리가 보이는 전층황반원공이 관찰되었다(Fig. 2A, B). 3주 뒤 경 과관찰하였고 빛간섭단층촬영검사에서 황반과 유리체의 완 전한 분리가 있는 전층황반원공이 관찰되었다(Fig. 2C). 1 주 후 우안 유리체 절제술, 내경계막제거술, 액체공기교환 술, SF6 가스 주입술, 초음파수정체유화술 및 인공수정체 삽입술을 시행하였다. 수술 3개월째 안저검사 및 빛간섭단 층촬영검사에서 특별한 변화를 보이지 않아 추가 루센티스 안내주사는 시행하지 않았으며, 우안의 최대교정시력은 1.0 이었으며 황반원공은 소실되었다(Fig. 3A, B).

고 찰

나이관련황반변성은 비교적 고연령층에서 황반부에 드 루젠이라고 하는 침착물들과 다양한 형태의 변성이 오는 질환이다. 대개 초기와 중기의 나이관령황반변성과 위축성 상흔이 생기는 후기 나이관련황반변성을 모두 통틀어서 건 성(dry type) 혹은 위축성(atrophic)이라하고, 후기 형태 중 맥락막신생혈관이 동반된 경우를 습성(wet type) 혹은 삼출성(exudative type)이라 부른다. 삼출성 나이관련황반 변성에는 맥락막신생혈관, 망막색소상피박리, 감각망막박 리, 망막색소상피파열 등이 포함되며 실명의 대부분이 삼출 성 병변에 의한다.

Brown et al¹과 Rosenfeld et al²은 삼출성 나이관련황반 변성 환자에서 루센티스가 광역학치료보다 더 좋은 결과를 보였다고 하였으며, 현재 삼출성 나이관련황반변성에 대한 선택적인 치료방법으로 사용되고 있다.

유리체강내 아바스틴 주사술의 술기와 연관된 부작용으

로 각막미란, 수정체 손상, 안내염, 망막박리, 결막하 출혈이 보고된바 있으며 아바스틴과 관련된 전신부작용으로는 혈압 상승, 일과성 허혈성 발작, 심부정맥혈전증이 보고되어 있 다.⁴ 안구내 루센티스 주사술의 전신 부작용은 적지만 안구 외출혈 및 혈전생성의 위험은 증가시키는 것으로 알려졌다.¹² 유리체강내 항혈관내피세포항체 주사술 후 견인력의 악 화는 여러 합병증의 기전으로 제시되었다. 유리체강내 루센 티스 주사 후 황반원공의 발생이 2예 증례보고된바 있으며 근시성 맥락막신생혈관 환자에서 아바스틴 주사술 후 mar- ginal crack이 발생된 3예가 보고된바 있다.¹²

망막색소상피 파열은 삼출성 연령관련황반변성의 잘 알 려진 합병증의 하나로 자연경과 중에도 발생할 수 있다.¹ 항혈관내피성장인자항체 주사 후 1주에서 8주 사이에 망막 색소상피 파열이 발생한다고 보고되었다.^8,13

루센티스 주사술 후 가장 흔히 보고되는 견인에 의한 부 작용은 망막색소상피 파열인데 주사 후 5.4% 환자에서 발 생하였다고 보고된바 있다.¹⁴ 항혈관내피성장인자항체 안 내주사 후 발생하는 망막색소상피파열은 항혈관내피성장인 자항체가 맥락막신생혈관의 투과성과 활성도를 감소시킴으 로써 결과적으로 신생혈관성막을 수축시켜 발생하는 것으 로 생각하고 있다.¹⁰

Chung and Koh¹⁵이 근시성 맥락막신생혈관환자에 광역 학치료와 아바스틴 안내주사 병합치료를 시행한 후 발생한 황반원공을 보고하였으며, Moisseiev et al¹⁶은 신생혈관성 나이관련 황반변성에서 아바스틴 주사 1달 후 발생한 황반 원공을 보고하였다. Querques et al¹⁷은 빛간섭단층촬영과 형광안저혈관촬영으로 확인된 신생혈관성 나이관련황반변 성환자에서 1차 루센티스 안내주사 1개월 후 유리체황반 견인이 있는 황반원공이 발생하였으며 3개월 경과관찰에서

A B

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병변의 변화가 없음을 보고하였다. Grigoropoulos et al 은 망막색소상피박리가 있는 나이관련황반변성환자에 루 센티스 안내주사 1개월 후 발생한 전층 황반원공을 보고한 바 있다.

유리체강내 항혈관내피성장인자항체 주사 후 발생한 황 반원공은 견인력에 의해 발생하는 기계적인 기전, 또는 항 혈관내피세포항체의 독성으로 인한 기전으로 생각하고 있 다. 섬모체 평면부의 주사시에 유리체가 감돈되거나 안구의 변형으로 견인력이 발생할 수 있으며, 항혈관내피세포항체 가 망막색소상피 파열에 영향을 미치는 것과 마찬가지로 맥락막신생혈관막을 수축시켜 전단력이 발생할 수 있다.¹⁸

본 증례에서는 Querques et al¹⁷의 보고와 마찬가지로 주 사 전 유리체황반견인이 있었던 신생혈관성 연령관련황반 변성환자에서 루센티스 안내주사를 시행한 후 전층황반원 공이 발생하였다. 유리체내 루센티스주사는 맥락막신생혈 관막을 수축시켜 망막색소상피에 전단력을 발생시킬 수 있 으며, 주사시 유리체 감돈으로 국소 견인력이 발생할 수 있 다. 이 두 가지 작용이전층황반원공 형성을 발생할 수 있어 이를 유의해야 하겠다.

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=ABSTRACT=

Macular Hole after Single Intravitreal Injection of Ranibizumab in a Patient with Age-Related Macular Degeneration

Jong Min Kim, MD, Jun Won Jang, MD, Sung Eun Kyung, MD, PhD, Moo Hwan Chang, MD, PhD

Department of Ophthalmology, Dankook University Medical College, Cheonan, Korea

Purpose: To report a case of a full-thickness macular hole after a single intravitreal injection of ranibizumab in a patient with choroidal neovascularization associated with age-related macular degeneration.

Case summary: A 63-year-old woman presented to our department with gradually decreasing vision in her right eye. Best corrected visual acuity (BCVA) was measured as 0.7 in the right eye and 1.0 in the left eye. Examination of the macula showed a choroidal neovascularization associated with subretinal hemorrhage in the right eye. Optical coherence tomography (OCT) confirmed incomplete posterior vitreous detachment, subretinal hemorrhage and serous elevation. The patient subsequently received an intravitreal ranibizumab injection. After 1 month, the best corrected visual acuity in the right eye was decreased to 0.4, and fundus examination revealed posterior vitreous detachment and a macular hole. The patient underwent pars plana vitrectomy with internal limiting membrane peeling and fluid-air exchange, SF6 gas injection, phacoemulsification and posterior chamber intraocular lens implantation. Three months later, the macular hole had closed completely and best visual acuity was 1.0.

Conclusions: Although the occurrence of a full-thickness macular hole after intravitreal ranibizumab injection is un- common, physicians should be well acquainted with this complication.

J Korean Ophthalmol Soc 2013;54(7):1130-1134

Key Words: Intravitreal, Lucentis, Macular hole, Ranibizumab

Address reprint requests to Moo Hwan Chang, MD, PhD Department of Ophthalmology, Dankook University Hospital

#201 Manghyang-ro, Dongnam-gu, Cheonan 330-715, Korea

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