DOI : 10.3341/jkos.2008.49.12.1877
퇴행성 눈꺼풀속말림의 수술방법에 따른 치료결과 분석
윤재문․김선아․노주헌 성모안과병원
목적: 퇴행성 눈꺼풀속말림 환자에게 눈꺼풀 수평이완 정도에 따라 수술방법을 달리하여 치료 효과를 알아보았다.
대상과 방법: 퇴행성 눈꺼풀속말림으로 수술 받은 79명 104안을 후향적으로 조사하였다. 눈꺼풀의 수평이완이 있는 62안 중 17안(group Ia)은 가쪽눈꺼풀판띠고정술을, 45안(group Ib)은 가쪽눈꺼풀판띠고정술 및 Quickert 봉합 술을 시행하였다. 눈꺼풀의 수평이완이 없는 42안 중 13안(group IIa)은 아래눈꺼풀당김기강화술을, 29안(group IIb)은 아래눈꺼풀당김기강화술 및 피부눈둘레근절제술을 시행하였다.
결과: 술 후 추적관찰 기간은 평균 11.0개월이었고, 재발율은 group Ia, group Ib, group IIa, group IIb 각각 11.7%, 0%, 15.4%, 6.9%이었다. 재발 6안과 과교정 2안은 재수술을 시행하여 좋은 결과를 얻었다.
결론: 퇴행성 눈꺼풀속말림 환자의 교정수술로서 눈꺼풀의 수평이완이 없는 경우는 아래눈꺼풀당김기강화술을, 눈꺼풀 의 수평이완이 있는 경우는 가쪽눈꺼풀판띠고정술을 시행하여 효과적인 치료결과를 얻었다. 추가적인 Quickert 봉합 술과 피부눈둘레근절제술로 재발을 줄일 수 있었다.
<대한안과학회지 2008;49(12):1877-1887>
<접수일 : 2008년 7월 4일, 심사통과일 : 2008년 12월 4일>
통신저자 : 노 주 헌
부산시 해운대구 우2동 1078-7 성모안과병원
Tel: 051-743-0775, Fax: 051-743-0776 E-mail: [email protected]
* 본 논문의 요지는 2007년 대한안과학회 제97회 춘계학술대회 에서 구연으로 발표되었음.
눈꺼풀속말림이란 눈꺼풀 연이 안으로 말려들어가 속 눈썹이 안구에 닿게 되는 질환으로 각막염, 결막염, 각 막궤양을 일으킬 수 있다. 선천성, 반흔성, 퇴행성 등으 로 분류할 수 있으며 이중 퇴행성 눈꺼풀 속말림을 임 상에서 가장 흔히 볼 수 있다.1,2 퇴행성 눈꺼풀 속말림 의 해부학적 원인으로 아래눈꺼풀당김기의 이완 또는 부착부 파열, 눈꺼풀의 수평이완, 안와사이막앞 눈둘레 근의 연축과 상방이동 등이 있다. 이러한 원인에 따른 수술적 교정으로 아래눈꺼풀당김기강화술, 가쪽눈꺼풀 판띠고정술, Quickert 봉합술, 피부눈둘레근절제술등 이 있으며 그 외에도 여러 수술법이 소개되었다.3 퇴행 성 눈꺼풀 속말림의 성공적인 치료를 위해서는 원인적 기전을 규명하여 원인에 따른 치료법을 적절히 선택하 는 것이 중요하며, 원인 요소를 모두 교정하는 것이 이 상적이다. 현재까지 여러 가지 수술 방법에 따른 결과 가 보고되었으며 0%에서 17%까지 다양한 재발율을
보였다.4-14 최근에는 이런 해부학적인 원인들을 동시에 교정함으로써 0%에서 5%정도로 재발율을 낮출 수 있 게 되었다.2,6,8,15-21
퇴행성 눈꺼풀 속말림의 해부학적 원인 중 가장 중요 한 2가지 변화는 아래눈꺼풀당김기의 해리나 약화로 인 한 눈꺼풀판부의 수직부 불안정과 안쪽과 가쪽눈구석 인대의 약화로 인한 수평지지의 이완이다.22 따라서 저 자들은 눈꺼풀의 수평이완이 있는 군에 대해서는 수평 지지 이완 교정에 초점을 맞추었고 눈꺼풀의 수평이완 이 없는 군에 대해서는 수직부의 불안정성 교정과 강화 에 초점을 맞추는 수술을 시행하여 치료 결과를 비교해 보았고, 추가적인 해부학적 교정에 따른 치료 효과에 대해 살펴 보았다.
대상과 방법
대상
본원에서 2003년 2월부터 2006년 8월까지 퇴행성 눈꺼풀속막림으로 진단된 환자 79명 104안을 대상으 로 동일한 술자에 의한 4가지 수술방법의 눈꺼풀속말림 교정술을 시행하였으며 이후 후향적으로 조사하였다.
자세한 검사를 통해 선천성, 반흔성 눈꺼풀속말림 등 다른 형태의 눈꺼풀속말림은 제외하였다. 추적관찰기간 은 6~45개월로 평균 11개월이었다. 연령은 56세부
Figure 1. Distraction test. The patient shows horizontal lid laxity.
A B
Figure 2. Lateral tarsal strip operation and Quickert suture. (A) Lateral tarsal strip operation and Quickert suture were done to the patient who had horizontal lid laxity. (B) End of the operation of lateral tarsal strip operation and Quickert suture.
터 85세로 평균 71.9세였으며 성별은 남자 28명, 여자 51명이었다. 술 전 아래눈꺼풀 수평이완에 대한 검사는 아래눈꺼풀의 중심부를 안구로부터 바깥쪽으로 당겼 을 때 이완되는 정도(distraction test)로 측정하였고 distraction test상 6 mm 초과한 경우 아래눈꺼풀의 수평이완이 있다고 하였고, 그 이하의 경우 아래눈꺼풀 의 수평이완이 없다고 하였다(Fig. 1).
아래 눈꺼풀의 수평이완이 있는 군을 Group I, 그 중 가쪽눈꺼풀판띠고정술을 시행한 군을 Ia, 가쪽눈꺼 풀판띠고정술과 추가적인 Quickert 봉합술을 시행한 군을 Ib로 분류하였다. 눈꺼풀의 수평이완이 없는 군을 Group II, 그 중 아래눈꺼풀당김기강화술을 시행한 군 을 IIa, 아래눈꺼풀당김기강화술과 추가적인 피부눈둘레 근절제술을 시행한 군을 IIb로 분류하였다(Table 2).
각 군간의 성별, 나이, 경과관찰기간에 대한 비교는 chisquare tests, one-way analysis of variances (ANOVA)을 수술방법에 따른 결과 비교는 Fisher’s Extact tests를 이용하여 통계처리 하였다.
수술방법
아래눈꺼풀에 1:100,000 epinephrine이 혼합된 2% lidocaine을 피부와 결막에 주사한다.
가쪽눈꺼풀판띠고정술
가쪽눈구석 절개술과 가쪽눈구석 인대 절개술을 시 행한 후 tarsal strip을 만들 부위를 15번 Bard- Parker blade로 눈꺼풀 연에 표시한다. 눈꺼풀 연에 표시된 부위와 같은 길이로 아래눈꺼풀판을 수평으 로 절개하고 점막피부경계, 첩모, 피부 및 전눈꺼풀판 부 눈둘레근을 절제하고 결막을 15번 Bard-Parker blade로 벗겨내어 denude tarsal strip을 만든다.
눈꺼풀 연을 가쪽눈구석 쪽으로 잡아당겨보아 적당한 긴장도를 갖게 되는 여분의 tarsal strip을 15번 Bard-Parker blade로 절제한다. 그 후 tarsal strip 을 안와연의 2 mm 내측 골막의 가쪽안와결절부위에 5-0 nylon을 사용하여 봉합한다. 이후 6-0 chromic 을 이용하여 가쪽눈구석을 형성시켜 준다. 여분의 피부 를 절제하고 피부절개선을 7-0 black silk로 봉합한다 (Fig. 2).
Quickert 봉합술
두 개의 double-armed 5-0 chromic suture를 아래안와연을 향해 아래눈꺼풀당김기가 포함되도록 결 막구석 깊숙이 통과시킨다. 피부가 바늘에 의해 솟아오 른(tenting) 것을 확인하고 바늘 끝을 눈꺼풀판을 향 해 피부 아래 면에서 미끄러지듯 전진시켜 아래눈꺼풀 테두리 3 mm~4 mm 아래쪽에서 피부를 통과시킨다.
Figure 3. Lower lid retractor reinsertion operation. Disinserted lower lid retractor was found and was going to be reinserted to the lower tarsal plate margin.
A B C
D E
Figure 4. Orbicularis muscle and skin flap excision. (A) After lower lid retractor reinsertion. (B) Orbicularis muscle and skin redundancy was measured by pulling the lower lid and marked by gentian violet. (C) The end of the orbicularis muscle and skin flap excision. (D) Preoperative picture. (E) Postoperative picture (2 months after surgery).
봉합의 한쪽 끝은 눈물구멍의 외반을 피하기 위해 눈물 구멍에서 약 5 mm 바깥쪽에 시행하고, 봉합의 다른 쪽 끝은 기존 봉합보다 5 mm~6 mm 정도 바깥쪽에서 통과 시킨다. 이렇게 아래눈꺼풀을 따라 같은 간격으로 시행한 double-armed sutures 2개를 피부면에서 약간 외반되 게 봉합한다. 가쪽눈꺼풀판띠고정술과 함께 Quickert 봉합술을 시행받는 환자의 경우는 눈꺼풀판 띠를 안와
연에 고정한 후 Quickert 봉합술을 완성하고 나서 가 쪽눈구석을 형성시키는 피부봉합을 시행한다(Fig. 2).
아래눈꺼풀당김기강화술
아래눈꺼풀연으로부터 3 mm 밑에 누점 외측으로부 터 가쪽눈구석까지 gentian violet으로 피부 절개선 을 표시한 후 1:100,000 epinephrine이 혼합된 2%
lidocaine을 절개선을 따라 피하주사 한다. 15번 Bard- Parker blade를 사용하여 피부 절개선을 따라 첩모하 피부절개를 가한 후 Westcott Scissors를 사용하여 피부로부터 노출된 피부눈둘레근을 조심스럽게 박리한 다. 해리되거나 약화된 견인근 상부를 눈꺼풀판하부에 6-0 black silk를 사용하여 3~5개의 단속봉합으로 재부착 및 강화시켰다. 이때 술 후 눈꺼풀겉말림이 일 어나지 않도록 견인근의 상부를 하부눈꺼풀판의 끝에 봉합한다(Fig. 3).
피부눈둘레근절제술
아래눈꺼풀당김기강화술을시행한 후 추가적인 피부
Table 1. Demographics of patient populations according to the horizontal lid laxity
Patient/Eyes Percentage Average age
Eyes with horizontal lid laxity (Group I) 46/62 59.6% 72.9±7.3
Eyes without horizontal lid laxity (Group II) 33/42 40.4% 70.4±7.9
Total 79/104 100% 71.9±7.6
Student t-test P=0.153
Table 2. Demographics of patient population according to the operative method
Patients/Eyes Sex (M/F) Age Follow-up (average, months) Group Ia
Lateral canthal shortening
12/17 (4/8) 69.8±6.2 9.7±7.6
Group Ib
Lateral canthal shortening & Quickert sutures
34/45 (13/21) 73.9±7.8 10.6±12.0
Group IIa
Reinsertion of lower lid retractors
12/13 (5/7) 72.7±9.7 16.8±14.8
Group IIb
Reinsertion of lower lid retractors &
Excision of orbicularis muscle-skin flap
21/29 (6/15) 69.7±6.5 9.6±8.0
Total 79/104 (28/51) 71.9±7.6 11.0±10.9
Chi-square (3d.f.)=0.78 P=0.86
ANOVA (3d.f.)=2.38
P=0.74
ANOVA (3d.f.)=1.53
P=0.21 눈둘레근절제술이 필요한 경우에 절개되어 견인봉합되
어 있는 아래눈꺼풀을 위쪽으로 당겨 늘어진 피부와 피 부눈둘레근을 절제한다. 이때 피부 및 피부눈둘레근의 과도한 절제로 술 후 과교정 되는 것을 예방하기 위해 환자에게 입을 벌리게 하거나 위로 보게 하여 적당량의 피부절제가 되도록 한다. 7-0 black silk를 사용하여 피부를 봉합한다(Fig. 4).
술 후 7일간 항생제 국소 도포 및 경구 투여를 시행 한 후 술 후 7일째 피부 봉합사를 제거한다.
결 과
눈꺼풀 수평이완이 있는 군(Group I)이 104안중 62 안으로 59.6%, 수평이완이 없는 군(Group II)이 42 안으로 40.4%의 비율을 차지하였다. 연령은 56세부터 86세였으며 남자는 28명, 여자는 51명이었다. 이완이 있었던 군의 평균연령은 72.9세로 이완이 없었던 군의 평균연령 70.4세보다 높았다(Table 1, 2). 가쪽눈꺼 풀판띠고정술만을 시행한 경우(Group Ia)는 17안 중 2안의 재발(11.7%)을 보였으며 과교정(눈꺼풀겉말 림)은 없었다. 가쪽눈꺼풀판띠고정술과 함께 추가적인
Quickert 봉합술을 시행한 군(Group Ib)에서는 45안 중 재발과 과교정이 한례도 없이 성공적으로 교정되었 다. 아래눈꺼풀당김기강화술만을 시행한경우(Group IIa) 13안 중 2안이 재발되어 15.4%의 다소 높은 재 발율을 보였으며, 과교정이 된 경우도 2안(15.4%)이 있었으며, 아래눈꺼풀당김기강화술과 함께 추가적인 피부눈둘레근절제술을 시행한 경우(Group IIb)에는 재발이 29안 중 2안(6.9%)이었고 과교정은 없었다 (Table 3).
재발과 과교정을 보인 환자는 재교정을 시행하였다.
Group Ia의 재발은 가쪽눈꺼풀판띠고정술에 추가적 인 Quickert 봉합술을 시행하였고, Group IIa의 재 발은 다시 한번 아래눈꺼풀당김기강화술을, 과교정은 가쪽눈꺼풀판띠고정술로 전환 시행하였으며, Group IIb의 재발은 가쪽눈꺼풀판띠고정술로 전환하여 재수 술을 시행하였다. 재발한 경우에도 시행한 검사에서 수 평이완이 발견된 경우 가쪽눈꺼풀판띠고정술을 추가하 였고 수평이완이 없는 경우는 아래눈꺼풀당김기 강화 술을 시행하며 심한 정도에 따라 추가적인 Quickert suture나 피부눈둘레근절제술을 하는 것으로 하였다.
재수술 후 모두 효과적으로 교정되었다.
Table 3. Outcomes according to the operative methods
Patients/Eyes Recurrence Overcorrection Group Ia
Lateral canthal shortening
12/17 2 eyes (11.7%) 0 eye (0%)
Group Ib
Lateral canthal shortening & Quickert sutures
34/45
0 eye (0%) 0 eye (0%)
Fisher’s Exact test P=0.072 Group IIa
Reinsertion of lower lid retractors
12/13 2 eyes (15.4%)
2 eyes (15.4%)
Group IIb
Reinsertion of lower lid retractors
& Excision of orbicularis muscle-skin flap
21/29 2 eyes (6.9%) 0 eye (0%)
Fisher’s Exact test P=0.576
Fisher’s Exact test P=0.091
Total 79/104 6 eyes (5.8%) 2 eyes (1.9%)
재발이 있었던 6안의 재발까지 걸린 시간은 9개월에 서 20개월까지 분포를 보였고 평균 14.6개월이었다.
고 찰
노인성 눈꺼풀속말림은 아래눈꺼풀당김기의 이완 또 는 부착부파열, 안쪽과 가쪽눈구석 인대의 퇴행성 변화 에 따른 아래눈꺼풀 수평지지의 감소, 안와사이막앞 눈 둘레근 상부 이동이 원인으로 발생된다. Beuger et al23 아래눈꺼풀당김기의 이완 또는 부착부파열이 가장 중요한 병인이라고 하였으며, Boboridis et al22 아래 눈꺼풀당김기의 이완 또는 부착부파열로 인한 눈꺼풀판 부의 수직부 불안정과 안쪽과 가쪽눈구석 인대의 약화 로 인한 수평지지의 이완 두 가지가 중요한 병인으로 보았다. 노인성 눈꺼풀속말림의 교정은 모든 원인을 파 악하여 이를 모두 교정하여 주는 것이 이상적이지만 원 인 기전 모두를 교정하는 데는 수술이 복잡해지는 단점 이 있다. 더구나 환자마다 눈꺼풀속말림을 가져오는 주 된 해부학적 결함이 다르므로 노인성 눈꺼풀속말림의 교정은 주된 원인을 파악하여 이를 교정하여 주는 것이 효과적이며 효율적이다. 본 연구에서는 아래눈꺼풀당김 기의 이완 또는 부착부파열로 인한 눈꺼풀판부의 수직 부 불안정과 안쪽과 가쪽눈구석 인대의 약화로 인한 수 평지지의 이완을 중요한 노인성 눈꺼풀속말림의 병인으 로 보았고, 환자가 눈꺼풀 수평이완이 있을 경우에는 수평이완 교정에 초점을 맞추었고, 수평이완이 없을 경 우에는 아래눈꺼풀당김기의 교정에 초점을 맞추어 수술 을 시행하였다.
수평지지의 이완에 대한 검사는 아래눈꺼풀의 중심
부를 안구로부터 바깥쪽으로 당겼을 때 이완되는 정도 로 측정하는 distraction test가 있다. Liu and Stasioret24은 정상인의 아래눈꺼풀은 안구로부터 6 mm초과하여 당겨져서는 안 된다고 하였다. 따라서 본 연구에서도 아래눈꺼풀이 안구로부터 6 mm 초과하여 당겨지는 경우 수평이완이 있다고 하였고 그 미만인 경 우 수평이완이 없다고 하였다.
현재까지 노인성 눈꺼풀속말림의 이러한 해부학적 병인을 교정하기 위해 아래눈꺼풀당김기 강화술, 안와 사이막앞 눈둘레근의 상부이동을 방지하는 방법, 아래 눈꺼풀의 수평지지 강화술등이 사용되었고 이들의 개별 적인 혹은 복합적인 교정술에 대한 여러 평가가 이루어 져 왔다.
눈꺼풀의 수평이완에 따른 수술적 교정으로 여러 방법이 제시되어 왔으며11,25 가쪽눈꺼풀판띠고정술13 (lateral tarsal strip procedure), 전층 부분 눈꺼풀 절제술(full-thickness partial eyelid resection),
15,16,26-28
가쪽 눈구석인대의 아래 다리의 단축술 (tightening the inferior crus of the lateral canthal tendon)29 등이 대표적이다. 대부분의 경우 아래눈꺼풀의 이완은 가쪽눈구석인대부위에서 일어나 며 결과적으로 가쪽눈구석이 둥글어지고 눈꺼풀틈새 가 좁아지게 된다.30 가쪽눈꺼풀판띠고정술은 눈꺼풀 틈새를 본래의 정상적인 수평너비로 회복시켜주고 phimosis나 눈꺼풀테두리의 파임이 생기지 않는 장점 이 있다.13 Yip and Choo31은 가쪽눈꺼풀판띠고정술 이 눈꺼풀테두리의 파임이나 이미 약해진 가쪽눈구석인 대에 추가적인 장력을 줄 수 있는 전층 눈꺼풀 절제술 에 비해 가쪽눈구석인대의 이완을 교정함에 있어 보다
Table 4. Comparison of published techniques
Author Reference No. Technique No. of
Operations
Follow-up
(mo) Recurrence rate Complications This study Horizontal lid laxity (-)
LTS*±Fornix suture Horizontal lid laxity (+) Retractor reinsertion
±Orbicularis excision
62
42
10.2
13.2
3.2%
9.5%
None
Ectropion (2)
Baek 35 Retractor reinsertion 27 7.8 3.7% Conjuctivochalasis
Kim 36 Retractor reinsertion
Orbicularis excision LTS procedure
11 13.4 0% ectropion
Ahn 37 Without lid laxity
Retractor reinsertion Orbicularis excision
14 19.3 7.1% ectropion
With lid laxity Retractor reinsertion Orbicularis excision LTS procedure
16 17.4 0% conjunctivochalasis
Jung
Iliff Dresner
Carroll
38
39 18
19
Retractor reinsertion Orbicularis excision Fornix suture Retractor reinsertion LTS procedure Retractor reinsertion Orbicularis excision LTS procedure
14
22 23
127
6~26
>12 9~18
33
0%
9%
0%
0%
Subcutaneous hematoma
None Infection
Ectropion Granuloma
Dehisence
* LTS=Lateral Tarsal Strip.
생리적인 방법이며 미용적으로도 우수한 방법이라고 하 였다. Anderson et al13은 이에 더불어 가쪽눈꺼풀판 띠고정술이 가쪽눈구석인대나 눈꺼풀이완에 의한 재발 이 없으며, 기초눈물분비가 유지되는 장점이 있다고 하 였다. 저자들도 이러한 면을 고려하여 가쪽눈꺼풀판띠 고정술을 눈꺼풀의 수평이완에 대한 수술적 교정방법으 로 사용하였다.
Quickert 봉합술은 전층 눈꺼풀에 2~3개의 수평 회전 봉합을 하여 아래눈꺼풀당김기를 강화시키는 동시 에 봉합사를 따라 생긴 섬유성 반흔으로 안와사이막앞 눈둘레근의 상부이동을 방지하는 방법이다. 이 방법은 다양한 성공율을 보이면서 오래 전부터 사용된 간단한 수술법이다.32,33 따라서 저자들은 눈꺼풀 수평이완이 있는 환자들에 대하여 가쪽눈꺼풀판띠고정술을 시행하 면서 무작위로 Quickert 봉합술을 추가하였다. 물론 시술자가 수술 중 심한 눈꺼풀속말림이 있는 환자에게
Quickert 봉합술을 추가할 선택 편견(selection bias) 이 많이 작용했겠지만 추가적으로 Quickert 봉합술을 한 경우 재발이 상대적으로 적었다.
아래눈꺼풀당김기강화술 또는 재부착술은 아래눈꺼 풀당김기의 약화가 노인성 눈꺼풀속말림의 주된 원인이 라는 가설하에 아래눈꺼풀을 강화시키는 방법으로 Jones5이 아래눈꺼풀당김기를 단축시켜 눈꺼풀판하부 에 부착하는 방법을 처음으로 소개한 이후 여러 방법으 로 변형되어 시행되고 있다.5-9
이 방법은 누점 외측으로부터 가쪽눈구석까지 피부 절개가 필요하여 미용적으로 좋지 않은 결과를 가져올 수 있고, 과교정이나 술 후 아래눈꺼풀 후퇴를 야기 할 수 있다.6,18,22 본 연구에서는 눈꺼풀의 수평이완이 없 는 경우 아래눈꺼풀당김기 약화나 해리가 노인성 눈꺼 풀속말림의 주된 원인이라는 가설하에 눈꺼풀의 수평이 완이 없는 환자에 대하여 이 수술법을 적용하였다.
A B
C
D
Figure 5. (A)(B) The patient shows involutional entropion with horizontal lid laxity. (C) Preoperative picture. Lateral tarsal shortening with Quickert suture was performed on the right eye. (D) Postoperative picture (2 months after surgery). The entropion was corrected on the right eye.
Group II에서 처럼 아래눈꺼풀당김기강화술만 시행 한 경우 15.4%의 다소 높은 재발율과 15.4% 과교정 을 경험하였으며, 아래눈꺼풀당김기강화술과 함께 추가 적인 피부눈둘레근절제술을 시행한 경우에는 재발과 과 교정이 줄었는데, 이는 다른 연구에서와 같이 아래눈꺼 풀당김기의 강화만으로는 아래눈꺼풀이완이나 안윤근 의 상부이동으로 인한 재발을 방지하지 못하는 한계가 있는 것으로 생각된다(Table 3). 피부눈둘레근절제술
은 아래눈꺼풀당김기강화술을 시행 후 추가적으로 늘어 진 피부와 피부눈둘레근을 절제하여 안와사이막앞 눈둘 레근의 상부이동을 막고 눈꺼풀의 앞층판과 뒤층판의 장력의 균형도 도모하여 보다 안정된 아래눈꺼풀을 유 지할 수 있었던 것으로 생각된다.
본 연구에서는 수평이완이 있을 경우 수직이완의 교 정 없이 수평이완의 교정만으로도 효과적인 눈꺼풀속말 림교정이 가능하였다. 이는 수평이완의 교정 시 수직이
A B
C
D
Figure 6. (A)(B) The patient shows involutional entropion without horizontal lid laxity. (C). Preoperative picture. Reinsertion of lower lid retractors was performed on the right eye. (D) Postoperative picture (2 months after surgery). The entropion in the right eye was corrected.
완의 교정이 일부 동시에 이루어 졌거나 눈꺼풀속말림 에서 수평이완의 교정 자체가 수직이완교정보다 중요한 역할을 한다고 생각할 수 있다. 가쪽 눈꺼풀판 띠를 안 와연의 2 mm 내측 골막의 가쪽안와결절부위에 5-0 nylon을 사용하여 봉합할 때 위쪽으로 당겨서 봉합하 였던 것도 수직이완의 교정효과를 어느 정도 가져왔던 것으로 생각된다.
수평이완이 있는 환자에게 가쪽눈꺼풀판띠고정술이 아닌 아래눈꺼풀당김기강화술을 시행할 경우 수평방향 으로 아래눈꺼풀을 지지하는 힘은 약한 상태로 교정되 지 못하고 아래쪽으로 눈꺼풀을 잡아당기는 힘이 상대 적으로 커져 눈꺼풀속말림이 교정되더라도 눈꺼풀틈새 를 본래의 정상적인 수평너비로 회복시켜주지 못하고 오히려 아래쪽으로 둥근 모양의 눈이 될 수 있으며 심
할 경우 눈꺼풀겉말림이 발생할 수도 있다. 반대로 수 평이완이 없는 환자에게 아래눈꺼풀당김기강화술이 아 닌 가쪽눈꺼풀판띠고정술을 시행할 경우 수평방향으로 정상보다 심한 장력이 가해지고 눈꺼풀틈새가 정상적인 수평너비, 수직너비보다 작아져 눈꺼풀속말림교정도 효 과적이지 못할 뿐만 아니라 미용적으로도 불만족스러운 시술이 될 것이다. 따라서 수평이완의 여부가 수술방법 의 결정에 중요한 요소로 생각되어 수평이완에 따라 수 술법을 달리하였다. 또한 Beuger and Musch는 만 성적인 퇴행성 눈꺼풀속말림에서 눈꺼풀 수평이완이 더 많이 관찰된다고 하였으며,23 Ahn and Kang은 수평 이완이 있는 군의 연령이 수평이완이 없는 군의 연령보 다 많다고 하였으며,37 본 연구에서도 통계학적 차이는 없었지만 수평이완이 있는 군의 연령이 수평이완이 없 는 군의 연령보다 많았다. 이처럼 퇴행성 눈꺼풀속말림 은 나이와 연관되어 진행되는 질환이고 수평이완이 없 었던 군에서도 시간이 지나면 수평이완이 생길 수도 있 으므로 수평이완이 없었던 군에서는 수술 후 경과 관찰 시 이점을 유의해야 할 것이고, 따라서 수평이완에 따 라 수술법을 달리하는 것이 의미가 있겠다.
노인성 눈꺼풀속말림의 성공적인 교정을 위해서는 개인적인 병태 생리학적 원인들을 정확히 파악하여 원 인을 모두 교정하는 것이 이상적이지만 이럴 경우 수술 이 복잡해 질 수 있고 미용적으로도 만족한 결과를 얻 지 못할 수도 있다. Rougraff et al34은 주된 병태 생 리학적 원인이 있을 지라도 그 원인만을 교정하는 것 보다 세가지 병태 생리학적 원인 모두를 동시에 교정해 주어야 한다고 하였다. 하지만 저자들은 보다 효율적이 면서 미용적으로도 우수하고 성공적인 노인성 눈꺼풀속 말림 교정을 위하여 원인을 모두 교정하기 보다는 주된 병태 생리학적 원인을 교정하였다. 그리고 가장 중요하 게 생각했던 것은 눈꺼풀의 수평이완 여부이며 그에 따 라 수술 방법을 결정하는 것이 기존의 수술법과 상응하 는 결과를 가져오면서도 미용적으로 우수하고 간편한 수술법이 되었다(Table 4, Fig. 5, 6). 즉, 눈꺼풀수 평이완이 있을 경우에는 눈꺼풀 수평이완 교정을 시행 하였고, 눈꺼풀수평이완이 없을 경우에는 아래눈꺼풀당 김기의 노인성 변화를 교정하여 효과적이며 좋은 결과를 얻었다. 그리고 가쪽눈꺼풀판띠고정술에는 Quickert 봉합술을, 아래눈꺼풀당김기강화술에는 피부눈둘레근 절제술을 각각 동시 추가시행 함으로서 재발을 줄일 수 있었던 것으로 생각된다. 본 연구에서 가쪽눈꺼풀판 띠고정술만 시행한 군의 재발율이 11.7% 추가적 Quickert 봉합술을 시행한 군에서는 0%로 감소하였 고, 아래눈꺼풀당김기강화술만 시행한 군의 재발율이 15.4%이었지만 추가적 피부눈둘레근절제술을 시행한
군에서는 6.9%로 재발율이 감소한 것으로 나타났다.
이러한 결과는 비록 기술 통계적 의의는 있지만 분석 통 계적 유의성은 없었는데(P=0.072, P=0.576, Table 3) 대상군의 수가 적고, 추가적 교정술을 시행함에 있 어 선택편견이라는 오차가 발생했던 것으로 생각된다.
따라서 추가시행의 유효성에 대한 보다 신뢰성 있는 결 과를 얻기 위해서는 눈꺼풀속말림의 정도와 유형에 대 한 표준화된 검사법과 기술을 바탕으로 동일한 유형의 눈꺼풀속말림 환자와 대조군을 대상으로 한 대규모 무 작위 장기적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.
참고문헌
1) Nesi FA, Gladstone GJ, Brazzo BG, et al. Ophthalmic and facial plastic surgery: a compendium of reconstructive and aesthetic techniques. Thorofare: SLACK, Inc., 2001;83-9.
2) Levine MR, El-Toukhy E, Schaefer AJ. Involutional entropion.
In : Smith BC, Levine MR, Nesi FA, Lisman RD, eds.
Ophthalmic plastic and reconstructive surgery. St. Louis: Mosby, 1998: v. 1. chap. 12.
3) Jones L, Reed MJ, Wobig JL. Senile entropion: a new concept for correction. Am J Ophthalmol 1972;74:327-9.
4) Hotz FC. A new operation for entropion and trichiasis. Arch Ophthalmol 1879;8:249-63.
5) Jones LT. An anatomical approach to problems of the eyelids and lacrimal apparatus. Arch Ophthalmol 1961;66:111-23.
6) Wesley RE, Collins JW. Combined procedure for senile entropion. Ophthalmic Surg 1983;14:401-5.
7) Schaefer AJ. Variation in the pathophysiology of involutional entropion and its treatment. Ophthalmic Surg 1983;14:653-5.
8) Dortzbach RK, Mcgetrrick JJ. Involutional entropion of the lower eyelid. Adv Ophthalmic Reconstr Surg 1983;2:257-67.
9) Hargiss JL. Inferior aponeurosis vs orbital septum tucking for senile entropion. Arch Ophthalmol 1973;89:210-3.
10) Hurwitz JJ. Senile entropion: the importance of eyelid laxity.
Can J Ophthalmol 1983;18:235.
11) Bick MW. Surgical management of orbital tarsal disparity.
Arch Ophthalmol 1966;75:386-9.
12) Anders H. Senile entropion-cure rate by retractor tightening and horizontal shortening. Acta Ophthalmol Scand 1997;75:
443-6.
13) Anderson RL, Gordy DB. The tarsal strip procedure. Arch Opthalmol 1979;97:2192-6.
14) Wheeler JM. Spastic entropion correction by orbicularis transplantation. Am J Ophthalmol 1939;22:477-83.
15) Rainin EA. Senile entropion. Arch Ophthalmol 1979;97:928-30.
16) Jackson ST. Surgery for involutional entropion. Ophthalmic Surg 1983;14:322-6.
17) Nowinski TS. Orbicularis oculi muscle extirpation in a combined procedure for involutional entropion. Ophthalmology 1991;98:1250-6.
18) Dresner SC, Karesh JW. Transconjunctival entropion repair.
Arch Ophthalmol 1993;111:1144-8.
19) Carroll RP, Allen SE. Combined procedure for repair of involutional entropion. Ophthal Plast Reconstr Surg 1991;7:123-7.
20) Mauriello JA, Abdelsalam A. Modified corncrib (inverted T) procedure with Quickert suture for repair of involutional entropion. Ophthalmology 1997;104:504-7.
21) Hedin A. Senile entropion: cure rate by retractor tightening and horizontal shortening. Acta Ophthalmol Scand 1997;75:
443-6.
22) Boboridis K, Bunce C, Rose GE. A comparative study of two procedures for repair of involutional lower lid entropion.
Ophthalmology 2000;107:959-61.
23) Beuger RS, Musch DC. A comparative study of eyelid parameters in involutional entropion. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 1989;5:281-7.
24) Liu D, Stasior OG. Lower eyelid laxity and ocular symptoms.
Am J Ophthalmol 1983;95:545-51.
25) Levine MR. Involutional entropion. Ophthalmic Pract 1987;5:
118-39.
26) Martin RT, Nunery WR, Tannebaum M. Entropion, trichiasis, and distichiasis. In : McCord CD, Tanenbaum M, Nunery WR, eds. Oculoplastic surgery, 3rd ed. New York: Raven Press, 1995: v. 1. chap. 8.
27) Hecht SD. Bowlegs procedure for recurrent and primary senile entropion. Ann Ophthalmol 1981;13:119-21.
28) Saunders DH, Shannon GM, Nicolitz E. The corncrib repair of senile entropion. Ophthalmic Surg 1980;11:128-30.
29) Tenzel RR, Buffam FV, Miller GR. The use of the “lateral canthal sling” in ectropion repair. Can J Ophthalmol 1977;12:
199-202.
30) Liu D. Lower eyelid tightening: a comparative study. Ophthal Plast Resconstr Surg 1997;13;199-203.
31) Yip CC. Choo CT. The correction of Oriental lower lid involutional entropion using the combined procedure. Ann Acad Med Singapore 2000;29;463-6.
32) Quickert MH, Rathbun E. Suture repair of entropion. Arch Ophthalmol 1971;85:304-5.
33) Feldstein M. A method of surgical correction of entropion in aged-persons. Eye Ear Nose Throat Mon 1960;39:730-1.
34) Rougraff PM, Tse DT, Johnson TE, Feuer W. Involutional Entropion Repair With Fornix Sutures and Lateral Tarsal Strip Procedure. Ophthal Plast Reconstr Surg 2001;17;281-7.
35) Baek SH, Yang SW, Choi WC. The Capsulopalpebral Fascia Repair for Senile Entropion. J Korean Ophthalmol Soc 2002;43:1355-61.
36) Kim JY, Kim YD. Surgical Correction of Senile Entropion. J Korean Ophthalmol Soc 1992;33:1015-20.
37) Ahn Y, Kang IS. Correction of Involutional Entropion by the Amount of Lower Eyelid Laxity. J Korean Ophthalmol Soc 1999;40:596-602.
38) Jung WS, Jeon SW. Surgical Treatment of Involutional Entropion. J Korean Ophthalmol Soc 1992;33:18-22.
39) Iliff NT. An easy approach to entropion surgery. Ann Ophthalmol 1976;8:1343-6.
=ABSTRACT=
Clinical Results of Different Surgical Procedures in Correcting Involutional Entropion
Jae Moon Yoon, M.D., Sun A Kim, M.D., Joo Heon Roh, M.D., Ph.D.
Sungmo Eye Hospital, Pusan, Korea
Purpose: To evaluate the long-term effectiveness of different surgical procedures according to horizontal eyelid laxity in correcting involutional entropion.
Methods: This retrospective study reviewed 104 eyes of 79 patients with involutional lower eyelid entropion who underwent surgical repair. The 62 eyes with horizontal eyelid laxity were classified as group I. In 17 eyes of group I, we performed the lateral tarsal strip procedure alone (group Ia), while in 45 eyes of group I, we performed the lateral tarsal procedure and Quickert suture (group Ib). The 42 eyes without horizontal eyelid laxity were classified as group II. In 13 eyes of group II, we performed a lower eyelid retractor reinsertion procedure only (group IIa), and in 29 eyes of group II, we performed combined lower eyelid retractor reinsertion and orbicularis resection (group IIb).
Results: The recurrence rate in these four surgical subsets (group Ia , group Ib, group IIa, group IIb) was 11.7%, 0%, 15.4%, and 6.9%, respectively, with an average follow-up of 11 months. Six recurrent eyelids and two overcorrected eyelids successfully underwent procedures to correct recurrent entropion and ectropion, respectively.
Conclusions: The lateral tarsal strip procedure is an effective approach for achieving long-lasting correction of involutional entropion with horizontal eyelid laxity, whereas the lower eyelid retractor reinsertion procedure is an effective approach for achieving long-lasting correction for involutional entropion without horizontal eyelid laxity. Use of the Quickert suture reduced the need to repeat the lateral tarsal strip procedure and additional orbicularis resection decreased the need to repeat the lower eyelid retractor reinsertion procedure.
J Korean Ophthalmol Soc 2008;49(12):1877-1887
Key Words: Horizontal lid laxity, Involutional entropion, Lateral tarsal strip procedure, Lower retractor reinsertion procedure, Quickert suture
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Sungmo Eye Hospital
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