통신저자 : 이 기 원
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Cable Plate를 이용한 대퇴골 인공 삽입물 주위 골절의 치료
안형선·이기원·김정환·이재헌·전주식
울산대학교 의과대학 강릉아산병원 정형외과
목 적: 인공 고관절 치환술 후 발생한 대퇴골 삽입물 주위 골절에서 Cable plate를 이용한 치료 결과를 분석하고자 한다.
대상 및 방법: 2002년 11월부터 2004년 5월까지 인공 고관절 치환술 후 발생한 대퇴골 삽입물 주위 골절 환자 10예를 대상으로 평균 1년 8개월간 추 시하였다. 골절의 형태는 Vancouver 분류기준에 따라, B1형이 7예, B3형이 1예, C형이 2예였다. 결과 판정은 평균 골유합 기간, 합병증, Harris 고 관절 점수를 통해 시행하였다.
결 과: B1형 골절 환자의 평균 골유합 시기는 4.8개월, B3형 골절과 C형 골절의 평균 골유합 기간은 각각 6개월과 8개월이었으며, 합병증으로 2예 에서 재골절, 1예에서 불유합이 발생하였다. 평균 Harris 고관절 점수는 B1형 골절에서 골절 전 93.2점에서 수술 후 91.5점, B3형 골절은 각각 90점 과 85점, C형 골절에서는 92.3점과 72.5점이었다.
결 론: Cable plate를 이용한 대퇴골 인공 삽입물 주위 골절의 치료는 많은 장점을 가지나, 골막 혈행의 차단, 재골절 및 금속 부전증의 위험이 있어 골절의 형태와 환자의 상태에 따라 신중한 선택이 필요할 것으로 사료된다.
색인 단어: 대퇴골, 대퇴골 인공 삽입물 주위 골절, Cable plate
Treatment of Periprosthetic Femoral Fractures with Cable Plate
Hyung Sun Ahn, M.D., Ki Won Lee, M.D., Chung Hwan Kim, M.D., Jae Hun Lee, M.D., Ju Sik Jeon, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Gangneung Asan Hospital, Gangneung, Korea
Purpose: To evaluate the results of Cable plate fixation for the treatment of periprosthetic femoral fracture after hip arthroplasty.
Materials and Methods:We reviewed 10 cases of periprosthetic femoral fractures after hip arthroplasty between Nov. 2002 and May 2004. The mean follow up periods were 20 months. The fractures were classified according to Vancouver classification. Seven cases of type B1, one case of type B3 and two cases of type C were treated with open reduction and internal fixation with Cable plate. Evaluation of results was based on mean union time, postoperative complications and Harris hip score.
Results: The mean time for bony union was 4.8 months in type B1, 6 months in type B3 and 8 months in type C fracture. As for complications, there were refracture, metal breakage and nonunion. The postoperative mean Harris hip score was 91.5 points for type B1, 85 points for type B3 and 72.5 points for type C fracure.
Conclusion: Cable plate can be useful for treatment of periprosthetic femoral fractures after hip arthroplasty, but the selection of treatment methods should be cautiously made according to the type of fracture and status of patients.
Key Words: Femur, Periprosthetic femoral fracture, Cable plate
서 론
인공 고관절 치환술 후 발생하는 대퇴골 삽입물 주위 골절은 치료의 어려움과 그에 따른 인공 고관절의 생존과 기능 등의 예후에 악영향을 미치는 심각한 합병증으로 알려져 있다15,20). 대퇴골 인공 삽입물 주위 골절의 발생 빈도는 0.1%에서 17.6%
까지 보고되고 있고17,20), 재치환술의 경우 골절 발생의 위험도 가 더욱 증가하게 되며6,9), 최근 인공 고관절 치환술과 재치환 술의 증가, 환자의 고령화 등으로 인해 그 빈도가 증가하고 있 는 추세이다1,6,19). 대퇴골 인공 삽입물 주위 골절의 치료는 골절 의 형태와 위치, 대퇴 삽입물의 안정성 등에 따라 많은 치료방법 이 제시되어 왔으나, 불유합, 부정유합, 재골절 및 내고정물 부 전증과 관련된 합병증의 발생이 많은 것으로 보고 되고 있다1,2,5). 이에 저자들은 인공 고관절 치환술 후 발생한 대퇴골 삽입물 주위 골절에서 Cable plate를 이용한 치료의 임상적 및 방사선 학적 결과를 분석하고 그 효용성 및 문제점을 고찰하고자 한 다.
대상 및 방법
2002년 11월부터 2004년 5월까지 본원에서 인공 고관절 치 환술 후 발생한 대퇴골 삽입물 주위 골절로 수술을 시행한 환 자 10예를 대상으로 평균 1년 8개월간 추시하였다. 모든 환자 에서 Cable Ready plate (Zimmer, USA)를 이용하였으며, 평 균 연령은 62.3세 (40∼86세)였고, 성별은 남녀 각각 5예이었 다. 골절의 원인은 가벼운 외상이 8예, 낙상이 2예이었고, 선행 질환으로 대퇴 골두 무혈성 괴사가 6예, 대퇴골 경부 골절이 3 예, 퇴행성 고관절염이 1예였다. 골절의 양상은 대퇴주대의 안 정도와 골질을 같이 고려한 Vancouver 분류법에 따라3,5), A형 은 전자부의 골절로서 AG형은 대전자, AL형은 소전자의 골절로 세분하였고, B형은 대퇴주대 주변에서 발생한 골절로서 주대 의 안정성에 따라 B1형과 B2형으로 나누었고, 근위골절편의 상태가 불량한 경우는 B3형으로 정의하였다. C형은 대퇴주대 보다 아래에서 발생한 경우로 정의하였다. 대퇴주대의 해리는 대퇴주대의 전위가 명백하게 있거나, 대퇴주대 전체를 포함하 는 2 mm 이상의 투과음영이 있는 경우로 정의하였다. 골유합 은 방사선학적으로 골소주가 골절부위를 통과하며, 임상적으 로는 전 체중부하가 가능한 것으로 하여 각각의 골절 형태에 따라 분석하였으며, 임상경과 판정은 골절 발생 전과 수술 후 Harris 고관절 점수를 통해 비교하였다.
결 과
전체 10예 중 7예는 시멘트형 대퇴주대 사용군이었고, 3예는 무시멘트형 사용군이었으며, 인공 고관절 전 치환술과 반 치환
술을 시행 받은 환자가 각각 6예와 4예였다. 골절의 형태는 10 예 중 Vancouver 분류법에 따른 B1형이 7예로 가장 많았으며, B3형이 1예, C형이 2예였다. 각 분류별 치료 방법은 B1형에서 는 Cable plate만으로 고정한 것이 3예, Cable plate와 골이식술 을 이용한 것이 2예, Cable plate 및 지연나사를 이용한 고정이 3예이었다. B3형 1예에서는 Cable plate와 대전자 재부착 금속 판 (Greater Trochanter Reattachment plate) 및 골이식술을 시 행하였고, C형에서는 1예에서 Cable plate만을, 다른 1예에서 는 Cable plate와 골이식술을 시행하였다. 대상 환자 중 B1형 의 5예에서 합병증의 발현 없이 골유합을 얻었으며 (Fig. 1), 골 유합 시기는 평균 4.8개월 (3∼8개월)이고, 술 후 평균 Harris 고관절 점수는 91.5점으로 양호하였다. B1형 골절 환자 중 1예 에서 술 후 1개월에 외상에 의한 재골절로 재수술 후 6개월에 골유합을 얻었으며, 나머지 1예에서는 금속판 부전증 발생으 로 재수술을 시행하여 술 후 5개월에 골유합 소견을 보였다.
C형 골절 환자 중 1예에서 술 후 3개월에 금속판 원위단 골 절로 잠김 압박 금속판 (Locking Compression Plate)을 이용한 재수술을 시행하였고, 수술 후 2개월에 외상에 의한 재골절로 Cable plate를 이용하여 재고정 하였으나 불유합 소견을 보였 다(Fig. 2). 골절 형태에 따른 평균 골유합 시기는 B1형에서 4.8 개월, B3형에서 6개월, C형에서 8개월이었으며 골절 전 및 수 술 후 Harris 고관절 점수는 B1형에서 각각 93.2점과 91.5점, B3형에서 90점과 85점, C형에서 92.3점과 72.5점이었다 (Table 1).
고 찰
인공 고관절 치환술 후 발생하는 대퇴골 삽입물 주위 골절의 빈도는 저자들에 따라 다양하게 보고되고 있으나, 최근 그 빈 도가 증가하고 있다. Fitzgerald 등6)은 시멘트형 인공 고관절 치 환술 후 골절의 빈도는 0.6%였으며, 무시멘트형은 0.4%, 재치 환술 후에는 2.8%로 보고하였고, 이 중 재치환술 후의 골절은 관절의 미세 마모편의 축적에 의한 골용해가 원인이라고 보고 하였다. Larsen 등11)은 골절의 위험인자로 대퇴 삽입물의 해리, 골다공증, 대퇴 인공삽입물의 내반각 변형, 대퇴거 흡수 피질 골 결손, 금속판 내고정술의 과거력 등을 기술하였다. 본 연구 에서는 골다공증이 6예, 방사선학적인 골용해 소견을 보이는 환자가 2예, 대퇴 인공 삽입물의 내반각 변형이 1예에서 관찰 되었다.
대퇴골 인공 삽입물 주위 골절의 치료법은 많은 저자들에 의 해 다양한 방법들이 보고되었다. McElfresh와 Coventry12)는 개 방성 정복과 금속판 고정에 따른 골막 혈행 차단의 위험성을 제기하고, 골견인 등의 보존적 치료로 만족할 만한 결과를 보 고하였다. 그러나 Bethea 등2)은 보존적 치료 후에 불유합율이 증가함을 주장하였고, Herrington 등7)도 골견인을 통한 치료
A B
E F
C D
A B C D
E F G H
Fig. 1. (A) and (B) A 40 years old man was admitted by type B1 periprosthetic femoral fracture.
(C) and (D) The fracture was treated with Cable plate.
(E) and (F) At 6 months postoperatively, there showed bony union.
Fig. 2. (A) and (B) Type C periprosthetic femoral fracture was treated with Cable plate.
(C) and (D) After 3 months, the new fracture developed through distal end of the plate.
(E) and (F) The fracture was reduced with locking compression plate, but another fracture was developed at the tip of the femoral component.
(G) and (H) This patient was treated with Cable plate and showed poor clinical outcome at follow up 12 months.
preop/postop
B1 4.8 Refracture (1) 93.2 / 91.5
Metal breakage (1)
B3 6 None 90 / 85
C 8 Nonunion (1) 92.3 / 72.5
HSS: Harris hip score, preop/postop: preoperative/postoperative score.
시 사망률과 불유합률이 증가함을 보고하였다. Duncan과 Masri5)는 노인에게서의 견인이나 석고요법은 무기폐, 폐색전 증, 욕창 및 불유합 등의 유발 가능성이 높아 절대적으로 수술 적 치료를 권유하였고, 본 저자들의 경우도 수술적 치료를 원 칙으로 하였다.
개방성 정복과 금속판 내고정술을 이용한 치료는 많은 연구 에서 만족할 만한 결과를 보이고 있다. Odgen과 Rendall14)은 자신들이 개발한 금속판을 이용하여 모든 환자에서 합병증 없 이 골유합을 얻었고, Wang 등19)도 이러한 방법으로 6명의 환 자 모두에서 골유합을 보았다고 하였다. Noorda와 Wuisman13) 은 대퇴골 인공 삽입물 주위 골절의 치료에서 Mennen plate의 사용은 수술 술기가 쉽고 골막 혈행을 보존할 수 있는 장점이 있으나, 고정이 견고하지 않아 술 후 각형 변형과 회전 변형이 호발하고, 그에 따른 높은 불유합률로 인해 적합하지 않다고 보고하였다. 본 연구에서는 비교적 고정이 견고하고 술 후 조 기 거동이 가능한 Cable plate를 사용하였고, Kamineni 등8)은 다양한 Cable grip system을 이용하여 술 후 만족스러운 결과 를 보고한 바 있고, 김 등10)또한 Dall-Miles cable grip system을 이용한 치료 시 만족스러운 조기 결과를 보고한 바 있다.
저자들의 경우 B1형 7예 중 5예에서 만족할 만한 결과를 얻 었으며, B3형과 C형의 1예에서도 골유합을 보았으나, 그 시기 는 B1형에 비해 지연되는 양상을 보였으며, 고관절의 기능 회 복도 만족스럽지 못하였다. 이는 상대적으로 심한 골다공증과 골절의 분쇄상, 그리고 장기간의 관절 운동 제한에 기인한다고 생각된다. Ruedi와 Luscher16)는 개방성 정복과 금속판 내고정 술 시행시 야기되는 골막 혈행의 차단 때문에 모든 경우에서 골 이식을 해야 한다고 주장하였고, Chandler와 Tigges4)는 양 측 피질골 외재골 이식법을 통해 만족할 만한 결과를 보고하였 다. 본 연구에서는 골다공증이 심한 고령의 B1형 골절 2예와 C 형 골절 1예, 그리고 분쇄상이 심한 B3형 골절에서 자가골 이 식을 시행하여 골유합을 이루었다.
박 등15)은 인공 고관절 치환술 후 발생한 대퇴부 골절을 금속 판으로 내고정 시 불유합과 금속판 파열과 동반된 재골절이 생 길 수 있다고 보고하고, 이러한 문제점을 줄이기 위해 8 구멍 이상의 긴 금속판을 이용하여 보다 근위부에 고정할 것을 권유
하였다, 본 연구에서는 재골절과 금속판 파열이 각각 1예, 금 속판 원위부 골절이 1예 발생하였다. 이 중 2예는 조기보행과 동반된 가벼운 외상이 원인이었고, 금속판 원위부 골절은 스트 레스의 집중과 혈행 차단에 의한 골 괴사에 따른 골절로 사료 되었다. 이 중 2예에서는 자가골 이식과 재고정으로 골유합을 이루었으나, C형 골절 1예에서는 금속판 원위부 골절로 재수 술 후 외상에 의한 재골절이 발생하여, 불유합 소견을 보였으 며, 고관절의 임상적 기능도 현저히 저하된 소견을 보였다.
저자들은 Cable plate를 이용한 대퇴부 삽입물 주위 골절의 치료에서 10예 중 3예의 비교적 많은 합병증을 경험하였다. 금 속판을 이용한 치료는 그 고정이 견고하고, 다른 보존적 치료 에 비해 합병증의 발생이 적은 장점을 가진다8,18). 그러나 골막 혈행의 차단으로 인한 골괴사와 그에 따른 불유합의 위험이 있 으며, 나사못 홀의 빈 공간을 통한 재골절 및 금속 부전증과 금 속판 근위부와 원위부의 응력 집중으로 인한 골절이 생길 수 있다. 이에 저자들은 Cable plate를 이용한 골절의 치료 시 혈 행의 차단을 최소화하고, 자가골 이식을 통해 불유합을 예방하 는 것이 필요하며, 골유합 시까지 골절부를 보호하여 재골절의 위험을 줄이는 것이 중요하다고 사료하였다.
결 론
인공 고관절 치환술 후 발생한 대퇴골 삽입물 주위 골절에서 Cable plate를 이용한 치료는 많은 장점을 가지나, 골막 혈행의 차단, 재골절 및 금속 부전증의 위험이 있어, 골절의 형태와 환 자의 상태에 따라 신중한 선택이 필요할 것으로 사료된다.
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