대한소아혈액종양학회지
제 11권 제 1 호 2004 62
서울위생병원 1소아과, 서울대학교 의과대학 2소아과학교실, 3병리학교실
조영번1․안효섭2․신희영2․최형수2․박은실2․김종재3
A Case of Desmoplastic Small Round Cell Tumor
Young Bun Cho, M.D.1
, Hyo Seop Ahn, M.D.
2, Hee Young Shin, M.D.
2, Hyoung Soo Choi, M.D.
2, Eun Sil Park, M.D.
2and Chong Jai Kim, M.D.
3Department of
1Pediatrics, Seoul Adventist Hospital, Seoul, Departments of
2Pediatrics and
3
Pathology, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea
Desmoplastic small round cell tumor (DSRCT) is a distinct clinicopathologic entity that has only recently been described. This aggressive malignant small cell neoplasm tends to occur in adolescents and young adults, who may present with vague abdominal discomfort or distention.
We report a case of DSRCT in a 13 year-old girl who presented with intermittent abdominal pain and bulky intra-abdominal mass, accompanied by an increased serum level of a tumor marker CA125. Clinical, pathological, immunohistochemical and radiologic features were compatible with DSRCT. She is under aggressive combination chemotherapy after surgical resection. (Korean J Pediatr Hematol Oncol 2004;11:62～67)
Key
Words: Desmoplastic small round cell tumor, CA125, Surgical removal, Chemotherapy책임저자：조영번, 서울시 동대문구 휘경 2동 29-1 서울위생병원 소아과, 130-711
Tel: 02-2210-3495, Fax: 02-2212-2673 E-mail: [email protected]
서 론
결합조직형성 원형소세포암은 복막 및 장간막 에 범발적으로 발생하며 최근에 인식되기 시작한 질환으로 특징적인 임상소견과 형태학적인 소견 을 나타내고 예후가 좋지 않은 질환이다
1,2). 이 질 환은 주로 15세에서 35세의 청소년이나 젊은 성 인의 남자에게서 호발하고, 복강 내에서 발생한 다. 또한 임상적으로 급진적인 경과를 보이며 수 술적 제거와 다양한 항암 치료에도 불구하고 진
단 후 수개월에서 수년 내 대부분 사망하는 예후 가 불량한 희귀한 질환이다
3∼5).
진단은 병리학적 소견과 면역조직화학적 검사 를 통해 할 수 있다. 병리학적 소견으로는 작은 미분화 세포의 무리 주변에 광범위한 결합조직 형성을 보이는 간질 조직이 있으며, 면역조직화학 적 소견으로는 상피세포 표지자인 cytokeratin, epithelial membrane antigen (EMA)에 양성, 근육분 화 표지자인 세포질 내 desmin, vimentin에 양성, 그 외에 많은 종양세포에서 신경계 세포표지자인 neuron specific enolase (NSE), S-100 단백 등에 양 성반응이 나타난다
6). 임상적으로 일부 환자에서 는 혈청 CA125가 증가되어 있다.
저자들은 결합조직형성 원형소세포암으로 진단
Fig. 1. Huge abdominal mass with calcification and subtle enhancement resembling a retroperitoneal mass.
된 혈청 CA125가 상승된 환자의 임상증상, 진단, 치료 경과를 보고하고자 한다.
증 례
환 아: 김○○, 13세, 여아 주 소: 복통, 복부 종괴
현병력: 2001년 4월 간헐적인 복통과 부모에 의 해 촉지된 복부 종괴로 서울모병원을 방문하여 시행한 복부 CT 상 20 cm가 넘는 종괴를 발견하 였고, 세침흡인 조직검사를 시행하여 결합조직형 성 원형소세포암으로 진단되었다. 항암치료 중 종 괴가 커져 2001년 7월 종괴제거술을 시행하였고 정기적으로 외래 추적 관찰 중 비 동‧정맥과 췌 장을 침범하는 종괴가 다시 발견되어 2002년 5월 종괴제거술, 비적출술, 대망절제술을 시행하였다.
퇴원 후 정기적 검사만 외래에서 시행하였고 별 문제없이 지내다가 2002년 11월 복부 CT 상 후복 막강 종괴가 발견되었으나 더 이상 치료 없이 지 냈고 2003년 3월초부터 간헐적인 복통이 있어 서 울대학교 어린이병원에 입원하였다.
과거력 및 가족력: 환아는 출생체중 3.0 kg으로 질식분만으로 출생하였고, 주산기적 문제는 없었 다. 발병 전에는 입원한 병력은 없었으며 가족력 상 특이사항은 없었다. 예방접종은 예정대로 시행 하였고, 2002년 5월 비적출술 후 b형 헤모필루스 인플루엔자 백신을 1회 접종 받았다. 또한, 4주마 다 Benzathine penicillin 120만 단위를 근육 주사하 고 있다.
진찰 소견: 입원 당시 환아의 활력 징후는 안정 적이었고, 전신상태는 아파 보이지 않았다. 두경 부 진찰에서 결막은 창백하지 않았고 공막에 황 달은 없었다. 인후 발적이나 편도 비대는 없었다.
흉부 진찰에서 흉부는 대칭적으로 팽창하였고, 함 몰은 없었으며 수포음이나 천명은 들리지 않았다.
심박동은 규칙적이었고 심잡음은 들리지 않았다.
복부에서는 심와부에 20 cm의 수술흔과 하복부에 15 cm의 수술흔이 있었으며 하복부에 15×10 cm 의 압통이 없는 종괴가 만져졌다. 간비대는 관찰
되지 않았다. 사지에 함요부종, 청색증은 없었다.
신경학적 검사에서 의식은 명료하였으며 뇌신경 검사에서 대광반사는 대칭적으로 즉각적이었으며 얼굴 표정은 대칭적이었다. 운동 및 감각기능검사 모두 정상이었다.
검사실 소견: 입원 당시 혈색소 12.3 g/dL, 백혈 구 8,650/uL, 혈소판 518,000/uL이었고, 요검사상 특 이소견 없었으며, 혈액화학검사상 BUN 7 mg/dL, 크레아티닌 0.5 mg/dL, SGOT 33 IU/L, SGPT 13 IU/L, 총 빌리루빈 0.1 mg/dL, 전해질 소견은 정상 범주를 보였다. CA125는 133 U/mL 로 증가 소견 을 보였고, CA19-9는 5 U/mL 이하였고, α-fetopro- tein은 5 ng/dL 이하였다.
방사선학적 소견: 입원당시 복부 CT 상 후복막 강의 큰 종괴와 대동맥주위의 림프절비대, 왼쪽의 수신증, 복막으로의 전이 등의 소견을 보였다(Fig.
1). 흉부 단순촬영과 흉부 CT 상 림프절 비대나 폐실질의 전이 소견은 보이지 않았다. 뼈스캔 검 사 상 전이를 나타내는 동위원소 섭취의 증가는 보이지 않았다.
병리학적 소견: 2001년 4월 시행한 세침흡인 조
직검사에서 섬유성 간질 조직에 의해서 구분되고
괴사를 동반한 비정형의 세포들로 구성된 소를
이루고 있었다. 2001년 7월 수술 후 종괴의 육안
적 소견은 타원형의 피막으로 쌓인 20.5×17×10
Fig. 2. (A) The histopathologic findings of the tumor. Well defined islands of small round cells within a fibrous stroma are prominent. The stroma shows partly myxoid appearance (Hematoxylin & Eosin staining, ×40). (B) The tumor cells at higher magnification have hyperchromatic, round to oval nuclei with scanty cytoplasm. Nucleoli are inconspicuous (Hematoxylin & Eosin staining, ×200).
cm의 커다란 종괴였으며, 종괴의 표면은 연분홍 색으로 울퉁불퉁하였다. 수술 단면은 지름이 0.5 cm에서 6.5 cm의 다양한 낭을 보였다. 광학현미 경 소견은 세침흡인 조직검사와 동일하였다.
면역조직화학적 소견: 2001년 7월에 시행한 면 역조직화학적 검사에서 cytokeratin, EMA, vimen- tin, desmin에 양성을 보였고, CD99, EWS/WT1 gene rearrangement에 음성을 보였다.
임상경과 및 치료: 환아는 2001년 4월 결합조직 형성 원형소세포암으로 진단된 후 vincristine, cy- clophosphamide, adriamycin을 이용한 항암화학요 법을 3주 간격으로 3회 시행 받았으나, 종괴가 커 져 2001년 7월 종괴제거술을 시행 받았다. 더 이 상의 항암치료 없이 추적 관찰 중 종양이 재발하 면서 췌장과 비 동‧정맥의 침입으로 2002년 5월 종괴제거술, 대망절제술, 비적출술을 시행 받았 다. 수술 후 퇴원하여 외래에서 정기적 검사만 시 행 중 2002년 11월 시행한 복부 CT상 후복막강에 종괴가 발견되었으나 항암제 치료 없이 지내다 간헐적인 복통으로 본원에 입원하여 2003년 3월 부터 cisplatin, etoposide, adriamycin, cyclophospha- mide를 이용하여 4주 간격으로 항암치료를 받았 다. 이후 복부 종괴가 커지는 소견을 보여 2003년
7월에 시행한 복부 CT 상 후복막강 종괴는 현저 히 감소하였으나 하복부 종괴가 배꼽주위까지 매 우 커져 종괴제거술과 좌측 난소절제술을 시행 받았다. 육안적으로 종괴의 크기가 18×16×10 cm이었으며 표면이 매끄러운 낭 형태의 종괴였 다. 조직 검사 상 난소로 전이된 결합조직형성 원 형소세포암이었으며, 섬유화 기질에 둘러싸인 소 세포군이 뚜렷이 관찰되며, 원형에서 타원형의 과 색소성 핵과 소량의 세포질로 구성되었다(Fig.
2A, B). 수술 후 현재까지 상기 4제 항암제와 ifos- famide, carboplatin, etoposide (ICE)를 격월제로 4 주 간격으로 번갈아가며 항암 치료를 시행하고 있으며, 2004년 1월 CA125는 6 U/mL로 종양 재 발 없이 지내고 있다.
고 찰
결합조직형성 원형소세포암은 최근에 알려지기
시작했으며 주로 복강내에서 범발적으로 발생하
며 예후가 좋지 않은 종양이다. 이 질환은 1988년
Gerald 등
1)이 처음으로 보고하였으며 당시에는
desmoplastic small round cell tumor with divergent
differentiation으로 기술하였다.
1993년에는 Ordonez 등
5)이 22증례를 모아 임상 적, 병리학적, 면역조직화학적 특성을 분석하였는 데, 19례는 남아였고, 3례는 여아였다. 연령은 17 세에서 38세였으며 평균연령은 27세였다. 1례는 음낭에서, 그 외에는 모두 복강내에서 기원하였으 며, 5례는 후복막강을 침범하였다. 조직학적으로 는 이전에 알려진 것보다 훨씬 광범위한 범위를 보였으며, 면역조직화학적으로 이 종양이 아세포 종(blastoma)일 것임을 제시해주는 상피성(cytoke- ratin, EMA 등), 간엽성(desmin, vimentin 등), 신경 내분비성(NSE, S-100단백 등) 표현형들의 근거들 을 보여주고 있다. 국내에서도 1995년에 주 등
6)이 첫 증례를 발표한 후 총 7차례의 발표가 있었다.
주 등
6)은 10년 전부터 촉지된 우측 서혜부 종괴 가 수개월 전부터 커지고 전신 무력감을 주소로 내원한 36세 남자환자를 대상으로 림프절 조직검 사와 면역조직화학 검사로 진단하였으며 흉부 CT 상 양측 폐 실질과 양측 경부로 전이된 증례를 보 고하였다. 박 등
7)은 상복부 불쾌감과 간헐적인 복 통, 체중감소를 주소로 복부 초음파, 복부 CT, 개 복술 및 조직 검사를 통해 결합조직형성 원형소 세포암으로 진단된 10세 남아에 대해 발표하였는 데 국내 발표 중 최소 연령이었다. 1998년에 박 등
8)은 6증례를 모아 방사선학적 소견을 알아보았 다. 남녀비가 5：1이었고 평균연령은 26.8세였다.
모든 예에서 복부에 종양이 발생하였고 비교적 경계가 명확한 큰 소엽상 종괴였다. 불규칙한 내 부 격막이 5례, 종양 내부의 괴사 소견이 3례, 그 리고 무정형의 석회화가 4례에서 있었고 복수, 대 동맥 주위 림프절 비대 그리고 omental cake 등이 보였다.
임상적으로 복부 팽만감이나 복통, 복부종괴를 호소하게 되는데 때로는 요통, 변비, 설사, 무력 감, 식욕 감퇴, 체중감소 등이 나타날 수 있다. 이 종양은 주로 복강 내에서 발생하지만 일부에서는 복강 외에도 신체 어디에서든 발병할 수 있어 위 치에 따라 증상이 달라질 수 있다. Gerald 등
3)이 발표한 19증례에서 5례가, 그리고 Kretschmar 등
9)이 발표한 101증례에서 15례가 후복막강에서 발
생하였고, 고환의 초막, 흉막에서 발생한 보고들 도 있었다
10). 또한 고환종괴와 복부종괴를 동시에 가진 환자도 있었음이 보고되었다. 본 증례에서도 13세 여아에서 복부종괴와 복통을 주소로 수술과 항암치료 에도 불구하고 췌장과 비 동‧정맥 후복 막강 그리고 난소에서 재발한 공격적인 성향을 나타냈다.
Pickhardt 등
11)에 의하면 이 종양은 방사선학적 으로 연부조직 종괴, 중앙부 저음영, 복수, 간전이 등이 흔한 소견으로 그 기원을 명확히 알 수 없는 복강내의 큰 연조직 종괴가 결합조직형성 원형소 세포암의 특징이며 특히 청장년층에서 발생했다 면 진단에 도움이 된다 하였다. 방사선학적으로 감별해야 할 것으로 염증성 질환이나 종양이 있 다. 예를 들면 복막 암종증, 악성 중피종, 악성 평 활근육종증, 악성 흑색종, 복막 결핵, 섬유성 장간 막염, 유전분증 등이 있다
12).
병리학적 소견으로는 육안적으로 단단하고, 회 백색이며, 외측 표면은 매끈하고 때때로 크고 작 은 융기가 관찰될 수 있으며, 부분적으로 출혈과 괴사, 낭성 변화를 보이기도 한다. 광학현미경상 으로 풍부한 섬유성 간질 내에 많은 수의 세포들 이 밀집되어 소를 이루고, 때로는 중앙부에 괴사, 점액 변성, 석회화 등을 관찰할 수 있다
3). 병리학 적으로 감별해야 할 것으로 평활근육종증, 비호지 킨림프종, Ewing 육종, Wilms 종양, 말초 신경외 배엽종양(PNET), 신경모세포종 등과 같은 전형적 인 소원형 세포종 들이다
13).
면역조직화학 검사에서는 EMA, desmin, vimen-
tin, S-100 단백, cytokeratin, CA125 등에 양성 반
응을 보이는데 본 증례도 EMA, desmin, vimentin,
cytokeratin, CA125 등에 양성을 보였다
2,3). 이 중
CA125는 난소암, 유방암, 자궁내막암 등의 산부
인과적 질환과 췌장암, 대장암 등의 질환의 진단
과 추적 관찰의 표지자로 이용되고 있다. 또한, 일
부 연구에서 결합조직형성 원형소세포암의 진단,
치료 여부와 재발의 표지자로 제시하고 있다
14,15).
본 증례에서도 내원 당시는 133 U/mL, 2003년 7
월 종괴 제거술과 좌측 난소 절제술 후 8 U/mL로
감소하였으며 2004년 1월에는 6 U/mL였다. 만약 CA125가 유용한 표지자라면 진단하는데 시간을 단축시켜 급속히 커지는 이 질환에 대한 치료를 빨리 함으로써 치료의 성공률을 높힐 수 있고 일 정 간격으로 검사를 하여 재발 여부를 판단하고 치료 방향을 바꿀 수 있을 것이다.
세포유전학적인 연구에서는 t(11:22)(p13:q12)의 반복적인 전위와 Ewing 육종(EWS)과 Wilms 종양 (WT1)의 유전자의 재조합과 관련이 있는 것으로 알려져 있으며, EWS-WT1 융합 유전자의 발견이 이 질환을 진단하는데 도움을 준다. 그렇지만 본 증례에서는 발견되지 않았다.
결합조직형성 원형소세포암의 치료로는 고용량 항암화학요법, 수술적 절제술, 방사선 치료 등 다 양하게 시도되고 있으나 질병이 드물고 병태 생 리에 대한 이해의 부족으로 표준적인 치료 방법 이 없는 실정이다
16,17). 국내에서 발표된 증례들을 보면 대부분이 수술과 항암화학요법을 시행하였 으며 1례에서 국소 방사선 치료가 병행되었고, 1 례에서는 복강내 방사선 치료가 병행되었으나 큰 효과를 얻지는 못하였다. 본 증례에서는 좌측 난 소, 직장의 전벽부 그리고 후복막강의 종괴 등 전 이 부위가 광범위하여 방사선 독성이 심할 것으 로 판단되어 항암화학요법과 수술적 치료만 시행 하였다. Kretschmar 등
9)은 101명의 결합조직형성 원형소세포암 환자를 분석한 결과 단 2명만이 2 년 이상 무질병 생존상태이며 정중 생존 기간은 17개월로 보고하여 그 예후가 매우 불량함을 알 수 있다. Bertuzzi 등
18)은 10명의 환자를 고식적 항 암화학요법, 수술적 치료, 방사선 치료 후 melpha- lan, mitoxantrone, thiotepa 등의 고용량 항암화학요 법과 말초조혈모세포 이식을 시행하였으나 정중 생존 기간은 14개월로 치료의 결과에 영향을 주 지 않는다 하였다.
이상에서 살펴본 바와 같이 결합조직형성 원형 소세포암은 다양한 치료에도 불구하고 완치가 어 려운 종양으로 다수의 환자에서 관찰되는 염색체 이상부위 t(11:22)(p13:q12)를 표적으로 하는 단클론 항체나 방사선면역치료를 통하여 미세잔존질병의
퇴치가 향후 연구의 중심이 될 것으로 예측된다.
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