Vater씨 팽대부암의 치료 및 예후
국민건강보험 일산병원 외과
권국환, 이진호, 홍영기, 임치영, 허 호, 이상훈, 강중구
Treatment and Prognosis of Ampullary Cancer
Kuk Hwan Kwon, Jin Ho Lee, Young Gi Hong, Chi Young Lim, Ho Hur, Sang Hoon Lee, Jung Gu Kang
Department of Surgery, National Health Insurance Service Ilsan Hospital, Goyang, Korea
Background: True ampullary cancer is unusual and have a better prognosis than other periampullary cancer. It can be difficult to differentiate ampullary cancer from other periampullary cancer preoperatively but an aggressive approach to diagnosis and treatment is needed for this favorable disease.
Methods: We retrospectively analyzed a series of 33 patients who underwent pancreaticoduodenectomy for ampullary cancer in this hospital from March 2000 to December 2015 with SPSS for Windows program.
Results: The mean age was 64 years and the commonest clinical presentation were obstructive jaundice. Majority had adenocarcinoma.
Pancreaticoduodenectomy was performed in all 33 patients. Overall postoperative morbidity was 36.4%, in which pancreatic fistula was in 12.2% by International study group of pancreatic fistula (ISGPF) definition grade B and C which influencing the clinical impact. Recurrence was in 44.8%, mean interval from operation to recurrence was 18.3 months and from recurrence to death was 11.3 months. Cumulative survival rate was 0.822 at 12 months, 0.539 at 36 and 60 months, 0.359 at 132 months and mean estimated survival was 96.5 months.
Conclusion: Ampullary cancer had better prognosis than other periampullary cancer. Pancreaticoduodenectomy for ampullary cancer is still difficult but relatively safe operation with acceptable postoperative mortality and morbidity, but we have to make every effort to reduce the complications.
Key Words: Ampullary cancer; Pancreaticoduodenectomy; Morbidity; Recurrence; Prognosis
책임저자 : 권국환
10444 경기도 고양시 일산동구 일산로 100 국민건강보험 일산병원 외과 전화 : (031)900-0217, 팩스 : (031)900-0138 E-mail : [email protected]
*본 연구는 국민건강보험 일산병원의 연구비 지원으로 이루어졌음 (임의연 2016-04).
서 론
Vater씨 팽대부는 총수담관의 말단과 췌장관이 합류하여 십이지장에 개구하는 부위를 싸고 있는 Oddi 괄약근의 십이 지장 쪽 부위를 말하는 것으로, 십이지장 내부에서 보면 불룩 하게 올라와 보이는 부위이다. 담즙이 간에서 만들어지면 담 낭에서 농축, 저장되었다가 소화에 필요한 경우 담낭수축에 의하여 농축된 담즙이 총수담관을 거쳐 췌관과 합류 후 팽대
부를 통해 십이지장으로 배출되고, 또한 췌장에서 만들어진 중요한 소화효소도 췌장액을 형성해 췌관을 거쳐 담관과 합 류 후 팽대부를 통해 십이지장으로 배출된다. 이처럼 팽대부 는 담관과 췌관에서의 소화액 분비를 조절하는 기관이다1. 팽대부 주변암(periampullary neoplasm)은 팽대부에 근접 해 있는 췌장, 십이지장, 총수담관의 말단부 및 팽대부에서 발생하는 암을 말하는데, 이 경우 담관이 폐쇄되어 황달이 생겨 조기 진단을 받는 경우가 많다. 이 중 팽대부에 국한되어 발생하는 암이 팽대부암이며, 이는 매우 드물어 소화기 악성 종양의 0.5%, 전체 팽대부 주변암의 6% 정도를 차지하고 있 으나 수술로 절제된 팽대부주변암의 20% 정도를 차지할 정 도로2 다른 팽대부 주변암보다 절제율이 높고 예후도 좋아 5년 생존율도 30-50%로 보고되고 있어3-12 구별이 필요하다.
팽대부암의 근본적인 치료는 암을 완전 절제하는 것으로 예후도 좋아 이의 조기 발견 및 치료가 요구되나 수술 전 팽대
Table 1. Pathological diagnosis
Number Adenoca. 31
Within adenoma 5
Signet ring cell ca. 1
Neuroendocrine ca.; synchronous with adenoca. 1 부암을 다른 팽대부 주변암과 구별하는 것이 쉽지 않다. 췌십
이지장절제술(pancreaticoduodenectomy)은 팽대부암 및 팽 대부 주변암의 치료에 있어서 가장 중요한 수술이다13. 그러 나 췌십이지장절제술은 췌장, 담도, 및 십이지장의 특수한 해 부학적 특성 상, 췌장 두부, 원위부 담도 및 십이지장을 절제 하고 소장을 이용하여 췌장, 담도, 위 혹은 십이지장에 연결하 는 매우 복잡한 술식이다. 따라서 조기암이나 고위험군의 팽 대부암 환자에서 팽대부 단독 절제술이나 내시경적 절제술을 한 보고도 있고, 생존율을 높이기 위해 항암, 방사선 치료를 하기도 한다.
일산병원에서의 Vater씨 팽대부 암의 경우를 분석하여 이 의 결과를 보고자 본 연구를 시작하였다.
대상 및 방법
1. 대상2000년 03월 01일부터 2015년 12월 31일까지 본원에서 Vater씨 팽대부암으로 진단받고 췌십이지장절제술을 받은 33명의 환자를 대상으로 의무기록을 검토하여 성별, 연령, CEA, CA19-9 빌리루빈 등의 혈청학적 검사 결과, 수술 방법 및 소견, 병리학적 결과, 환자 최종 추적 일자, 재발 여부, 사망 여부를 볼 수 있는 의무 기록 등 대상 종양의 종류 및 치료 성적을 비교 분석하였다.
2. 통계 처리
통계 처리는 SPSS for Windows program을 사용하였으며, Kaplan-Meier 생존분석을 이용하였다.
결 과
1. 환자의 분포 및 수술 전 황달총 33명의 환자 중 남자 15명(45.5%), 여자 18명(54.5%)이 었으며 환자의 평균 연령은 64세였고, 그 분포는 45-80세였 다. 수술 전 폐쇄성 황달은 29명(87.9%)에서 있었고, 12례는 10 mg/dL 이상의 심한 황달이었다. 수술 전 황달 감압을 위해 14례에서 경비적담도배액술(ENBD; Endoscopic nasobiliary drainage)을 9례에서 경피경간담도배액술(PTBD; Percutane- ous transhepatic biliary drainage)을 시행하였다. 수술 전 CA19-9 검사를 한 28례 중 20례에서 증가 소견을 보였고, 150 mg/dL 이상인 경우도 8례 있었다.
동반 질환은 15례에서 고혈압, 12례에서 당뇨를 가지고
있었다.
2. 수술 방법
수술의 종류는 유문보존췌십이지장절제술을 21례(63.7%), 고전적 췌십이지장절제술을 11례(33.3%), 췌장전절제술 1례 (3%)에서 시행하였다. 1례에서 수술 전 내시경적 팽대부절제 술을 시행하였으나 팽대부암으로 나와 수술하였다. 수술시간 은 평균 464분(280-670분)이었고, 수술 후 병리 검사 상 원위 부 전이가 있는 환자에 2례, 복부대동맥주변 림프절 전이 2례 가 있었고, 1례에서는 십이지장 폐쇄에 의해 고식적인 수술을 진행하였다. 수술은 절제 범위에 따라 R0 28례, R1 3례, R2 절제가 2례였다.
3. 병리조직검사
병리조직검사의 결과 선암이 31례, 신경내분비암 1례, sig- net ring cell 암 1례였으며, 선암 중 선종에서 발생한 경우가 5례, 유두상선암 1례 있었고, 신경내분비암의 경우 선암이 같 이 동반되어 있었다(Table 1). 종양의 크기는 평균 22.1 mm (8-80 mm)이었고, 분화도에 따르면 고분화암 15례(45.5%) 중등도 분화암 14례(42.4%), 저분화암은 4례(12.1%) 있었다.
절제된 림프절은 6-85개로 평균 22개였다. 림프절 전이는 13 례(39.4%)에서 있었으며, LNR (Lymph node ratio)이 0.2 이 하인 경우 9례, 0.4 이하인 경우 2례, 0.4 이상인 경우 2례였다.
신경주변 침범(perineural invasion)이 8례(24.3%)에서, 림프 혈관 침범(lymphovascular invasion)이 20례(60.6%)에서 있 었다. Tis 병변은 없었고, 팽대부에 국한된 T1 5례(15.2%), T2 12례(36.4%), T3 14례(42.4%), T4 2례(6%)있었고, TNM stage 에 따른 분류를 보면 stage Ia 5례(15.2%), Ib 7례(21.2%), IIa 6례(18.2%), IIb 11례(33.3%), III 1례(3%), IV 3례(9.1%)였 다(Table 2).
4. 수술 후 사망률 및 합병증 발생률
수술 후 합병증은 총 33례 중 12례에서 발생하여 이환율은 36.4%이었다. 재수술은 1례에서 있었는데, 수술 직후 정삭동맥
Fig. 1. Overall survival.
Table 2. Pathologic findings
Aov 2016 (n=33)
Tumor size (cm) 2.21
Differentiation (%)
Well 15 (45.5)
Moderate 14 (42.4)
Poor 4 (12.1)
Node (%)
Positive 13 (39.4)
Negative 20 (60.6)
Duodenum or/and pancreas invasion (%)
Positive 26 (78.8)
Negative 7 (21.2)
Table 3. Postoperative complications
Number %
No 21 63.6
Yes 12 36.4
Pancreatic fistula 9 27.3
Grade A 5 15.2
Grade B 2 6.1
Grade C 2 6.1
Delayed gastric emptying 2 6.1
Intraabdominal bleeling 2 6.1
Infartion of left lobe of liver 1 3.0
Chylous leakage 1 3.0
Wound infection 1 3.0
Remnant IHD stone 1 3.0
Intraabominal abscess 1 3.0
(spermatic artery)에서의 출혈이 원인이었다. 총 9례(27.3%) 의 췌장루가 있었으며, ISGPF의 정의에31 따르면 이중 grade A 5례(15.2%), grade B 2례(6.1%), grade C 2례(6.1%)로, 임상 적 경로에 영향을 미친 grade B 이상은 4례(12.2)이었다. 지연 위배출은 2례(6.1%)에서 있었으며, 고전적췌십이지장절제술 과 유문부보존췌십이지장절제술에서 각 1례씩 있었다. 복강 내 출혈은 2례에서 있었으며, 상기 재수술한 경우와 1례는 수술 후 10일 째 출혈한 예였다. 이외 유미루(chylous fistula), 잔존 담관결석, 간좌엽 경색(infarction), 복강내 농양 및 패혈 증, 창상감염 등이 각 1례씩 있었다(Table 3).
수술 후 간좌엽의 경색과 이후 발생한 췌장루에 의한 신부 전 및 폐부전에 의해 42일째 사망한 1례와 수술 후 췌장루에 의한 출혈로 15일 및 18일 째 사망한 2례, 수술 후 췌장루에 의한 패혈증으로 11일 째 사망한 1례 등 4례의 병원 사망이
있어 수술 후 사망률은 12.1%이었다. 수술 후 평균입원기간 은 30일(11-63)이었다.
5. 재발률
수술 후 사망한 4례를 제외한 29례 중 13례(44.8%)에서 재발을 하였다. 병기 별 재발은 stage Ia에서 88개월 만에 재발 한 1례와 Ib 1례, IIa 4례, IIb 5례, III 1례, IV 1례이었다. 수술 후 재발까지의 시간은 평균 18.3개월이었으나, 88개월만에 재발한 Ia 1례를 제외하면 12.5개월, 55개월만에 재발한 Ib 1례도 제외하면 8.6개월이었다. 7례에서 간에 재발하였고, 대 동맥 주변 림프절 및 장간막 림프절에 각 1례, 폐, 충수돌기, 췌장, 문합부에 각 1례씩의 재발이 있었다.
6. 췌십이지장절제술 후의 생존율
사망한 환자는 모두 15명으로 수술 후 사망 환자 4명을 제외하면 11명인데, 10명은 재발 후 사망하였고 고식적 수술 을 한 1례는 4개월 만에 사망하였다. 13명의 재발 환자 중 사망한 환자는 10명이며, 나머지 3명의 환자 중 한 명은 재발 후 6개월 이후 지방으로 이사해 추적이 되지 않고, 두 명은 21개월, 52개월째 생존하고 있는데, 사망한 10명의 재발 후 사망까지의 시간은 평균 11.3개월이었다.
수술 후 사망한 4례를 제외한 29례에 대한 수술 후 누적생 존비율은 12개월 0.822, 24개월 0.629, 36개월 및 60개월
Fig. 2. Survival according to the extent of operation. Fig. 4. Survival according to the stage.
Fig. 3. Survival according to the node positivity.
0.539, 132개월 0.359였고, 생존시간에 대한 평균 추정 값은 96.5개월, 중위수는 132개월이었다(Fig. 1). 분화도에 따른 생 존율은 통계학적 의의가 없었으며, 근치적 수술 여부에 따른 생존시간에 대한 평균 추정 값은 R0 110개월, R1 21개월, R2 5개월이었으며, R0 수술의 5년 누적생존비율은 62.6%였 다(Fig. 2). 림프절 전이 여부에 따른 생존율의 차이는 전이가
없는 경우 생존시간에 대한 평균 추정 값은 95.4개월, 있는 경우 80.2개월이었으나 중위수 추정 값이 각각 132개월, 10 개월로 통계학적 의의는 없었다(Fig. 3). 병기에 따른 생존율 은 병기가 진행될수록 나쁜 결과를 보였으며, stage III 환자는 24개월, IV 환자 3명은 평균 8.3개월 생존하여 모두 사망하였 다(Fig. 4).
고 찰
Vater씨 팽대부는 총수담관의 말단과 췌장관이 합류하여 십이지장에 개구하는 부위를 싸고 있는 Oddi 괄약근의 십이 지장 쪽 부위를 말하는 것으로, 십이지장 내부에서 보면 불룩 하게 올라와 보이는 부위이다. 담즙이 간에서 만들어지면 담 낭에서 농축, 저장되었다가 소화에 필요한 경우 담낭수축에 의하여 농축된 담즙이 총수담관을 거쳐 췌관과 합류 후 팽대 부를 통해 십이지장으로 배출되고, 또한 췌장에서 만들어진 중요한 소화효소도 췌장액을 형성해 췌관을 거쳐 담관과 합 류 후 팽대부를 통해 십이지장으로 배출된다. 이처럼 팽대부 는 담관과 췌관에서의 소화액분비를 조절하는 기관이다1. 이 팽대부에 국한되어 발생하는 암이 팽대부암이며, 이는 매우 드물어 소화기 악성 종양의 0.5%, 전체 팽대부주변암의 6%
정도를 차지하고 있으나 수술로 절제된 팽대부주변암의 20%
정도를 차지할 정도로 다른 팽대부주변암 보다 절제율이 높 고2 예후도 좋아 5년 생존율도 30-50%로 보고되고 있고3-12,
2009년 본원 연구 결과에서도 팽대부암의 생존 추정값은 64.7개월로 담도암이나 췌장암 보다 예후가 매우 좋은 것으 로 나타나 이의 구별이 필요하다14.
Albores-Saavedra 등이15 SEER program을 이용한 1973년 부터 2005년까지 팽대부암 환자 5,625명의 분석에서 팽대부 암은 남자에 빈발하며, 1973년 이후 다른 팽대부주변암과 달 리 매년 0.9%씩 증가하고 있다. 30세 이상에서 발생빈도가 증가하기 시작하며 전 연령 층에서 남자가 여자보다 가파른 발생빈도를 보이며, 50세 이상에서는 남녀 불문하고 가파른 증가세를 보인다. 특히 조직학적으로 다른 암은 나이에 따라 비교적 고른 발생빈도를 보이는데 비해 선암은 35세 이후 가파른 발생빈도를 보인다. 조직학적 분류를 보면 선암(ade- nocarcinoma) 65%, 암(carcinoma) 8.1%, 선종에서 발생한 선암 7.5%, 유두상 선암 5.6%, 점액성 선암 4.7%, signet ring cell 암 2%의 분포를 보이며, 유두상 선암과 선종에서 발생한 선암 의 경우 다른 종류의 암보다 예후가 좋다고 하였다. 본 연구에 서는 여자가 54.5%로 많았고, 연령 분포는 45-80세로 대부분 50세 이상에서 발생하였으며, 평균 연령은 64세이었다. 신경 내분비암 1례, signet ring cell 암 1례 외에는 모두 선암이였으 며, 이중 선종에서 발생한 경우가 5례 있었다.
팽대부암의 가장 흔한 증상은 황달로 80%의 환자에서 나 타난다. 팽대부주변암에서 수술 전 황달의 감압이 수술 후 예후에 영향을 준다는 데에는 아직 논란이 많아 전혀 영향이 없다는 것, 수술 후 합병증의 감소가 있었다는 것과 오히려 해를 준다는 결과가 있다. 팽대부암을 대상으로 한 한 보고에서 는 수술 후 상처 감염이 감압군에서 적었다는 보고는 있다16. 따라서 수술자에 따라 감압술을 routine하게 하는 경우와 수 술이 늦어질 때, 가려움증이 심할 때, 열 백혈구증(leukocyto- sis) 등 담관염 증상을 보일 때 하는 경우로 나누어진다. 그러 나 대개는 수술 전 내과의사가 ERCP 하면서 감압술을 하는 경우가 대부분으로 외과의사의 의지와는 관계가 없이 임상적 으로는 스텐트 등이 없는 환자에서 빌리루빈 수치가 15 mg/dL 이상이거나 수술 시행이 늦어질 때 감압을 하는 경향이다.
본 연구에서 수술 전 폐쇄성 황달은 29례 87.9%에서 있었고, 12례는 10 mg/dL 이상의 심한 황달이었으며, 수술 전 황달 감압을 위해 23례 70%에서 ENBD 혹은 PTBD를 시행하였다.
췌십이지장절제술(pancreaticoduodenectomy)은 팽대부암 및 팽대부 주변암의 치료에 있어서 가장 중요한 수술이다13. 수술 술기와 수술 후 환자 관리의 발전으로 췌십이지장절제 술 후 결과는 꾸준히 향상되어 심지어 80세 이상의 노인에서 도 좋은 결과를 보이고 있으나 아직 0-5%의 수술 후 사망률과
20-40%의 수술 후 합병률을 보인다12,17. 또한 많은 팽대부암 환자들이 고령이고 심각한 동반질환을 가지고 있어 팽대부절 제술 같은 췌십이지장절제술보다는 덜 침습적인 수술 방법이 고려되어 왔다. Roggin 등은18 수술 전 생검에서 양성 선종으 로 생각된 37명의 고위험군 및 작은 팽대부 질환에서 팽대부 절제술을 계획하였으나 수술 시 동결절편에서 침윤성 암으로 나온 8례에서 췌십이지장절제술로 전환하였으며, 나머지 29명 중 8명에서 침윤성 암으로 최종 진단되었는데 이중 7명이 재발하고 한 명만이 최종 추적에서 생존해 있다고 보고하였 고, 대신 같은 기간 침윤성 암으로 췌십이지장절제술을 받은 91명의 환자에서는 49명이 재발과 68명의 생존을 보고하는 등 침윤성 팽대부암의 경우 수술의 고위험군을 대상으로 한 문헌들에서 팽대부절제술은 췌십이지장절제술에 비해 이환 율은 낮지만 높은 재발과 낮은 생존율을 보인다. 췌십이지장 절제술과 달리 팽대부절제술은 림프절절제를 할 수 없다. 팽 대부 근층을 침범하지 않은 6 mm 미만의 분화암(Tis, T1)에 있어 림프절 전이가 4% 이하이기 때문에 국소 절제도 가능하 다는 보고들이 있지만19-21, 이들 보고들의 환자 구성에서 다 수가 양성 선종을 포함하고 있고 암환자는 소수이며, Hornick 등은22 병리학적으로 확진된 T1 침윤성 암의 45%에서 림프 절 전이가 있었다고 보고하여 내시경적 초음파검사 상 6 mm 이하의 분화가 좋은 T1 암인 고위험 환자에서 국소 절제를 해 볼 수 있으나 대부분의 외과 의사들은 췌십이지장절제술 을 받을 수 있는 상태라면 분화 T1 암을 포함한 침윤성 암에서 췌십이지장절제술을 선호한다. 본 연구에서는 전 례에서 절 제술을 시행하였으며, 1례에서 수술 전 내시경적 팽대부절제 술을 시행하였으나 팽대부암으로 나와 이차적으로 절제술을 시행하였다.
팽대부암의 십이지장절제술 후 합병증은 췌장루, 위배출 지연, 출혈, 패혈증, 담즙루, 수술 후 당뇨 등이 있으며 특히 췌장루는 팽대부암의 경우 췌장암에 비해 췌장 실질이 정상 적이라 발생빈도가 높다. 수술을 많이 하는 병원(high volume institution)의 경우 좋은 결과를 보여 수술 경험 즉 전문성이 가장 중요한 인자로 보인다. 본 연구에서 수술 후 합병증은 총 33례 중 12례에서 발생하여 이환율은 36.4%이었고, 이는 다른 보고들과 비슷하였다. 수술 후 4례의 병원 사망이 있어 수술 후 사망률은 12.1%로 이는 본원에서 보고한 2007년까 지의 췌십이지장절제술 45례에 대한 수술 후 사망률 4.4%에 비해 상당히 높은 것으로, 이중 3례가 특정 기간 2년 사이에 일어난 일로 수술 경험 즉 전문성에 기인한 것으로 보인다.
최소 침습 비수술적 치료로는 내시경적 계제(snare)절제,
Nd:YAG laser ablation, 광역학적치료(photodynamic therapy) 가 있으나, 이에 대한 보고는 제한적이다. 내시경적 절제는 혈관림프침범(angiolymphatic invasion)이 없는 조기(Tis, T1) 분화암에서 시도되고 있지만21, 절제연(margin) 음성을 정확 히 예측할 수 없고 병리학적 검사 조건에 불충분한 생검과 잠복된 림프절 전이를 해결할 수 없는 문제를 안고 있다. Laser ablation은 적극적인 치료를 할 수 없는 경우 암의 국소 성장 을 억제하기 위해 할 수 있으며23, 광역학적 치료는 주위 조직 손상을 줄이면서 국소 치료를 할 수 있는 방법으로 일부 환자 에서 효과를 보고하였다24. 그러나 상기 방법들은 양성 선종 에서는 치료 가능성이 있으나 암에서는 치료 효과보다는 완 화 효과가 큰 것으로 수술을 할 수 없는 경우나 수술을 거절하 는 경우 할 수 있겠다.
현재까지 치료적 절제술 후 재발률은 24-46%로 보고되고 있으며, Kim 등은2 42.5%에서 재발하였고 수술 후 재발까지 의 중앙값은 19.9개월이며, 국소 재발이 64.9%, 원위부 재발 의 경우 간, 폐 등의 순으로 많이 일어났다고 보고하고 림프절 전이, 수술 전 혈장 CEA>5 ng/mL, 빌리루빈 >1.5 mg/dL이 독립적 인자라 보고하면서 특히 수술 후 3년 이내에 재발이 빈번하므로 첫 3년 동안 추적검사를 잘 해야 한다고 하였다.
Hsu 등은11 재발까지의 중앙 값을 11.4개월로 보고하며 국소 재발의 인자로는 췌장 침범과 암의 크기, 원위부 재발의 인자 는 림프절 전이 여부라고 보고하며, 췌장 침범과 림프절 전이 가 생존율에 영향을 미친다고 보고하였다. 가장 흔한 전이 부위는 간이며, 이외 복막, 폐, 뼈, 쇄골 상부 림프절 등이다.
본 연구에서는 44.8%에서 재발을 하였고, 수술 후 재발까지의 시간은 평균 18.3개월이었으나 88개월만에 재발한 Ia 1례를 제외하면 12.5개월이었다. 7례에서 간에 재발하였고, 대동맥 주변 림프절 및 장간막 림프절에 각 1례, 폐, 충수돌기, 췌장, 문합부에 각 1례씩의 재발하여 원위부 재발이 많았다.
수술 후 예후는 국소 침범 정도, 분화도, 절제연 침범 여부, 림프절 전이 여부에 따라 다르다5,12. 조직분자학적 분류에 따 른 예후 즉 장표현형(intestinal phenotype)과 췌담표현형(pan- creaticobiliary phenotype)에 따른 예후 차이에 대해서는 있 다, 없다는 논란이 있으나 Kim 등은4 췌담표현형의 3, 5년 생존율을 각각 50.6%, 47.8%, 장표현형 80%, 73.1%로 췌담 표현형을 의의 있는 나쁜 예후인자라 하였고, 이는 췌담표현 형이 진단 시 더 많은 림프절 전이, 진행된 T 병기, 신경주변 침윤 등을 보이기 때문이라 하였다. Chang 등은25 팽대부 선 암을 조직분자학적 분류로 비교하여 췌담표현형(CDX-nega- tive, MUC1-positive)의 경우 중앙 생존이 16개월로 장표현형
(CDX-positive, MUC1-negative)의 116개월 보다 월등히 나 쁘다고 보고하면서, 이를 림프절 전이 여부와 연계하여 3부류 로 나누어 림프절 전이 없고 췌담표현형이 아닌 경우 5년 생 존율 88%, 림프절 전이 있으면서 췌담표현형인 경우 20%, 나머지 환자의 경우 47%라 보고하였다. 본 연구에서는 표현 형에 따른 분류가 되어 있지 않아 비교 분석을 할 수 없었다.
췌십이지장절제술 후 5년 생존율은 림프절 전이가 없는 경우 64-80%, 림프절 전이가 있는 경우 17-50%로 보고되고 있다2-12. Beger 등은12 stage에 따라 I 84%, II 70%, III 27%, IV 0%를 보고하였고 Yamaguchi 등은19 5년 생존한 환자의 2/3는 10년을 산다고 했다. O’Connell 등은5 NCI SEER (Na- tional Cancer Institute. Surveillance, Epidemiology, and End- Results) database에서 stage Ia 60%, Ib 57%, IIa 30%, IIb 22%, III 27%, IV 0%로 보고하였다. 이는 같은 병기의 췌장암보다 좋으며 특히 림프절 전이가 있는 경우에서는 차이가 많이 난 다. 림프절 전이에 따른 예후 차이는 전이 여부, 전이된 림프 절 개수, 검사된 전체 림프절에 대한 전이된 림프절의 비율 (Lymph node ratio; LNR)에 따라 각자 의의가 있으나, Falconi 등은26 절제된 림프절의 중앙값은 16개이며 이보다 많이 절제 된 경우가 적게 절제된 경우 보다 5년 생존율이 높다고(81 vs 45%) 보고하면서 LNR(Lymph node ratio)에 따라 LNR이 0일 때 5년생존율 75%, 0.2 이하일 때 49%, 0.2에서 0.4일 때 38%, 0.4보다 클 때 0%로 보고하였다. 림프절 절제 범위를 확대하는 것은 예후에 영향이 없지만 적어도 12개 이상의 림프절을 절제, 검사해야 한다27. 본 연구에서 절제된 림프절 은 6-85개로 평균 22개였고 임파선 전이는 13례 39.4%에서 있었으며, LNR이 0.2 이하인 경우 9례, 0.4 이하인 경우 2례, 0.4 이상인 경우 2례 있었으나 증례수가 적어 비교 분석하지 는 못했다.
이외 Kamisawa 등은28 수술 전 황달이 있던 환자가(5년생 존율 34 vs 70%, 10년생존율 29 vs 49%) 예후가 나쁘다고 보고하였으며, 이는 황달이 오기 전 조기 발견이 예후에 영향 을 미친 것으로 해석할 수 있다. Yao 등은29 수술 중 3 units 이상 수혈한 경우 예후가 나쁘다고 보고하였다. Smith 등은30 CA19-9과 CEA같은 암지표가 높은 환자가 예후가 나쁘다고 보고하였고, 황달이 없는 경우 CA19-9이 150 units/mL 이상, 황달이 있는 경우 300 units/mL 이상일 때 재발의 가능성이 높다고 하였다. 유두상 선암과 선종에서 발생한 선암의 경우 다른 종류의 암보다 예후가 좋다고 하였다15. 본 연구에서는 증례수가 적어 비교 분석하기 어려우나 황달이나 CA19-9이 높은 환자 특히 >1,000units/mL에서 예후가 나쁜 경향을 보인다.
본 연구에서 현재 사망한 환자는 모두 15명으로 수술 후 사망을 제외하면 11명이다. 고식적 수술을 한 1례에서 수술 후 4개월만에 사망하였고, 나머지 10명은 재발 후 사망하였는 데 재발 후 사망까지의 시간은 평균 11.3개월이었다. 전체 증례수가 적어 분석하는데 한계가 있으나 수술 후 사망한 4례 를 제외한 29례에 대한 수술 후 누적생존비율은 12개월 0.822, 36개월 및 60개월 0.539, 132개월 0.359였고, 생존시 간에 대한 평균 추정 값은 96.5개월, 중위수는 132개월이었 다(Fig. 1). 분화도에 따른 생존율은 통계학적 의의가 없었으 며, 근치적 수술 여부에 따른 생존시간에 대한 평균 추정 값은 R0 110개월, R1 21개월, R2 5개월이며 R0 수술의 5년 누적 생존비율은 62.6%였다. 림프절 전이 여부에 따른 생존율의 차이는 전이가 없는 경우 생존시간에 대한 평균 추정 값은 95.4개월, 있는 경우 80.2개월이었으나, 중위수 추정 값이 각 각 132개월, 10개월로 통계학적 의의는 없었다. 병기에 따른 생존율은 병기가 진행될수록 나쁜 결과를 보였으며, stage III 환자는 24개월, stage IV 환자 3명은 평균 8.3개월 생존하여 모두 사망하였다. 하지만 모든 결과가 적은 표본 증례수로 통계학적 의의를 분석하기에는 문제가 있고, 추세를 보는 정 도로 해석해야 할 것 같다.
췌십이지장절제술이 치료 목적의 수술이라 해도 반 가까운 환자가 재발로 사망하게 된다. 따라서 보조 요법의 필요성이 대두되어 항암치료나 방사선 치료가 병행되어 왔다. 그러나 이런 보조 요법은 재발율을 떨어뜨리거나 환자의 삶의 질을 향상시키기는 하나 생존율을 높이는 데에는 아직 한계가 있다
Vater씨 팽대부암은 드문 암이지만 황달 등의 증상으로 조 기 발견되는 경우가 많아 다른 팽대부주변암에 비해 췌십이 지장절제술 등 근본적인 치료에 비교적 좋은 결과를 보이는 병이다. 본원에서는 비록 많은 증례수는 아니지만 그래도 췌 십이지장절제술을 비교적 많이 하는(medium or high volume) 병원으로 다른 보고들과 비교하여 비슷한 성적을 보여 보고 하는 바이다.
1. 수술 후 사망률이 높으나 이는 특정 기간 2년 사이에 일어난 일로 수술 경험 즉 전문성에 기인한 것으로 보이 며, 전체 췌십이지장절제술에 대한 수술 후 사망률과는 차이가 많다.
2. 수술 후 합병증 발생율은 36.4%, 임상경로에 영향을 준 췌장루 발생율은 12.2%이었다.
3. 44.8%에서 재발을 하였고 수술 후 재발까지의 시간은 평균 18.3개월, 재발 후 사망까지의 시간은 평균 11.3개 월이었다.
4. 수술 후 누적생존비율은 12개월 0.822, 36개월 및 60개 월 0.539, 132개월 0.359였고 생존시간에 대한 평균 추정 값은 96.5개월, 중위수는 132개월이었다.
5. 병기에 따른 생존율은 진행될수록 나쁜 결과를 보였으 며, stage III 환자는 24개월, stage IV 환자 3명은 평균 8.3개월 생존하여 모두 사망하였다.
이상의 결과로 향후 사망률이나 합병증 발생률을 더 줄이 기 위해 좀 더 세심한 수술과 수술 전후의 치료가 요한다.
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