Vol. 17, No. 4, D e c e m b e r, 2005
대퇴골 두 골단 분리증의 수술적 치료
정성택・이근배・박유복・서형연・최@진
전남대학교 의과대학 정형외과학교실
목적: 대퇴골 두 골단 분리증 환자에서 수술적 치료에 따른 임상적 결과와 합병증에 대하여 알아보고자 하였다.
대상 및 방법: 대퇴골 두 골단 분리증으로 수술적 치료를 시행 받은 총 18명, 22예를 대상으로 하였으며, 남자가 13명, 여자가 5명이었고, 평균 연령은 14.2세였다. 수술적 방법에 있어서 총 22예 중 9예에서 정위치 나사못 고정술을 시행하 였고, 6예에서 도수 정복 후 나사못 고정술을, 4예에서는 관혈적 정복 후 나사못 고정술을, 그리고 나머지 3예에서는 절 골술 후 금속판 고정술을 시행하였다. 고정시 2개의 나사못을 사용한 경우가 11예로 가장 많았고, 3개를 사용한 경우가 4예, 1개를 사용한 경우 4예였다.
결과: 술 후 고관절에 대한 기능 평가는 매우 우수 12예, 우수 6예, 양호 2예, 불량 2예였다. 합병증은 총 5예에서 발 생하였으며, 대퇴골 두 무혈성 괴사증 3예, 연골 용해증 1예, 그리고 외반슬 변형 1예였다. 대퇴골 두 무혈성 괴사증은 관혈적 정복 후 2개의 나사못으로 고정한 2예와 만성 고도 분리에서 1개의 나사못으로 정위치 고정술을 시행한 1예에서 발생하였으며, 연골 용해증은 3개의 나사못 중 1개가 대퇴골 두를 관통한 경우에서 발생하였다.
결론: 대퇴골 두 골단 분리증을 치료하는데 있어서 합병증을 최소화하기 위해서는 과도한 정복은 피하고, 한 개의 나사못 을 이용한 정위치 고정술이 중요할 것으로 생각된다.
색인 단어: 대퇴골 두 골단 분리증, 수술적 치료
서 론
대퇴골 두 골단 분리증은 대퇴골 두가 여러 원인에 의해 골단판을 통해 분리가 일어나 대퇴 경부에 대해 후하방으 로 전위되는 질환이다. 서구 사회에서는 청소년기 고관절 에 흔히 발생하나, 국내의 경우 비교적 드문 질환으로 알 려져 있다1 - 4 , 1 7 ). 치료 방법 역시 다양하나 대퇴골 두 무혈성 괴사증, 연골 용해증, 골 관절염 등의 심각한 합병증을 야 기하므로 골단판을 조기에 폐쇄시킴으로써 전위된 골두를 안정시켜 더 이상 골단이 분리되는 것을 방지하고, 합병 증을 최소화하는 것이 중요하다1 , 2 , 1 1 , 1 8 ). 치료는 단순 석고 고정, 견인 등의 보존적 방법과 골단판 유합술, 금속 내고 정술, 또는 절골술 등의 수술적 방법을 사용할 수 있으며,
이는 환자의 상태에 따라 다양하게 사용되고 있다1 , 2 , 5 , 1 0 ). 저자들은 대퇴골 두 골단 분리증으로 진단받고 수술적 치료를 시행 받은 환자들에서 수술적 방법에 따른 임상적 결과 및 합병증 등에 대해 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
1 9 8 6년 4월부터 1 9 9 8년 3월까지 대퇴골 두 골단 분리증 으로 진단되어 수술적 치료 후 3년 이상(범위, 36개월
~ 1 0년 7개월) 추시 관찰이 가능하였던 총 1 8명, 22예를 대상으로 하였다.
성별 분포는 남자가 1 3명(72.2%), 여자가 5명( 2 7 . 8 % ) 이었고, 연령별 분포는 1 1세에서 1 9세로 평균 1 4 . 2세였으 며, 발생 부위는 좌측 1 0명, 우측 4명, 양측 4명이었다.
신체적 특징 및 동반 질환에 있어서 비만 및 성발육 부진 1 8예, 부갑상선 종양 1예, 특발성 부갑상선 항진증 1예, 그리고 정상 소견은 2예에 불과하였다. 외상력은 6예에서 관찰되었다.
F a h e y와 O’B r i e n6 )의 증상 발현 시기에 따른 분류상 방사선 사진에서 골단의 전위 없이 가벼운 증상만이 있는 분리전( p r e s l i p )기, 증상이 생긴지 3주 이내로 방사선 사
※ 통신저자: 이 근 배
광주광역시동구학동8번지
전남대학교의과대학정형외과학교실 Tel: 82-62-220-6334
Fax: 82-62-225-7794
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이 논문은전남대학교병원임상의학연구소학술연구비(CUHRI- y-20003)에 의하여연구되었음.
진상 치유나 재형성의 소견이 없는 급성( a c u t e )기, 증상이 3주 이내에 발현했으나 방사선 사진상 재형성 소견 등 만 성적 병변의 증거가 있는 만성의 급성화(acute on c h r o n i c )기, 증상이 시작한지 3주 이상 경과하였으며 방 사선 사진상 재형성 소견 등 만성 소견이 있는 만성 ( c h r o n i c )기로 나누어 분류하였다.
골단 분리증의 전위 정도에 따라서는 고관절 측면 사진 상에서 대퇴골 두와 간부의 각도(head-shaft angle)로 측정하여 3 0도 이하를 경도(mild), 30도에서 6 0도 사이의 중등도(moderate), 60도 이상을 고도( s e v e r e )로 분류하 였다.
증상 발현 시기에 따라 분리전기가 1예, 급성기 7예, 만 성의 급성화기가 6예, 그리고 만성기가 8예였고, 전위 정 도에 따라서는 경도가 1 1예, 중등도 8예, 그리고 고도 3예 였다.
치료로는 총 2 2예 중 9예( 4 1 % )에서 정위치 고정술을 시행하였고, 6예( 2 7 % )에서 조심스러운 도수정복 후 고정 술을, 그리고 4예( 1 8 % )에서는 관혈적 정복 후 고정술을, 3예( 1 4 % )에서는 절골술을 시행하였다.
고정은 1 4예( 7 3 . 6 % )에서 유관공 나사못을, 나머지 5예 ( 2 6 . 4 % )는 해면골 나사못을 사용하였다. 나사못의 수에 있어서 2개를 사용한 경우가 1 1예( 5 7 . 8 % )로 가장 많았 고, 3개를 사용한 경우 4예(21%), 1개를 사용한 경우 4예 ( 2 1 % )였다.
치료 결과는 고관절의 동통, 파행, 운동 범위의 제한 등 을 포함한 H e y m a n과 H e r n d o n1 0 )의 기능적 평가 분류를 이용하였고(Table 1), 방사선 사진상 대퇴골 두 무혈성 괴사증, 연골 용해증, 골관절염 등의 유무를 관찰하였다.
결 과
술 후 고관절에 대한 기능은 H e y m a n과 H e r n d o n1 0 )의 분류 평가상 매우 우수가 1 2예, 우수 6예, 양호 2예, 그리 고 불량 2예의 결과를 보여 주었다. 이 중 고관절의 동통 이나 파행, 운동 범위의 제한 등에 있어 우수 이상이 1 8예 ( 8 2 % )를 차지하였고(Fig. 1), 보통 이하의 결과를 보인 4예( 1 8 % )는 합병증이 동반된 경우였다.
방사선 사진상 저명한 골단 재 전이, 퇴행성 골 관절염
Table 1. Heyman and Herndon hip classification Excellent No pain, no limp, normal range of motion
Good No pain, no limp, slight limitation of internal rotation beyond neutral position Fair No pain, no limp, slight limitation of abduction as well as external rotation
Poor Slight pain after strenuous exercise, mild limp, slight limitation of internal rotation, abduction and flexion
Failure Pain with activity, limp and marked limitation of motion, Reconstructive surgery required for progressive roentgenographic changes in the hip
Fig. 1. (A)Preoperative radiograph shows bilateral slipped capital femoral epiphysis of 14 year-old boy, and initial frog leg lateral view shows moderate degree slipping of epiphysis in left hip, and mild degree slipping in right hip. (B) Postoperative radiograph shows closed reduction and internal fixation was done with two cannulated screw in left hip, and in situ fixation with one cannulated screw in right hip. (C) Radiograph at postoperative 1 year 6 months shows well fused physis, and the clinical results were excellent in both hips.
등의 소견을 보인 경우는 없었으나, 3예에서 대퇴골 두 붕 괴 및 골 경화를 보이는 대퇴골 두 무혈성이 관찰되었으 며, 1예에서 관절면이 좁아진 연골 용해증의 소견과( F i g . 2), 1예에서 외반슬 변형 소견이 관찰되었다.
대퇴골 두 무혈성 괴사증이 발생하였던 3예는 만성 고도 분리 1예와 급성 중등도 분리 2예의 경우였는데 만성 고도 분리 1예에서는 2개의 나사못을 이용하여 정위치 고정술을 시행하였으며, 나머지 급성 중등도 분리 2예에서는 관혈적 정복 후 고정술을 시행한 경우로 각각 2개의 나사못과 3개 의 나사못 고정을 시행한 경우였다. 연골 용해증이 발생하 였던 1예는 급성 중등도 분리에서 3개의 나사못 중 1개가 대퇴골 두를 관통한 경우였다. 또한 외반슬 변형을 보였던 1예는 급성 중등도 분리에서 관혈적 정복 후 2개의 나사못 을 이용하여 고정하였으나, 술 후 추시상 외반슬 변형을 보여 대퇴골 과상부에서 절골술을 시행하였으며, 장기 추 시 상 동통 및 관절 운동 제한은 호전되었다(Table 2).
도수 정복술을 시행했던 6예 중 합병증이 발생한 경우는 없었으나, 관혈적 정복술을 시행했던 3예 중 2예에서 대퇴 골 두 무혈성 괴사증이, 그리고 나사못 돌출이 동반된 1예 에서 연골 용해증이 발생하여 3예 모두에서 합병증이 발생
하였다.
고정시 사용한 나사못 수에 있어서 1개를 사용한 4예의 경우 전 예에서 매우 우수한 결과를 보였고, 나사못 2개를 사용한 1 1예 중 3예( 2 7 . 3 % )와 나사못 3개를 사용한 4예 중 2예( 5 0 % )에서 합병증이 관찰되었다(Table 2).
고 찰
대퇴골 두 골단 분리증에 있어서 치료의 목적은 더 이상 의 전위를 방지하기 위해 골단판의 조기 폐쇄를 유도하며, 조기 퇴행성 변화를 최소화함으로 관절 운동 능력을 향상 시키고, 대퇴골 두 무혈성 괴사 및 연골 용해증 등의 합병 증을 막는데 있다3 , 4 , 1 1 , 1 8 ).
현재 널리 이용되고 있는 수술적 치료 방법으로는 경도 와 중등도 분리의 경우 정위치 고정술이 비교적 안전하고 효과적인 치료로 알려져 있으나, 고도 분리의 경우 치료 방법에 상관없이 연골 용해증이나 대퇴골 두 무혈성 괴사 증의 위험성이 높아 치료에 대한 논란이 많았다3 , 1 4 , 1 5 , 1 7 , 2 0 , 2 1 ). C a r n e y와 W e i n s t e i n4 )은 만성 분리의 경우 장기 추시 상 경도에서는 특별한 치료 없이도 좋은 결과를 기대할 수 있
Fig. 2. (A) Preoperative radiograph shows moderate degree slipping in the left femoral epiphysis of 17 year-old boy. (B) Postoperative radiograph shows that one of three screws was protruded into femoral head. (C) At postoperative 9 months, screws were removed, but there was noted a joint space narrowing in left hip.
으나, 중등도나 고도 분리에서는 방사선 검사상 관절의 퇴 행성 변화 및 분리 정도가 더 진행되는 양상을 보여 수술 적 치료가 필요하다고 보고하였으며, 고도의 분리를 보인 경우에도 정위치 고정술이 합병증을 줄이고 관절 운동을 호전시킬 수 있는 가장 좋은 방법이라고 주장하였고, Herman 등9 )은 손상 당시의 외상이나, 정복 또는 내고정 과정 중에 대퇴골 두 골단판의 혈관 손상을 초래함으로 합 병증이 발생한다고 주장하고, 고도의 만성 분리에서도 나 사못 고정이 다른 방법보다 더 안전하고 효과적이라고 주 장하였다. 저자들의 경우 만성 고도 분리 총 3예 중 2예에 서 절골술, 그리고 나머지 1예에서는 2개의 나사못을 이용 한 정위치 고정술을 시행하였는데, 절골술을 시행한 2예는 매우 우수의 결과를 보였으나, 정위치 고정술을 시행했던 1예에서는 오히려 대퇴골 두 무혈성 괴사증이 발생하여 수 술적 방법에 따른 결과를 판정하기에는 힘들었다.
Karol 등1 2 )은 2개의 나사못 삽입시 1개 삽입시보다 강 도는 33% 증가하지만 이로 인한 합병증의 위험성 때문에 1개의 나사못 삽입을 추천하였고, Goodman 등7 , 8 )은 급성 분리나 만성의 급성화 분리에서 도수 정복을 시행하지 않 고, 한 개의 7 mm 유관공 나사못 고정만으로도 적절한 안정성 및 좋은 결과를 얻을 수 있었다고 보고하였다. 또 한 A r o n s s o n과 L o d e r2 )는 대퇴골두 후상방으로 나사못 삽
입시 측방 골단판 혈관(lateral epiphyseal vessels) 손상 으로 대퇴골 두 무혈성 괴사증을 초래할 수 있으므로 이에 주의해야 하며, 중등도나 고도 분리의 경우 측방 접근시 나사못 돌출이 발생할 수 있으므로 전측방 접근 방법을 이 용하여 한 개의 나사못으로 고정하고 만족스러운 관절 운 동 범위가 회복될 때까지 비 체중 부하 목발 보행을 시행 해야한다고 주장하였다. 저자들의 경우 2개의 나사못을 사 용한 1 1예 중 3예( 2 7 . 3 % )에서, 그리고 3개의 나사못을 사용한 4예 중 2예( 5 0 % )에서 대퇴골 두 무혈성 괴사증과 연골 용해증과 같은 합병증이 발생한 반면 1개의 나사못을 사용한 경우에서는 한 예에서도 특별한 합병증이 발생하지 않아 합병증을 줄이기 위해서는 1개의 나사못 사용이 바람 직하다고 생각되었다.
Boyer 등3 )은 대퇴골 두 무혈성 괴사증을 유발할 수 있 는 위험 인자로 삽입한 나사못의 골단판 위치, 나사못의 수, 대퇴골 두의 분리 정도, 정복 유무 등을 주장하였고, Kennedy 등1 3 )은 안정형의 대퇴골 두 골단 분리증에서는 대퇴골 두 무혈성 괴사증이 발생하지 않았으나, 동통이 심 하여 거동이 불가능한 불안정형의 경우 대퇴골 두 무혈성 괴사증이 발생하였으며, 이러한 불안정 형태와 함께 증상 발현의 나이가 어릴수록 예후는 불량하다고 보고하였다.
Tokmakova 등1 9 )은 안정형에서 정위치 고정술로 치료시
Table 2. Clinical analysis and treatment
Case Age Sex Onset Site Degree of
Method Fixation & Clinical
Complication
severity Screw No. result
1 18 F Chronic Rt. Mild In situ fixation 3 Cannulated Good
2 11 M Acute on chronic Lt. Mild In situ fixation 3 Cannulated Good
3 16 M Acute Lt. Moderate Open reduction 2 Cancellous Fair AVN*
4 13.3 F Chronic Lt. Severe Osteotomy Plate Excellent
5 13.5 M Chronic Lt. Moderate In situ fixation 2 Cannulated Good
6 14.1 F Acute on chronic Rt. Mild In situ fixation 1 Cannulated Excellent Acute on chronic Lt. Moderate Closed reduction 2 Cannulated Excellent 7 12.8 M Acute on chronic Rt. Mild Closed reduction 2 Cannulated Excellent
8 16 M Chronic Lt. Severe In situ fixation 2 Cannulated Poor AVN
9 11.8 F Acute Rt. Mild Open reduction 1 Cancellous Excellent
10 14.3 F Chronic Lt. Mild Closed reduction 2 Cannulated Excellent
11 11.6 M Chronic Rt. Mild In situ fixation 1 Cancellous Excellent
Preslip Lt. Preslip In situ fixation 2 Cancellous Excellent
12 19 M Acute Lt. Moderate Osteotomy Plate Good
13 12.6 M Acute on chronic Lt. Moderate Closed reduction 1 Cannulated Excellent 14 13.1 M Acute on chronic Lt. Mild Closed reduction 2 Cannulated Excellent
15 16 M Chronic Lt. Severe Osteotomy Plate Excellent
16 12 M Acute Lt. Moderate Open reduction 3 Cannulated Poor AVN
Acute Rt. Mild Closed reduction 2 Cannulated Good
17 14.11 M Acute Rt. Moderate In situ fixation 2 Cannulated Good Genu valgum
Chronic Lt. Mild In situ fixation 2 Cannulated Excellent
18 17 F Acute Rt. Moderate Open reduction 3 Cancellous Fair Chondrolysis
AVN*; avascular necrosis
대퇴골 두 무혈성 괴사증은 발생하지 않았으나 불안정 형 태에서 정복술 후 무혈성 괴사증의 발생을 보고하면서, 정 복 없이 한 개의 유관공 나사못을 이용한 정위치 고정술이 대퇴골 두 골단 분리증의 가장 좋은 치료법이라고 주장하 였다. 저자들의 경우 대퇴골 두 무혈성 괴사증이 3예에서 발생하였는데, 이 중 2예는 무리한 관혈적 정복의 결과와 밀접한 관련이 있을 것으로 생각되었다.
대퇴골두 골단 분리증의 합병증으로 연골 용해증은 장기 적인 석고 고정, 전자간 절골술, 그리고 나사못의 관절내 관통의 경우 등에 의해 발생되는 것으로 알려져 있다
1 , 1 5 , 1 9 , 2 0 ). Ward와 W o o k2 1 )는 다발성 나사못 삽입술시 관절
내 관통을 초래하여 연골 용해증이나 연골하 골의 변화를 가져올 수 있으므로 한 개의 나사못 삽입을 주장하였고, 골단의 재분리 방지 및 골단판의 조기 유합을 위해 나사의 삽입은 전위된 골단의 중앙에 위치하며 수직으로 삽입되어 야 한다고 보고하였다. 저자들이 경험한 연골 용해증 1예 는 급성 중등도 분리에서 관혈적 정복 후 3개의 나사못 중 1개가 대퇴골 두를 관통하였으나 환자의 증상이 없어 조기 에 나사못을 제거하지 않고 추시 관찰 중에 합병증이 발생 하였던 경우였다.
급성 중등도 분리에서 관혈적 정복 후 외반슬 변형이 관 찰되었던 1예는 대퇴골 두 이상에 대한 인접 관절의 보상 기전에 의해 이러한 변형이 발생되었을 것으로 생각되나 그 원인에 대해서는 정확히 평가하기 어려웠다.
최근 Perlick 등1 6 )은 대퇴골 두 골단 분리증의 치료에서 네비게이션 시스템을 이용한 나사못 고정술을 보고하면서 향 후 보다 좋은 결과를 기대할 수 있을 것이라고 주장하였다.
결 론
대퇴골 두 골단 분리증의 수술적 치료 후 합병증을 최소 화하기 위해서는 급성이나 만성의 급성화 분리의 경우라 할지라도 과도한 정복은 오히려 대퇴골 두 무혈성 괴사증 을 초래할 수 있으므로 가급적 피해야 하며, 세밀한 방사 선학적 관찰 하에 한 개의 나사못을 이용하여 정위치로 고 정하는 것이 바람직할 것으로 생각된다.
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The Surgical Treatment of Slipped Capital Femoral Epiphysis
Sung-Taek Jung, M.D., Keun-Bae Lee, M.D., Yu-Bork Park, M.D., Hyoung-Yeon Seo, M.D., and Jin Choi, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Chonnam National University Medical School, Gwangju, Korea
P u r p o s e: To evaluate the clinical results and complications of surgical treatment in slipped capital femoral epiphysis.
Materials and Methods: We report on 18 patients (22 hips) with slipped capital femoral epiphysis who were treated by surgical methods. There were 13 males and 5 females. The mean age at the time of surgery was 14.2 years.
Nine cases were treated by in situ screw fixation; 6 by closed reduction and screw fixation, 4 by open reduction and screw fixation, and 3 by osteotomy of proximal femur and plate fixation. Two-screw fixation was performed in 11 cases, three-screw fixation in 4, and single screw fixation in 4.
R e s u l t s: In functional results, there were 12 excellent cases, 6 good, 2 fair, and 2 poor. As for complications, avascular necrosis developed in 3 cases (by forceful open reduction and two-screw fixation in 2 cases, and by in situ fixation at chronic, severe degree in 1 case), chondrolysis in 1 case (one of three screws protruded out of the femoral head), and genu valgum deformity in 1 case.
Conclusion: To minimize complications in the treatment of slipped capital femoral epiphysis, it is important to avoid forceful reduction, and to use in situ single screw fixation.
Key Words: Slipped capital femoral epiphysis, Surgical treatment ABSTRACT
