VOLUME 13, NUMBER 1, March 2008
Patient-based Functional and Cosmetic Outcome of Upper Extremity Surgery for Cerebral Palsy
Sung Woo Bin, M.D., Moon Sang Chung, M.D., Chin Youb Chung, M.D., Goo Hyun Baek, M.D., Young Ho Lee, M.D., Moon Seok Park, M.D., Young Gon Nah, M.D., Hyun Sik Gong, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Seoul National University Bundang Hospital, Seongnam, Korea
Purpose: Little is known on the outcome of upper extremity surgery for cerebral palsy from a patient or caregiver perspective. The purpose of this study was to evaluate patient-reported functional and cosmetic out- come of upper extremity surgery in patients with hemi- plegic cerebral palsy.
Materials and Methods: Between January 2006 and March 2007, we performed upper extremity surgeries on 9 patients with hemiplegic cerebral palsy. Four were male and five were female, and the mean age at the oper- ation was 22(range: 7~54) years. The number of proce- dures per patient averaged 8.7(range: 4~14) and all pro- cedures were done simultaneously. An interviewer who had not been involved in the treatment retrospectively reviewed patient-reported House function scale(0~8), status of hygiene(0~4), ability to dress(0~4), subjective cosmesis(0~4), and overall satisfaction(0~4). The fol- low-up averaged 12.4(range 7~18) months.
Results: Patient-reported House scale improved from average 3.3 to 4.6(p<0.05), while physician-assessed House scale improved from 2.9 to 5.2(p<0.05). The dif- ference of net improvement between the patient and the physician-based scale was significant (p<0.05). The mean status of hygiene improved from 3.2 to 4(p<0.05), the ability to dress from 3.3 to 4(p<0.05) and the subjec- tive cosmesis from 2 to 3.8(p<0.05).
Conclusion: After upper extremity surgery, cerebral palsy patients reported less improvement in the House scale than the authors assessed in the short-term follow- up. Although not all patients were satisfied with the functional results, all expressed improvement in the cos- metic outcome. This information may help patient con- sulting before upper extremity surgery in patients with cerebral palsy.
Key Words: Upper extremity surgery, Cerebral palsy, Hemiplegia, Patient-based outcome
서 론
뇌성 마비는 출산 전, 출산 시, 또는 출산 후의 문 제로 발생한 비진행성 뇌 손상으로 인해 운동계의 마 비, 약화 및 협동 운동 부전, 감각계 이상, 지능 이 상, 언어 장애 등이 나타나는 질환이다1,2. 이미 발생한 뇌 손상에 대해 완치할 수 있는 방법은 없으나, 환자 로 하여금 최대한 독립적인 생활, 즉 옷 입기, 음식 먹는 것, 씻기 등의 기본적인 생활을 혼자서 할 수 있 도록 하는 것을 목표로 여러 가지 보존적, 수술적 치 료를 할 수 있다. 대표적인 수술적 치료로는, 주관절 의 굴곡 변형과 전완부 회내전 변형에 대한 교정, 손 목의 굴곡과 척측 변형 및 구축에 대한 교정, 그리고 수지의 굴곡 변형과 무지의 변형(thumb in palm)에 대한 수술이 있으며, 많은 문헌에서 좋은 결과를 보고
뇌
뇌성 성마 마비 비 상 상지 지의 의 수 수술 술적 적 치 치료 료에 에서 서 환 환자 자가 가 평 평가 가한 한 기
기능 능적 적 및 및 미 미용 용적 적 결 결과 과
서울대학교 의과대학 정형외과학교실
빈성우∙정문상∙정진엽∙백구현∙이영호∙박문석∙나영곤∙공현식
통신저자: 공공 현현 식식
경기도 성남시 분당구 구미동 300번지 분당서울대학교병원 정형외과
TEL: 031-787-7198, FAX: 031-787-4056 E-mail: [email protected]
* 본 연 구 는 한 국 인 체 기 초 공 학 연 구 재 단 의 연 구 비 지 원 (KOHTERF-2007-02)에 의한 것임.
하고 있다3-9. 그러나 현재 국내에서는 하지에 대해서는 많은 논문이 발표되었지만, 상지의 수술적 치료에 대 해서는 드물게 보고되고 있다10. 또한 뇌성 마비 환자 상지의 수술적 치료에 대하여 보고된 문헌들 중 대부 분은 의사들에 의한 평가를 기술한 연구이고 환자 본 인이나 보호자들이 이 수술의 결과에 대해 어떻게 생 각하는지를 알아본 연구는 별로 없다11. 이에 본 연구 는 뇌성 마비 상지에 대해 수술적 치료를 시행하고 환 자 본인이나 보호자를 대상으로 수술 후 기능적, 미용 적 결과와 전체적인 만족도에 대해 알아 보았다.
연구 대상 및 방법
2006년 1월부터 2007년 3월까지 9명의 뇌성 마비 환자에게 상지에 대한 수술적 치료를 시행하고 그 결 과를 알아 보았다. 9명 모두 경직형 편마비(spastic hemiplegic)였다. 평균 나이는 22(7~54)세였고 남 자 가 4명 , 여 자 가 5명 이 었 다 . 평 균 추 시 는 12.4(7~18)개월이었다. 수술 부위는 오른쪽이 4례, 왼쪽이 5례였다.
1. 치료 계획과 수술 수기
각 환자마다 뇌 손상 범위와 정도에 따라 임상 증상 들이 다양하기 때문에 수술 전 철저한 이학적 검사를 통해 남아 있는 기능과 변형 여부, 피부 구축이나 관 절 구축, 건 이전술 시 이용 가능한 근육, 환자가 회 복할 수 있는 기능 등에 대해 자세히 조사하였고, 수 술로서 교정 가능한 목표를 설정하였다. 또한 환자나 보호자를 대상으로 마비의 정도와 범위를 설명하고 치 료의 목표가 감각이나 지능 향상을 위한 것이 아니라 운동 기능 회복에 있으며 기능 회복 정도는 한계가 있 음을 설명하였다. 최소의 피부 절개로 최대의 수술을 할 수 있도록 계획하였고 고정된 변형에 대해서는 교 정 절골술을, 심하게 불안정한 관절이나 구축된 관절 에 대해서는 관절 유합술을 시행하였다. 근육의 조화 를 향상 시키기 위해 경직(spasticity)이 있는 근육에 대해서는 유리술을, 약한 기능을 보강 하기 위해서는 건이전술을 시행하였다.
수술은 한 번에 가능한 모든 변형 부위를 교정할 수 있도록, 일단계 다수준 수술(single-stage multi- level surgery)을 원칙으로 시행하였다. 한 수술당 수술 수기 수는 적게는 4가지에서 많게는 14가지로 평 균 8.7개였으며 9명의 환자에게 총 78개의 수기를 시 행하였다. 모든 환자에서 압박대 시간이 90분 이상 되 지 않게 하였고 90분이 넘을 경우 압박대를 푼 상태에
서 그 후의 처치 및 피부 봉합을 시행하였다. 많은 피 부 절개로 인한 술 후 상처 문제나 감염은 없었고 여 러 가지 수술 수기를 동시에 함으로 인하여 수술 시간 이 길어져도 그에 따른 합병증은 발생하지 않았다. 회 내근 변경술(pronator teres rerouting)을 가장 많 이 하였는데 한 명을 제외한 모든 환자에서 시행하였 다. 환자 별 시행한 수술 수기 종류는 Table 1과 같다.
수술 후 필요에 따라 석고 부목으로 약 3주간 고정 하고 수동적 운동부터 시작하여 차츰 능동적 운동을 하였다. 절골술이나 관절 유합술을 시행 한 경우는 6 주간 고정하였다. 석고 부목 제거 후 약 3주간은 제거 가능한 부목을 이용하여 운동하지 않을 때는 보호하였 다. 절골술이나 관절 유합술을 시행한 경우는 12주째, 시행하지 않은 경우는 6주째부터 등척성 운동을 시작 으로 근육 강화 운동을 시행하였다.
2. 기능적, 미용적 결과 분석
수술 전 환자 상태를 알아 보기 위해 수술 전날 입 원 시 환자나 부모, 또는 환자를 가장 많이 돌보는 사 람을 대상으로 미리 작성된 설문지를 통해 조사하였으 며 설문 내용의 정확한 이해를 위해서 주치의가 옆에 서 설명하면서 조사하였다. 설문 내용은 Johnstone 등11이 뇌성 마비 환자에서 상지의 수술적 치료 후 결 과를 연구하는데 사용하였던 내용을 바탕으로 환자의 기능(0-8), 미용적인 측면(0-4), 옷 입는 능력(0-4), 위생 상태(0-4)를 알아보는 내용으로 구성하였다 (Table 2, 3, 4, 5). 수술 후 최소 6개월 이상 된 환 자를 대상으로 전화 인터뷰를 통해 수술 후, 수술 전 과 비교하여 어떤 변화가 있는지 알아 보았다. 전화 인터뷰 시 질문 내용은 수술 전 사용했던 설문지 내용 과 함께 Johnstone 등11이 사용하였던 전반적인 만족 도에 대한 내용으로 하였다(Table 6). 질문 대상은 수술 전 설문지를 작성 하였던 동일인으로 하였고 전 화 인터뷰는 이 치료에 관여 하지 않은 연구자가 시행 하였다. 수술 전, 후 변화에 대한 통계는 Wilcoxon signed rank test를 이용하였고 의사와 환자의 기능 변화에 대한 차이는 Mann-Whitney U-test를 이용 하였다.
결 과
수술 전, 후 환자의 기능, 위생 상태, 옷 입는 능력, 미용적인 면 모두에서 통계적으로 유의한 향상이 있었 다(Table 7). 기능적인 측면은 House scale12을 이용 하여 평가하였으며 환자나 보호자가 평가한 House scale은 평균 3.3에서 4.6으로 상승하였다(P<0.05).
Table 1. Details of the deformities and the procedures done.
Patient Gender Age Deformities Procedures
1 F 54 Pronation deformity/Thumb in PT rerouting/Adductor pollicis tenotomy and proximal palm/Swan neck deformity advancement/First web space Z-plasty/EPL rerouting/
Brachioradialis transfer to EPB/Central tendon tenotomy 2 M 7 Wrist and hand flexion deformity PL transfer to ECRB/Superficialis transfer to
profundus/FPL & FCR fractional lengthening
3 F 25 Elbow flexion posture/Pronation Anterior elbow relealse/PT rerouting/Wrist fusion/Superficialis deformity/Wrist and finger flexion to profundus transfer/EPL rerouting/PL transfer to
deformity/Thumb in palm EPB/FPL fractional lengthening
4 M 22 Elbow flexion posture/Pronation Anterior elbow release/PT rerouting/ECU transfer to ECRB/
deformity/ Ulnar deviation deformity/ Adductor pollicis tenotomy and proximal advancement/
Thumb in palm/MP hyperextension Thumb MP volar capsulodesis/First web space Z-plasty/
deformity/Swan neck deformity EPL rerouting/Brachioradialis transfer to EPB/FCR Z-plasty/
Central tendon tenotomy/FPL & FDP fractional lengthening 5 M 20 Elbow flexion posture/Pronation Anterior elbow release/PT rerouting/ FCU transfer to ECRB/
deformity/Thumb in palm/Swan neck FPL z-plasty/FDS & FDP fractional lengthening/Adductor deformity pollicis tenotomy and proximal advancement/First web space
Z-plasty/Thumb MP volar capsulodesis/EPL rerouting /Brachioradialis transfer to EPB/ Central tendon tenotomy 6 M 12 Elbow flexion posture/Pronation Anterior elbow release/PT rerouting
deformity
7 F 13 Pronation deformity PT rerouting/PQ release/Distal radius rotational osteotomy/
Interosseous membrane & DRUJ volar release
8 F 30 Elbow flexion posture/Pronation Anterior elbow relealse/ PT rerouting/ ECU transfer to ECRB/
deformity/Wrist flexion and ulnar FCU fractional lengthening/Adductor pollicis tenotomy and deviation deformity/Thumb in palm/ proximal advancement/Thumb MP volar capsulodesis/First Swan neck deformity web space Z-plasty/ EPL rerouting/Central tendon tenotomy 9 F 14 Elbow flexion posture/Pronation Anterior elbow release/ PT rerouting / FCU transfer to ECRB/
deformity/Wrist flexion and ulnar Adductor pollicis tenotomy and proximal advancement/
deviation deformity/Thumb in palm Thumb MP volar capsulodesis/First web space Z-plasty/
EPL rerouting/Brachioradialis transfer to EPB
Anterior elbow release includes brachialis fractional lengthening, biceps partial tenotomy and lengthening, division of lacertus, and excision of adventitial neural tissue.
PT, pronator teres; PQ, pronator quadratus; ECRB, extensor carpi radialis brevis; ECU, extensor carpi ulnaris; FCU, flexor carpi ulnaris; FCR, flexor carpi radialis; PL, palmaris longus; FPL, flexor pollicis longus; FDP, flexor digitorum profundus; EPL, extensor pollicis longus; EPB, extensor pollicis brevis; MP, metacarpophalangeal joint; DRUJ, distal radioulnar joint
Table 2. House scale
Score Category Description
0 Dose not use Doses not use
1 Poor passive assist Uses as stabilizing weight only
2 Fair passive assist Can hold object held in hand but not grasp
3 Good passive assist Can hold object and stabilize it for use by other hand 4 Poor active assist Can actively grasp object and hold it
5 Fair active assist Can actively grasp object and stabilize it well 6 Good active assist Can actively grasp object and manipulate it
7 Spontaneous use, partial Can perform bimanual activities and occasionally uses the hand spontaneously 8 Spontaneous use, complete Uses hand completely independently without reference to the other hand
Johnstone11의 설문지에 의한 위생 상태 측면은 평균 3.2에서 4로 상승하였고(p<0.05), 옷 입는 능력은 평 균 3.3에서 4로(p<0.05), 미용적인 측면은 평균 2에 서 3.8(p<0.05)로 상승하여, 미용적인 측면에서 가장 큰 호전을 보였다. 의료진에 의해 평가된 House scale은 평균 2.9에서 5.2로 상승하였다(p<0.05).
House scale을 의료진과 환자나 보호자가 평가한 것 을 비교했을 때, 그 차이는 환자나 보호자가 평가한 것보다 의료진이 평가한 기능 향상 정도가 더 컸다 (P<0.05). 환자나 보호자가 평가한 House scale에서
1명이 수술 전보다 낮아졌고, 3명은 변화가 없었으며, 나머지 5명은 향상되었다. 옷 입는 능력이나 위생 관 리 측면은 모두 수술 전과 같거나 향상되었다고 하였 고 더 나빠진 경우는 없었다. 미용적인 면에서는 모든 환자에서 술 후 점수가 1점 이상 좋아졌다.
전체적인 만족도에서는 전체 9명 중 4명은 자신이 기대 했던 것보다 더 좋아졌다, 1명이 자신이 기대 한 만큼 되었다, 3명이 호전 된 것이 별로 없지만 할 만 한 가치가 있었다고 하였고, 1명은 수술 전보다 더 나 빠졌다고 하였다(Table 6). 추시 기간 동안 변형이
Table 4. Hygiene
Score Category Description
0 Impossible to clean Can’t get into armpit/hand, unable to cut nails
1 Severely difficult to clean Smelly, skin breakdown problems, extensive skin buildup
2 Moderately difficult Occasionally smells, occasionally skin breakdown and debris buildup 3 Minimal difficulty Rarely smells, no skin problems, rare debris buildup
4 No hygiene problems No hygiene problems
Table 6. Overall satisfaction results
Score Category Description Number of patients
0 Poor Worse than preoperative 1
1 Marginal Was not worth doing 0
2 Minor worthwhile Little improvement, but worthwhile 3
3 Good results Reached expectation 1
4 Excellent results Better than expected 4
Table 3. Dressing
Score Category Description
0 Very difficult Completely dependent on caregivers; requires extensive modification to clothing, tight muscles causing distress getting arms through
1 Difficult Can wear normal clothes but dependent on caregivers; some difficultly getting arms through but no distress
2 Moderate assistance Completely dependent but not difficult 3 Minimal assistance Child does most of the dressing
4 Completely independent No help required if clothes are selected for them
Table 5. Cosmesis
Score Category Description
0 Severe deformity Contracture at rest, extremely embarrassing for patient/caregiver, very low self-esteem 1 Moderate deformity Contracture obvious, embarrassing, low self-esteem
2 Mild deformity Contracture present, mildly embarrassing
3 Minimal deformity No deformity at rest, if using hand, one can tell there’s a problem
4 No deformity No deformity at any time
재발하거나 향상된 기능이 더 나빠진 경우는 없었다.
고 찰
뇌성마비 환자들에 있어 여러 근육의 경직 및 부조 화, 변형 및 구축, 부자연스러운 자세로 인해 보행 이 상, 미용, 옷 입기 및 위생 등 여러 문제점이 발생하 고, 이에 독립적인 생활이 불가능한 경우가 많다. 하 지의 보행 이상을 치료하기 위해 많은 치료법이 시행 되어 왔고, 현재 만족할 만한 평가 방법 및 치료방법, 수술방법이 정립되어 널리 시행되고 있다. 하지만, 상 지에 대해서는 상대적으로 관심이 적었고, 이에 평가 방법, 치료 방법, 수술 방법 등이 확실히 정립되지 않 은 상태이며, 특히 우리나라의 경우에 있어 외국에 비 해 상지에 대한 치료가 널리 시행되지 않았었다. 점차 삶의 질이 개선되고, 환자의 기대치가 높아짐에 따라 뇌성마비 환자에 있어서 상지 기능의 회복은 더욱 중 요한 문제로 등장하고 있고, 이를 위해 많은 보존적 치료 및 수술적 치료가 늘어나는 상황이다.
뇌성마비 환자의 상지를 치료하기 위해 보조기나 근 육 스트레칭, 근육의 재교육 및 재활, 작업치료, 보툴 린 독소(botulinum toxin)등의 약물 주입 같은 여러 가지 보존적 치료와 수술적 치료가 있으며13-16, 현재까 지 보존적 치료가 더 선호되어 왔다.
수술적 치료로 여러 가지 근 유리술, 연장술, 건 이 전술, 절골 교정술, 관절 유합술 등이 시행되고 있으 며, 현재 많은 문헌에서 환자들의 기능과 미용적인 면 을 향상시키고 실제적인 생활에 도움을 줄 수 있다고 보고 하고 있다3-9. 본 연구에서도 기능적인 측면에서의 House scale12에서 평균 2.3의 향상을 보여, 대부분 의 환자에서 술 후 기능을 향상시킬 수 있었다. 이는 Van Heest 등9의 134명의 환자들을 대상으로 25년
간 추시 연구 결과 평균 2.6 정도 향상 되었다는 보 고, Roth 등17의 House Scale을 이용한 기능 평가에 서 평균 1.8 정도의 향상이 있었다는 보고와 일치하고 있다. 본 연구에서 기능향상과 더불어 위생, 미용, 옷 입기에 있어서도 각각 0.8, 1.8, 0.7의 유의한 향상 을 보였으며, 특히 미용적인 면이 가장 많이 향상되었 다. 이러한 미용, 위생, 옷 입기의 향상 및 환자의 만 족도에 대한 좋은 결과는 이전 보고와 일치하고 있는 데 Dahlin 등18의 29명의 환자 보호자들을 대상으로 한 18개월 추시 연구에서 28명이 수술이 그들의 기대 만큼 되었다고 보고하였다. 또한 Eliasson 등19은 32 명의 환자를 대상으로 수술 후 본인 스스로 돌보는 능 력, 손의 파악력, 미용적인 면에서 향상되었다고 하였 고, Mowery 등6은 12명의 환자들을 대상으로 한 연 구에서 미용적인 면이 향상되었고 환자들이 더 이상 손 을 숨긴 채로 다니지 않는다고 보고하였다. Keenan 등5은 기능, 미용적인 면, 위생 관리 면에서 향상되었 다고 보고하였다.
본 연구에서 환자가 평가한 House scale이 의료진 이 평가한 것보다 낮게 나왔는데, 이는 의사가 결과를 좀더 높게 평가하려는 경향이 있다는 것을 의미한다.
McCue 등20은 수술의 결과에 대해 불만족 하는 이유 가 너무 큰 기대 때문이라고 하였는데, 본 연구의 결 과에서 나타나듯 환자나 보호자의 평가는 의료진의 평 가와 다를 수 있으므로, 환자나 보호자들에게 수술로 얻을 수 있는 것과 그 한계점에 대해 분명히 인식시키 는 점이 중요하다. 뇌성 마비 환자에서 상지 수술은 수술 결정에서부터 재활 치료까지 여러 가지 어려운 점이 많지만12,21,22, 자세한 이학적 검사를 통하여 수술 방법을 결정하고, 술 후 기대 효과 및 한계에 대해 정 확히 설명함으로써 극복할 수 있을 것으로 생각한다.
본 연구에는 몇 가지 제한 점이 있다. 첫째, 평균 Table 7. Changes of the scores
Patient Follow up Dressing Hygiene Cosmesis Patient-assessed HS Physician assessed HS
(months) Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post
1 18 4 4 4 4 2 4 4 4 4 5
2 17 4 4 4 4 2 3 2 1 2 2
3 15 3 4 3 4 2 4 2 3 2 3
4 15 4 4 4 4 2 4 4 4 4 5
5 12 4 4 3 4 2 4 2 4 1 5
6 10 4 4 4 4 2 4 6 6 4 7
7 10 3 4 3 4 2 4 6 7 5 7
8 8 3 4 2 4 2 3 2 5 2 6
9 7 1 4 2 4 2 4 2 7 2 7
Average 12.4 3.3 4 3.2 4 2 3.8 3.3 4.6 2.9 5.2
HS, House scale
12.4(7~18)개월이라는 짧은 추시 기간이다. 수술 후 기간이 경과 함에 따라 이 질환의 특성 상 근육 불균 형과 경직성으로 인해 변형이 재발할 수도 있고 이전 된 건이 늘어나거나 끊어질 수도 있다. 그러나 Van Heest 등9은 25년간의 추시에서 좋은 결과를 보고 하 였고 Johnstone 등11은 술 후 3.5년 이상 경과된 경 우와 3.5년 이하 인 경우를 비교 했을 때 특별한 차이 가 없다고 보고하였다. 또 추시 기간이 1년이 되지 않 는 환자를 포함하여 수술 후 근력 회복이 충분하지 않 을 수도 있으나, 반대로 일단계 다수준 수술로 환자의 재활 부담이 클 것이 예상되지만 단기간에 좋은 결과 를 얻을 수 있다는 것을 보여줄 수 있다고 생각한다.
둘째, 본 연구는 환자 수가 적으며, 여러 가지 뇌성마 비 형태 중 경직형 편마비 환자에서만 시행했다는 점 에서 일반화하기에 제한점이 있다. Johnstone 등11은 68명의 환자를 대상으로 한 연구에서 56명이 편마비 였고 12명이 사지마비 형이었는데, 편마비 형과 다른 형을 비교했을 때 미용적인 면이 편마비 형에서 더 좋 았고 그 외의 면에서는 특별한 차이가 없었다고 보고 하였다. 또한 Van Heest 등9은 134명의 환자를 대상 으로 부위별 분류인 편마비, 삼지마비, 사지마비 형으 로 나누어 결과를 비교했는데 특별한 차이가 없었다고 보고하였다. 셋째, 평가 방법에서 모두 설문지나 검사 자의 주관적인 평가에 의존하였고, 신뢰도나 타당도가 검증된 평가 방법을 사용하지 않았다는 점이다. 이는 아직 뇌성마비 상지 수술에 대해서는 보편적으로 받아 들여지는 평가법이 존재하지 않으며 계속 새로운 평가 법이 등장하고 있는 것에도 기인한다. 미국 소아정형 외과 학회의 PODCI는 뇌성마비 환자의 종합적인 평 가 방법으로 인정되고 있지만23, 상지에 대한 평가에는 천장 효과(ceiling effect)가 있고, 하지 수술만으로 도 상지 평가 항목이 좋아지는 등의 문제점이 있다.
신뢰도와 타당도가 검증된 방법이지만 특별한 기구 세 트가 필요하거나 평가 방법을 개발자로부터 구입해야 하는 경우 등도 여건상 채택하지 못하였다24. 현재 저 자들은 비디오 녹화를 통한 객관적인 분석 방법을 도 입하였으며25, 이를 이용한 전향적인 연구를 진행 중이다.
결 론
뇌성마비 환자에서 일단계 다수준 상지 수술 후, House scale을 이용한 기능 평가에서 환자나 보호자 가 평가한 기능 향상의 정도가 의사가 평가한 것보다 는 낮았다. 모든 환자들이 수술의 결과에 만족하지는 않았지만, 전체적인 기능, 옷 입는 능력, 위생 관리, 미용적인 면에서 향상을 보였다. 특히 미용적인 면은 모든 환자에서 호전을 보였고, 향상 정도도 가장 컸
다. 본 연구는 적은 수의 환자와 짧은 추시 기간이라 는 제한점이 있지만, 뇌성 마비 환자나 보호자에게 상 지 수술의 결과와 기대치를 설명할 때 도움이 될 수 있을 것으로 생각한다.
참고문헌
01) Szabo RM, Gelberman RH. Operative treatment of cere- bral palsy. Hand Clin. 1985;1:525-43.
02) Waters PM, Van Heest A. Spastic hemiplegia of the upper extremity in children. Hand Clin. 1998;14:119-34.
03) Hoffer MM, Lchman M, Mitani M. Surgical indications in children with cerebral palsy. Hand Clin. 1989;5:69-74.
04) Keats S. Surgical treatment of the hand in cerebral palsy:
correction of thumb in palm and other deformities. J Bone Joint Surg. 1965;47-A:274-84.
05) Keenan MA, Abrams RA, Garland DE, Waters RL.
Results of fractional lengthening of the finger flexors in adults with upper limb spasticity. J Hand Surg. 1987;12- A:575-81.
06) Mowery CA, Gelberman RH, Rhoades CE. Upper extrem- ity tendon transfers in cerebral palsy: electromyographic and functional analysis. J Pediatr Orthop. 1985;5:69-72.
07) Samilson RL, Morris JM. Surgical improvement of the cerebral palsied upper limb. J Bone Joint Surg. 1964;46- A:1203-16.
08) Smith RJ. Flexor pollicis longus abductor-plasty for spas- tic thumb-in-palm deformity. J Hand Surgery. 1982;7:327- 34.
09) Van Heest AE, House JH, Cariello C. Upper extremity surgical treatment of cerebral palsy. J Hand Surg.
1999;24-A:323-30.
10) Park KY, Chung CY, Choi IH, Park JY, Lee DY. Surgical treatment of forearm pronation with wrist flexion deformi- ties in spastic cerebral palsy patients. J Korean Orthop Assoc. 1993;28:418-25.
11) Johnstone BR, Richardson PWF, Coombs CJ, Duncan JA.
Functional and cosmetic outcome of surgery for cerebral palsy in the upper limb. Hand Clin. 2003;19:679-86.
12) House JH, Gwathmey FW, Fidler MO. A dynamic approach to the thumb in palm deformity in cerebral palsy.
J Bone Joint Surg Am. 1981;63:216-25.
13) Chin TYP, Graham HK. Botulinum toxin A in the man- agement of upper limb spasticity in cerebral palsy. Hand Clin. 2003;19:591-600.
14) Corry IS, Cosgrove AP,Walsh EG, McClean D, Graham HK. Botulinum toxin A in the hemiplegic upper limb: a
double-blind trial. Dev Med Child Neurol. 1997;39:185- 93.
15) Autti-Ramo I, Larsen A, Taimo A, von Wendt L.
Management of the upper limb with botulinum toxin type A in children with spastic cerebral type palsy and acquired brain injury: clinical implications. Eur J Neurol.
2001;8(Suppl 5):136-44.
16) Fehlings D, Rang M, Glazier J, Steele C. An evaluation of botulinum-A toxin injections to improve upper extremity function in children with hemiplegic cerebral palsy. J Pediatr. 2000;137:331-7.
17) Roth JH, O’Grady SE, Richards RS, Porte AM. Functional outcome of upper limb tendon transfers performed in chil- dren with spastic hemiplegia. J Hand Surg. 1993;18- B:299-303.
18) Dahlin LB, Komoto-Tufvesson Y, Salgeback S. Surgery of the spastic hand in cerebral palsy. J Hand Surg.
1998;23-B:334-9.
19) Eliasson AC, Ekholm C, Carlstedt T. Hand function in children with cerebral palsy after upper limb tendon trans- fer and muscle release. Dev Med Child Neurol.
1998;40:612-21.
20) McCue FC, Honner R, Chapman WC. Transfer of the bra-
chioradialis for hands deformed by cerebral palsy. J Bone Joint Surg. 1970;52-A:1171-80.
21) Koman LA, Gelberman RH, Toby EB, Poehling GG.
Cerebral palsy: management of the upper extremity. Clin Orthop Relat Res. 1990;253:62-74.
22) Tonkin M, Gschwind C. Surgery for cerebral palsy: part 2:
Flexion deformity of the wrist and fingers. J Hand Surg.
1992;17-B:396-400.
23) McMulkin ML, Baird GO, Gordon AB, Caskey PM, Ferguson RL. The pediatric outcomes data collection instrument detects improvement for children with ambula- tory cerebral palsy after orthopaedic intervention. J Pediatr Orthop. 2007;27:1-6.
24) Johnson LM, Randall MJ, Reddinhough DS, Oke LE, Byrt TA, Bach TM. Development of a clinical assessment of quality of movement for unilateral upper limb function.
Developmental Medicine Child Neurology. 1994;36:965- 73.
25) Davids JR, Peace LC, Wagner LV, Gidewall MA, Blackhurst DW, Roberson WM. Validation of the Shriners hospital for children upper extremity evaluation(SHUEE) for children with hemiplegic cerebral palsy. J Bone Joint Surg Am. 2006;88:326-33.
