Intradural Lumbar Disc Rupture

(1)

J Korean Neurosurg Soc/Volume 30/October, 2001 1233 KISEP Case Reports J Korean Neurosurg Soc 30：：：：1233-1236, 2001

경막내 요추 추간반 탈출증

- 증 례 보 고 -

가천대학교 의과대학 길병원 신경외과학교실

정주호·이상구·유찬종·한기수·김우경·김영보·박철완·이 언

=

= Abstract ====

- Case Report -

Ju-Ho Jeong, M.D., Sang-Gu Lee, M.D., Chan-Jong Yoo, M.D., Ki-Soo Han, M.D., Woo-Kyung Kim, M.D., Young-Bo Kim, M.D.,

Cheol-Wan Park, M.D., Uhn Lee, M.D.

Department of Neurosurgery, Gachon Medical School Gil Medical Center, Incheon, Korea

he intradural lumbar disc herniation which was first described by Dandy in 1942 is unusual. The pathogenesis is obscure and preoperative diagnosis is not easy. The patient usually have more severe neurologic deficits than those found in the much more common extradural disc herniations.

We experienced two cases of the intradural lumbar disc herniation who had previous disc operations and the sym- ptoms and neurologic signs were improved after removal of the intradural sequestration of disc fragments.

KEY WORDS：Intradural disc herniation・Lumbar disc・Adhesion.

서 론

탈출된 수핵이 척수의 배측 경막을 뚫고 경막내로 들어가 는 경막내 추간반 탈출증은 드문 질환으로 유병률은 전체 요 추간반 탈출증의 0.04~0.33% 정도²⁾이며 1942년 Walter Dandy¹⁾에 의해 처음 보고 되었다. 이 병변의 발생기전이 뚜렷하지 않고 증상이 모호한 경우가 많아서 진단 또한 쉽 지 않을 수 있다^1-4).

본 교실에서는 추간반 탈출증으로 수술을 받은 과거력이 있 는 환자에서 갑작스런 증상의 재발로 내원하여 시행한 검사 상 경막내 요추간반 탈출증을 진단하게 되어 수술을 시행하 였던 2례를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

과거 요추간반 탈출증으로 수술을 받았던 환자들로서 갑

자기 증상이 재발하여 시행한 요추 자기 공명 영상에서 경 막내 요추간반 탈출증이 진단되어 경막을 열어 탈출한 수 핵을 제거하는 수술을 시행하였고, 수술 후 증상의 호전을 관찰할 수 있었다.

증 례 1：

64세 남자로 6개월 전 제 4-5 요추간반 탈출증으로 수 술을 받았던 경력이 있었다. 내원 전에 허리를 삐끗한 이후 로 갑자기 발생한 심한 하부 요통과 양측 하지의 방사통 및 보행장애로 내원하였다. 요추 자기 공명 영상 소견상 제 2-3 요추간반 부위에 경막내 종괴와 제 4-5 요추간반 탈 출증이 확인 되었다(Fig. 1).

제 2-3 요추간반이 경막내로 탈출한 것으로 생각하고 제 2 요추의 전추궁 절제술을 시행한 후 제 2-3 요추간반 절 제술을 시행하여 척수 및 신경근에 대한 압박 소견은 해결 되었으나 후종인대와 복측 경막을 통한 추간반의 이행경로 는 확인되지 않았다. 우선 배측 경막을 열어 경막내로 탈출 하여 원추와 마미의 경계부에서 얽켜있는 길이 약 4cm의

TTTT

(2)

J Korean Neurosurg Soc/Volume 30/October, 2001 1234

진주 빛의 불규칙적인 나뭇가지 모양의 수핵은 확인할 수 있었다(Fig. 2).

탈출된 수핵을 제거한 후 경막을 봉합하였고, 제 2-3 요 추간반 절제술과 경막내 수핵제거를 위한 광범한 제 2 요추 의 전추궁 절제와 후관절부의 제거로 인해 제 2-3 요추간 불안정이 유발되어 척추경 나사못 고정술을 시행하였다.

다음으로 과거 제 4 요추 우측 부분 추궁 절제술을 하였 던 곳을 다시 열어 살펴본 결과 제 4-5 요추간 공간은 비 어 있었고 우측 신경근 부위에서 경막내로 탈출되고 있는

수핵이 확인되어 이를 제거하였다. 이 부위에서 수핵의 탈 출 경로가 확인됨으로써 경막내로 제 4-5 요추 추간반 탈 출증이 발생한 후 경막내 경로를 통해 탈출한 수핵 덩어리 중 일부는 그 자리에 남고 일부가 경막내에서 제 2-3 요추 간반 부위까지 이행하였던 것으로 확인되었다.

수술후 환자의 증세는 호전되어 경미한 우측 둔부 동통만 남았다.

증 례 2：

56세 남자환자로 13년 전 제 3-4 요추간반 탈출증으로 수술을 받았었던 경력이 있었다. 내원 전 허리를 삐끗한 이 후로 갑자기 발생한 심한 하부 요통과 양측 하지의 방사통, 보행장애, 배뇨장애로 입원하였다. 요추 자기 공명 영상에서 제 3-4 요추간반 탈출증 및 경막내로의 수핵 탈출 소견이 확인되었다(Fig. 3).

즉시 제 3 요추의 전추궁 절제술을 시행하고 경막을 열어 경막내로 탈출한 지름 약 1.5cm의 진주빛 수핵이 마미총 속 에 묻혀 있는 것을 확인하였다(Fig. 4). 마미를 젖히고 확인 한 척수의 전방부 경막에 수핵이 뚫고 들어온 곳으로 생각 되는 분화구 처럼 생긴 결손부를 관찰할 수 있었다(Fig. 4).

마미가 손상되지 않게 조심스럽게 탈출된 수핵을 제거한 후 경막을 봉합하였고, 제 3-4 요추간 불안정 소견이 확인되 어 척추경 나사못 고정술을 시행하였다.

Fig. 2. Photograph obtained during surgery for removal of disc material in case 1. The dura and arachnoid are opened, and a large intradural disc fragment is seen(arrow).

Fig. 1. Lumbar MRI of case 1, A：Sagi- ttal T2WI revealing the intradural space occupying lesion with irregular signal intensity on L2-3 and disc bulging on L4-5 intervertebral level, B：Axial T2WI revealing the intradural lesion on L2-3 intervertebral level, C：Axial T2WI dem- onstrating central to left bulging disc and right side laminar defect due to previous operation on L4-5 intervertebral level.

A A A A

B BB B

C C C C

(3)

정주호·이상구·유찬종·한기수·김우경·김영보·박철완·이 언

수술 후 양 하지 방사통 및 보행장애는 호전되었으나 경 도의 배뇨장애를 호소하였다.

고 찰

Osamu Kataoka²⁾ 등의 문헌조사를 통한 통계보고에 의 하면 경막내 추간반 탈출증은 중년의 남자에서 호발하며, 과거력상 장기간 요통이 있어왔거나, 척추수술을 받은 병력 이 있는 경우가 많고, 주로 제 4-5 요추간반에서 호발하는 데, 무거운 것을 들어올리는 등의 우발적 요인에 의해 유발 된다고 하였다.

발생기전은 뚜렷하지는 않으나 Dandy¹⁾의 보고에 의하면 돌출한 요추간반에 갑자기 압력이 가해지게 되면 손상된 경 막은 이를 견디지 못하고 천공되어 수핵이 경막내로 탈출 하게 된다고 했으며, Barbera⁷⁾는 경막에 선천적으로 약한 부위가 있어 이를 통해 수핵이 탈출하게 된다고 하였다. 그 외에도 지속적인 압력이 척수 경막의 천공에 기여하는 것을 지지하는 몇몇 보고들이 있다³⁾⁴⁾.

경막내 요추간반 탈출증은 일반적인 요추간반 탈출증에

비해 상부 요추에서의 발생빈도가 상대적으로 높으며 제 4- 5 요추간반에서 제일 많이 발생하며 제 5 요추와 천추간 추 간반 탈출증에 의한 경우는 빈도가 매우 낮은 것으로 보고 되고 있다²⁾. 이는 경막내 요추간반 탈출증의 발생이 척추 관의 내경이 상대적으로 좁은 것과 관련된 해부학적 구조 에서 기인하여 경막과 후종인대의 유착이 가장 잘 생기는 부위가 바로 제 4-5 요추간반 부위이기 때문인 것으로 여 겨진다⁵⁾. 또한 이러한 배측 경막과 후종인대의 유착은 선 천적인 융합 또는 탈출한 추간반, 요추의 퇴행성 변화로 인 한 외상성 자극이나 요추간반 수술, 경막외 마취 등에 의한 만성적인 국소 염증에 의해서 유발된 것으로 짐작된다^4-6).

대부분의 경막내 추간반탈출증은 증세가 매우 다양하게 나타나나 일반적인 추간반 탈출증의 증상보다는 훨씬 심한 신경학적 증상을 동반하는 것이 특징이라고 할 수 있다. 그 리고 파열시 갑작스럽게 증세가 나타나며 증상은 심한 요 통과 하지 방사통이 주로 나타나고 경우에 따라서는 마미 증후군등 심각한 신경학적 증상이 나타날 수도 있다²⁾.

진단은 전산화 단층촬영만으로는 확진하기 어려우며 척수 조영 전산화 단층촬영⁸⁾⁹⁾은 경막내 수핵의 존재를 확인하는

Fig. 4. Intraoperative photographs of case 2, A：A ovoid ruptured disc fragment is seen(arrow), B：

Ventral dural fenestration is noted (arrow).

Fig. 3. Lumbar MRI revealing the intradural mass lesion compressing corda equina on L3 and L4 intervertebral level. A：Sagittal T1WI B：Axial T2WI.

A A A A

B BB B

A AA

A BB BB

(4)

데 있어서는 확실하고 정확한 진단 법이다. 척수조영술시 경막강내 종괴를 의미하는 모자모양의 충만 결손을 보이는 불완전 패색을 보이거나 완전 패색의 소견을 볼 수 있으며 이는 신경초종, 수막종 등 마미에 생길 수 있는 종양과 유 착성 지주막염, 일반적인 경막외 추간반 탈출증인 경우에도 볼 수 있는 소견으로 감별진단에 유의해야 한다.

조영증강 척추 자기공명영상¹⁰⁾에 의하면 경막내로 탈출한 수핵을 잘 보여 줄 뿐만 아니라 척추관과 척수 주위 조직에 있는 염증성변화 및 유착도 확인할 수 있는 등 풍부한 영상 정보를 얻을 수 있어 진단 및 감별진단에 크게 도움이 되 며 본 교실에서도 위의 2례에서 자기공명영상검사를 실시 한 후 수술을 결정하였다.

척추간반조영술을 실시하여 경막내로 조영제가 흘러 들어 가는 것이 확인된다면 경막내로의 수핵의 탈출을 증명하는 데 도움이 될 수 있으나 경막에 생긴 천공을 경막외로 탈 출한 수핵이 틀어 막아서 조영제의 흐름이 보이지 않을 수 도 있다.

치료는 수술적 치료로서 척추 후궁을 절제한 후 경막 절 개로 마미를 노출시킨 후 경막내로 탈출해 들어간 수핵을 직 접 제거하여 마미총을 감압해줌으로써 증상의 호전을 가져 올 수 있다. 경막내 추간반 탈출증은 장기간의 척추증 과거 력이 있는 환자에서 생기는 경우가 많으므로 추간반의 퇴행 성 변화 또는 추간반 절제후 증후군 등으로 인한 추체 간격 의 감소 및 추체 불안정이 동반될 가능성이 크므로 추체 유 합술이 종종 요구된다.

본 교실에서 보고한 위의 2례는 공통적으로 장기간의 요 통과 방사통으로 허리수술을 받은 과거력이 있으며 갑작스 런 증세의 악화 또는 재발로 내원하여 시행한 수술적 치료 로써 증상의 호전을 보인 전형적인 경과를 보여주고 있다.

이는 과거의 장기간의 요추증과 수술로 인해 후종인대와 경막 간 유착이 유발된 상태에서 급작스런 외력이 가해짐 으로써 후종인대를 뚫고 탈출한 추간반이 복측 경막까지 천공하여 경막내로 흘러 들어감으로써 경막내 요추간반 탈 출증이 발생하게 된 경우로 생각할 수 있다.

결 론

본 교실에서는 과거 추간반 탈출증으로 수술 받았던 환자 들로서 극심한 증상의 재발로 시행한 요추 자기 공명 영상 검사에 의해 경막내 요추 추간반 탈출증으로 진단한 2례에 서 수술적 치료를 통하여 증상의 호전을 경험할 수 있었다.

•논문접수일：2001년 4월 3일

•심사완료일：2001년 7월 19일

•책임저자：정 주 호

405-760 인천광역시 남동구 구월1동 1198 가천대학교 의과대학 길병원 신경외과학교실 전화：032) 460-3308, 전송：032) 460-3899 E-mail：[email protected]

References

1) Dandy WE：Serious complications of ruptured intervertebral disks. JAMA 119：474-477, 1942

2) Kataoka O, Nishiayashi Y, Sho T：Intradural lumbar disc he- rniation：report of three cases with a review of the literature.

Spine 14：529-533, 1989

3) Lyons AE, Wise BL：Subarachnoid rupture of intervertebral disc fragments. J Neurosurg 18：242-244, 1961

4) Slater RA, Pineda A, Porter RW：Intradural herniation of lumbar intervertebral discs. Arch Surg 90：266-269, 1965 5) Blikra G：Intradural herniated lumbar disc. J Neurosurg 31：

676-679, 1969

6) Teng P, Papatheodorou C：Intradural dislocation of lumbar disc. Neurochirurgia 7：57-63, 1964

7) Barbera J, Gonazlez-Darder J, Carcia-Vanzquez F：Intraradi- cular herniated lumbar disc：Case report, J Neurosurg 60： 858-860, 1984

8) Graves VB, Finney HL, Mailander J：Intradural lumbar disk herniation. AJNR 7：495-497, 1986

9) Hodge CJ, Binet EF, Kiffer SA：Intradural herniation of lumbar intervertebral discs. Spine 3：346-350, 1978 10) Hotas S, Nordstrom CH, Larsson EM, Pettersson H：MR im-

aging of intradural disk herniation. J Comput Assist Tomogr 11：353-356, 1987