Phentermine Hydrochloride에 의한 급성 근시와 전방각 폐쇄 1예

pISSN: 0378-6471 eISSN: 2092-9374 DOI : 10.3341/jkos.2011.52.7.881

= 증례보고 =

Phentermine Hydrochloride에 의한 급성 근시와 전방각 폐쇄 1예

구성현⋅최원석⋅이종욱⋅박영정⋅이규원 제일안과병원

목적: 비만치료제로 처방되고 있는 phentermine hydrochloride (푸리민^Ⓡ, 드림파마, 한국)를 복용한 뒤 양안의 급성 근시와 앞방각 폐쇄가 발생한 환자 1예를 경험하였기에 국내 최초로 보고하고자 한다.

증례요약: 25세 여자가 체중 감소를 위해 3주 전부터 phentermine hydrochloride을 복용하였고, 이후 발생한 양안의 시력저하와 안통 을 주소로 본원에 내원하였다. 굴절검사상 심한 근시가 동반되었고 세극등 검사상 수정체-홍채 격막의 전방 이동이 관찰되고 안저검 사상 망막주름이 관찰되었다. Phentermine hydrochloride에 의한 급성 근시와 앞방각 폐쇄가 의심되어 약물 복용을 중지하고 조절마 비제와 안압하강제 투여 후 증상이 소실되었다.

결론: Phentermine hydrochloride는 정확한 기전은 알 수 없으나 이전에 보고된 토피라메이트처럼 모양체-맥락막 삼출과 모양체 부종 을 유발하고, 수정체-홍채 격막의 전방 이동으로 앞방이 얕아져 급성근시와 앞방각 폐쇄를 유발한 것으로 생각된다.

<대한안과학회지 2011;52(7):881-886>

￭ 접 수 일: 2010년 9월 9일 ￭ 심사통과일: 2010년 11월 5일

￭ 게재허가일: 2011년 4월 13일

￭ 책 임 저 자: 이 규 원

대구시 동구 신암동 803-2 제일안과병원

Tel: 053-959-1751, Fax: 053-959-1758 E-mail: [email protected]

임상에서 사용되는 약제 중에서 아세타졸라마이드, 설파 메톡사졸, 트리메소프림, 인다파마이드, 프로메타진, 스피 로노락톤, 이소소르비드 디나이트레이트, 브로모크립틴, 테 트라사이클린, 코르티코스테로이드, 히드로클로로티아지 드, 페니실라민, 퀴닌, 메트로니다졸, 이소트레티노인, 아스 피린 등은 근시 유발과 관련이 있는 약제로 알려져 있으 며,^1,2 향정신병약물, 항우울제, 단가아민 산화효소 억제제, 항히스타민제, 항파킨슨제제, 진경제, 항생제, 교감신경흥 분제, 산동제, 축동제, 보툴리눔 독소 등은 급성 폐쇄각녹내 장을 일으킬 수 있는 것으로 알려져 있다.^3-7국내에서는 항 전간제 중의 하나인 토피라메이트에 의해 급성 근시가 발 생한 증례 1예와 급성폐쇄각녹내장이 발생한 증례 1예가 보고된 적이 있으나,^8.9교감신경흥분제의 일종인 phenter- mine hydrochloride에 의한 급성 근시와 앞방각 폐쇄가 발 생한 증례는 보고된 적이 없었다.

저자들은 비만치료제인 phentermine hydrochloride를 복용한 뒤 양안의 급성 근시와 앞방각 폐쇄가 발생한 환자 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

증례보고

2년 전부터 원발개방각녹내장으로 양안에 dorzolamide 2%/timolol 0.5% 복합제제(Cosopt^®, MSD, Whitehouse station, NJ, USA)를 점안 중인 25세 여자 환자가 경과관 찰을 위해 본원을 내원하였다. 나안시력(logMAR)은 우안 1, 좌안 1이었으며 최대교정시력(logMAR)은 우안 0, 좌안 0이었다. 현성 굴절검사상 우안은 구면도수 -4.50D (diopter), 난시 -1.00D, 난시축 180°이며, 좌안은 구면도 수 -4.25D, 난시 -1.25D, 난시축 180°이었다. 당시 측정 한 안압은 우안 15 mmHg, 좌안 17 mmHg이었다. 3주 후 3일 전부터 시작된 양안의 시력저하와 안통을 주소로 본원 에 내원하였으며 안과적 검사상 나안시력(logMAR)은 우 안 2, 좌안 1.4, 최대교정시력(logMAR)은 우안 0.15, 좌안 0.15이었고 현성굴절검사에서는 우안은 구면도수 -9.75D, 난시 -1.00D, 난시축 180°였고, 좌안은 구면도수 -10.25D, 난시 -0.75D, 난시축 180°였으며, 골드만 압평안압계를 이용하여 측정한 안압은 우안 28 mmHg, 좌안 29 mmHg이 었다(Table 1). 세극등 검사상 동공반사는 정상이었고 양 안 앞방 내 염증반응은 없었으며, 중심 앞방 깊이는 각막두 께의 3배, 주변부 앞방 깊이는 각막두께의 1/4 미만으로 얕 아져 있었으며 수정체-홍채 격막의 전방 이동이 관찰되었 다. 앞방각경 검사상 양안에 Shaffer 분류상 grade 0의 폐 쇄각이 관찰되었고 압박 앞방각경 검사 시 주변홍채앞유착 은 없었다. Orbscan (Bauch & Lomb, Rochester, NY, USA)

Table 1. The change before and after using the phentermine hydrochloride

(log MAR)

BSCVA^† (log MAR)

Spherical equivalent (D)

Intraocular pressure (mm Hg)

Anterior chamber depth (mm)

Before use of phentermine OD 1 0 -5.00 15 3.17

hydrochloride OS 1 0 -4.88 17 3.20

After use of phentermine hydrochloride OD 2 0.15 -10.25 28 2.05

for 3 weeks OS 1.4 0.15 -10.63 29 1.88

After use of cycloplegics and ceasing OD 1 0 -5.50 13 3.15

phentermine hydrochloride for 1 week OS 1 0 -5.25 16 3.16

*UCVA = uncorrected visual acuity; ^†BSCVA = best spectacle corrected visual acuity.

각막지형도 검사에서 앞방 깊이는 우안 2.05 mm, 좌안 1.88 mm으로 얕아져 있었다(Fig. 1). 안저검사상 황반부 주위 망막주름이 관찰되었으며(Fig. 2A, B) Humphrey 자동시 야계로 측정한 시야검사에서는 특이소견은 없었다. 이를 유 추하여 보면 약 3주간의 기간 동안 구면렌즈대응치가 우안 의 경우 -5.25D, 좌안의 경우 -5.75D 증가하였으며, 안압 도 우안은 13 mmHg, 좌안은 12 mmHg 상승하였다. 2년 전 내원 시 시행한 각막지형도에서 앞방 깊이는 우안 3.17 mm, 좌안 3.20 mm이었고 2년 전과 비교하여 앞방 깊이가 우안은 1.1 mm, 좌안은 1.28 mm가 감소하였다. 병력 청취 상 환자는 모양체 삼출을 일으킬 수 있는 다른 전신 질환은 없었으나, 체중 감소를 위해 3주 전부터 교감신경흥분제의 일종으로 비만치료제로 사용되고 있는 phentermine hy- drochloride (푸리민^®, 드림파마, 한국) 37.5 mg을 아침 식 전에 복용하고 있었다.

이에 병력 청취 및 이학적 검사 소견, 기타 검사상 결과 를 종합하여 볼 때 phentermine hydrochloride에 의한 급성 근시와 앞방각 폐쇄로 의심하여 즉시 phentermine hydro- chloride 복용을 중지하고 조절마비제인 cyclopentolate HCL 1% (Cyclogyl^®, Alcon, Forth Worth, Texas, USA) 를 1일 2회 점안하고 기존에 사용하던 Cosopt^®을 투여하였 다. 7일 후 환자의 증상은 호전되었고 최대교정시력 (logMAR)은 우안 0, 좌안 0이었으며 현성굴절 검사에서 우안은 구면도수 -4.50D, 난시 -2.00D, 난시축 180°, 좌 안은 구면도수 -4.25D, 난시 -2.00D, 난시축 180°이었고 안압은 우안 13 mmHg, 좌안 16 mmHg로 측정되었다. 세 극등 검사상 수정체-홍채 격막이 정상 위치에서 관찰되었 으며 중심 앞방 깊이는 각막두께의 6배, 주변부 앞방 깊이 는 각막두께의 1배로 깊어졌고 안저검사상 황반부 주위 망 막주름은 소실되었다. 각막지형도 검사에서 앞방 깊이는 우 안 3.15 mm, 좌안 3.16 mm로 다시 앞방이 깊어진 소견을 보였다. 3개월 뒤 내원 시 최대교정시력(logMAR)은 양안 모두 0이었으며 안압은 우안 17 mmHg, 좌안 16 mmHg였 으며 중심 앞방 깊이는 6배로 유지되었으며 phentermine

hydrochloride에 의한 다른 합병증은 관찰되지 않았다.

고 찰

Phentermine hydrochloride은 1959년 미국 FDA의 공인 허가를 받았으며 운동과 행동요법, 칼로리제한과 함께 단기 간 체중감량요법에 사용되고 있다.¹⁰Phentermine hydro- chloride는 amphetamine의 유사체로 인식되어지며 생물학 적 효과가 거의 동일하다.¹¹혈중 농도에 따라 다른 신경학 적 효과를 가지며 혈중 농도가 0.1 µmol/l에서는 norepinephrine transporter, 1 µmol/l에서는 dopamine transporter, 15 µmol/l에서 serotonin transporter, 100 µmol/l에서 Monoamine oxidase-A (MAO-A)와 상호작용하며 일반적인 체중감량 요법에서 phentermine은 주로 dopamine, norepinephrine transporter와 상호작용을 하며 MAO-A는 억제하지 않는 다.¹² Phentermine hydrochloride의 정확한 식욕억제기전 은 알 수 없지만 여러 연구에서 phentermine은 중추신경계 에서 norepinephrine, dopamine, serotonin의 혈중 농도를 증가시켜 시상하부에서 식욕을 억제하는 것으로 알려져 있 다.^13-16

Phentermine 투약 지침서(Gate pharmaceuticals, Medical Economics Company Inc, Montvale, NJ, USA)에 따르면 심혈관계 부작용은 원발성 폐동맥 고혈압, 심장판막질환, 심계항진, 빈맥, 혈압상승이 있으며 중추신경계 부작용은 과자극작용, 현기증, 불면증, 기분변화, 진전, 두통이 있으 며 위장관계 부작용은 구갈, 불쾌한 맛, 설사, 과민증으로는 두드러기, 비뇨생식기 부작용으로는 발기부전, 성적 충동의 변화가 생길 수 있다. Phentermine을 주의해서 복용해야 하는 환자는진전된 동맥경화증, 심혈관계 질환, 중등도 및 중증의 고혈압, 폐동맥 고혈압, 갑상선 기능항진, 이 약에 과민증인 환자, 교감신경흥분제에 특이체질인 환자, 정신적 으로 매우 불안하거나 흥분상태에 있는 환자, 약물남용의 병력이 있는 환자들과 더불어 본 증례와 같이 녹내장 환자 에서는 주의해서 복용해야 할 것으로 되어 있다.¹⁷ 본 증례

Figure 1. ORB scan of both eyes after use of phentermine hydrochloride for 3 weeks shows shallow anterior

에서는 phentermine 사용에 주의해야 하는 녹내장 환자에 서 복용되었으며 복용 후 급성 근시와 앞방각 폐쇄의 소견 을 보였다.

Sulfonamide의 드문 idiosyncratic reaction인 급성 근시 는 1938년 처음 발표되었다.¹⁸ Sulfonamide 복용 후에 급

성 근시와 폐쇄각 녹내장의 정확한 기전은 알 수 없으나 대 부분의 저자는 섬모체부종이 원인이며 이차적으로 수정체 의 전방 이동을 초래한다고 주장하였다.¹섬모체 부종의 병 태생리학적 기전은 알려지지 않았으나 Krieg and Schipper² 는토피라메이트가 전신적인 알러지 반응(systemic aller-

A B

C D

Figure 2. Fundus photographs after use of phentermine hydrochloride for 3 weeks showed retinal folds at perimacular area (A,

gic reaction) 없이 약물에 인해 증가한 prostaglandin이 섬 모체내에서 부종을 형성한다는 기전을 주장하였고 Ryan and Jampol¹⁹은 섬모체 부종이 수정체-홍채 격막과 유리체 를 전방으로 이동시켜 급성 근시와 망막주름이 나타난다고 주장하였다. Craig et al²⁰은 토피라메이트가 수정체-홍채 격막을 전방으로 이동시키고 섬모체 부종에 의해서 앞방을 얕아지게 만들어 급성 근시와 폐쇄각 녹내장을 초래한다고 주장하였으며 최근의 논문들도 이 기전을 지지하고 있다.^21,22 본 증례에서 중심앞방깊이는 감소하였고 안압은 상승하였 으며 현성 굴절검사에서 근시로의 이행(myopic shift), 각 막지형도에서 앞방이 얕아진 소견 등으로 보아 이전에 보 고된 토피라메이트와 유사하게 포도막 삼출과 수정체 홍재 격막의 전방이동 때문에 급성 근시와 앞방각 폐쇄가 초래 된 것으로 생각된다.

토피라메이트에 의한 안압상승의 치료로는 우선 신경과 또는 정신과 의사와 상의한 뒤 약을 중단하고 조절마비제 를 투여하면서 안압하강제를 쓰는 것이다.²³일반적으로 폐 쇄각녹내장의 치료에 흔히 쓰이는 필로카르핀은 축동제에

의한 수정체 전방이동, 모양체수축에 의해 폐쇄가 악화될 수 있으며^24,25레이저홍채절개술은 동공차단에 의한 녹내장 이 아니므로 효과가 없다. 폐쇄각녹내장에서 강한 축동제 사용과 레이저홍채절개술에 의해 모양체맥락막박리가 유발 되고 이로 인한 악성녹내장이 발생된 예가 국내에서 보고 된 바가 있다.²⁶조절마비제는 모양체소대를 긴장시켜 수정 체를 뒤로 당김으로써 앞방이 깊어지고 홍채에 밀려 막혀 있던 섬유주를 열어 안압을 낮춘다. 하지만 조절마비제만으 로는 모양체상강액에 의한 모양체의 전방이동이 해결되지 않을 수 있기 때문에 국소 및 전신 스테로이드 투여가 맥락 막상강의 염증을 줄여주는 데 도움이 된다.⁹ 토피라메이트 에 의한 폐쇄각 녹내장에서 안압이 60 mmHg 이상인 경우 methylprednisolone과 고삼투압제제인 mannitol을 치료에 사용하여 임상경과가 호전되었던 증례보고도 있다.²⁷본 증 례에서 phentermine hydrochloride에 의한 급성 근시와 폐 쇄각 녹내장의 치료에는 phentermine hydrochloride의 복 용을 즉시 중단하였고 조절마비제와 기존에 사용하던 안압 하강제 Cosopt^®을 점안하였다. 그리고 스테로이드는 사용

하지 않았지만 양호한 임상경과를 보였다.

하지만 본 연구에서는 초음파 생체현미경(ultrasound biomicroscope, UBM)이나 전안부 OCT (optical coherence tomography) 등을 진단 시 이용하지 않아 모양체 주위소견 을 관찰할 수 없었다는 한계가 있었으며 경과관찰 시에도 모양체 부종의 해부학적 변화를 정확히 알 수 없었다.

또한 조절마비제와 Cosopt^®의 점안과 원인 약물 중단 1 주일 후 경과관찰하였기에 phentermine hydrochloride 복 용 전후의 소견을 비교하는 데 어려움이 있었다.

결론적으로 phentermine hydrochloride은 교감신경흥분 제로 정확한 기전은 알 수 없으나 수정체-홍채 격막을 앞 쪽으로 이동시켜 급성근시와 앞방각 폐쇄를 유발한 것으로 생각된다. 따라서 녹내장 환자의 비만치료에 있어 phen- termine hydrochloride 복용 시 주의 및 교육이 필요할 것 으로 생각된다.

참고문헌

1) Bovino JA, Marcus DF. The mechanism of transient myopia in- duced by sulfonamide therapy. Am J Ophthalmol 1982;94:99-102.

2) Krieg PH, Schipper I. Drug-induced ciliary body oedema: a new theory. Eye 1996;10:121-6.

3) Mandelkorn RM. Drug induced glaucoma. In: Zimmerman TJ, Kooner KS, eds. Clinical Pathway in Glaucoma, 1st ed. New York:

Thieme Medical Publishers Inc., 2001; v. 1. chap 15.

4) Grant WM. Ocular complications of drugs. Glaucoma. JAMA 1969;207:2089-91.

5) Stamper RL, Lieberman MF, Drake MV. Becker-Shaffer’s Diagnosis and Therapy of the Glaucoma, 8th ed. St. Louis: The CV Mosby Company, 2009;196.

6) Mandelkorn RM, Zimmerman TJ. Effects of nonsteroidal drugs on glaucoma. In: Ritch R, Shields MB, eds. The Secondary Glaucomas, 1st ed. St Louis: CV Mosby, v. 1. chap 16.

7) Mitchell JD, Schwartz AL. Acute angle-closure glaucoma asso- ciated with intranasal cocaine abuse. Am J Ophthalmol 1996;122:425-6.

8) Kim SW, Seo SG, Her J, et al. Two cases of topiramate-induced acute myopia. J Korean Ophthalmol Soc 2008;49:1033-40.

9) Jeon C, Kee CW. Topiramate-induced acute angle-closure glaucoma. J Korean Ophthalmol Soc 2005;46:1944-50.

10) Kim KK, Cho HJ, Kang HC, et al. Effects on weight reduction and safety of short-term phentermine administration in Korean obese

people. Yonsei Med J 2006;47:614-25.

11) Rothman RB, Hendricks EJ. Phentermine cardiovascular safety.

Am J Emerg Med 2009;27:1010-3.

12) Rothman RB. Does phentermine inhibit monoamine oxidase?

Lancet 1999;353:1362-3.

13) Rothman RB, Baumann MH, Dersch CM, et al. Amphetamine- type central nervous system stimulants release norepinephrine more potently than they release dopamine and serotonin. Synapse 2001;39:32-41.

14) Balcioglu A, Wurtman RJ. Effects of phentermine on striatal dop- amine and serotonin release in conscious rats: in vivo micro- dialysis study. Int J Obes Relat Metab Disord 1998;22:325-8.

15) Alexander M, Rothman RB, Baumann MH, et al. Noradrenergic and dopaminergic effects of amphetamine-like stimulants in the baboon Papio anubis. Synapse 2005;56:94-9

16) Tao R, Fray A, Aspley S, et al. Effects on serotonin in rat hypothal- amus of D-fenfluramine, aminorex, phentermine and fluoxetine.

Eur J Pharmacol 2002;445:69-81.

17) Adipex-P^®. Physicians' Desk Reference: PDR. 58th ed. Montvale, NJ: Medical Economics Co. Inc, 2004;1341-2.

18) Berns W. Proceedings of the Meeting of the Swedish Ophthalmological Society, 3rd December, 1938. Acta Ophthalmol 1940;18:96-8.

19) Ryan EH Jr, Jampol LM. Drug-induced acute transient myopia with retinal folds. Retina 1986;6:220-3.

20) Craig JE, Ong TJ, Louis DL, Wells JM. Mechanism of top- iramate-induced acute-onset myopia and angle closure glaucoma.

Am J Ophthalmol 2004;137:193-5.

21) Banta JT, Hoffman K, Budenz DL, et al. Presumed top- iramate-induced bilateral acute angle-closure glaucoma. Am J Ophthalmol 2001;132:112-4.

22) Medeiros FA, Zhang XY, Bernd AS, Weinreb RN. Angle-closure glaucoma associated with ciliary body detachment in patients us- ing topiramate. Arch Ophthalmol 2003;121:282-5.

23) Fraunfelder FW, Fraunfelder FT, Keates EU. Topiramate-asso- ciated acute, bilateral, secondary angle-closure glaucoma.

Ophthalmology 2004;111:109-11.

24) Abramson DH, Coleman DJ, Forbes M, Franzen LA. Pilocarpine.

Effect on the anterior chamber and lens thickness. Arch Ophthalmol 1972;87:615-20.

25) Mapstone R. Acute shallowing of the anterior chamber. Br J Ophthalmol 1981;65:446-51.

26) Kwon GR, Kee CW. A case of bilateral malignant glaucoma with ciliochoroidal detachment. J Korean Ophthalmol Soc 1998;39:614-8.

27) Rhee DJ, Ramos-Esteban JC, Nipper KS. Rapid resolution of top- iramate-induced angle-closure glaucoma with methylprednisolone and mannitol. Am J Ophthalmol 2006;141:1133-4.

=ABSTRACT=

A Case of Phentermine Hydrochloride Induced Acute Myopia and Acute Angle Closure

Sung Hyun Koo, MD, Won Suk Choi, MD, Jong Wook Lee, MD, Young Jeung Park, MD, PhD, Kyoo Won Lee, MD, PhD

Cheil Eye Hospital, Daegu, Korea

Purpose: To describe a case of bilateral acute myopia and acute angle-closure associated with phentermine hydro- chloride, a drug used for obesity treatment.

Case summary: A 25-year-old woman visited our hospital with blurry vision and ocular pain after taking phentermine hy- drochloride for three weeks. Manifest refraction accompanied myopic shift in the both eyes, slit-lamp examination showed forward displacement of the lens-iris diaphragm and fundus examination revealed retinal folds. Suspecting phentermine hydrochloride induced acute myopia and acute angle closure, discontinuation of the drug and administration of cycloplegic agents and antiglaucomatic agent successfully resolved the symptoms.

Conclusions: Although the exact mechanism is unknown, phentermine hydrochloride may generate ciliochoroidal effusion and ciliary edema, lead to acute myopia and acute angle closure resulting from forward displacement of the lens-iris diaphragm.

J Korean Ophthalmol Soc 2011;52(7):881-886

Key Words: Acute angle closure, Acute myopia, Phentermine hydrochloride

Address reprint requests to Kyoo Won Lee, MD, PhD Cheil Eye Hospital

#803-2 Sinam-dong, Dong-gu, Daegu 701-011, Korea

Tel: 82-53-959-1751, Fax: 82-53-959-1758, E-mail: [email protected]