대한소화기학회지 2005;46:60-65
서 론
간문맥 혈전증은 간문맥 고혈압의 주요한 원인으로서 간 경변, 간암 또는 혈액응고장애를 가진 환자에서 흔히 나타 나고, 드물게 복강 내 염증 질환이나 신생물, 감염증, 복부 외상, 복부 수술, 혈액 과응고 상태 등에서도 나타난다.1,2 간 문맥 폐쇄의 일반 원인은 혈전 형성이나 암종에 의한 침습 또는 압박이다. 혈전 형성의 원인으로는 유전 또는 후천 혈
전형성질환과 혈전성향 인자 및 국소 요인 등이 있다.3 급성 췌장염과 담관염 혹은 담낭염은 국소염증 반응에 의해 문맥 염을 유발하고 과응고상태를 일으키며, 가성낭종에 의한 정 맥혈류 정체에 의해 혈전증이 발생한다.2 급성 췌장염과 담 관염 및 담낭염에 합병된 간문맥 혈전증은 국외와4,5 국내 에서6 매우 드물게 보고되었다. 저자들은 총담관 담석에 의 한 췌장염과 담관염 및 담낭염의 합병증으로 발생하여 치료 한 간문맥 혈전증을 문헌고찰과 함께 보고한다.
총담관 담석에 의한 급성 췌장염과 담관염에 동반된 간문맥 혈전증 1예
가톨릭대학교 의과대학 내과학교실 소화기내과
정대영․김재광․조돈현․오현종․김태호․이소연․박수헌․한준열․정규원․선희식
A Case of Portal Vein Thrombosis Associated with Acute Pancreatitis and Cholangitis
Dae Young Cheung, M.D., Jae Kwang Kim, M.D., Don Hyoun Jo, M.D., Hyun Jong Oh, M.D., Tae Ho Kim, M.D., So Yeon Lee, M.D., Soo Heon Park, M.D.,
Joon Yeol Han, M.D., Kyu Won Chung, M.D., and Hee Sik Sun, M.D.
Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, St. Mary's Hospital, The Catholic University of Korea College of Medicine, Seoul, Korea
Portal vein thrombosis is a rare complication accompanied with acute pancreatitis or cholangitis/cholecystitis. The main pathogenesis of portal vein thrombosis in pancreatitis or cholangitis/cholecystitis are suggested to be venous compression by pseudocyst and an imbalance between the blood coagulation and fibrinolysis. In this case report, we experienced a 63 year old male who developed portal vein thrombosis later in the course of the treatment of acute gallstone pancreatitis with cholangitis/cholecystitis without any symptom or sign. The diagnosis of portal vein thrombosis was given on follow up CT scan and serum protein S activity was decreased to 27% in laboratory study. Immediate anticoagulation therapy with heparin and thrombolytic therapy with urokinase and balloon dilatation were performed. Despite the aggressive treatment, complete reperfusion could not be obtained.
With oral warfarin anticoagulation, the patient showed no disease progression and was discharged. We report a case of portal vein thrombosis as a complication of acute pancreatitis and cholangitis/cholecystitis with a review of literatures. (Korean J Gastroenterol 2005;46:60-65)
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Key Words: Pancreatitis, Acute; Portal vein thrombosis; Cholangitis; Cholecystitis
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연락처: 김재광, 150-713, 서울시 영등포구 여의도동 62번지 가톨릭대학교 의과대학 성모병원 내과
Tel: (02) 3779-1009, Fax: (02) 780-3132 E-mail: [email protected]
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Department of Internal Medicine, St. Mary's Hospital, The Catholic University of Korea College of Medicine, 62 Yeouido-dong Yeongdeungpo-gu, Seoul 150-173, Korea
Tel: +82-2-3779-1009, Fax: +82-2-780-3132 E-mail: [email protected]
정대영 외 9인. 총담관 담석에 의한 급성 췌장염과 담관염에 동반된 간문맥 혈전증 1예 61
증 례
63세 남자가 3일간의 우상복부 동통과 발열 및 오한을 주 소로 내원하였다. 평소 건강하게 지내던 중 내원 3일 전 갑 자기 증상이 발생하였다. 과거력과 가족력은 특이소견이 없 었고 음주와 흡연을 하지 않았다. 내원 시 활력징후는 혈압 110/75 mmHg, 맥박수 86회/분, 호흡수 26회/분, 체온 38.2oC 였다. 급성병색이었으며 의식은 명료하였다. 양안의 공막에 황달이 있었고 두경부 및 흉부 청진에서 특이 소견은 없었 다. 복부에서 장음은 들리지 않았으며 우상복부에서 심한 압통과 반발통이 있었고 촉지되는 종물이나 장기는 없었다.
말초혈액검사에서 백혈구 10,300/mm3, 중성구 94.2%, 혈색 소 13.3 g/dL, 혈소판 126,000/mm3이었다. 생화학검사에서 BUN 33.8 mg/dL, 크레아티닌 0.9 mg/dL, 총 단백 6.5 g/dL, 알부민 3.4 g/dL, 총 빌리루빈 14.9 mg/dL, 직접 빌리루빈 9.9
mg/dL, AST 152 IU/L, ALT 133 IU/L, 알칼리 포스파타제 196 IU/L, γ-GT 58 IU/L, LDH 487 IU/L, 아밀라제 67 IU/L, 리파제 73 IU/L이었다. 혈액응고검사에서 프로트롬빈 시간 은 14.0초(75%), INR: 1.19로 연장되었고, aPTT는 38.4초(대 조군은 31.0초)였다. CRP 201 mg/L, 적혈구 침강 속도 91 mm/hr이었다. 요 빌리루빈 3+, 요 urobilinogen은 음성이었 다. 단순복부엑스선 검사에서 경미한 장마비 소견이 있었 다. 복부 초음파검사에서 담낭은 매우 확장되어 있었고 내 부에는 찌꺼기가 있었으며 담낭벽이 비후되어 있었다. 총담 관은 지름이 약 1.6 cm로 확장되어 있었고 말단부에 두 개 의 담석이 있었으며 담석의 크기는 큰 것이 약 2.3 cm였다.
췌관의 확장은 없었으나 췌장 체부 주위로 액체 저류가 있 었다. 복부 CT에서 총담관의 확장과 담관 담석이 있었으며 담낭벽의 비후 및 담낭의 확장을 관찰할 수 있었다. 췌장의 체부 주위에 액체 저류 및 전면에서 여러 개의 가성낭종과
Fig. 1. CT on admission. (A) A nodular calcified density in distal end of common bile duct (arrow). (B) Slightly contrast enhanced wall of gallbladder and a nodular calcified density in distal end of common bile duct (arrow). (C) Moderate dilatation of intra and extrahepatic bile duct and gallbladder is noted with thin-walled cysts along the anterior side of pancreas (arrow heads). (D) Fluid collection around pancreatic body and tail with pancreatic parenchymal edema.
62 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 46, No. 1, 2005
실질의 부종이 있었다. 환자는 총담관 담석에 의한 급성 담 낭염 및 급성 담관염과 급성 췌장염에 의한 가성 낭종으로 진단하였다(Fig. 1). 내원 2일째 내시경역행담췌관조영술을 시행하였다. 총담관은 1.3 cm로 확장되어 있었고 총담관 원 위부 내에 2.3 cm의 음영결손이 있었다(Fig. 2). 내시경유두 괄약근절개술을 시행하고 풍선을 이용하여 담석을 제거하
였으며 배액 및 감압을 위하여 내시경비담관배액관을 삽입 하였다. 내원 7일째 AST 23 IU/L, ALT 24 U/L, 알칼리 포스 파타제 145 IU/L, 총 빌리루빈 2.3 mg/dL, 직접 빌리루빈 1.3 mg/dL으로 감소하였으나 2일째 시행한 내시경역행담췌 관조영술 후 아밀라제는 436 IU/L, 리파제는 993 IU/L로 상 승하였다. 담관조영술에서 총담관의 지름은 1.3 cm에서 1.0 cm로 감소하였고 담관 내의 담석이 관찰되지 않아 내시경비 담관배액관을 제거하였다. 13일째 백혈구 8,000/mm3, 중성 구 72%, 혈색소 12.4 g/dL, 혈소판 486,000/mm3, AST 49 IU/L, ALT 19 U/L, 총 빌리루빈 1.4 mg/dL, 직접 빌리루빈 0.7 mg/dL, 아밀라제 228 IU/L, 리파제 478 IU/L로 감소하였 다. 복부 CT 촬영 결과 이전 검사에서 보이던 가성낭종과 간외담관폐쇄는 호전되었으나 좌측 간문맥과 우측 간문맥 의 앞가지에 혈전이 있었고 조영 증강시 동맥기에 간 양엽 실질에 비균질 조영증강영상을 관찰할 수 있었다. 도플러 복부 초음파검사로 좌측 간문맥 내 혈전을 확인하였다(Fig.
3). 혈액 응고 인자 검사에서 항트롬빈 III 84%, 단백질 C 활 성도 106%, 항핵항체 음성, 인자 X 75%, 인자 II 68%, 인자 V 52%, 인자 VIII 86%, 인자 IX 80%로 정상 범주 내에 있었 으나 D-dimer는 1,025 g/L, 섬유소원은 535 mg/dL으로 증가 하였고 단백질 S의 활성도는 27%로 감소되어 있었다. 14일 째 헤파린 투여를 시작하였다. 헤파린 5,000 단위를 bolus로 정주한 후 하루 25,000 단위를 생리식염수 500 mL에 혼합하 여 정주하였으며 16일째 혈전용해법을 위한 상장간막동맥 혈관조영술을 시행하였다. 혈관조영술에서 문맥기에 좌측
Fig. 3. Portal vein thrombosis on CT and doppler US. (A and B) Diffuse non-enhancing low density lesion in left portal vein and relative hyperenhancement on arterial phase of the left hepatic lobe. (C) No color flow in left portal vein with prominent arterial flow around left portal vein.
Fig. 2. ERCP on 2nd hospital day. About 2.3 cm filling defect in distal common bile duct and dilated bile duct.
Cheung DY, et al. A Case of Portal Vein Thrombosis Associated with Acute Pancreatitis and Cholangitis 63
간문맥으로 가는 혈류가 전혀 관찰되지 않는 완전 폐쇄의 상태여서(Fig. 4A) 피부간경유문맥선택(percutaneous trans- hepatic portal vein selection)을 시행하고(Fig. 4B) 우로키나아 제 2,000,000 단위를 천천히 주사하였다. 그러나 혈관조영에 서 좌측 간문맥의 혈류 회복 없이 일부 혈전만 용해되어 헤 파린 5,000 단위와 우로키나아제 6,000,000 단위를 생리식염 수 500 mL에 혼합하여 20시간 동안 정주하였다. 17일째 추 적 혈관조영술을 시행하였다. 혈전은 좌측 간문맥의 기시부 에서는 일부 용해되었으나, 다음 분지는 혈전으로 완전히 막힌 소견이었다. 좌측 간문맥의 기시부에서 풍선확장술로 재관류를 시도하였으나 혈류 개선은 없었다(Fig. 4C, D). 시 술 시 사용한 도관에 의해 생긴 길은 젤폼을 이용하여 막은 뒤 시술을 종료하였다. 24시간 경과 후 다시 헤파린 투여를 시작하였다. 3일 후 헤파린과 와파린을 병용하였으며 5일간 병합투여 후 와파린 5 mg으로 프로트롬빈 시간 INR 2.0-3.0
으로 유지하였다. 환자는 30일째 도플러 초음파 검사에서 좌측 간문맥 혈전증의 진행이 없는 상태에서 퇴원하였다.
환자는 외래에서 와파린을 투여하며 경과 관찰 중이다.
고 찰
췌장염이나 담관염 및 담낭염에 의한 간문맥 혈전증은 드 물게 관찰되는 합병증으로, 이는 급성기에 발생한 문맥염이 나 만성췌장염에 의한 반복 염증 또는 가성낭종의 압박에 의한 혈류 정체가 주된 병인이다.1,2
간문맥 혈전증 외에 급성 또는 만성 췌장염에 의한 혈관 합병증으로 상장간막 정맥 또는 비장 정맥의 혈전증과 췌장 혈관 또는 췌장 주변 혈관의 손상에 의한 복강 내 출혈이나 가성 동맥류 파열이 있으며,7-9 담낭염에 의해서도 상장간막 정맥 혈전증이 발생한다.10
Fig. 4. Portal venography and precutaneous transhepatic portal vein selection. (A) After superior mesenteric artery angiogram, hepatopetal portal flow shows no venous flow to left main branch. (B) Direct left portal venography shows thrombi in left portal vein (arrow). (C and D) Little flow improvement in left portal flow despite of balloon dilation at left portal vein.
64 대한소화기학회지: 제46권 제1호, 2005
일반적으로 정맥 혈전증의 발생에는 유전 또는 후천 혈전 형성질환, 혈전성향 인자와 국소 요인 등 여러 가지 인자가 복합적으로 작용한다. 간문맥 혈전증의 경우 60%에서 일반 혈전성향 인자들이 존재하며, 40%에서 국소 요인이 있다.11 이번 증례에서는 단백질 C의 활성화 기전에서 보조 작용을 하는 단백질 S의 활성도 감소와 함께 국소 요인인 복강 내 염증이 혈전 형성의 원인이었다.
유전 혈전형성질환은 단백질 C, 단백질 S, 항트롬빈 III의 결핍 등과 같이 위험도가 높으나 비교적 드물게 발견되는 경우와 전 인구의 2% 정도로 흔하지만 낮은 위험도를 가진 활성화 단백 C 저항성(factor V Leiden mutation)이나 factor II G20210 mutation이 있다. 후천 혈전형성질환은 일차 골수증 식질환, 항인지질항체증후군, 발작야간혈색뇨증, 경구피임 제, 임신 또는 분만 후, 염증, 악성종양, 고호모시스테인혈증 등이 있다. 국소 요인으로는 이번 증례와 같이 복강 내 염증 으로 패혈 간문맥 혈전증을 일으키는 경우와 수술에 따른 간문맥계의 손상, 복부장기 암종에 의한 혈전형성 변화와 압박, 간경변에 의한 간문맥 고혈압 등이 있다. 염증이나 감 염에 의한 응고작용 활성화와 혈액응고-섬유소 용해작용 간 의 불균형, thrombomodulin 작용의 감소와 C4b결합 단백질 의 발현 증가에 따른 단백질 C 매개 항응고체계 약화, 단핵 세포 표면 조직인자의 발현과 혈관벽 내피하 교원질의 상호 작용이12 췌장염, 담낭염 또는 담관염 등의 복강 내 염증에 의한 혈전 형성의 기전이다. 인종 특성으로 백인에서는 활 성 단백 C 저항성, 프로트롬빈 유전자 돌연변이, 인자 VIII 상승 등이 주된 혈전 원인이지만, 동양인의 혈전증에서는 반수 이상이 뚜렷한 위험인자를 가지고 있지 않다.13 간문맥의 혈전이 급성으로 완전 폐색을 일으키는 경우 급 성 복통을 주로 호소하며, 만성의 경우 풍부한 측부순환이 함께 발달하여 증상은 비교적 경미하다. 이는 간문맥의 혈 류 중단 시 동맥혈류의 완충반응과14 혈전이 발생한 간문맥 주변의 곁정맥(collateral veins)과 해면종(cavernoma)의 형성 으로 간기능은 대개 보존되기 때문이다.15 그러나 간문맥압 은 증가하여 후기에 정맥류나 간문맥 고혈압 위병증에 의한 위장관 출혈이 발생한다.16
간문맥 혈전증은 duplex 또는 color 도플러 초음파, CT를 이용하여 조기에 정확하게 진단할 수 있다. 이번 증례처럼 혈전이 간문맥 내강에서 관찰되고 우회순환이 없다면 10일 이내에 형성된 것일 가능성이 높다. 반면 주변에 해면종이 있다면 오래된 혈전이며 간문맥 고혈압이 있다는 것을 시사 한다.17
일반적으로 간문맥 혈전증의 자연 경과는 잘 알려져 있지 않으며, 치료 결과도 혈전의 형성 속도와 위치에 따라 다르 지만, 주문맥을 침범한 경우 간기능부전과 간문맥 고혈압이 대부분 발생하므로 주문맥 내의 혈전은 용해시키거나 스텐
트 등을 이용하여 적극적으로 치료해야 한다.18 이번 증례처 럼 합병증을 동반하지 않은 간문맥 혈전증에 대한 치료는 항응고제를 사용할 수 있다. 항응고제 요법은 최근 형성된 혈전증의 80%에서 충분한 또는 완전한 재관류를 얻고 혈전 형성 재발을 효과적으로 예방할 수 있다.19 따라서 50세 이 상으로 식도 정맥류가 있거나 잠재적으로 다른 장기에서 출 혈이 가능한 환자를 제외하고는 사용이 권장된다. 투여기간 은 6개월간 사용하며 세균 문맥염이 동반된 경우에는 항생 제도 같이 사용하여야 한다. 혈전용해술은 급성기에 적극적 으로 시행하여 완전한 재관류를 얻을 수 있다. 국소 혈전용 해술은 경정맥경유 간내문맥 전신순환 연결술(transjugular intrahepatic portosystemic shunt)을 이용하거나 경피경간접근 으로 시행할 수 있는데5 이번 증례에서는 후자를 선택하였 다. 그러나 간문맥 혈전의 치료에서 혈전용해제의 투여나 경피 경정맥 간내 스텐트 삽입술의 효용은 아직 확립되어 있지 않으며,20 혈전제거술은 기술의 어려움과 혈전 재형성 의 위험 때문에 추천되지 않는다.
이번 증례에서는 급성췌장염과 담도염 및 담낭염의 합병 증으로 좌측 간문맥에 국한된 급성 혈전증이 발생하였고, 적극적으로 항응고제와 혈전용해제, 풍선확장술을 시행하 였다. 치료 후 완전 재관류에는 실패하였으나 더 이상의 진 행이 없이 외래에서 추적 관찰 중이다.
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