막성

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(1)Case Reports. Korean Circulation J 2000;; 30( (10) ): 1307-1311. 막성 사구체신염 환자에서 스텐트 및 Abciximab으로 치유된 관상동맥 혈전증 1예 1. 2. 아주대학교 의과대학 순환기내과학교실, 신장내과학교실. 안성균1·탁승제1·황재철1·유상용1·장혁재1·염철훈1·최소연1 황교승1·윤명호1·신준한1·김한수1·최병일1·김도헌2. Intracoronary Thrombosis Treated with Stent and Abciximab in Patient with Membranous Glomerulonephritis Sung-Gyun Ahn, MD1, Seung-Jea Tahk, MD1, Jae-Chul Whang, MD1, Sang-Yong Yoo, MD1, Hyuk-Jae Chang, MD1, Lian Zhe Xun, MD1, So-Yeon Choi, MD1, Kyo-Seung Hwang, MD1, Myung-ho Yoon, MD1, Joon-Han Shin, MD1, Han Soo Kim, MD1, Byung-il Choi, MD1 and Do-Hun Kim, MD2 1. Department of Cardiology, 2Nephrology of Ajou University School of Medicine, Suwon, Korea. ABSTRACT The association of nephrotic syndrome with a hypercoagulable state and vascular thrombosis is well recognized. In all adult series of nephrotics, venous thrombosis are much more common than arterial thrombosis, which has been mainly reported in children. Intracoronary thrombus is among the rarest arterial thromboses. We present a case of acute myocardial infarction in a 39-year-old women with nephrotic syndrome secondary to membranous glomeluronephritis, in which subsequent coronary angiography showed no evidence of atherosclerotic change and thrombotic occlusion in the left main coronary artery which was successfully treated with intracoronary stent and intravenous abciximab. (Korean Circulation J 2000;30( (10) ):1307-1311) ) KEY WORDS：Nephrotic syndrome・ Intracoronary thrombosis・ Stent・ Abciximab.. 잘 발생하는 것으로 알려져 있다. 성인에서는 주로 정. 서. 론. 맥에 혈전증이 발생하며 그 빈도는 8.5～44%이다.1)2) 동맥에 발생하는 혈전증은 매우 드물며 주로 소아에서. 신증후군 환자에서 응고 및 혈전 용해 인자들의 이상,. 발생하며 대퇴동맥, 신동맥, 뇌혈관, 장간막동맥, 관상. 혈소판의 응집력 증가, 혈액농축 등으로 인해 혈전증이. 동맥 등에 발생한 혈전증이 증례로 보고되고 있다.3-6). 논문접수일：2000년 7월 10일 심사완료일：2000년 9월 25일 교신저자：탁승제, 442-721 경기도 수원시 팔달구 원천동 산 5번지 아주대학교 의과대학 순환기내과학교실 전화：(031) 219-5723・전송：(031) 219-5708 E-mail：[email protected]. 국내에서는 신증후군 환자에서 좌전하행지의 혈전으로 발생한 심근경색증에 대한 1예의 보고가 있었다.7) 저 자 등은 막성 사구체신염 환자에서 좌주간지 및 좌전하 행지 관상동맥내 혈전증을 스텐트와 abciximab 정맥 투여로 성공적으로 치료하였기에 보고하고자 한다.. 1307.

(2) 다. 검사실 소견상 헤모글로빈 10.6 g/dl, 헤마토크릿. 증. 례. 32%, 혈소판 314,000/mm3, 백혈구 18,200/μl였다. BUN 16.2 mg/dl, Creatinine 0.9 mg/dl, 알부민 1.8 g/. 39세 여자 환자가 5시간동안 지속되는 심와부 통증. dl, 총콜레스테롤 324 mg/dl 고밀도지방단백 51 mg/dl,. 을 주소로 응급실로 내원하였다. 환자는 2년전 모대학. 중성지방 219 mg/dl, 저밀도지방단백은 229 mg/dl 였. 병원 신장내과에서 막성 사구체신염으로 진단 받고 fur-. 다. CK, CK-MB는 각각 328 U/L, 15.6 μg/L였고 6. osemide, ACE 길항제 등으로 치료 받았으며 내원 1. 시간 후에 748 U/L, 39.9 μg/L로 최고치를 나타내었다.. 주전부터 prednisolone(35 mg/day)을 투여 받기 시작. Troponin-T는 0.65 ng/ml였다. Antithrombin Ⅲ는. 하였다. 과거력상 당뇨 및 고혈압은 없었고 흡연력도 없. 110%였고, protein C, S는 각각110%, 88% 였으며 fi-. 었다. 혈압은 130/70 mmHg, 맥박은 분당 62회였으며. brinogen은 813 mg/dl이었다.. 양 하지에 함요 부종이 관찰되었다. 심전도는 정상 동. Nitrate, heparin, aspirin, ticlopidine 등으로 치료. 율동이었으며 ST 분절과 T파의 변화는 없었다. 심초. 후 심와부 통증은 소실되었고 심근 효소치는 정상으로. 음파상 벽운동 이상은 없었고 좌심실 구출율은 69%였. 회복되었다. 내원 24시간 후에 시행한 관상동맥 조영 술상 좌전하행지 원위부에 2.6×17 mm의 혈전으로 생각되는 음영 결손이 관찰되었으나 TIMI 2의 혈류가 유지되어(Fig. 1) aspirin, ticlopidine, heparin 등의 약 물을 투여하면서 심장집중 치료실에서 관찰하던 중 약 72 시간 후에 새롭게 30분 동안 지속되는 심한 전흉부 통증이 발생하고 심전도상 V1에서 V3 leads에서 약 5 mm의 ST분절의 하강이 관찰되어 다시 관상동맥 조영 술을 시행하였다. 관상동맥 조영술상 3일전에 관찰되었 던 좌전하행지 원위부의 혈전은 소실되었으나 좌주관 지 개구부에서 좌전하행지 근위부까지 새롭게 발생한 3.3×16 mm의 혈전이 관찰되었고 TIMI 1의 혈류가. Fig. 1. Right anterior oblique (RAO) cranial view. Coronary angiography revealed a 2.6×17 mm sized intraluminal filling defect in the distal left anterior descending (LAD) artery with TIMI 2 flow.. 유지되었다(Fig. 2). 관상동맥내로 tPA 50 mg을 주입 하고 abciximab(0.25 mg/kg bolus, 0.125 mg/kg/min continuous infusion)을 시작하던 중 약 4차례의 심실. Fig. 2. A：RAO caudal view. B：LAO caudal view. Coronary angiography on third day revealed a new 3.5×16 mm sized thrombus from the left main coronary artery to the proximal LAD artery with TIMI 1 flow.. 1308. Korean Circulation J 2000;30(10):1307-1311.

(3) Fig. 3. A：RAO caudal view. B：LAO caudal view. The size of thormbus was not decreased with intracoronary tPA and abciximab therapy. Subsequently a 3.5×17 mm MAC stent was deployed from the left main coronary artery to the proximal LAD artery and percutaneous transluminal coronary angioplasty was performed to maintain patency of the ostium of the left circumflex artery.. Fig. 4. A：RAO caudal view. B：LAO caudal view. Follow up coronary angiography on tenth day revealed patent left coronary artery without evidence of thrombus.. 세동이 발생하여 제세동을 시행하였고, 관상동맥 혈류 의 개선이 없어서(TIMI 1) 좌주관지에서 좌전하행지 근. 고. 안. 위부까지 스텐트(MAC 3.5×17 mm)를 삽입하였고 좌 회선지 개구부에는 풍선확장성형술을 시행하였다(Fig. 3).. 혈전 및 색전증은 신증후군 환자에게 가장 심각한 합. Aspirin, ticlopidine, heparin과 함께 abciximab (0.. 병증 중 하나이다. 이러한 혈전증은 주로 정맥에서 발. 125 mg/kg/min)을 48시간 동안 정주하였고, warfa-. 생하고 빈도는 약 8.5～44%이다.1)2) 동맥 혈전증은 매. rin을 경구투여하기 시작하였다. PT의 INR은 2.5정도. 우 드물며 주로 소아에서 보고되고 있고 대퇴동맥, 신. 로 유지하였다. 스텐트 삽입 10일 후에 시행한 관상동. 동맥, 뇌동맥 등에서 발생하며3) 관상동맥내 혈전도 증. 맥 조영술상 좌주관지, 좌전하행지 및 좌회선지의 개구. 례로 보고되고 있다.4-6) 국내에서는 minimal change. 부는 잘 개통된 상태였고 이전에 관찰되었던 혈전은 완. 신증후군 환자에서 좌전하행지 근위부 혈전에 의한 심. 전히 소실되었다(Fig. 4). 환자는 증상 없이 wafarin을. 근경색증에 대한 1예의 보고가 있었다.7). 복용하면서 추적관찰 중이다.. 신증후군에서는 응고 및 혈전용해 인자들의 이상, 혈 1309.

(4) 소판의 응집력 증가, 이뇨제 사용 등에 의한 혈액 농축,. 제재를 투여하는 도중에 새롭게 혈전증이 발생하였고,. 스테로이드 치료와 관련된 응고 인자들의 변화 등으로. warfarin으로 치료 후 재발 없이 추적관찰 중이다. 신. 1)2). 인해 혈전증이 잘 발생하는 것으로 알려져 있다.. 증후군 환자에서 발생한 관상동맥 혈전증의 경우 대부. 분자량이 큰 응고 인자 fibrinogen(I), V, VII, VIII. 분의 경우 전신 또는 관상동맥내 혈전용해제로 잘 치료. 등은 저알부민혈증으로 인해 간내 합성이 증가되어 혈. 되었으나4-6) 스텐트와 Glycoprotein Ⅱb-Ⅲa 길항제. 중농도가 증가되며 응고 인자 IX, XI, XII 등은 비교적. 복합요법으로 치료한 보고는 없다. 본 증례에서는 관상. 분자량이 작아 소변으로 소실되어 감소되는 것으로 알. 동맥내 혈전용해제 투여 후에도 혈전이 줄어들지 않고. 8-10). 려져 있다.. 이러한 응고 인자들의 변화가 과응고. 관상동맥내 혈류가 개선되지 않아 스텐트를 삽입하고. 상태를 유발하는지에 관해서는 확실하지 않으나, fibr-. 48시간 동안 abciximab을 정주하였다. 신증후군 환자. inogen은 신증후군 환자에서 직접적으로 혈전증을 일. 에서 발생한 관상동맥내 혈전증에서 좌주관지나 좌전. 1)2)11). 또한 항응고 인. 하행지 근위부 등에 혈전이 위치하고 있어 혈역학적으. 자인 Antithrombin Ⅲ가 감소되며 protein C, protein. 로 불안정한 경우에 스텐트와 Gp Ⅱb-Ⅲa 길항제의 복. S의 활성도가 변화되어 혈전이 잘 발생하는 것으로 알. 합요법이 효과적인 치료로 생각된다.. 으킬 수 있는 것으로 알려져 있다.. 1)12). 려져 있다.. 본 증례에서 figrinogen은 814 mg/dl로. 증가되어 있었고 Antithrombin Ⅲ, protein C, S값은 정상이었다.. 중심 단어 ： 신증후군・관상동맥내 혈전증・스텐트・ Abciximab.. 신증후군에서 대부분 혈소판 수치가 증가되고 응집력. REFERENCES. 도 증가하게 된다. 저알부민혈증으로 thromboxane A2. 1) Llach F. Hypercoagulability, renal vein thrombosis, and. 와 같은 prostaglandin 합성이 증가되고, 고지혈증으로. other thrombotic complications of nephrotic syndrome. Kidney Int 1985;28:429-39. Cameron JS. Coagulation and thromboembolic complications in the nephrotic syndrome. Adv Nephrol 1984;13: 75-114. Ho-Jung K, Chan HP, Chong MK, Han CP, Cheong YK, Yang SC. Arterial thrombosis associated with neprhotic syndrome. J korean Med Sci 1993;8:230-4. Lip GY, Tean KN, Dunn FG. Acute myocardial infarction: A rare complication of the thrombotic tendency in nephritic syndrome. Br J Clin Pract 1994;48:218-20. Meywe T, Schulze F, Grone HJ, Kreuzer H. Simultaneous manifestation of acute myocardial infracting and nephrotic syndrome. Clin Cardiol 1998;21:519-20. Fujimura O, Gulamhusein S. Acute myocardial infarction: Thrombotic complications of nephrotic syndrome. Can J Cardiol 1987;3:267-9. Do YC, Jang MK, Choi JY, Seo YM, Kim JS. Acute myocardial infarction in young man with nephrotic syndrome. Korea Circulation J 1996;26:734-49. Vaziri ND, Branson HE, Ness R. Changes of coagulation factor IX, VIII, VII, X and V in the nephrotic syndrome. Am J Med Sci 1980;280:167-71. Handley DA, Lawrence JR. Factor IX deficiency in the nephrotic syndrome. Lancet 1967;1:1079-81. Vaziri ND, Ngo J-CT, Ibsen KH, Mahalwas K, Roy S, Hung EK. Deficiency and urinary loss of factor XII in adult nephrotic syndrome. Nephron 1982;32:342-6. Takeda Y, Chen A. Fibrinogen metabolism and distribution in patients with the nephrotic syndrome. J Lab Clin Med 1967;70:678-85. Kauffman RH, Veltkamp JJ, Van tilburg NH, Van Es LA. Acquired antithrombin III deficiency and thrombosis in the nephrotic syndrome. Am J Med 1978;65:607-13.. 혈소판 막의 변성이 일어나며, 사구체 신염 자체의 면역 학적인 기전 등으로 혈소판의 과응집을 일으킨다.1)2)13) 본 증례에서는 혈소판 응집력에 대한 검사는 시행하지 못 하였으며, 혈소판 수치는 치료 도중에 80400/mm3까지 증가되었다.. 2) 3) 4). 이러한 응고 인자들의 이상 및 혈소판의 응집력 증가 외에 저알부민혈증과 이뇨제 사용 등으로 인한 혈액 농 축이 혈전증을 증가시킨다.1)2) 신증후군의 치료로 사용 되는 steroid 역시 인자 VIII을 포함한 여려 응고 인자. 5) 6). 수치를 증가 시키지만 혈소판 기능은 감소시켜 steroid 의 사용이 혈전증을 증가시키는 것에 대해서는 아직 불 확실하다.14)15) 본 증례의 환자에서는 이뇨제 및 스테 로이드를 복용 중이었다.. 7) 8). 신증후군 환자에서 고지혈증과 고혈압, 스테로이드의 사용 등으로 관상동맥경화증이 잘 발생하며 혈전증 역 시 관상동맥경화증에 중요한 역할을 하는 것으로 알려 져 있다.16)17) 본 증례에서는 관상동맥 조영술상 동맥 경화증의 증거 없이 혈전만 관찰되었다. Antithrombin Ⅲ의 감소 등으로 heparin의 항응고 작용이 약화되므로 신중후군 환자에서 발생한 혈전증 의 치료는 heparin보다 warfarin이 더 효과적이라고 알 1). 려져 있다. 1310. 본 증례에서도 heparin 정주 및 항혈소판. 9) 10) 11) 12). Korean Circulation J 2000;30(10):1307-1311.

(5) 13) Remuzzi G, Mecca G, Marchest D, Liuio M, De Gaetano G, Donati MB, et al. Platelet hyperaggregability and the nephrotic syndrome. Throm Res 1979;16:345-54. 14) Ozsolylu, Strauss HS, Diamond LK. Effects of corticosteroids on coagulation of the blood. Nature 1962; 195:1214. 15) Mak SK, Wong PN, Lee KF, Fung LH, Wong AK. Intracardiac thrombosis in an adult patient with nephrotic syndrome. Nephrol Dia Transplant 1996;11:1627-30. 16) Alexander JH, Schapel GJ, Edwards KDG. Increased. incidence of coronary artery heart disease associated with combined elevation of serum triglycerides and cholesterol concentration in the nephrotic syndrome in man. Med J Aust 1974;2:119-22. 17) Curry RC, Roberts WC. Status of the coronary arteries in the nephrotic syndrome: analysis of 20 necropsy patients aged 15 to 35 years to determine if coronary atherosclerosis is accelerated. Am J Med 1977;63:183-92.. 1311.

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