대한내과학회지: 제 77 권 부록 4 호 2009 □심포지엄□
-S 1073 -
노년기 질환의 특징 - 노인증후군
한림대학교 의과대학 내과학교실
유 형 준
Figure 1. 노인의 질병다발성.
노인병의 개념과 범주
인간의 노화는 각 장기들의 항상성이 점차 손상되는 것 으로 특징지어진다. 항상성의 감퇴는 성숙기를 지나면서 진 행한다. 각 계통의 기능저하는 식사, 환경, 개인 습관의 영 향을 받는다. 건강한 노인에서 볼 수 있는 변화들로서 스트 레스 혹은 약물, 질병, 환경 자극 등의 요인들이 있을 때만 병적 상태로서 의의를 갖는다.
이러한 사실들로부터 몇 가지 원칙들을 구할 수 있다.
∙개개인의 늙음은 차이가 크다
∙갑작스러운 기능 저하는 질병에 의한 것이지 ‘정상 노 화’에 의한 것이 아니다
∙‘정상 노화’는 위험 인자 (예, 혈압 상승, 흡연, 앉아 일 하기)의 수정으로 어느 정도 약화시킬 수 있다
한편, 나이가 들면서 질병, 기능이상 및 약물 부작용으로 더욱 고생하게 된다. 생리적 예비능의 감소와 함께 이러한 부담의 가중은 노인들로 하여금 어떠한 환경적, 병리적, 약 리학적 자극에 대해 취약하게 한다. 이 사실은 노인, 특히 75세에서 80세 사이의 노인들에게 적절한 관리를 제공하고 자 하는 사람들에게 주요한 의미를 주고 있다.
다음의 원칙들은 뒤이은 모든 설명의 기본이 된다.
(1) “노인은 과거질환의 축적 속에서 살아간다.”고 말하지
만 그 질병들의 후유증과 만성질환을 갖고 노인이 되고 여 기에 노년기 특유의 질환이 더해지면서 1인이 몇 가지의 질 환을 함께 갖고 있게 된다. 이를 질병다발성(multiple pathology)이라 칭한다(그림 1). 질병다발성은 다약물복용 (polypharmacy)을 유발한다.
(2) 노인의 질병 발현은 비전형적이다. 새로운 질환에 의 해 야기되는 항상성의 약화는 다른 장기 계통과 연관된 증 상들을 발현시킨다. 특히 이미 있는 질병에 의해 손상된 장 기 계통의 증상이 발현된다. 즉, 증상과 장기 계통과의 연계 성이 매우 약하다.
(3) 보상 능력의 감퇴로 노인에서 질환은 종종 더 일찍 발 현한다. 심부전이 가벼운 갑상선기능항진증에 의해 나타나 고, 가벼운 부갑상선질환만으로도 인식능 이상이, 경도의 전립선 비대만으로도 소변 체류가, 가벼운 당불내인성만으 로도 비케톤성고삼투압성 혼수가 발생한다. 따라서 역설적 으로 노인에서 질병을 초기에 치료할 수 있다. 이 원칙의 다 른 측면은 청장년에선 전연 문제가 없는 소량의 약물에 의 해서도 약물 부작용이 나타난다는 것이다.
(4) 많은 항상성 기전들이 동시에 망가지므로 보통 치료 가능한 여러 이상 소견들이 있어 각각을 조금만 개선시켜도 전체적으론 극적 개선 효과를 얻게 된다. 예로, 알쯔하이머 병은 청각과 시각 장애, 우울, 심부전, 전해질 불균형 및 빈 혈에 의해 악화되는데, 알쯔하이머 자체는 치료할 수 없어 도 다른 악화 요인들을 치료함으로써 상당한 호전을 볼 수 있다. 대변 매복, 약물, 소변량 과다 및 관절염에 의해 악화 되는 요실금의 경우도 같다.
(5) 청년에선 이상 소견이지만 노인에선 비교적 흔하면서 특정 증상을 내지 않는 것들이 많다. 세균뇨, 조기심실수축, 낮은 골밀도, 당불내인성, 불수의적 방광 수축 등이 이에 속 한다. 이 소견들은 종종 오진과 잘못된 치료를 유도한다.
(6) 노인병의 증상은 원인이 다발성이어서 진단 시에 ‘절 약 법칙’을 적용해서는 안 된다. 예로, 발열, 빈혈, 망막 색 전 및 심 잡음은 청장년에서 거의 반사적으로 심내막염 진 단을 붙이게 한다. 그러나 노인에선 아스피린 유도 혈액 소
－ 대한내과학회지: 제 77 권 부록 4 호 2009 －
-S 1074 - M u lt ip le p a t h o lo g y
P o ly p h a r m a c y
D is e a s e - D is e a s e I n te r a c t io n
D r u g - D r u g I n te r a c tio n D is e a s e - D r u g I n te r a c tio n
S o c io - e n v ir o n m e n t
F u n c t io n ↓
H J Y o o , 2 0 0 1
Figure 2. 노인 환자에서 기능의 중요성. 노인에선 질병다 발성과 다약물복용에 의해 복잡한 양상의 의학적 문제가 일어나고 그 문제는 사회경제적 환경으로 인해 더욱 다양 해진다. 결과적으로 증상 및 징후가 기능의 변화로 발현하 는 수가 많다.
실, 콜레스테롤 색전, 의미 없는 대동맥 경화 혹은 바이러스 질환을 의심하게 한다. ‘셋이 생각할 때에 한가지 진단만 생 각하지 마라’는 쓸모 있는 격언이다.
(7) 노인환자는 청장년 환자보다 질병의 합병증 및 후유 증에 더 고생하므로 치료-예방-의 효과가 더 좋을 수 있다.
(8)의식과 정신 장해가 많다
신경 정신계의 노화, 항상성 부조로 인한 탈수(脫水) 가능 성의 증가로 의식 및 정신 관련 질환이 많다.
(9) 기능 이상으로 증상이 드러나고 진단, 치료, 평가 등 에서 기능을 고려한다.
노인병 발현의 특성[atypical, oligosymptom, asymptom]은 발현 증상이나 징후만으로는 질환의 위치를 비롯한 상태를 알 수 없게 한다. 오히려 발현은 질병과 무관한 듯한 한두 개의 비특이적 기능적 호소로 드러나는 수가 오히려 많다 (그림 2). 즉 노인에선 질병이 기능 이상으로 발현하는 경우 가 흔하다. 따라서 노인병을 견해에 따라 ‘3M의 병’, ‘5I의 병’ 등으로 칭하고 있다.
∙3M의 병---mobility, mentation, micturition
∙5I의 병---iatrogenic disease, incompetence, incontinence, immobility, impaired homeostasis
노인의 4重苦[질병, 가난, 역할 상실, 우울과 소외]로도 알 수 있듯이 노인은 의학적 요인 이외에도 경제적, 사회적, 심 리적 이유들로 인해 기능의 손실이 증폭된다.
따라서 기능 유지는 노인병 진료(진단, 치료, 예방)의 바 탕이다. 실례로 노인의 기능 저하는 약물 복용 순응도와 약 물 부작용에 영향을 미친다. 여기서 이르는 노인병 예방은 의학적만이 아니라 사회적 예방까지 포함한다.
그러나, 노인에서 기능유지를 지나치게 강조하여 기왕의 의학적 진단을 과소평가 하면 절대 안 된다. 기능평가가 노 인의 건강상태를 평가하는 힘이 의학적 진단보다 더 우수하 다는 것이 아니라 서로 보완되어야 한다. 노인병학은 치료 가능한 문제들의 확인 치료하는 것과 기능의 극대화를 위한 파악과 개선 유지라는 2가지 과정을 거쳐 임상에 적용된다.
이러한 특징들을 지니는 노인병은 어떠한 질병들을 포함 하는가?
‘노인병’을 정의하기는 쉽지 않다. 물론 다른 어떠한 질병 도 쉽게 정의되기는 어렵다. 그러나 기본적 질병에 세월의 경과(노화)가 보태어진 노인병의 양상은 다양하고 복잡하여 정의하기가 더욱 어렵다. 따라서 ‘노인병이 무엇이냐?’고 물 으면 대개는 노인병의 특성을 나열하는 것으로 그치고 만 다. 노인병의 개념을 충분히 이해하기가 벅찬 탓이라 여겨 진다.
노인병은 여러 부류의 질병들을 포함하고 있고, 일반적으 로 청장년기서부터 갖고 있던 병들, 노인이 되어야만 생기 는 노인특유질환들의 2가지라 정리한다. 그러나 노인병에는 이 2가지 이외에 보다 적확한 의미의 노인병들이 있다. 예 를 들면 노쇠, 노인증후군 등이다. 노인이 되어야만 겪는 상 황이며 노쇠는 청장년기부터 가지고 있던 병들과 혹은 노인 이 되어서 새로 생긴 병들과 생리적 노화가 복합적으로 엉 켜 새로운 병적 상태로 드러나는 질환 내지는 증후군인 것 이다.
노인증후군(Geriatric syndrome)
노인에서 흔히 보이면서 그 원인이 다양하고 치료와 동 시에 개호가 중요한 연속된 증상, 소견을 가리킨다. 그 중요 성을 강조, ‘Geriatric giant' 라 별칭하여 노인의학 교육 첫 시 간에 가르치고 있다. 일반적으로 노인의학 교과서 제1장의 Problem oriented approach에서 다루고 있고 노인진료에서 접 하는 최초의 중요한 실마리로서 인정된다. 예를 들면 골절 은 골다공증이 원인이 되는 경우가 많으나 뇌혈관장애, 당뇨 병에 따른 하지혈관장해, 기립성저혈압 등에 의한 보행불안 정과 현기증 등에 의해서도 일어난다. 일단 골절이 생기면 와상상태가 되어 개호부담이 발생한다. 원인이 무엇이든지 전도를 예방하면 넘어지더라도 골절이 일어나지 않고 골절 후 조기에 재활치료로 기능을 회복시킬 수 있고 기능이 저 하되었더라도 욕창 등의 합병증 예방 등이 전도-골절이라는 노인증후군의 시각에서 바라보는 노인 의료개호인 것이다.
－ 유형준. 노년기 질환의 특징 - 노인증후군 －
-S 1075 - 이질적 요소들의 혼합이며 다양한 노인증후군은 몇 가지 공통 소견을 보인다. 첫째, 노인, 특히 노약한 노인에서 유 병률이 높다. 둘째 삶의 질과 기능불능에 상당한 충격을 준 다. 셋째 여러 원인이 여러 장기에 영향을 미친다.
노인증후군은 임상지침의 질병분류방법으로, 의료서비스 연구에서, 노인병 교육에서 쓰이고 있다. 그러나 노인증후 군에 대한 개념과 정의는 다양하다. 미국노인병학회의 ECWG (Education Committee Writing Group)는 의대 학부에 서 13가지의 흔한 노인증후군(치매, 부적절한 처방, 실금, 우 울, 섬망, 의인성 문제, 낙상, 골다공증, 청각 시각 포함한 감 각변화, 번성 실패failure to thrive, 거동과 보행 장애, 압창, 수면장애)을 필수로 권고하고 있다. 노인증후군을 두루 종 합 정리하면 수십 가지가 넘는다.
일반적으로 ‘증후군’은 ‘함께 모여 한 가지 질병분류학적 실재적 특징을 이루는 증상 징후 발현의 합체(合體)’를 일컫 는다. 반면에, 노인증후군(Geriatric Syndrome)은 일반증후군 과 달리 다발성 원인의 병태기전이 상호 영향을 끼쳐 대개 단일 증상을 발현한다.
노인증후군은 크게 3개로 나뉜다. 첫째, 주요한 급성질환 에 수반되는 증후로 청장년과 비슷한 빈도로 발생하지만 대 처방법은 청장년과 달리 별도의 수련이 필요하다. 둘째로 주된 만성질환에 수반되는 증후로 65세 이상의 노인에서 서 서히 증가한다. 세 번째는 75세 이상에서 증가하는 증후로 ADL의 저하와 밀접한 연관이 있고 개호가 필요한 일련의 증후군이다.
∙나이에 따라 변화 없는 증후: 어지러움, 숨참, 복부종류, 흉복수, 두통, 의식장해, 불면, 전도, 복통, 비만, 황달, 림 프절 종창, 설사, 저체온, 비만, 수면시 호흡장해, 각혈, 토혈, 하혈
∙65～74세에 증가하는 증후: 인지증, 탈수, 마비, 골관절 변형, 시력저하, 발열, 관절통, 요통, 가래, 해수, 천식, 식 욕부진, 부종, 여윔, 저림, 언어장해, 오심구토, 변비, 호 흡곤란, 체중감소
∙75～84에 증가하는 증후: ADL 저하, 골다공증, 척추골 절, 연하곤란, 요실금, 빈뇨, 섬망, 우울, 욕창, 난청, 빈 혈, 영양불량, 출혈소인, 흉통, 부정맥
나이가 많을수록 노인증후군의 증후 개수가 적어도 개호 와 시설입소 가능성이 높다. 입원 입소 노인에서 노인증후 군의 수는 나이 증가에 따라 지수함수적으로 증가하여 85세 엔 평균 8개 이상의 노인증후군 증후를 갖고 있다. 1년후 예 후 연구에서도 자택복귀가 가능한 군에선 노인증후군의 절
대수와 ADL저해요인이 되는 증후 개수도 적었다. 기본적 일상생활기능이 저하된 노인에서 노인증후군의 수가 비례 해서 증가하고 와상에 가까운 노인에선 자립군의 약 2배가 되는 노인증후군을 갖고 있다. ADL과의 관련에서 만성질환 의 종류를 고려하여 노인에서 흔히 볼 수 있는 병태의 수가 ADL 의존위험도를 증가시켜 1개에서 2.1배, 2개에서 3.6배, 3개 이상의 병태를 가진 경우 ADL 의존 위험성은 6.6배이 다. 노인증후군이 증가하여 그 결과로 ADL이 소실되는지, 역으로 ADL이 소실되는 과정에서 노인증후군이 증가하는 지는 불분명하지만 와상상태가 되는 뇌혈관장해, 인지증, 대퇴골경부골절 등에선 많은 노인증후군을 갖고 있으므로 후자가 선행원인이 아닌가 추측되지만 해명을 위해선 전향 적 연구가 필요하다. 이러한 결과는 노인에서 종합적 기능 평가(CGA, Comprehensive Geriatric Assessment)가 반드시 필 요함을 강조하고 있다.
1919년 Nascher가 ‘노인의학 geriatrics'라는 용어를 제창한 이래 노인병에 대한 진료, 연구는 진전되어왔다. 노인증후 군은 노인의 질환의 특성을 이해 파악하는 하나의 중요한 용어이며 분명 실제적 실체이다. 동시에 노인병의 범주에 속하는 한 부분이다. 노인증후군에 대한 상기 논술을 요점 화하며 맺는다.
- 노인증후군은 노인에게 많은 특유한 증상을 통틀어 이 른다.
- 노인증후군은 ADL 장해요인으로 개호계획과 예방이 중 요하다.
- 기본ADL, IADL은 입원, 외래 진료상 환자의 치료효과 에도 영향을 주므로 정확한 기능평가가 필요하다.
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