뇌손상 환자에서 내시경 위조루술과 방사선 위조루술의 합병증 비교
인제대학교 부산백병원 재활의학과
조윤정ㆍ도현경ㆍ이동석ㆍ엄미자ㆍ한나미ㆍ김현동
Percutaneous Endoscopic Gastrostomy Versus Percutaneous Radiologic Gastrostomy: A Comparison of Complications in Brain Injured Patients Yun Jeong Cho, M.D., Hyun Kyung Do, M.D., Dong Seok Lee, M.D., Mi Ja Eom, M.D., Na Mi Han, M.D. and Hyun Dong Kim, M.D.
Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Inje University, Pusan Paik Hospital
Objective: To compare complications of percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) and percutaneous
radiologic gastrostomy (PRG) in brain injured patients.Method: The records of brain injured patients who received either PEG or PRG between January 2001
and July 2008 in Busan paik hospital were reviewed retrospectively. Documented complications (infection, leakage, blockage/delayed feeding, aspiration pneumonia, tube displacement, pain, ileus, bleeding, tube fell/pulled out, bradycardia/hypotension) were recorded and compared.Results: There were 44 brain injury patients with dysphagia. All patient received PEG or PRG
successfully. (32 PEG, 12 PRG) The incidences of complications were 50% in both PEG group (16 in 32) and PRG group (6 in 12). In PEG group sixteen patients developed complications, 27 minor and two major. In PRG group six patients developed complications, 11 minor and one major. The most common complication of PEG was wound infection (37.9%). But there were no wound infection in PRG group. And there were no deaths in both PEG and PRG group.Conclusion: Both endoscopic and radiologic gastrostomy tube placements are safe and effective
methods. But in high infection risk group such as old ages, DM or CRF patients who have brain injury with dysphagia, PRG is safer method than PEG. (Brain & NeuroRehabilitation 2010; 3: 50-55)Key Words: brain injury, dysphagia, gastrostomy
접수일: 2009년 8월 21일, 1차 심사일: 2009년 9월 4일 2차 심사일: 2009년 9월 28일, 3차 심사일: 2009년 12월 15일 게재승인일: 2010년 2월 9일
교신저자: 조윤정, 부산시 부산진구 개금2동
614-112, 부산백병원 재활의학과 Tel: 051-890-6754, Fax: 051-891-1430 E-mail: [email protected]
서 론
연하곤란의 전체 발생률은 정확히 알려져 있지 않지만 연하곤란의 가장 흔한 원인인 뇌졸중환자에서의 연하곤 란의 발생률은 대단위 연구가 다양하게 이루어져 급성기 뇌졸중환자에서 비디오 투시 연하검사(videofluoroscopic swallow study, VFSS)를 이용한 연구에서는 64∼78%의 높은 발생률을 보고하고 있다.1 연하장애를 가진 뇌손상 환자에서 비경구영양(total parenteral nutrition, TPN)을 이용하여 장기간 영양공급을 하게 되는 경우 높은 경제적 비용뿐만 아니라 중심 정맥관 감염, 간기능 이상, 전해질
불균형, 정맥혈전, 장점막의 위축 등의 합병증을 유발하게 되어 장기간의 영양공급을 위한 방법으로 비경구 영양보 다는 장관섭취를 권장하고 있다.
연하장애가 있는 환자에서 장관섭취를 안전하게 하기 위하여 경비위관이나 경피적 위조루관 등의 방법을 사용 하게 되는데 경비위관의 경우 시술이 비교적 간단한 장점 이 있지만 장기간 유치하게 되는 경우 인두와 식도의 점막 손상, 위-식도 역류 및 이에 의한 이차적인 흡인성 폐렴 등의 합병증을 유발하게 되어 2∼3주 이상 장기간 유치가 필요한 경우 경피적 위조루관으로 교체하는 것이 안전하 다.2 경피적 위조루관은 경비위관에 비하여 인두와 식도 의 점막 손상을 줄이며, 환자의 자아상을 향상시키고 일상 생활 동작 수행 시에 편의성을 준다는 장점이 있다.
위조루술은 1800년대 초반에 장기간의 영양공급을 목 적으로 수술적 방법을 통하여 처음 시도되었으나 수술로 인한 사망율이 높아 보다 안전하면서도 간단한 방법이 필 요하게 되었고 1980년에 Gauderer3에 의해 경피적 내시경 위조루술(percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)이
Table 1. Characteristics of Patients
Patient parameter PEG, n (%) PRG, n (%) Total
Mean age Male Female Etiology
Hemorrhagic stroke Ischemic stroke TBI
Others Lesion site Basal galglia Brain stem Cerebellum Others
32 (100) 49.3 20 (64.0) 12 (36.0)
14 (43.8) 5 (15.6) 8 (25.0) 5 (15.6)
8 (25.0) 6 (18.8)
0 (0) 18 (56.2)
12 (100) 56.3 8 (66.6) 4 (33.3)
5 (41.7) 6 (50.0)
0 (0) 1 (0.8)
2 (16.7) 3 (25.0)
0 (0) 7 (58.3) PEG: percutaneous endoscopic gastrostomy, PRG: percutaneous radiologic gastrostomy, TBI: traumatic brain injury.
처음 시도된 후 뒤이어 1983년에 Presha4에 의해 경피적 방사선 위조루술(Percutaneous radiologic gastrostomy, PRG) 이 개발되어 현재까지 재활의학과 영역에서 연하장애가 있는 뇌손상 환자를 대상으로 흔히 시술되어 지고 있다. 이전까지의 두 시술의 합병증에 대한 비교 연구들의 경 우 대체적으로 경피적 방사선 위조루술이 경피적 내시경 위조루술보다 합병증의 발생빈도가 다소 높은 것으로 보 고되고 있으나 각각의 시술을 받은 대상군에 있어 차이를 보였다.5,6 경피적내시경 위조루술의 경우 뇌졸중과 같은 신경학적 손상 환자에서 주로 시행 된 반면 경피적 방사선 위조루술의 경우 악성종양, 특히 두경부 종양으로 인하여 경피적 내시경 위조루술이 불가능한 경우나 경피적 내시 경 위조루술을 하다 실패한 경우에 주로 시행되어 뇌손상 환자만을 대상으로 한 비교연구는 미비한 실정이다. 이에 본 연구에서는 연하장애를 동반한 뇌손상 환자에 있어서 적절한 위조루술의 선택을 위하여 경피적 내시경 위조루 술과 경피적 방사선 위조루술의 합병증에 대한 비교연구 를 하였다.
연구대상 및 방법
1) 연구 대상
2001년 1월부터 2008년 7월까지 부산 백병원 재활의학 과에 입원한 뇌손상 환자 중 연하장애로 인하여 장기간 영양 공급을 목적으로 경피적 내시경 위조루술 혹은 경피 적 방사선 위조루술을 시행한 44명의 환자를 대상으로 하 였다. 이중 32명은 경피적 내시경 위조루술을 시술하였고
나머지 12명은 경피적 방사선 위조루술을 시술하였다. 대 상의 평균나이는 경피적 내시경 위조루술의 경우는 49.3 세였고 경피적 방사선 위조루술의 경우는 56.3세로 경피 적 방사선 위조루술의 경우가 약간 더 높았다. 성별은 경 피적 내시경 위조루술의 경우 남자 20명, 여자 12명이었 고 경피적 방사선 위조루술의 경우는 남자 8명, 여자 4명 이었다. 뇌손상의 원인은 경피적 내시경 위조루술의 경우 출혈성 뇌졸중 14명, 허혈성 뇌졸중 5명, 외상성 뇌손상 8명, 기타 5명이고 경피적 방사선 위조루술의 경우는 출 혈성 뇌졸중 5명, 허혈성 뇌졸중 6명, 기타 1명이었다. 병 변의 위치는 경피적 내시경 위조루술의 경우 기저핵(Basal ganglia) 8명, 뇌줄기(Brian stem) 6명, 기타부위가 18명이 었고 경피적 방사선 위조루술의 경우는 기저핵이 2명, 뇌 줄기 3명, 그리고 기타부위가 7명이었다(Table 1).
2) 연구 방법
의무기록 조사를 통한 후향적 연구로 경피적 내시경 위 조루술 혹은 경피적 방사선 위조루술을 시행한 환자의 나 이, 성별, 진단명, 시술시 사용한 관의 종류, 그리고 시술 이후에 발생한 합병증에 대한 조사를 하였다.
조사한 합병증으로는 경관주위 감염, 위액 누출, 경관 빠짐, 동통, 출혈, 경관 위치이상, 경관 막힘, 식이지연, 시 술 후 서맥, 저혈압, 오심/구토, 장폐색, 위식도 역류 등이 포함 되었다. 합병증은 위중함에 따라서 중증 합병증과 경 증 합병증으로 구분하였으며, 중증 합병증은 즉각적인 처 치나 입원이 필요하고 합병증으로 인한 후유증이 기대되 는 경우로 정의하였고 경증 합병증은 그 정도가 경하여 최소한의 치료가 필요하거나 혹은 경과관찰 가능한 경우 로 정의하였다.7
예를 들어 감염의 경우 경관주위 경미한 감염으로 인하 여 수술적 처치 혹은 정맥 항생제의 사용을 필요로 하였던 경우는 중증 합병증으로 분류하였고 경구 항생제만으로 치유가 가능했던 경우는 경증 합병증으로 분류하였다. 또 한 위액 누출의 경우도 경관제거 및 수술적 혹은 중재적 방법을 이용한 경관의 재위치 등이 이루어졌다면 중증 합 병증으로 분류하였고 어떠한 처치도 없이 주의 깊은 경과 관찰만으로 치유가 가능하였다면 경증 합병증으로 분류 하였다. 출혈의 경우 수혈이 이루어 졌거나 봉합술 등의 술기가 필요로 하였다면 중증 합병증으로 분류하였고 지 혈제 등 약물사용 및 경과관찰로 치유되었다면 경증 합병 증으로 분류하였다. 이외에 경관 위치이상의 경우 경관의 제거 및 수술적 혹은 중재적 방법으로 다시 경관의 재위치 가 이루어 졌다면 중증 합병증으로 분류하였고 기존의 경 관의 제거 없이 간단한 도수조작만으로 재위치가 이루어
Table 2. Classification of Major and Minor Complications
Major complication: those requiring surgery or hospitalization, causing permanent adverse sequelae, or resulting in death a) Infection: surgical debridement or iv anti (abdominal wall cellulitis, peritonitis)
b) Leakage of gastric juice: tube removal or laparascopic repositioning c) Bleeding: suture or transfusion
d) Tube malposition out of stomach: fluoroscopic repositioning e) Aspiration pneumonia
f) Reflux: requiring conversion to gastrojejunostomy
g) Bradycardia & hypotension after procedure: fluid and dopamine
Minor complication: those requiring either minor or no treatment and resulting in no permanent sequelae a) Infection: oral antibiotics without further treatment (peristomal infection)
b) Leakage of gastric juice: medical attention or local treatment c) Bleeding: medical attention or local treatment
d) Tube malposition: medical attention or manual reposition (migrating to pylorus) e) Aspiration only
f) Reflex: No requiring conversion to gastrojejunostomy
g) Transient bradycardia & hypotension: no need of fluid treatment or dopamine
h) Others: granulation tissue, tube blockage, feeding delay, nausea/vomiting, ileus, pulled out, pain
졌다면 경증 합병증으로 분류하였다. 경관 빠짐이나 동통 의 경우에는 특별한 후유증이 없는 한 경증 합병증으로 분류하였다(Table 2).
경피적 내시경 위조루술을 할 것인지 아니면 경피적 방 사선 위조루술을 할 것인지 특별한 선택기준은 없었으나 복수, 위식도 정맥류와 같은 경피적 방사선 위조루술의 금 기인 경우, 혹은 현재 환자가 위장관 증세를 호소하거나 위궤양 등의 병력이 있는 경우 진단과 시술을 겸하여 경피 적 내시경 위조루술을 시행하였고 환자의 의식저하로 위 내시경의 협조가 기대되기 어려운 경우는 경피적 방사선 위조루술을 시행하였다. 나머지의 경우는 주치의의 판단 에 따라 시행되었다.
시술 후 경관급식은 시술 후 첫 24시간 동안은 금식하 였고 이후 물을 소량 주입하여 경관의 기능을 평가한 후 점차 액상식의 양을 늘려나갔다. 예방적 항생제는 경피적 내시경 위조루술의 경우는 모든 환자에서 사용하였고 경 피적 방사선 위조루술의 경우는 환자의 나이가 많거나 환 자의 상태가 좋지 않아 감염의 위험이 높을 것으로 생각되 는 환자에서만 선택적으로 투여하였다. 모든 환자에게 입 원기간 동안 하루 1회씩 상처소독을 시행 하였다.
3) 시술방법
(1) 경피적 내시경 위조루술(Percutaneous Endo- scopic Gastrostomy, PEG)
경피적 내시경 위조루술은 내시경실에서 소화기내과 의사에 의해 시술된다. 시술 전 시야확보 및 감염의 위험 성을 낮추기 위하여 시술 전 금식을 하여 위를 비운 후
위내시경을 구강을 통하여 위까지 삽입하고 공기를 주입 하여 위를 부풀린다. 위 내부의 다른 병변의 유무를 확인 하고 혈관을 피하여 경관을 삽입할 부위를 정한다. 국소마 취제를 복벽에 투여하고 경관이 삽입될 위치에 작은 절개 를 넣는다. 절개를 통하여 실을 꿴 작은 바늘을 삽입한 후 내시경을 이용하여 식도 및 구강을 통하여 밖으로 빼낸 후 위조루관을 실에 연결하여 실을 잡아당겨 절개한 구멍 을 통하여 다시 복벽 밖으로 뽑아내고 이 후 여기에 플라 스틱 디스크를 씌워 위벽과 복벽을 밀착시켜 위액누출을 방지한다. 이때 위의 전벽과 복벽이 너무 압박되어 허혈성 궤사가 발생하지 않도록 주의한다. 시술 후 24시간 동안 금식하고 예방적 경구 항생제를 일주일 동안 투여하였다.
(2) 경피적 방사선 위조루술(Percutaneous Radio- logic Gastrostomy, PRG)
경피적 방사선 위조루술은 인터벤션 클리닉에서 영상 의학과 의사에 의해 시술된다. 경비위관을 삽입하여 위를 부풀려 위의 전벽과 복벽을 밀착시킨 후 시술부위를 깨끗 하게 소독하여 시술로 인한 감염의 발생을 최소화한다.
X-선을 보면서 횡행대장이나 간의 좌엽과 같은 주위장기 를 피하여 시술할 부위를 정한다. 이후 시술부위 주위에 두 개 혹은 세 개의 Gastropexy 시술을 하여 위의 전벽과 복벽을 고정하고 속이 빈 두꺼운 바늘을 이용하여 복벽과 위의 전벽에 구멍을 낸 후 바늘구멍으로 가이드 와이어를 삽입하고 바늘은 제거한다. 가이드 와이어를 통하여 확장 기를 이용하여 구멍을 서서히 확장시킨 후 카테터를 삽입 하는데 보통은 12 Fr에서 18 Fr크기의 내경의 관을 사용 하고 때로는 Foley 카테터를 사용하기도 한다. 카테터 입
Table 3. Complication in Patients Receiving Gastrostomy Complication PEG, n (%) PRG, n (%) Minor complication
Wound infection Blockage/Delayed feeding Aspiration pneumonia Tube displacement Pain
Nausea/vomiting, Ileus Leakage
Bleeding
Tube fell/pulled out Reflux
Bradicardia/Hypotension Major complication Bleeding
Bradycardia/hypotension
11 (37.9) 1 (3.5) 4 (13.8) 3 (10.3) 1 (3.5) 2 (6.9) 2 (6.9) 2 (6.9) 1 (3.5) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 2 (6.9)
0 (0) 5 (41.7)
1 (8.3) 0 (0) 3 (25.0)
1 (8.3) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (8.3) 0 (0)
1 (8.3) 0 (0) 구 쪽의 실을 당기게 되면 카테터 끝이 돼지꼬리 모양으로
말리게 되어 카테터가 복벽 밖으로 빠져 나오는 것을 방지 하게 된다. 시술 후 24시간 동안은 위액 누출의 위험이 있 기 때문에 금식하고 예방적 항생제는 일반적으로 사용하 지는 않았고 고령의 환자나 감염의 위험성이 높은 환자에 서 선택적으로 투여되었다. Gastropexy는 시술 10일 후 제 거하였다.
4) 통계
경피적 내시경 위조루술과 경피적 방사선 위조루술의 시술방법, 연령, 성별에 따른 전체 합병증 발생률을 chi square test와 logistic regression을 통해 분석하였다. SPSS 13.0K 사용결과는 Odds ratio와 95% CI 그리고 p-value로 나타내었다.
결 과
총 44명의 환자 중 32명이 경피적 내시경 위조루술을 시행하였고 경피적 방사선 위조루술은 12명이 시행하였 다. 경피적 내시경 위조루술 혹은 경피적 방사선 위조루술 을 시행한 모든 환자에서 시술은 성공적으로 시행되었다.
경피적 내시경 위조루술을 시행한 32명의 환자 중 16명 (50.0%)에서 합병증이 발생하였는데 이중 두 명에서 시술 후 일시적인 저혈압 증세를 보여 도파민을 투여하였던 경 우로 두 경우 모두 중증 합병증으로 분류하였다. 한명은 급성심근경색 후 허혈성 뇌손상으로 입원한 64세 남자 환 자로 연하장애 지속되어 경피적 내시경 위조루술을 시행 하였다. 일반 공기에서 산소포화도 93% 보여 산소를 분당 2 L로 투여하면서 진정제 투여 후 시술을 진행하였는데 시술직후 혈압이 80/45 mmHg까지 떨어지면서 수액을 빠 르게 주입하고 도파민을 투여 후 중환자실로 옮겨 주의 깊게 모니터링을 하였고 혈압은 다시 110/70으로 정상화 되었다. 이어 시행한 심전도와 심근효소검사에서 심근경 색 재발의 증거는 없었다. 다른 한명은 외상성 뇌손상으로 입원한 49세 남자환자로 역시 연하장애 지속되어 경피적 내시경 위조루술을 시행하였다. 의식이 저하되어 정상적 인 의사소통은 불가능한 상태였으며 시술 1주일전 기관삽 관을 제거하고 테잎을 붙여놓은 상태였다. 인지능 저하로 내시경협조가 어려울 것으로 예상되어 경피적 방사선 위 조루술을 시행하려 하였으나 시행 예약일까지 너무 많은 시간이 소요되어 경피적 내시경 위조루술을 시행한 경우 이다. 진정제 투여 후 시술은 성공적으로 시행되었으나 시 술 후 측정한 혈압이 85/45 mmHg으로 저혈압 소견을 보 여 수액을 빠르게 주입하였고 즉시 도파민을 투여하였다.
혈압은 즉시 정상화 되었으며 이후 연속적으로 시행한 혈 액검사 등에서 출혈의 증거는 없었다. 이 두 경우를 제외 하고는 모두 경증 합병증만이 발생하였는데 경관주위 감 염 11건, 흡입 4건, 경관 위치이상 3건, 오심/구토 2건, 위 액 누출 2건, 출혈 2건, 경관 빠짐 1건, 동통 1건, 그리고 식이지연 1건으로 총 27건의 경증합병증이 발생하였고 한 환자에서 두 개 이상의 합병증이 발생한 경우도 다수 있었다.
경피적 방사선 위조루술을 시행한 12명의 환자 중 6명 (50.0%)에서 합병증이 발생하여 경피적 내시경 위조루술 과 동일한 비율로 합병증이 발생하였는데 이중 한 명은 출혈로 인하여 수혈을 받은 경우로 중증 합병증으로 분류 하였다. 19세 남자환자로 시술 전 혈색소 수치가 14.1 g/dl 이었다가 시술 후 8.5 g/dl까지 떨어져 지혈제를 주사하고 농축 적혈구 400 ml를 수혈하였다. 응급으로 혈관 조영술을 시행하였고 자명한 출혈소견은 관찰되지 않았으나 좌측 위동맥의 분지에서 출혈했을 가능성이 있어 겔폼(Gelfoam) 으로 색전술 시행하였던 경우로 추가적인 합병증 없이 혈 색소는 다시 회복되었다. 이를 제외하고는 식이지연 5건, 동통 3건, 역류 1건, 오심/구토 1건 그리고 흡인성 폐렴 1건으로 총 11건의 경증 합병증만이 발생하였고 한 환자 에서 두 개 이상의 합병증이 발생한 경우도 있었다(Table 3).
여성에 비해 남성에서 합병증 발생률이 1.71배 높은 것 으로 나타났으나 통계적으로 유의하지는 않았으며(p=
0.42) 나이에 따른 비교에 있어서도 10∼30대, 40∼50대, 60∼70대 연령군에 따른 합병증 발생에는 유의한 차이가 없었다(p=0.20) (Table 4).
경피적 내시경 위조루술의 경우 경관 주위 감염(37.9%)
Table 4. Complication Risk According to the Procedure, Sex and Age
Paramet Odds ratio* 95%CI
p-value Lower Upper
Sex (M/F)
Procedure (PRG/PEG) Age
∼39† 40∼59 60∼
1.71 0.75
1.00 1.88 0.43
0.46 0.16
0.32 0.09
6.28 3.49
11.13 2.03
0.42 0.72
0.20
PRG: percutaneous radiologic gastrostomy, PEG: percutaneous endoscopic gastrostomy. *Adjusted for the other variables in the tab,
†Reference catego.
이 전체 합병증 중 가장 흔히 발생하였으나 경피적 방사선 위조루술의 경우는 발생하지 않아 시술에 따른 감염의 발 생률에 있어 경피적 내시경 위조루술의 비교위험도가 1.51배로 유의하게 높은 것으로 나타났다. (p=0.02) 또한 시술에 따른 항생제 사용기간에 있어서도 경피적 내시경 위조루술의 경우는 평균 8.8일인데 비하여 경피적 방사선 위조루술의 경우는 평균 3.9일로 더 짧은 경향을 보였다.
고 찰
경피적 내시경 위조루술을 시행한 32명의 환자에게 예 방적 항생제를 투여하였음에도 불구하고 11명의 환자에 서 경관주위 감염이 발생하였다. 이에 비하여 경피적 방사 선 위조루술을 시행한 12명의 환자 중에서는 경관 주위 감염이 한건도 발생하지 않아 감염의 발생률에 있어서 경 피적 내시경 위조루술의 비교위험도가 경피적 방사선 위 조루술에 비하여 1.51배로 통계적으로 유의하게 높은 것 으로 나타났다(p=0.02).
이는 경피적 내시경 위조루술 경우 카테터가 복벽에 삽 입되기 전에 구강 및 식도의 상재균에 노출되었기 때문으 로 생각되며 경피적 방사선 위조루술의 경우에는 시술 전 시술부위를 소독함으로써 피부 상재균에 의한 감염의 위 험도가 낮았을 것으로 생각된다. 이전의 연구에 비해 경피 적 방사선 위조루술을 시행 받은 경우 경관주위 감염이 발생하지 않은 또 다른 이유는 대상군의 차이이다. 이전 비교연구에서는 경피적 방사선 위조루술의 경우 두경부 종양과 같은 악성종양환자를 대상으로 연구가 이루어지 다 보니 상대적인 면역력의 저하로 감염에 취약하였던 반 면 본 연구에서는 다른 내과적 질환이 없는 비교적 안정된 상태에서의 뇌손상 경우들을 대상으로 하였기 때문에 경 피적 방사선 위조루술을 시행한 환자에서 경관주위 감염 의 빈도가 낮았을 것으로 생각된다. 실제로 Silas 등의 연
구에 따르면 악성종양환자가 69.4%에 해당했던 경피적 방사선 위조루술을 시행한 환자의 경우 23.3%의 악성종 양환자를 포함했던 경피적 내시경 위조루술을 시행한 환 자들 보다 더 높은 감염빈도를 보여 악성종양이 감염의 위험인자라고 생각되고 있다.7 또한 Laasch에 의하면 예방 적 항생제를 사용하지 않은 경우 경피적 내시경 위조루술 이 경피적 방사선 위조루술에 비하여 감염의 발생이 9배 흔한 것으로 보고하였다.8 따라서 고령이거나 당뇨병과 같은 만성질환을 동반한 경우이거나 악성종양이 있는 경 우 그리고 항간질제 등의 약물로 인하여 범혈구 감소증이 있는 환자에서는 감염의 발생을 줄이기 위하여 경피적 내 시경 위조루술보다는 경피적 방사선 위조루술을 시행하 는 것이 좋을 것으로 생각되며 경피적 내시경 위조루술을 시행하는 경우에는 감염의 발생을 낮추기 위하여 예방적 으로 항생제를 사용하여야 할 것으로 생각된다.
본 연구에서 경피적 방사선 위조루술에서 발생한 11예 의 경증의 합병증 중 경관 막힘 또는 식이지연이 5건으로 가장 높은 빈도를 보였는데 이는 내경이 좁은 카테터를 사용함으로 인한 것으로 생각되는데 실제로 본원에서 경피적 방사선 위조루술을 시행 받은 12명의 환자에서 모 두 14 Fr의 내경이 좁은 카테터를 이용하여 시술하였다.
Giuliano9에 따르면 가는 카테터를 삽입한 경우와 굵은 카 테터를 삽입한 경우에 있어서 사망률이나 합병증, 그리고 성공률에 있어서 큰 차이가 없다고 보고하고 있어 처음부 터 20 Fr에서 24 Fr의 굵은 카테터을 사용한다면 경관 막 힘 또는 식이지연 등의 합병증은 줄일 수 있을 것으로 생 각된다. 감압의 목적을 위한 경우는 처음부터 24 Fr에서 28 Fr 크기의 굵은 카테터를 사용하기도 하며 비용이 저 렴하고 카테터의 교체의 용이함으로 인하여 Foley 카테터 를 사용하는 경우도 있다.
본원에서 경피적 내시경 위조루술을 시행한 32명의 환 자 중 두 명에서(6.9%) 저혈압이 발생하여 도파민을 투어 하였는데 내시경 위조루술 후 발생하는 저혈압은 시술전 진정제의 투여, 시술로 인한 과도한 출혈, 통증으로 인한 쇼크, 혹은 폐 또는 심장질환과 같은 환자의 기저질환, 그 리고 시술 그 자체로도 발생가능하다. 첫 번째 환자의 경 우 심근경색의 기왕증이 있었던 환자로 시술 중 부정맥의 발생은 확실치 않은 상황이었고 시술 후 시행한 심전도상 에서 급성 심근경색의 증거는 보이지 않았다. 심근효소에 서도 정상수치를 보여 기존의 심장질환으로 인하여 저혈 압이 발생하였다고 단정하기는 어려우나 아마도 환자가 고령이라는 점과 기존의 심폐질환의 존재 등이 저혈압을 발생과 연관이 있었을 것으로 생각되어진다. 호흡기 질환 이 있는 환자를 대상으로 경피적 내시경 위조루술을 시행
하는 경우 내시경으로 인하여 호흡이 곤란해 질수 있으므 로 주의를 요한다. 이러한 경우에는 경피적 방사선 위조루 술이 좀 더 안전할 것으로 생각되어지며 경피적 방사선 위조루술이 불가능하여 경피적 내시경 위조루술을 시행 해야 할 경우에는 산소공급과 산소포화도 모니터링 등을 하면서 주의 깊은 시술이 필요하다.
대상군의 평균나이는 경피적 내시경 위조루술이 49.3 세, 경피적 방사선 위조루술의 경우 56.3세로 두 대상군간 의 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않았으나 재활의학 과에 입원하는 환자의 평균나이에 비하여 약간 낮았는데 이는 전체 환자수도 적고 비교적 젊은 나이의 외상성 뇌손 상 환자가 포함되었기 때문이다.
최근의 연구에서는 경피적 내시경 위조루술의 시행성 공률이 93∼97%,10-12 경피적 방사선 위조루술의 경우는 시행성공률이 98∼99%까지 보고되고13,14 있으며 본원의 경우에도 모든 환자에서 성공적으로 시술이 시행되어 높 은 시행성공률을 보였다.
시술자의 경험 및 실력이 합병증의 발생에 많은 영향을 미칠 것으로 생각되지만 시술자의 실력을 객관화하기 어 렵고 오랜 기간 동안의 자료를 바탕으로 하다 보니 여러 시술자에 의해 시술되어져 합병증의 발생에 있어서 시술 자의 실력에 의한 차이를 밝히기는 어려웠다. 또한 입원기 록을 바탕으로 합병증의 조사가 이루어졌기 때문에 시술 후 추적관찰이 되지 않는 경우가 많아서 시술 후 30일 이 내의 비교적 단기간의 합병증만을 조사하였고 후기 합병 증에 대한 조사는 이루어지지 않았다. 마지막으로 경피적 내시경 위조술을 시행한 환자수에 비하여 경피적 방사선 위조루술을 시행한 환자수가 적은 점도 이번 연구의 제한 점이라 하겠다.
결 론
본원에서 위조루술을 시행한 총 44명의 환자에서 모두 성공적인 시술이 가능하였고 시술을 한 환자에서 발생한 합병증도 대부분 비교적 경한 합병증으로 경피적 내시경 위조루술과 경피적 방사선 위조루술 모두 안전하고 효과 적인 방법이라고 생각된다. 본 연구에서는 경피적 방사선 위조루술을 시행한 대부분의 환자에서 예방적 항생제를 복용하지 않았음에도 불구하고 경관주위 감염이 한 명도 발생하지 않았지만 경피적 내시경 위조루술을 시행한 환 자 중 37.9%에서 경관주위 감염이 발생하여 통계적으로 의미 있게 감염의 발생률이 높았다. 따라서 고령이거나 만 성질환을 동반한 경우 그리고 암이 있는 경우와 같은 감염 의 위험이 높은 환자에서는 경피적 방사선 위조루술을 시
행함으로써 감염의 위험을 줄일 수 있을 것이다.
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