10.3803/jkes.2008.23.6.430
서 론
1)미만성 경화 변종 갑상선 유두암(diffuse sclerosing variant of papillary thyroid carcinoma, DSPTC)은 1953년 Crile과 Fisher[1]에 의해 처음 보고된 매우 드문 아형으로 전체 갑상선 유두암의 0.7~5.3%를 차지한다[2~4]. 병리학적 으로는 한쪽 또는 양쪽 엽의 미만성 침범, 광범위한 림프절 전이, 현저한 섬유화, 편평상피화생(squamous metaplasia), 다수의 사종체(psammoma body), 림프구 침윤 등을 특징으 로 한다[5,6].
임상적으로 전형적인 갑상선 유두암보다 젊은 여성에서 호발하며, 진단 당시 국소 림프절 전이 및 원격 전이 발생률 이 높고, 치료 후 재발 빈도가 높다. 비록 드문 변종이지만 하시모토 갑상선염과 임상적으로 유사하므로 진단에 있어 매우 유의해야 한다는 점에서 중요성을 갖는다.
저자들은 내원 1달 전부터 생긴 전경부의 종괴로 내원한
접수일자: 2008년 7월 9일 통과일자: 2008년 10월 14일
책임저자: 박근용, 건양대학교 의과대학 내과학교실
환자와 직장 건강 검진에서 우연히 발견된 갑상선 병변을 주소로 내원한 환자에서 각각 DSPTC를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례 1. 증례 1
환 자: 김OO, 24세 남자
주 소: 내원 1달 전부터 만져지는 전경부의 종괴 현병력: 환자는 평소 건강하게 지내던 중, 1달 전부터 전 경부에 만져지는 종괴가 발생하였고 빠르게 커지는 양상을 보여 개인병원을 방문하였으며 하시모토 갑상선염 의심 하 에 갑상선호르몬제(씬지로이드)를 복용하였으나, 점차 크기 가 증가되어 이에 대한 정확한 검사 및 치료를 위하여 본원 내분비내과 외래를 방문하였다.
과거력 및 가족력: 고혈압, 당뇨병, 간염 및 결핵 등은 없 었고 흡연 및 음주는 하지 않았다. 갑상선 질환의 과거력도 없었다. 가족력에서 갑상선 질환 및 다른 질환의 병력은 없 었다.
신체검사 소견: 의식은 명료하였고 급성 병색은 보이지
미만성 경화 변종 갑상선 유두암 2예
건양대학교 의과대학 내과학교실, 병리학교실1
원희관․이명준․박주호․송인걸․이고은․정지현․천지영․설혜정
1․임동미․박근용
Two Cases of the Diffuse Sclerosing Variant of Papillary Thyroid Carcinoma
Hee Kwan Won, Myoung Jun Lee, Joo Ho Park, In Girl Song, Go Eun Lee, Ji Hyun Jeong, Jee Young Cheon, Hae Joung Sul1, Dong Mi Lim, Keun Young Park
Department of Internal Medicine, Pathology1, Konyang University Medical School
ABSTRACT
The diffuse sclerosing variant of papillary thyroid carcinoma (DSPTC) is a rare histological subtype characterized by diffuse involvement of one or both thyroid lobes, widespread lymphatic permeation, prominent fibrosis, squamous metaplasia, abundant psammoma body and lymphatic infiltration. This subtype usually occurs in young female, and exhibits a higher frequency of cervical and distant metastasis. DSPTC clinically resembles Hashimoto’s thyroiditis, and often delays the correct diagnosis. We experienced two patients with DSPTC: the one patient presented with a neck mass lasting for a month, and in the other patient, a thyroid lesion was incidentally found during a medical examination. (J Korean Endocr Soc 23:430~437, 2008) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Key Words: diffuse sclerosing variant, papillary thyroid carcinoma
(참고치 78~182 ng/dL), 갑상선자극호르몬(TSH) 0.23 μ IU/mL (참고치 0.17~4.05 μIU/mL), 유리 T4 22.58 pmol/L (참고치 11.5~23.0 pmol/L)이었고, 갑상선글로불린 23.2 ng/mL (참고치 2~70 ng/mL), 항갑상선글로불린항체(anti -thyroglobulin antibody) 2,838 U/mL (참고치 0~30 U/mL), 항미크로솜항체(anti-microsomal antibody) 5 U/mL (참고치 0~20 U/mL), 갑상선자극호르몬수용체항체(TSH receptor antibody) 0.02 U/mL (참고치 0~1.5 U/mL)이었다.
방사선검사 소견: 경부 초음파검사에서 갑상선이 전체적 으로 커진 양상을 보였으며(부피 56 mL), 갑상선 전체에 미 세석회화를 동반한 고음영의 작은 병변들이 미만성으로 산 재해 있는 소견과 다결절 양상을 보였으며(Fig. 1A, B), 비 정상적인 음영을 보이는 다수의 작은 림프절 비대 소견이 보여(Fig. 1C, D) 조직검사를 시행하였다. 흉부 X선 촬영에 서 좌하엽에 2 cm 크기의 둥글고 주위와 경계가 명확한 결 절 음영이 관찰되었으나, 흉부 전산화 단층촬영에서 직경 2.1 cm의 경계가 분명하고 비균질적으로 조영이 증강되는 결절의 소견을 보여 경화성 혈관종(sclerosing hemangioma)
치료 및 경과: 수술 전 시행한 초음파 유도하 세침흡인 세 포검사에서 갑상선 유두암에 합당한 소견을 보여 외과적으로 갑상선 전절제술 및 변형적 경부 곽청술(neck dissection)을 시행하였다.
육안 소견에서 갑상선 내에 뚜렷한 종괴는 없었으며, 갑 상선 전체가 단단하였다. 광학현미경 소견에서 많은 수의 유 두상 구조물이 실질 전체에 걸쳐 관찰되었고, 주변에는 섬유 화와 림프구 침윤이 동반되어 있었다(Fig. 4). 유두상 구조물 은 핵고랑(nuclear groove)과 핵 내 봉입체(intranuclear inclusion)를 보이는 유두암의 전형적인 세포들로 구성되어 있었으며, 사종체와 편평상피화생도 자주 관찰되었다(Fig.
4). 림프절은 level I에서 1개를 절제하였으나 전이 소견은 관찰되지 않았고, level II, VI, perithyroidal area에서 각각 1개 중 1개, 18개 중 9개, 7개 중 7개에서 전이 소견을 보였 다. 이와 같이 사종체와 편평상피화생을 동반한 구조물이 국 소 종괴를 형성하기보다는 실질 사이에 존재하는 양상으로 갑상선을 전체적으로 침범하면서 주위 림프절로 전이된 소 견을 보여 DSPTC (T3N1bM0, stage I)로 진단하였다.
A
B
C
D
Fig. 1. Ultrasonographic finding of neck shows diffuse enlargement of thyroid gland with diffuse scattered tiny hyperechogenic spots and multinodular appearance in entire thyroid gland (A, B), and small sized lymphadenopathy with abnormal echogenecity in both thyroid (C, D).
환자는 수술 직후 levothyroxine 0.2 mg을 복용하였으 며 복용 중 시행한 핵의학검사에서 TSH 0.17 μIU/mL, 갑상 선글로불린 6.3 ng/mL, 항갑상선글로불린항체 1,017 U/mL 이었으며, 수술 후 4개월째 방사성 요오드 치료를 위해 levothyroxine 복용을 중단했을 때 TSH 85 μIU/mL, 갑상 선글로불린 293.37 ng/mL, 항갑상선글로불린항체 1,017 U/mL이었다. 방사성 요오드 치료(치료 용량을 병기할 것) 후 levothyroxine 0.2 mg을 다시 복용하였고 3개월 후, 5개 월 후 시행한 핵의학검사에서 TSH는 각각 0.44 μIU/mL,
0.11 μIU/mL이었다. 수술 전 9.05 mg/dL (참고치 8.6~10.3 mg/dL)였던 혈청 칼슘치가 수술 후 1일째 8.05 mg/dL, 5일 째 6.19 mg/dL로 감소하여 calcitriol 0.5 μg과 calcium gluconate 2 g을 투여하였고 현재까지 유지 중이다. 방사성 요오드 치료 후 스캔에서 양측 전경부에 다수의 섭취 증가를 보여 림프절 전이 소견을 보였으나, 원격 전이 소견은 보이 지 않았다(Fig. 5). 이후 환자는 현재까지 내분비내과 외래에 서 갑상선호르몬제와 칼슘제를 복용하며 통원 치료 중이다.
A B
C
Fig. 2. Simple chest X-ray findings of the patient shows about 2.1 cm-sized, well marginated nodule in left lower lobe (A).
Chest CT shows about 2.1 cm-sized, well marginated heterogenous enhancing nodule in left lower lobe suggesting benign mass such as sclerosing hemangioma or inflammatory granuloma rather than metastasis (B, C).
A B
C
Fig. 3. PET-CT scan shows diffuse increased FDG uptake in thyroid gland (A), multiple nodal activities in the right internal jugular chain (B, C), and no other abnormal FDG uptake in the body (A).
2. 증례 2
환 자: 김OO, 30세 여자
주 소: 건강검진 초음파검사에서 발견된 갑상선의 미만 성 병변
현병력: 내원 10여일 전 직장 건강검진에서 시행한 경부 초음파검사에서 갑상선 우엽에 석회화를 동반한 미만성 병 변이 보여 정확한 검사를 위해 내원하였다.
과거력 및 가족력: 과거력에서 고혈압, 당뇨병, 간염 및 결핵 등은 없었고 갑상선 질환의 과거력도 없었다. 내원 6개 월 전에 시행한 직장 건강검진 복부 초음파검사에서 좌측 신결여 소견이 발견되어 혈액검사를 받았으나 정상 신기능 을 보여 특별한 치료 없이 건강하게 지냈다고 한다. 가족력 에서 갑상선 질환 및 다른 질환의 병력은 없었다.
신체검사 소견: 의식은 명료하였고 급성 병색은 보이지 않았으며 활력징후는 혈압 100/70 mmHg, 맥박 76회/분, 호
흡 20회/분, 체온 36.5℃이었다. 전경부에서 촉지되는 종괴 는 없었고, 호흡음과 심음은 정상이었으며 사지와 몸통에 특 이 소견은 보이지 않았다.
혈액검사 소견: 갑상선 기능검사는 총 T3 1.27 ng/mL (참 고치 0.87~1.78 ng/mL), 총 T4 11.48 μg/dL (참고치 6.09~12.23 μg/dL), TSH 1.75 μIU/mL (참고치 0.17~4.05 μ IU/mL)이었고, 갑상선글로불린 2.8 ng/mL (참고치 0~50 ng/mL), 항갑상선글로불린항체 45.01 U/mL (참고치 0~30 U/mL), 항미크로솜항체 17.74 U/mL (참고치 0~20 U/mL) 이었다.
방사선검사 소견: 갑상선 초음파검사에서 우엽에 경계가 불분명한 고음영 병변과 저음영 병변이 혼재한 형태의 미만 성 병변이 보였으며(Fig. 6A, B), 양엽에 작은 음영들이 산 재해 있었다. 양측 경부에 다수의 림프절 비대가 있었으며 석회화가 동반되어 있는 것들이 있어(Fig. 6C, D) 침윤성 갑 상선암 및 림프절 전이를 의심하였다. 흉부 X선 촬영에서
Fig. 4. Microscopic finding: Tumor has multiple nodular structures in the entire thyroidal parenchyma and shows lymphocytic infiltration and fibrosis (A). Nodular structures consist of typical tumor cells of papillary thyroid carcinoma with nuclear groove and intranuclear inclusions. Psammoma bodies and squamous metaplasia are frequently observed (B). (H&E stain, ×40 (A), ×200 (B))
A
B
Fig. 5. Post-therapy scan shows multiple increased uptakes in both anterior neck, suggesting metastatic lymphadenopathy. There is no evidence of distant metastasis (A, B).
특이 소견은 없었으며, 경부 전산화 단층촬영에서 갑상선 우엽에 약 9 mm 크기의 경계가 불분명한 저밀도 결절이 보였으며, 우측에 전이가 의심되는 림프절 비대가 있었다 (Fig. 7).
치료 및 경과: 수술 전 우측 갑상선과 우측 림프절에서 조직검사를 시행하여 림프절 전이가 있는 갑상선 유두암으 로 진단하였고 외과적으로 갑상선 전절제술 및 우측 경부 곽청술을 시행하였다.
수술로 적출된 양측 갑상선에는 명확한 종괴의 형성 없이 다수의 작은 결절들이 미만성으로 퍼져있는 형태여서 종양 의 크기 측정은 불가능하였으며, 갑상선 주위의 연부조직에 침윤이 있었다. 림프절은 level II, III에서 각각 14개 중 8개,
2개 중 1개의 전이 소견을 보였다. 광학현미경 소견에서 갑 상선에 수많은 사종체를 동반한 크고 작은 다수의 유두상 구조물이 전 실질에 걸쳐 있었으며, 주변으로는 림프구 침윤 과 섬유화가 관찰되었다(Fig. 8). 유두상 구조물은 핵고랑 과 핵내 봉입체를 보이는 전형적인 유두암 세포들로 피복되 어 있었고, 여러 곳에서 편평상피화생을 동반하고 있었다 (Fig. 8). 이를 종합하여 DSPTC (T4N1bM0, stage I)로 진단 하였다.
수술 후 시행한 양전자 방출 단층촬영에서 수술부위에 비 정상적인 FDG 섭취는 발견되지 않았고 그 외 원격전이를 의심할 만한 소견은 없었다. 수술 전 9.29 mg/dL였던 혈청 칼슘치가 수술 후 1일째 7.93 mg/dL, 10일째 6.76 mg/dL로 A
B
C
D
Fig. 6. Ultrasonographic finding of neck shows heterogenous parenchymal echo with ill-defined hyper- and hypoechoic lesions in right lobe of thyroid (A, B), and multiple abnormal enlarged lymph nodes with/without intranodal calcification, abnormal vascularity, and some cystic changes in both lobe of thyroid (C, D).
A
B
Fig. 7. Neck CT of the patient shows about 9 mm size, ill-defined low density nodule in right lobe of thyroid gland (A), and enlarged lymph node suggesting metastasis in right level IV of neck (B).
감소하였고, 부갑상선호르몬은 1 pg/mL로 낮게 측정되었으 며 저칼슘혈증에 의한 사지의 저린 감각을 호소하여 calcium gluconate 2 g과 calcitriol 0.5 μg으로 치료 후 퇴원 하였고 현재도 칼슘제 복용 중이다. 환자는 수술 3개월째 입 원하여 150 mCi의 방사성 요오드 치료를 받았으며 방사성 요오드 치료 후 스캔에서 비정상적인 섭취 증가 소견은 보 이지 않았다(Fig. 9). 수술 직후 levothyroxine 0.2 mg을 복 용하였으며 복용 중 시행한 핵의학검사에서 TSH 0.05 μ IU/mL, 갑상선글로불린 0.8 ng/mL, 항갑상선글로불린항체 1428.9 U/mL이었으며, 수술 후 3개월째 방사성 요오드 치료를 위해 levothyroxine 복용을 중단했을 때 TSH 85 μIU/mL, 갑 상선글로불린 2.04 ng/mL, 항갑상선글로불린항체 859.78 U/mL이었다. 방사성 요오드 치료 후 levothyroxine 0.2 mg 을 다시 복용하였고 3개월 후 시행한 핵의학검사에서 TSH 0.11 IU/mL, 갑상선글로불린 1.4 ng/mL, 항갑상선글로불린 항체 494.23 U/mL이었다. 이후 환자는 현재까지 갑상선호 르몬제와 칼슘제를 복용하며 내분비내과 외래에서 경과관찰 중이다.
고 찰
DSPTC는 전체 갑상선 유두암의 0.7~5.3%를 차지하는 매우 드문 변종으로[2~4], 1953년 Crile과 Fisher에 의해 처 음 보고된 이후[1], 현재까지 전 세계적으로 120여개의 증례 보고가 있었다.
매우 드문 변종임에도 불구하고 DSPTC가 임상적으로 중 요하게 여겨지는 이유는 하시모토 갑상선염과의 감별 때문 으로, 병리 조직검사에서 림프관을 따라 림프구의 미만성 침 습을 보이고, 항갑상선 자가항체 양성인 경우가 많아 하시모 토 갑상선염으로 오인되어 경부 림프절 전이에 의한 경부 림프절 종대가 나타날 때까지 갑상선염으로 치료하다가 진 단이 늦어지는 경우가 있다[4,7~9]. 실제로 Fujimoto 등[2]
은 DSPTC로 진단된 14명의 환자 중 4명의 환자가 진단되 기 전에 평균 3.8년 동안 하시모토 갑상선염으로 치료받았 다고 보고한 바 있다.
DSPTC는 젊은 여성에서 많이 발생하며 주로 30대 미만 에서 발생한다고 보고되었고[8,10~12], 혈관 및 림프관 침습
Fig. 8. Microscopic finding: Thyroid gland shows multiple variable-sized nodular structures with numerous psammoma bodies, lymphocytic infiltration and fibrosis in entire thyroid parenchyma (A). Nodular structures show typical tumor cells of papillary thyroid carcinoma with intranuclear inclusion and multiple squamous metaplasia (B). (H&E stain, ×40 (A), ×200 (B))
A
B
Fig. 9. Posttheraty scan shows no abnormal uptake (A, B).
의 빈도가 높아 전형적인 갑상선 유두암에 비하여 림프절 전 이와 원격 전이가 더 흔하다고 알려져 있다. 원격전이는 폐전 이가 흔하며 드물게 뇌전이도 보고된 바가 있다[2,8,10,13].
또한 다른 갑상선 유두암에 비해 종괴의 크기가 더 크고, 다중 심성 및 양측성의 빈도가 높은 것으로 보고되었다[4,12,14,15].
DSPTC의 초음파검사 소견은 전체적으로 불균질한 저음 영을 보이며 산발적으로 흩어져 보이는 미세석회화가 동반 된 미만성 갑상선 종대가 일엽 또는 양엽 모두에서 관찰되 며, 간혹 종괴를 형성하고 있는 경우도 있어 이런 소견을 보 이는 환자에서 초음파를 이용한 미세침흡인생검술을 시행하 여 조직학적 진단을 할 수 있다[2,10,16,17].
병리조직검사에서 DSPTC는 편평상피화생을 동반한 다 수의 유두 구조가 단단한 중심부를 대치하고 있는 일정한 모습을 보이고, 다수의 사종체 및 광범위한 간질의 섬유화, 그리고 현저한 림프구의 침습을 보인다. 전형적인 갑상선 유 두암과 다른 점으로는 간유리모양, 가성 봉입체, 중첩 (overlapping) 등의 전형적인 갑상선 유두암의 핵의 모양을 보이면서도, 핵의 상대적인 비대와 다형태성을 보인다는 점 이다[4,8,18,19]. 면역조직화학 염색 시에는 갑상선글로불 린 및 cytokeratin에 양성을 보인다[20].
DSPTC는 갑상선을 미만성으로 침윤하며 림프관을 잘 침 범하여 주변 림프절이나 폐로 전이를 잘하는 등 공격적인 임상경과를 보여 전형적인 갑상선 유두암보다 예후가 나쁘 다는 보고[4,6,8,14]와 발병 시 환자의 연령대가 젊고 종양 내에 풍부한 Langerhans 세포 침윤이 면역에 관여하기 때문 에 예후가 좋거나 차이가 없다는 보고가 있어[2,3,20] 아직 논란의 여지가 있으나, Lam 등[10]은 진단 당시 림프절 전 이율이 높고 수술 후 재발의 빈도가 높으므로, 수술 전 검사 에서 DSPTC로 의심되는 경우에는 전이가 의심되는 림프절 에 대해 1차 수술 시부터 공격적인 치료를 해야 한다고 하 였다.
저자들이 경험한 2예의 경우 수술 후 전형적인 병리 소견 을 보여 DSPTC로 진단하였으나, 진단 전 환자의 증상 및 경과는 서로 판이하게 달랐다. 24세 남자의 경우 전경부 종 괴를 주소로 개인 의원에서 하시모토 갑상선염 의심 하에 1 개월 동안 씬지로이드를 복용하였으나 크기가 증가하는 양 상을 보여 본원을 찾은 경우이고, 30세 여자의 경우는 자각 증상이 없이 직장 건강검진에서 갑상선에 병변이 보여 본원 을 찾은 경우였다. 두 환자 모두 DSPTC의 전형적인 병리소 견을 보였으며 림프절 전이는 있었으나 원격전이는 없었다.
현재 두 환자 모두 수술 및 방사성 요오드 치료 후 남자환자 는 10개월째, 여자 환자는 7개월째 통원 치료 중으로 비교 적 양호한 임상 경과를 보이고 있다.
DSPTC는 하시모토 갑상선염과의 감별진단이 중요하며, 전이가 흔한 공격적인 임상 경과를 나타내므로 진단이 정확 하고 빨리 이루어 질 수 있도록 보다 세심한 관찰 및 검사가
필요하며 적극적인 치료가 필요할 것으로 사료된다.
결 론
DSPTC는 전체 유두 갑상선암의 0.7~5.3%를 차지하는 매우 드문 변종으로 한쪽 또는 양쪽 엽의 미만성 침범, 광범 위한 림프절 전이, 현저한 섬유화, 편평상피화생, 다수의 사 종체, 림프구 침윤 등을 특징으로 한다. 매우 드문 변종임에 도 불구하고 하시모토 갑상선염과의 감별 때문에 임상적 중 요성을 갖는다.
저자들은 내원 1달 전부터 생긴 전경부의 종괴로 내원한 환자와 직장 건강검진에서 우연히 발견된 갑상선의 미만성 병변을 주소로 내원한 환자에서 각각 DSPTC를 진단하였고 수술 및 방사성 요오드 치료를 시행하였으며 이를 문헌 고 찰과 함께 보고하는 바이다.
참 고 문 헌
1. Crile G Jr, Fisher ER: Simultaneous occurrence of thyroiditis and papillary carcinoma: report of two cases. Cancer 6:57-62, 1953
2. Fujimoto Y, Obara T, Ito Y, Kodama T, Aiba M, Yamaguchi K: Diffuse sclerosing variant of papillary carcinoma of the thyroid. clinical importance, surgical treatment, and follow-up study. Cancer 66:2306-2312, 1990
3. Lee SH, Lee YS, Yun JS, Jeong JJ, Nam KH, Chung WY, Chang HS, Park JS: Diffuse sclerosing variant of papillary thyroid carcinoma: a 17-year experience at a single institution. J Korean Surg Soc 74:98-104, 2008 4. Soares J, Limbert E, Sobrinho-Simoes M: Diffuse
sclerosing variant of papillary thyroid carcinoma: a clinicopathologic study of 10 cases. Pathol Res Pract 185:200-206, 1989
5. Schlumberger M, Pacini F: Thyroid tumors. 3rd ed.
pp42-43, Paris, Nucleon, 2006
6. Vickery Jr AL, Carcangiu ML, Johannessen JV, Sobrinho -Simoes M: Papillary carcinoma. Semin Diagn Pathol 2:90-100, 1985
7. Wu PS, Leslie PJ, McLaren KM, Toft AD: Diffuse sclerosing papillary carcinoma of thyroid: a wolf in sheep's clothing. Clin Endocrinol 31:535-540, 1989 8. Carcangju ML, Bianchi S: Diffuse sclerosing variant
of papillary thyroid carcinoma: clinicopathologic study of 15 cases. Am J Surg Pathol 13:1041-1049, 1989 9. Albareda M, Puig-Domingo M, Wengrowicz S, Soldevila
carcinoma of thyroid: a 35-year comparative study at a single institution. Ann Surg Oncol 13:176-181, 2006 11. Kobayashi K, Fukata S, Amino N, Miyauchi A: A
case with diffuse sclerosing variant of papillary carcinoma of the thyroid: characteristic features on ultrasonography. J Med Ultrasonics 33:159-161, 2006 12. Chow SM, Chan JK, Law SC, Tang DL, Ho CM,
Cheung WY, Wong IS, Lau WH: Diffuse sclerosing variant of papillary thyroid carcinoma-clinical features and outcome. Eur J Surg Oncol 29:446-449, 2003 13. Imamura Y, Kasahara Y, Fukuda M: Multiple brain
metastases from a diffuse sclerosing variant of papillary carcinoma of the thyroid. Endocr Pathol 11:97-108, 2000
14. Falvo L, Giacomelli L, D'Andrea V, Marzullo A, Guerriero G, de Antoni E: Prognostic importance of sclerosing variant in papillary thyroid carcinoma. Am Surg 72:438-444, 2006
papillary carcinoma of the thyroid: ultrasound features with histopathological correlation. Clin Radiol 62:382-386, 2007
17. Lee SC, Kim DW: Diffuse sclerosing variant of papillary thyroid carcinoma: case report. J Korean Radiol Soc 55:49-52, 2006
18. Ohori NP, Schoedel KE: Cytopathology of high grade papillary thyroid carcinomas: tall-cell variant, diffuse sclerosing variant, and poorly differentiated papillary carcinoma. Diagn Cytopathol 20:19-23, 1999
19. Kim JM, Kim MR, Min SK, Chu YC, Kim KR: Fine needle aspiration cytology of diffuse sclerosing variant of papillary carcinoma of the thyroid: case report.
Korean J Cytopathol 11:47-52, 2000
20. Chan JK, Tsui MS, Tse CH: Diffuse sclerosing variant of papillary carcinoma of the thyroid. A histological and immunohistochemistry of three cases. Histopathology 11:191-201, 1987
