Esophageal balloon dilatation: experiences in 100 patients

대 한 방 사 선 의 학 회 지 1991; 27(6) : 751"-'757 Journal of Korean Radiological Society. November. 1991

풍선 식도 확장술 : 100 례에서의 경험

전북대학교 의과대학 진단방사선과학교실

전 동권 • 송호영

한영 민

김 학 남

• 최 기 칠

Esophageal Balloon Dilatation: Experiences in

100

Dong Kwon Chon

,

,

,

,

,

,

,

,

Chong 800 Kim

,

,

,

Department o[ Diagnostic Radiology. Medical school Chonbuk National University

Over a 5-year period. fluoroscopically guided balloon dilatations were performed to treat dysphagia comming from esophageal strictures in 100 patients

The causes of strictures(51 cases) were caustic ingestion in 28 patients. achalasia in 6‘ postoperative stricture in 15. reflux esophagitis in 2 and gastroesophageal neoplasms in 49.

After the procedure. successful dilatation was achieved in 92 patients(92%).

Esophageal rupture occurred in 9 patients(9%). Six of9 ruptured patients were treated nonoperatively by means of fasting. antibiotics and parenteral alimentation. while three underwent surgery. No procedure-related deaths were identified in this series.

We found that f1uoroscopically guided esophageal balloon dilatation in postoperative strictures is a easy. safe and effective treatment.

The procedure is effective in corrosive strictures. but it requires extracaution because of high rutpure rates. We also found a transient benification effect in malignant esophageal stricture.

Index Words: Exophagus. stricture 71. 744

Gastrointestinal tract. interventional procedure 71.12

서 ^들응 」

식도 협착의 비수술적 치료로는 과거에 일반적으로 사 용되었던 경구로 유연한 고무관을 협착 부위에 삽입후 수 은 중력을 이용하는 방법(Soft， mercury weighted rubber dilators) 혹은 단단한 금속을 이용한 확장방법 (Rigid me tallic dilators)이 있었다(1-5)_

식도 협착의 풍선 확장술은 1981년 Solt와 그 동료들에 (6) 의해 Gruntzig 혈관 확장 카테타와 단일관 식도확장 카테타를 이용하여 처음으로 시도된 후， 현재는 국내외적 으로 식도 협착의 치료에 널리 사용되고 있으며 (7-20)， 이는 식자법을 비롯한 종내의 비수술적 식도 확장술보다

우선적으로 시행할수 있는 안전하고도 효과적인 방법이 라고 보고 되고있다 (7，8).

저자들은 지난 5년간 여러 원인으로 인한 식도 협착 환 자 100명을 풍선 카테타를 이용한 식도 성형술을 시술하 여 왔으며 원인 질환별로 풍선확장술의 안전성 및 효과를 판단하고자 하는 것이 본 연구의 목적이다.

대상 및 방법

1986년 5월 부터 1991년 9월까지 풍선 카테타를 이용하 여 식도 협착이 있는 100명의 환자를 대상으로 식도 확장 술을 시행하였다. 환자의 연령분포는 5 세부터 78 세(평 균， 51 세)이었으며 남여비는 L 9: 1 이었다.

이 논문은 1991년 7 월 19일 접수하여 1991년 10월 16 일에 채택되었음

대한방사선의학회지 1991; 27(6) : 751~757

협착의 원인은 부식성 협착 28 례， 식도 경련증 6 례， 수 술후 문합부 협착 15 례， 역류성 식도염 2 례， 위 식도암 49 례이었다.

식도 협착의 위치， 길이와 정도는 시술전애 실시한 식 도 조영술에 의해 결정하였고， 식도 조영을 시술전 재 검 토하여 골과 연부 조직의 경계로 정확한 위치를 확인하였 고， 이로써 불투명한 경우 희석된 바륨 (Bari um Sulfate) 3cc 정도로 도관을 통하여 넣어서 결정하였으며 모든 시 술은 투시하에서 시행하였다 수술한 환자의 병변의 위치 는 협착 근위부와 원위부에 놓여 있는 수술협자(Surgical

Clip)에 의하여 알 수 있다.

a b

c

시술전 전처치로는 타액분비를 억제하기 위해 15 분전 에 Atropine Sulfate 1 ample을 -근육주사하였으며 민감한 환자에 게 는 Diazepam(Valium) 를 근육주사하였다. 환자 의 인후부에 국소적 마취제인 Lidocaine 을 살포한 후 10F Nelaton 카테타나 끝이 절단된 8F Nasogastric tube 를 비강 또는 구강을 통하여 협착부위 윗부분까지 삽입한 후 이 를 통하여 끝이 부드러운 Guide Wire(O. 035-Inch;Bentson;Cook, Bloomington, U.S.A)를 협착 부위를 지나 위의 기저부까지 삽입시켰으며 tube를 제거 한 후 guide wire를 따라 풍선 카테타를 삽입하였다. 카 테타 끝을 협착의 원위부까지 진행시켜 풍선 카테타가 협

Fig. 1. Corrosive esophageal stricture.

a. Esophagogram shows marked focal narrowing at cervical esophagus b‘ A fiftheen-millimeter balloon catheter inf1ated at the level of the stricture

Note waisting of the balloon at the level of the stricture

c. A twenty-millimeter ballon catheter inf1ated across stricture; note further disappeared waist.

d. Esophagogram obtained 4 months after balloon dilatation shows good f10w of barium

- 752-

전동권 외 . 풍선 식도 확장술

착부위의 중심에 위치하게 하였다. 50% 로 희석된 수용성 으로 2 개월마다 환자와 전화 연락을 통하여 추적겁사하 조영제를 투시하에서 압력을 주어 풍선 중간부위에 협착 였다. 저자들은 시술후 고형식을 섭취할 수 있는 경우를 에 의한 허리 모양이 나타나는 것을 확인한후 더욱 압력 성공적 치료로 판정했으며 고형식을 할 수 없고 유동식만 을 주어 허리부분이 없어질 때까지 천천히 확장시켰다. 할 수 있는 경우를 부분적 성공이라 분류했다.

확정시킨 풍선 카테타를 약 1분 동안 유지시켰으며 수축 시킨후 확장을 3-4 회 반복시행하였다.

경직된 짧은 부분의 협착은 여러가지 직경을 가진 3- 4cm 길이의 판막 혹은 혈관 성형술의 풍선 카테타를 사용 하였고， 미만성 협착의 경우 8cm 길이의 식도 풍선 카테 타를 사용하였다. 주로 사용한 풍선의 직 경은 1O-20mm, 길이는 3-8cm이었고， 아주 심한 협착(2mm이하)를 보이 는 경우와 완전히 막힌 경우는 직경 5-8mm, 길이 3-8cm 의 풍선 카테타를 먼저 사용하여 큰 저항이 없으면 점차 큰 풍선으로 넓혔다 식도 경련증의 경우는 20mm 직경의 풍선카테타를 사용하였고， 협착 부위의 확정이 만족스럽 지 못하면 20mm직경의 풍선 카테타 2 개를 사용하였다. 악 성 협착인 경우는 20mm 직경의 풍선 카테타를 사용히였 고， Stent를 넣을 경우는 12-15mm 직 경의 풍선 카테 터로 확장시킨후 Stent 를 넣었다. 시술 도중 심한 동통을 호소 하는 경우는 시술을 중단하였고 4기압 이상의 팽창압을 주지 않았다. 확장이 잘 안되는 경우는 3-15 일간격으로 계속 재확장을 실시하였고 연하곤란이 재발되었을 때는 다시 반복 시술하였다.

시술후 식도 조영술을 실시하여 직경의 변화와 파열여 부를 관찰하였다. 확장이 잘된 경우는 양성 협착의 경우 6 개월후 추적 식도 조영술을 실시하였고 악성협 착의 경우 2-3 개월후 추적 식도 조영술을 실시하였다 또한 정기적

a b

걸 과

총 100 명의 환자중 시술을 실패한 경우는 없었으며 성 공적인 확장을 보인 환자는 92 명으로 92% 성공율을 보였 으며 부분적 성공율은 5% 이었다 (Table 1) 양성 협 착의 경우는 총 51 명중 47명에서 성공적인 확장을 보였다. 부 식성 식도염은 환자 28 명중 l명을 제외한 27 명에서 l 개월 -52개월 동안 추적 검사가 가능하였고 27 명중 10 명이 재발

(37% )해서 풍선확장술을 반복해서 실시했으며 7 명에서

식도파열을 초래하였다. 식도 교합술 후에 발생한 양성 협착의 환자 15 명은 모두 20mm 풍선까지 별 어려움이 없 이 넓힐 수 있었고 그 중 5 명에서 재발되었다. 역류성 식 도염은 환자의 발생빈도가 적을 뿐더러 재발율이 높았다.

식도 경 련증 환자 6 명은 모두 20mm 풍선으로 넓혔을때 증 상호전이 거의 없어 2개의 20mm 의 풍선 카테타 또는 공기 주입형의 풍선 카터!타(Pneumatic balloon Catheter) 를 사 용까였으며 이중 1명이 식도파열을 보였다(Fig. 1 ，2 ， 3).

악성 협착의 경우는 총 49 명중 초기 10'정에게는 20mm 풍선 카테타를 사용하여 넓힌 결과 10 명 모두 3 일에서 3 개월(평균 3 주)후에 재발되어 일시적인 효과를 보였고，

나머지 39 명에서는 스텐트를 삽입하기 위하여 12mm 또는 15mm 풍선카테타를 이용하여 협착부위를 확장시켰으며

Fig. 2. Postoperative stricture by esophageal carcinoma wi th esophagogastrostomy

a. Esophagogram shows marked obstruction at anastomotic site with proximal dilation

b. Successful dilatation of stricture

대한방사선의학회지 1991; 27(6) : 751~757

39 례 모두에서 넓히는 과정에서는 특이할만한 합병증이 없었다. 49명의 환자중 방사선 치료후 심한 협착을 초래 한 7 명의 환자에서는 직경 15mm 풍선까지 넓히는데도 상 당한 저항이 있었으며 이중 1명은 식도파열을 보였다 (Fig.4). 추적검사상 49 영중 32 명은 암에 의하여 사망하

발생하였고 이중 3 명은 12 시간 이내에 수술을 실시하였고 6 명은 금식， 항생제동의 보존요법으로 치료하였다. 시술 에 의하여 사망한 경우는 없었다(Table 2).

고 찰 였고 17 명은 현재 생존해 있다.

1 차 확장 시술후 협착의 재발은 비교적 긴 미만성 협착 1981 년 Solt둥이 Gru

풍선 카테타를 사용하여 식 인 경우에서 볼 수 있으며 특히 부식성 식도염에 의한 협 도 협착을 성공적으로 치료한 보고이래

13) 최근에는 식 착의

그 빈도수가 많았다. 도 협착은 물론 장의 협착에도 널리 사용되고 있다 (21 ，

식도 풍선 확장술 중

던 부작용으로 통통

혈

풍선 카테타에 의한 풍선 성형술은 기존에

는 경우는 있었지만

호전되었고 출혈정도는 대부분 풍 이용한 방볍에 비해 풍선 카테타의 정확한 협착 부위에 선이

액이 묻어나오

정도

었으며 수혈을 위치시키는 것과 확장의 정도를 확인하면서 하기 때문에 요할 정도의 출혈은 없었다. 식도파열은

00명중 9명에서 쉽고 안전하고 확실한 방법일 뿐만 아니라

신장력

Table 1. Data in 100 Patients of Esophageal Stricture

Cause No of

Recurrence Perforation Successful Partial

patients Successful

1 Benign st.

Cbrrosive 28(22*) 10(9*) 7(2* *) 25

Achalasia 6 1 * * 5

Post op.st 15 4 15

Ref1ux

esophagitis 2 4 2

11 Malignant st Gastroesophageal

neoplasms 49(10#‘39##) 6#.39## 4#

Total 100 17 9 92(92%) 5

Successful: condition where the patients are able to have solid food such as rice. kim-chi or meat chopped into small plecess

Partial successful: condition where the patients can have soft foods and semisolid foods

*-Follow up patients over 1 years

* *-Operation.

#-Only balloon dilatation patients.

##-Balloon dilatation with stent insertion patients.

Table 2. Perforation Complication of Esophageal Dilatation

/

No. Age/Sex Cause

1 42/M Corrosive

2 54/F Corrosive

3 61/F Corrosive

4. 44/M Corrosive

5‘ 40/F Corrosive

6. 45/F Corrosive

7. 4l/F Corrosive

8 341M Achalasia

9 65/M Esophageal carcinoma

- 754 -

Used balloon diameter(mm)/length(cm)

12/4 15/8 10/8 15/4 15/4 20/8 18/8 30 15

Management

Operation Conservative Conservative Operation Conservative Conservative Conservative Operation Conservative

(Radial force) 으로 작용하므로 식도 천공율이 적고， 협 착 주위가 미만성및 심한 굴콕의 경우에도 투시하에서 가 는 feeding tube나 가이드 와이어를 이용하여 쉽게 협착 부위를 통과하여 식도를 확장시킬 수 있다(3，7).

McLean 등(1 8) 은 식도 내경이 12mm보다 작으면 대부 분 연하곤란을 호소하나 12mm보다 큰경우에 환자와 식이 요법에 따라 연하곤란이 올 수 있으며 내경 20mm 이상인 경우는 대부분의 환자에서 증상없이 정규적인 식사를 할 수 있다고 보고했다. 저자들의 경험으로는 식도를 20mm까 지 넓히면 연하곤란을 호소하지 않으나 시술후 문합부 협

착의 경우는풍션을 20mm 까지넓히는데 큰 어려움이 없었고

a b

전동권 외 :풍선 식도 확장술

부식성 식도염 환자와 방사선 치료후 초래된 식도협착의

경우는 20mm 풍선이 완전히 넓혀지기 까지는 환자의 고통

도 클뿐만 아니라 식도파열도 높았다. 또한 식도경련증에

서는 20mm 풍선으로는 고형식을 충분히 섭취하기가 어려

웠다. 따라서 협착부위를 넓히려는 최종직경은 일괄적으 로 20mm 기 아니라 환자마다 원인칠환마다 차이가 있어야 된다고 생각된다.

풍선 확장술후 일반적인 바륨 검사시 나타나는 맹사션 학적 향상보다 환자증상이 더욱더 호전되는 근거(7)로 첫 째， 시술에 의한 경련， 혈종과 예기치 못한 부종은 확장 후 일시적으로 협착을 일으키며， 둘째 장과 장교합 (en.

c d

따 ω

Fig. 3. Achalasia

a. Esophagogram shows marked elongation of the distal esophagus b. Double twenty-millimeter dilating balloon inf1ated across stricture: note

“waist".

c. After increase in intraballoon pressure. waist has disappered d. Esophagogram obtained im- mediately after three consecutive dilatation shows good f10w ofbarium. Note marked decrease in degree of dilation of the distal esophagus

대한방사선의학회지 1991; 27(6) : 751~757

Fig. 4. Malignanl slriclure by esophageal carcinoma

a. Esophagogram shows focal ir.

regular narrowing at midesophagus with passage disturbance

b. Esophagogram obtained im.

mediately after balloon diallation shows exlravasalion of barium sulfate on mid esophagus into mediastinum: note “esophageal per foration^‘ (aπow)

a b

teroenteric anastomosis) 은 원형구조로씨 직경의 작은 증 속적이 Waist 가 남아 있으면 확장을 중지하였다.

가는 음식을 쉽게 통과 시켜주고 장관의 횡단면에 비융적 풍선 카테타룹 이용한 식도 성형술시 식도파열은 전혀 으로 더 크게 작용하며， 셋째 위장관 특히 식도의 하단에 생길 수 없다는 보고(8)로 부터 2% 까지 다양하게 보고되 는 적은 압력체제로 관을 최대로 확장시키기가 어렵고 관 고(19 )있으며 국내에서도 식도파열이 없는 안전하고 효 이 수축될때 장의 협착을 바륨검사에서 알기 어렵다. 결 과적인 치료방법으로(9 ，10 ， 11) 권장되어 왔다 저자틀의 국 최대한 성공적인 확장 결과의 가장 중요한 기준은 임 경우 100 명중 9 명에서 식도파열이 일어나 평균 9% 의 식 상적으로 폐쇄증상 즉 연하곤란이 얼마나 완화되고 열마 도파열을 보였으며 특히 부식성 식도염에서 높은 파열율 나 오랫동안 폐쇄증상이 없이 정상적인 식사를 할 수 있 을 보였디. 이는 오래 진행되고 심한 섬유화 변화가 있기 느냐에 있다. 때문에 파열율도 높으리라고 사료되고， 파열율을 낮추기 수술을 할 수 없었던 악성협착 환자에서 연하곤란을 해 위해서는 부식성 식도염과 방사선 치료후의 협착 환자에 결하기 위하여 풍선확장술을 실시했던 10 례 모두 연하곤 서는 여러번에 걸쳐서 조금씩 넓혀가는 것이 필요하고 파 란증이 평균 3 주에서 재발되었으며 심한 경우는 3 일 후에 열율이 높고 재발율이 높다는 것을 염두에 두고 특히 죠 재발하였다. 그러므로 악성협착에서 방사선 치료 및 약물 심할 것을 권하고 싶다. 식도파열의 진단에 사용되는 조 요법에 대한 경과에 섬유성 변화 및 국소적 병변일 경우 영제에 대한 논란은 아직도 제속되고 있으나 일반적으로 는 식도 확장술이 효괴 있으나 일시적이어서 결국 Stent 바륨은 위장관내에서 활성이 없고， 방사선 투과성이 높으 같은 다른 중재적 시술이 필요할 것으로 사료되었으며 성 며 수용성 조영세보다 더욱 더 잘도포되고 경제적으로 비 장하는 종괴， 방사선 치료 및 약물요법에 반응하지 않는 용이 적게 들 뿐만 아니라 또한 점막의 열상이나 천공시 악성 협착은 처음부터 풍선획장술을 한후 바로 Stent 삽 국소적으로 작용하고 경미한 부작용을 일으킨다. 따라서 입이 필요할 것으로 사료된다(25 ). 확장술후 식도파열 유무를 확인하는데 바륨검사는 수용 McLean 등(J 8)은 식도경련증 환자에서 20mm 흉선으로 생 조영세보다 효과적으로 사용할 수 있다는 보고가 있다 반복된 확장을 하여 좋은 결과를 보였다고 보고하였다 (23， 24 ). 저자들의 경우에 초기에는 수용성 조영제로 확 자자들의 경우 6 례 모두애서 20mm 풍선을 이용한 확장술에 장술 후 투시하에서 천공과 열상의 유무를 확인하기 위해 도 불구하고 증상호전이 경미하였으며 30mm 풍선이나 사용하였으나 시술중 발생한 식도벽외 천공환자의 l 례에 20mm 풍선 2 개를 사용한 후 증상이 호전이 현저하였다. 서 식도천공을 진단내리기까지 20cc 가량의 수용성 조영 식도 협착의 확장술의 종료는 식도 내경이 원하는 직경 씨가 필요한 반면 바륨은 3-5cc 만 투여해도 진단을 내릴 에 도달하거나 풍선 카테타에의해 나타나던 게속적인 수 있었고 더뚜렷하게 알 수 있었다. 이러한 이유 때문에

“ Waist" 가 소실될 경우이다， 그러나 저자들의 정우 환자 대부분 환자들에서는 확장술후 소량의 바륨으로 천공유 기 심한 통증을 호소하거나 4 기압의 팽창압을 주어도 지 무를 확인하였고 천공이 없으떤 식도 조영술을 실시하여

때

시술전후 협착 부위의 변화를 관찰하였다.

결론적으로 뭉선 카테타를 이용한 방사선학적 식도 성 형술은 수술후 문합부 협착， 식도 경 련중， 역류성 식도염 에 의한 협착에 안전하고 효과적이고 부식성 식도협착 에서는 효과적이지만 식도천공율이 높기때문에 주위를 요하며 악성협착에서는 일시적인 효과밖에 기대할 수가 없다.

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