복시를 주소로 내원한 에드하임-체스터병 1예

pISSN: 0378-6471 eISSN: 2092-9374 http://dx.doi.org/10.3341/jkos.2014.55.2.283

= 증례보고 =

복시를 주소로 내원한 에드하임-체스터병 1예

김세은⋅김숙영⋅김근해 대구가톨릭대학교 의과대학 안과학교실

목적: 복시를 주소로 내원한 에드하임-체스터병(Erdheim-Chester disease) 1예를 경험하였기에 보고하고자 한다.

증례요약: 56세 여자가 6주 동안 좌측 주시 때 복시가 있어 내원하였다. 우안의 경미한 내전장애를 보이며, 험프리 자동시야검사에서 아래쪽 양이측사분맹이 보였다. 안와 및 뇌 자기공명영상에서 양측 안와의 근원추 내에 균일하게 조영증강되는 둥근 종괴가 관찰되었 고, 뇌에서도 균일한 신호강도를 보이는 다수의 종괴가 관찰되었다. 전신 검사 상 심장, 폐는 침범되지 않았으나 장골과 후복막을 침범 한 소견이 관찰되었다. 우측 안와 종괴에 대한 절개생검을 시행한 결과 지방을 함유한 다수의 조직구와 소수의 Touton 다핵거대세포가 관찰되었고, 면역조직화학검사에서 CD68에는 양성이나 CD1a에는 음성을 보여 에드하임-체스터병으로 진단하였다. 방사선 치료 및 인터페론-α 치료를 시행하였으나, 2개월 후 요로감염으로 인한 패혈증으로 사망하였다.

결론: 안구돌출 증상 없이 복시가 안와 종괴의 유일한 초기 증상일 수도 있다. 복시가 있는 양측성 안와 후부의 종괴 환자에서 드물지만 에드하임-체스터병을 감별진단에 포함해야 할 것이다.

<대한안과학회지 2014;55(2):283-288>

￭Received: 2013. 11. 1. ￭ Revised: 2013. 11. 8.

￭Accepted: 2014. 1. 14.

￭Address reprint requests to Keun Hae Kim, MD, PhD Department of Ophthalmology, Daegu Catholic University Medical Center, #33 Duryugongwon-ro 17-gil, Nam-gu, Daegu 705-718, Korea

Tel: 82-53-650-4148, Fax: 82-53-627-0133 E-mail: [email protected]

에드하임-체스터병(Erdheim-Chester disease)은 1930 년 Chester¹에 의해 독특한 뼈 변화를 동반한 지질육아종증을 보이는 드문 지질증(lipoid granulomatose)으로 처음 보고되 었다. 이 질환은 뼈, 심장, 폐, 후복막, 피부, 중추신경계 및 기 타조직에 포말성 조직구와 Touton 유형의 다핵거대세포가 침 윤하고 조직 주변부 섬유화를 특징으로 하는 매우 드문 질환 이다.^2,3 지금까지 국내 문헌 상으로는 14예가 보고되었는데, 그 중 안와에 침범된 경우는 4예가 보고된 바 있다.^3-5 그 중 2예는 안구돌출과 함께 양안의 안와 후부 침윤성 종괴를 보였 고, 나머지 2예는 각각 신부전으로, 슬관절 통증으로 발현하 였으며 안구돌출 이외에 안와 병변에 대한 구체적인 언급이 전혀 없었다. 저자들은 저명한 안구돌출이 없이 복시를 주 증 상으로 호소한 환자에서 양측성 안와 후부의 종괴를 동반한 에드하임-체스터병 1예를 경험하였기에 보고하고자 한다.

증례보고

56세 여자가 6주 전부터 좌측 주시 때 복시가 있어 내원

하였다. 5년 전 우측 얼굴신경마비의 과거력이 있었으며, 2 년 전부터 체중감소와 발열감이 있어 본원 내과에 내원하 였고 전신성 홍반성 낭창 의증으로 약물치료 중이었다. 내 원 당시 최대교정시력은 양안 모두 0.4였고 동공반사는 정 상이었으며, 전안부 및 안저 검사 상 특이소견은 없었다. 눈 운동검사에서 우안의 경미한 내전장애가 보였고, Hertel 안 구돌출계 상 우안 11.5 mm, 좌안 12 mm로 양안 안구돌출 은 특별히 관찰되지 않았다(Fig. 1). 그리고 험프리 자동시 야검사 상 아래쪽 양이측사분맹의 소견을 보여 안와 자기 공명영상을 시행하였으며 그 결과 양측 안와의 근원추 내 에 시신경 주위로 경계가 뚜렷하고 균일하게 조영증강되는 둥근 종괴가 관찰되었고, 뇌에서도 균일한 신호강도를 보이 는 다수의 종괴가 관찰되었다. 신경외과에 의뢰되어 뇌 자 기공명영상을 시행한 결과 앞대뇌겸, 뇌하수체줄기, 소뇌천 막 아래, 맥락총 내 등에서도 경계가 뚜렷하고 균일한 신호 강도를 보이는 종괴가 관찰되었다(Figs. 2, 3).

에드하임-체스터병과 다발성 뇌수막종을 감별하기 위해 시행한 골 방사선 사진에서 경골의 근위부 골간단 부위에 골경화성 병변이 대칭적으로 관찰되었고, technetium 99m (Tc-99m) hydroxymethylene diphosphonate (HDP) 뼈 신티그램에서 상완골의 근위부와 원위부, 요골 및 척골의 근위부, 양측 대퇴골의 원위부, 경골의 근위부와 원위부 및 11번 흉추에서 동위원소의 대칭적인 골섭취 증가가 보였 다. 복부 전산화단층촬영에서 후복막 섬유화, 양측 요로폐 쇄로 인한 수신증 및 복부 대동맥을 둘러싸는 침윤 소견과

Figure 1. Nine cardinal photographs at the first visit showing mild limitation of adduction of the right eye and no definitive

exophthalmos.

Figure 2. Humphrey automated perimetry at first visit demonstrated inferior bitemporal quadrantanopia.

척추뼈 및 골반뼈에 다발성의 골경화 병변이 관찰되었다.

흉부 전산화단층촬영에서는 특이한 소견이 없었다(Fig. 3).

방사선학적 소견으로 에드하임-체스터병이 의심되어 먼 저 우측 경골 근위부에서 골생검을 시행했으나 조직검사에 서 황색종성 조직구들의 일부 침윤 이외에 다핵거대세포가 보이지 않아 원하는 결과를 얻지 못했다. 그래서 안와 종괴 에 대한 생검을 시행하였고 우안에 안구운동장애가 있어 우측 안와 종괴에 대한 절개생검을 가쪽 안와절개술을 통

해 시행하였다. 수술 중 관찰된 안와 종괴는 노란색 결절성 종괴였고, 조직검사에서 다수의 황색종성 포말성 조직구와 경화성 섬유조직 및 소수의 Touton 다핵거대세포가 보였 다. 또한 면역조직화학검사에서 CD68에 양성, S-100 단백 에 양성, CD1a에 음성을 보여서 에드하임-체스터병으로 확진하였다(Fig. 4).

환자는 혈액종양내과에서 스테로이드 40 mg을 경구 투 여하면서 인터페론-α 치료와 방사선 치료를 병행하였다.

A C E G

B D F H

I J

K

Figure 3. Postcontrast T1-weighted axial (A) and coronal (B) orbital MRI showed homogenous enhancement of both round retro-

bulbar masses. T1-weighted axial and sagittal Brain MRI demonstrated multiple masses of homogenous signal intensity in the falx cerebrum, pituitary stalk, lower aspect of tentorium cerebelli and choroid plexus (C-H). (I) Anteroposterior radiograph of the both tibiae showed diffuse increased density and trabecular pattern at the metaphyseal regions of both proximal tibiae. (J) Technetium-99m HDP bone scintigraphy showed increased symmetric uptake in the both proximal and distal humerus, both prox- imal radii and ulnae, both distal femurs, both proximal and distal tibiae, and T11 vertebra. (K) Dynamic abdominal CT demon- strated retroperitoneal fibrosis and bilateral hydronephrosis secondary to bilateral ureteral obstruction, circumferential periaortic sheathing of the abdominal aorta and symmetrical infiltration of the perirenal fat and of the perirenal fascia taking the appearance of ‘hairy kidneys’.

인터페론-α는 150만 단위를 격일로 3회 피하주사 하다가 300만 단위로 증량하여 주 3회로 4주간 피하주사하였고, 방사선 치료는 뇌 및 안와 주위에 3000 cGy로 3주간에 걸 쳐서 시행하였다. 그러나 환자는 치료를 시작한지 2개월만 에 요로감염으로 인한 패혈증으로 사망하였다.

고 찰

에드하임-체스터병(Erdheim-Chester disease)은 현재

까지 원발성 포식세포의 장애라는 것 이외에는 병인론이 정확히 밝혀지지 않은 질환으로 특징적인 뼈 병변과 함께 전신 장기에 발생한 황색 육아종으로 의심할 수 있고 침범 된 장기의 조직검사와 면역조직화학검사를 통해 확진할 수 있다.⁶ 최근에는 병변에 조직구가 침윤하는 과정에서 여러 사이토카인과 키모카인이 관계한다고 알려졌다.⁷ 37명의 에드하임-체스터병 환자를 대상으로 한 연구에서는 IFN- α, IL-1/IL1-RA (interleukin-1 receptor antagonist), IL-6, IL-12, MCP-1 (monocyte chemotactic protein-1)의 혈

A B

C D

Figure 4. Histopathological examination showed (A) numerous foamy histiocytes (H-E stain, ×200) and (B) few

multinucleated Touton giant cells (H-E stain, ×400). Immunohistochemical staining showed strong positivity for (C) CD68, but negativity for (D) CD1a (×200).

중 농도가 높아진 것을 알아냈다.⁸

에드하임-체스터병은 뼈 이외에도 심장, 폐, 후복막, 피 부, 중추신경계 등 다양한 장기에 경화성 황색 육아종성 변 화를 일으키는데, 임상증상은 침범된 장기와 정도에 따라서 다양하게 나타난다. 하지의 골통증이 가장 흔히 나타나고, 중추신경계 침범에 의한 신경학적 증상, 요붕증 등의 내분 비이상, 후복막 섬유화 및 요로 폐쇄로 인한 수신증, 간질성 폐침윤 등이 발생할 수 있다.^9,10최근 영상검사 기술이 발전 하면서 심혈관계 침범이 많이 보고되었고, 흉부 및 복부 컴 퓨터단층촬영에서 흉복부 대동맥을 감싸는 양상의 침윤이 흔히 발견된다. 심막 침범 시 심낭압전이, 관상동맥 침윤 시 심근경색이 발생할 수 있다.⁹ 59명 환자의 임상적 특징을 분석한 연구에서는 안구돌출이 16명에서 나타났는데, 대부 분 양측성, 대칭적이며 통증이 없고, 복시를 호소한 환자는 없었다.¹⁰ 본 증례 환자는 양안의 저명한 안구돌출은 보이 지 않았고, 복시를 주 증상으로 호소했으며, 양측성 안와 후 부의 종괴를 보였다.

골 방사선 검사 소견은 대칭적인 골 피질의 경화성 소견 이 양측 장골의 골간단 및 골간부에서 보이고, 골단을 침범

하는 경우는 드물다.^3,11,12또한 랑거한스세포 조직구증과는 달리 몸통의 뼈대인 두개골, 척추뼈, 갈비뼈 등은 잘 침범하 지 않으며, Tc-99m HDP 뼈 신티그램에서는 상지 또는 하 지의 장골의 근위부 및 원위부에서 동위원소의 골섭취 증 가를 보인다.^10,13본 증례에서도 골 방사선 사진상 양측 경 골의 근위부 골간단에 특징적인 골경화성 병변이 보였고, 뼈 신티그램에서 상하지의 근위부 및 원위부에서 동위원소 의 골섭취 증가를 보였다.

조직학적 소견은 황색 육아종성 침윤을 보이며 포말성 조직구와 Touton 형태의 다핵거대세포가 종종 보이고 랑거 한스세포 조직구증과는 달리 전자현미경 소견상 Birbeck’s granule을 관찰할 수 없는 차이점이 있다.^2,3또한 면역조직 화학염색검사 상 CD68에 양성을 보이고, CD1a에는 음성이 며, S-100단백에서도 80%에서 음성을 보이는 특징이 있 다.¹⁰그러나 본 증례에서와 같이 S-100 단백 양성인 경우 도 보고된 바 있어 S-100 단백이 표현된다고 해서 에드하 임-체스터병을 배제할 수는 없다.^3,11,14,15 본 증례에서는 CD68에 강한 양성, CD1a에 음성 소견을 보여서 확진이 가 능했다.

에드하임-체스터병은 아직까지 확립된 치료법이 없고, 스테로이드, 항암치료, 방사선치료, 자가 조혈모세포 이식 술 등이 치료에 포함된다.^3,9안와 침범으로 인한 안와 종양 은 약물요법에 반응을 잘 하지 않아 크기가 클 경우 종양감 축술이 필요하다는 보고도 있지만,¹⁰Broccoli et al¹⁶은 양 측 안와를 침범한 환자에서 림프종에 사용되는 항암치료를 적용하여 좋은 효과를 보았다고 하였고, Braiteh et al¹⁷은 인터페론-α가 안와 후부의 침윤을 감소시킨다고 보고하였 다. 본 증례 환자는 스테로이드, 인터페론-α, 방사선 치료 의 병합요법을 시행하였으나 치료 반응이 좋지 못하여 치 료한지 2개월만에 사망하였다.

본 증례에서는 안와 후부의 종괴와 함께 여러 장기에 병 변이 있었지만 환자가 호소한 안과적 첫 증상이 복시였고, 안구돌출은 저명하게 보이지 않았다. 안구돌출이 뚜렷하게 없더라도 복시와 전형적이지 않은 안구운동장애 및 시야 장애를 보이는 환자에서는 안와 종양을 의심해야 하고, 양 측성 안와 후부의 종괴가 있을 때는 드물지만 에드하임-체 스터병을 감별진단에 포함하여 병변에 대한 생검과 전신 검사를 빠른 시간 내에 시행해야 할 것이다.

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=ABSTRACT=

A Case of Erdheim-Chester Disease with Diplopia

Se Eun Kim, MD, Sook Young Kim, MD, PhD, Keun Hae Kim, MD, PhD

Department of Ophthalmology, Catholic University of Daegu School of Medicine, Daegu, Korea

Purpose: We present a case of Erdheim-Chester disease (ECD) with diplopia.

Case summary: A 56-year-old woman came to the hospital with a 6-week history of diplopia on left lateral gaze. The right eye showed mildly limited adduction. Humphrey automated perimetry demonstrated inferior bitemporal quadrantanopia.

Orbital and brain magnetic resonance imaging revealed well-defined orbital masses in both intraconal orbits with homoge- nous enhancement, as well as multiple masses of homogenous signal intensity in the brain. Systemic evaluation showed involvement of the long bones, and retroperitoneum, but no involvement of the heart, or lungs. Incisional biopsy of the right orbital mass was performed. Histopathological examination showed numerous lipid-laden histiocytes and few multi- nucleated Touton giant cells. Immunohistochemical staining showed positivity for CD68, but negativity for CD1a, and ECD was therefore diagnosed. The patient received treatment with radiation therapy and interferon-α, but died due to sepsis secondary to urinary tract infection after 2 months.

Conclusions: Except exophthalmos, diplopia may be the only initial symptom of an orbital mass. Although rare, the possi- bility of ECD should be considered in the differential diagnosis of both retrobulbar and orbital masses with diplopia.

J Korean Ophthalmol Soc 2014;55(2):283-288

Key Words: Diplopia, Erdheim-Chester disease, Orbital tumor, Retrobulbar mass

Address reprint requests to Keun Hae Kim, MD, PhD

Department of Ophthalmology, Daegu Catholic University Medical Center

#33 Duryugongwon-ro 17-gil, Nam-gu, Daegu 705-718, Korea Tel: 82-53-650-4148, Fax: 82-53-627-0133, E-mail: [email protected]