PA I N VOL. 5, NO. 1, 2006
서 론
슬관절 및 견관절 등 인체의 다른 관절과 마찬가지로 족 관절 및 족부의 다른 관절들도 주사 치료를 통해 각종 통증 을 치료할 수 있다. 족관절 부위의 통증을 유발할 수 있는 병변은 다른 관절 주변부와 마찬가지로 관절 자체뿐만 아
니라 인대, 근육 및 활액낭 등 매우 다양하고, 작은 여러 관 절과 복잡한 골격구조물로 인하여 병력과 이학적 검사를 통해 진단을 내리기가 쉽지는 않다.
1,2)또 방사선 검사를 비 롯하여 컴퓨터 단층 촬영 및 자기공명영상 등도 매우 진단 적 가치가 있으나 때로 정확한 연관성을 보이지 못할 때도 많은 편이다. 이럴 경우 치료의 목적뿐 아니라 진단의 확인 을 위해서라도 주사를 고려하게 된다.
3)이런 모든 사항을 포함하여 진단 및 치료에 필요한 주사할 약물의 종류와 주 사 범위를 결정하게 된다. 또 주사치료는 침습적이고 합병 증도 예상할 수 있으므로 특별한 경우를 제외하고는 다른 약물치료나 물리치료에 잘 반응하지 않거나 효과가 없는 경우에 선택하도록 한다.
족부 및 족관절 만성 통증의 상당한 부분이 반복된 인대 손상이나 축척된 외상과 관련이 있으며, 이 경우 프로로테 라피가 효과가 있는 경우가 많다.
4)다만 프로로테라피 단독 요법보다는 이와 병행하여 보조도구나 신발교정 등의 치료 를 병행하는 것이 좋은 결과를 가져올 수 있다.
5,6)본인이 소속된 병원에서 99년 3월 이후 2003년 7월까지 시행한 프 로로테라피 전체 약 5,317회의 시술 가운데 족부에 대해 시 술한 경우는 73회(16명)로 전체의 1.4%에 불과하며 다른 부 위에 비해 상대적으로 많이 시도되지는 않고 있다.
본 논문에서는 족관절과 주변 조직의 주사치료에 사용되 는 약물의 종류와 그 적응증 그리고 주사술기에 대하여 살 펴보도록 하겠다.
본 론
1. 족관절 및 족부 주사의 적응증
족관절, 거골하 관절 및 첫 번째 중족지 관절 등 족부의 관절들에 발생하는 각종 관절염이 적응증이 될 수 있다. 즉 골관절염과 더불어 류마티스성 관절염, 급성기 이후의 외 상성 관절염을 들 수 있으며 결정 축적성 질환(crystalloid deposition disease), 혼합 결체조직 질환, 활막염 등에서도 주 사의 적응이 된다.
1,2,7)이들은 주로 통증과 기능장애를 동반 하며 검진 시 운동제한과 압통, 부종, 염발음, 변형 등을 관 찰할 수 있다.
그 외 족부의 경우 임상의들 사이에 이견이 있기는 하지 만 족근관 증후군, 내외측 인대 염좌, 아킬레스 건염, 족저
족관절 및 족부에 대한 주사치료
중앙대학교 의과대학 재활의학교실
김 돈 규Injection Therapy for the Patient with Ankle and Foot Pain
Don Kyu Kim, M.D.
Department of Physical Medicine and Rehabilitation, College of Medicine, Chung Ang University, Seoul, Korea
Joint and soft tissue injection of the ankle and foot region are useful therapeutic and some helpful diagnostic tool for the physician. Triamcinolone acetonide and Methylpredniso- lone acetate are commonly used corticosteroid prepara- tions, while 15% and 25% dextrose solutions are used for prolotherapy. This article reviews the injection procedure for the ankle joint, subtalar joint, first metatarsophalangeal joint and achilles tendon. Diagnostic aspiration or therapeutic injection of the ankle, subtalar and first metatarsophalan- geal joints can be performed for management of advanced osteoarthritis, rheumatoid arthritis, and other inflammatory arthritides such as gout, or synovitis or an arthrosis. Indi- cations for prolotherapy injection include degeneration se- condary to repetitive use and traumatic injuries that are un- responsive to conservative treatment. The proper techni- que, choice and quantity of pharmaceuticals, and appro- priate follow-up are essential for good outcomes.
(J Korean Assoc Pain Med 2006;5:21-25)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Key Words: Foot and ankle, Corticosteroid injection, Prolothe-
rapy, Dextrose
접수일: 2006년 2월 9일, 게재승인일: 2006년 3월 27일 책임저자: 김돈규, 서울시 동작구 흑석동 224-1
ꂕ 156-070, 중앙대학교병원 재활의학과
Tel: 02-6299-1881, Fax: 02-2265-2199
E-mail: [email protected]
2. 사용되는 약물 및 용량
주사치료에 주로 사용되는 약물은 적응증에 따라 달라질
수 있으며, 가장 대표적으로 사용되는 약물은 스테로이드 제제
1,7)와 국소마취제이며 증식치료의 경우 25% 및 15% 농 도의 포도당 용액이나 기타 다른 증식제(proliferent)를 관절 및 주변조직에 사용할 수 있다.
4-6)스테로이드의 주된 효과는 통증감소와 염증의 감소이며, 통증의 억제 기전은 스테로이드가 가지고 있는 강력한 항 염증 작용에 의한다. 주로 국소마취제와 혼합하여 사용하 며
2)관절강내 주사시 많이 사용하는 것은 Triamcinolone acetonide이며 Methylprednisolone acetate와 Triamcinolone hexacetonide 도 사용할 수 있다.
8,9)국내에는 없지만 betame- thasone sodium phosphate-betamethasone acetate의 혼합물인 Celestone
Ⓡ도 북미 지역에서는 많이 사용되는 것 중의 하나 이다.
7)이들의 반감기는 각각 다르며 Triamcinolone aceto- nide의 경우 일반적으로 관절강 내 주사 후 약 2주 내지 3주 정도 지속되는 효과를 나타내게 된다(Table 1). 주사용량에 대해 문헌상에서는 족관절의 경우는 Triamcinolone이나 Depomedrol의 경우 최대 40∼80 mg까지 주사하도록 추천 되며, 거골하 관절의 경우도 유사하다. 작은 관절인 중족지 관절의 경우는 10∼20 mg의 소량이 사용되며, 이들은 증상 에 따라 가감할 수 있으나 부작용을 고려하여 가급적 소량 을 사용하도록 한다.
7-9)로의 적용이 확대되고 있는 히루안산의 경우는 아직 족관 절에서는 그 효과나 적응증 등에 대해 연구를 통해 입증된 부분은 없다. 그러나 족관절에도 골관절염에 의한 증상이 존재하고 따라서 향후 연구를 통해 적용될 가능성이 높다 고 하겠다.
3. 주사방법(Injection Technique)
1) 족관절(Ankle joint): 족관절에 대한 주사는 족관절의
전방에서 외측 접근법과 내측 접근법을 사용할 수 있다.
9,10)외측 접근법은 환자를 눕히고 슬관절을 굴곡시키며, 족관 절은 중립위 또는 약간 족저굴곡 위치에서 안정시킨다. 외 과 내측으로 수동적으로 굴신 운동을 통해 관절면을 확인 한 다음 경골과 비골의 경계부에서 23 G에서 25 G의 바늘 을 삽입한 다음 주사한다. 주사용액은 20 mg에서 40 mg의 Triamcinolone acetonide나 Methylprednisolone acetate를 포함 하고 치료의사의 선호도에 따라 국소마취제인 1%의 리도 카인이나 0.5%의 부피바케인(Bupivacaine)을 포함한 3∼5 ml의 주사제를 주사한다(Table 1).
내측 접근법은 외측 접근법과 같은 자세에서 장무지신전 근과 전경골근 사이의 삼각형 공간으로 관절면을 확인한 다음 주사한다. 또는 전경골근의 내측으로 주사할 수도 있 다. 두 가지 경우 모두 전방 경비인대의 압통이 있는 경우 같이 주사한다(Fig. 1).
2) 거골하 관절(Subtalar joint): 거골하 관절을 주사할 때
Table 1. Commonly used Needle Equipment and Phamacauticals
ꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧ
Hydrocortisone
Site Needle Anesthetics Corticosteroid equivalents per
injection ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Ankle joint 25 gauge, 1 to 1.5 inch 3 to 5 ml of 1% lidocaine or 1 ml (40 mg) of Triancinolone
(18 gauge, 1.5 inch if 0.25% or 0.5% bupivacaine or 1 ml of Depomedrol 200 aspirating)
Tarsal tunnel 25 gauge, 1 or 1.5 inch 1 to 2 ml of 1% lidocaine or 0.5 ml (20 mg) of Triancinolone 0.25% or 0.5% bupivacaine or 0.5 ml of Depomedroll 100
Interdigital space 25 gauge, 1 or 1.5 inch 2 ml of 1% lidocaine or 0.5 ml of Triancinolone 0.25% or 0.5% bupivacaine or 0.5 ml of Depomedroll 100
First metatarso- 25 to 27 gauge, 1 inch 1 ml of 1% lidocaine or 0.25 to 0.5 ml of
phalangeal joint 0.25% or 0.5% bupivacaine Triancinolone or 0.25 to 100
0.5 ml of 50 to Depomedroll Plantar fascia 25 gauge, 1 or 1.5 inch 2 ml of 1% lidocaine or 1 ml of Triancinolone or
0.25% or 0.5% bupivacaine 1 ml of Depomedrol 200
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
김돈규: 족관절 및 족부에 대한 주사치료 PA I N ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
는 족관절의 내측이 위쪽으로 위치하게 한다. 재거돌기 (sustentaculum tali)를 촉지하고 그 바로 위에서 약간 후방으 로 23 G나 25 G 바늘을 삽입하고 20 mg에서 40 mg의 Triam- cinolone acetonide나 Methylprednisolone acetate를 포함하고 국소마취제를 포함한 2∼4 ml의 주사제를 주사한다(Table 1). 다시 주사바늘을 빼서 전방(sinus tarsi 방향)으로 바늘을 삽입한 다음 다시 약 2 ml를 주사한다(Fig. 2). 단, 족근동 (sinus tarsi) 방향에서 외과의 전하방으로 주사바늘을 재거 돌기(sustentaculum, tali) 방향으로 삽입하여도 가능하다.
3) 첫 번째 중족지간 관절: 첫 번째 중족지간 관절의 통증
은 골관절염, 류마토이드 관절염, 통풍 등의 염증성 관절염 에서 흔히 생기고, 기타 과신전에 의한 인대 손상도 흔히 운동경기 중 발생한다.
환자를 바로 눕히고 무릎을 굽힌 상태에서 관절의 배부
에서 굴곡과 신전을 시키면서 관절선을 확인한다. 관절의 원위부를 당겨 견인하면서 배부의 외측이나 내측으로 발의 평면에서 60∼70도 각도로 바늘을 삽입한다(Fig. 3). 이때는 관절의 모양을 고려하여 약간 원위부로 바늘을 향하도록 한다. 25 G의 1/2 인치 바늘을 삽입하고 10∼20 mg의 Triam- cinolone acetonide나 Methylprednisolone acetate를 포함하고 국소마취제를 포함한 약 1 ml의 주사제를 주사한다.
4) 족저 근막: 환자를 엎드린 상태에서 족관절은 약간 배 측 굴곡시킨다. 종골의 종골결절(Calcaneal tuberosity)을 촉 지한 다음 발바닥의 내측에서 결절을 향하여 45도 방향으 로 25 G 바늘을 삽입하고 골접촉을 확인한 다음 몇 군데를 나누어서 주사액을 1 ml 정도 주사한다. 다른 방법으로는 종골결절을 촉지한 다음 압통부위를 찾아서 내측에서 외측 으로 2∼3군데 수직으로 바늘을 삽입하여 주사할 수도 있 다. 주사 후에는 약 48시간 정도는 과도한 운동이나 움직임 은 삼가야 한다.
족저 근막에 대한 주사는 효과 및 후유증에 대하여 아직 이견이 많다. 특히 족저 근막에 대한 주사 후 족저 지방층 (fat pad)의 위축과 건파열(tendon rupture)이 문제가 될 수 있 으며, 특히 족저 지방층의 위축은 반복 주사 시 대부분에서 문제가 발생하고 난치성 발바닥 통증의 원인이 되므로 주 의해야 하며 반복주사는 피해야 한다.
11)5) 각종 건염, 건초염: 하퇴부에서 근거하여 족부에서 부
착되는 각종 근육의 건골 접합부의 건염이나 건초염이 문 제가 되는 경우가 많다. 각 부위의 해부학적인 위치를 파악 하여 문제가 되는 경우는 스테로이드 주사나 프로로테라피 를 시도할 수 있다. 예를 들면 전경골근은 내측 설상골과 첫 번째 중족골에 삽입한다. 이 부위를 촉진하였을 때 압통 Fig. 1. Ankle joint injection technique: needle insertion between
Extensor hallucis longus and Tibialis anterior (medial approach).
Fig. 2. Subtalar joint injection technique: needle insertion below sustentaculum tali.
Fig. 3. Injection to first metastarsophalangeal joint: dorsomedial
approach.
이 느껴지거나 전경근에 저항을 주었을 때 통증이 느껴지 면 이 부위를 찾아 주사할 수 있다. 장비골근 및 단비골근의 경우 주행 경로에서 문제가 흔히 생기는 부위는 거골의 비 골결절(peroneal tubercle) 부위의 하부 지대(inferior retina- culum)까지는 공통의 건초(tendon sheath)에 있으며 이 부위 에서 건초염 등이 호발한다(Fig. 4). 건염이나 건초염에 대 한 주사 시에는 건에 직접 주사하면 안 되고 주변의 건초 부위에 뿌려주거나 건과 건초 사이에 주사하여야 한다.
6) 아킬레스건(Achiles tendon): 몸통을 엎드린 자세에서 족관절은 90도로 유지하며, 아킬레스건의 양측 측면으로 평행하게 25 G 주사바늘을 삽입하여 주사 용액을 주사하고 건이 종골에 부착하는 부위를 따라서 2∼4군데 정도 주사 한다. 종골후방 점액낭 및 종골표면 점액낭(Retrocalcaneal
& superficial calcaneal bursa)에 주사할 때는 건 내부에 주사 하지 않도록 주의하면서 주사한다. 아킬레스건 내부에는 주사하지 않도록 한다.
4. 족부에 대한 프로로테라피
족부에 대한 프로로테라피의 적응증은 결국 인대 및 관 절낭, 연골의 만성적 손상이나 퇴행에 의한 통증을 들 수 있으며,
4)구체적으로는 족관절과 족부의 골관절염이나 만 성 관절낭염을 포함하여 내외측 인대 손상에 의한 만성 통 증이 되겠고, 아킬레스건을 포함한 족관절과 족부의 건증, 골절(대부분의 골절은 인대 손상을 동반하게 된다) 이후 지 속되는 통증, 족저 근막염, 족관절과 족부의 각종 만성 부종 (연부조직 손상에 기원) 등을 들 수 있다.
5)이에 흔히 주사 하는 부위는 족관절의 외측 종인대, 족관절, 거골하 관절, 아킬레스건의 삽입부와 건막, 족관절의 내측 종인대, 제 1 족근골두와 종자골, 전․후방경비인대 및 기타 명확한 압 통이 있는 인대나 건 등을 들 수 있다(Table 2). 이 가운데
가장 흔히 프로로테라피를 시도하는 외측 및 내측 측부 인 대의 치료에 대해 자세히 알아보겠다.
외측 측부인대의 손상은 매우 흔하여 매일 10,000명 가운 데 1명이 발병하며, 대부분 특별한 치료가 없이도 잘 치료 가 되는 것으로 일반적으로 생각되나 상당수의 환자들이 초기에 적절한 치료를 받지 못하여, 치료를 받은 손상 환자 가운데 10∼30%의 환자가 만성적 통증과 불안정성에 시달 리게 된다.
12)초기에는 안정과 물리치료 및 진통제 등을 통 하여 치료하며, 프로로테라피는 최소 손상 후 3∼6개월이 지난 시점에 지속되는 통증과 불안정성이 문제가 되는 경 우 시도한다. 외측 상과를 위쪽으로 올린 자세에서 외과를 중심으로 외측 인대의 부분을 구성하는 각각의 인대의 부 착부위를 확인한다. 전방거비인대(anterior talofibular liga- ment)의 비골측 접합부와 거골측 접합부를 찾아 각각 0.5∼
1 cc 15% 포도당 용액을 골접촉을 확인하고 주사하고 종비 인대(calcaneofibular ligament)의 비골접합부와 종골접합부 (peroneal tubercle의 위쪽)에도 마찬가지로 주사하고 전방경 비인대(anterior tibiofibular ligament)의 외(비골측)측 접합부 를 같이 주사하기도 한다. 후방거비인대(posterior talofibular ligament)의 비골측 접합부에도 압통이 있는 경우 주사한다.
대부분의 경우 거골하 관절과 족관절 내로 관절강 내 주사 를 동시에 시행한다. 때로 종입방인대와 이분인대도 동시 에 손상된 경우가 많으므로 필요한 경우 주사할 필요가 있 다. 주사 후에는 어느 정도의 보호장구를 착용하여 과도한 운동을 제한해야 한다.
내측 측부인대는 골절 등의 부상과 흔히 동반되며 단독 으로 손상되는 경우는 드문 편으로 알려져 있다. 주사 시에 는 내측상과를 위쪽으로 올린 자세를 취하여 내과를 중심 으로 각 인대의 근위, 원위접합부를 확인하고 각각 부위를 골접촉을 확인하고 주사한다. 주상골 돌기(navicular pro- cess)를 확인한 다음 거골두(talar head)를 촉지하고 전방경 거인대(Anterior Tibiotalar Ligament)와 경주인대(Tibionavi- cular Ligament)를 각각 찾아서 주사한 다음 재거돌기(sus- tentaculum tali)를 찾고 경종인대(Tibiocalcaneal Ligament)를 Fig. 4. Peroneal tendon injection technique.
ꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧ
∙ Lateral ligament of ankle
∙ Achiles tendon sheath and its insertion area and bursa
∙ Ankle joint (intraarticular)
∙ Medial ligament (deltoid) of ankle
∙ Head of first MTP and sesamoid bone
∙ Subtalar joint (intraarticular)
∙ Anterior or posterior tibiofibular ligament
∙ Other ligament or tendon which shows definite tenderness
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
김돈규: 족관절 및 족부에 대한 주사치료 PA I N ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
주사하며 마지막으로 후방경거인대(Posterior Tibiotalar Li- gament)는 후 혈관과 후 경골신경에 주의하면서 내과 접합 부만 골접촉을 확인 후 0.5 ml의 15% 포도당 용액을 주사한 다(Fig. 5).
족관절의 내측 측부 인대와 외측 측부 인대 외에도 아킬 레스건에 대해 프로로테라피를 실시하기도 한다. 이때는 주 로 아킬레스건의 접합부와 아킬레스건의 건막에 해당되는 주변부를 대상으로 주로 실시된다. 다만 Alfredson 등
13-15)의 연구에 의하면, 24명의 환자와 14명의 대조군을 대상으로 초음파와 컬러 도플러 검사를 이용하여 비교하였을 때, 만 성적인 아킬레스건의 통증, 즉 건증의 경우는 염증에 의한 것보다는 대조군에 비해 신생혈관의 증식(neovasculariza- tion)이 뚜렷했다고 보고하였다.
12)이 신생혈관에 대해 경화 제를 이용하여 경화요법을 시행했을 때 통증의 정도가 의 미 있게 감소하였으며 10명 가운데 8명에서 만족할 만한 장 기적인 효과를 보았다고 보고한 바 있다.
13)이 경우는 소량 의 경화제를 직접 아킬레스건에 주사한 경우이며 통상의 경우는 아킬레스건 내에 직접 주사하지는 않는다.
참 고 문 헌
