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대한임상통증학회지
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수근관내 주사정중신경이 수근관내에서 압박되어 야기되는 수근관 증 후군은 가장 흔한 단신경병증(mononeuropathy)으로, 해부학 적으로 수근관의 면적이 적은 여성에서 흔히 발생되며, 외 상이나 질환 등의 많은 요인과 관련되어 발병하게 된다.
정중신경은 제6경수로부터 제1흉수 신경근 간에서 기시 하여 요골신경 및 척골신경과 함께 상지에 분포한다. 상박 에서는 특이할 만한 분지가 없으며, 상완골부의 이두근구 를 경유하여 주부에 이른다. 그리고 전완부의 여러 근육에 신경분포한 후, 순수한 운동신경인 전방골간신경이 분지되 고, 완관절부를 거쳐 수근관을 통과하게 된다. 수근관이란 천장은 횡수근 인대(transverse carpal ligament; flexor retina- culum)로 덮여 있고, 바닥은 수근골과 그 연부조직으로 이 루어진 좁은 공간이며, 정중신경은 9개의 굴건(4개의 천지 굴건, 4개의 심지굴건, 장무지굴건)과 함께 이 공간을 통과 하게 된다. 어떠한 원인이든 간에 수근관내 조직의 비후나 염증으로 인하여 정중신경이 압박을 받게 되면 여러 신경 학적 증상이 나타나게 되는 것이다.
수근관 주사의 수기법은 술자에 따라 다양하게 행해지고 있으며, 여기에서는 그 중 한 가지 방법을 설명하도록 한다.
좌위 혹은 와위에서 환자의 전완부를 완전히 회외시키고 베개 등을 이용하여 완관절을 30
o정도 신전시킨다. 2 ml 주사기에 국소마취제, 생리식염수, 스테로이드 주사액을 적 절히 배합한 혼합액을 채운다. 보통 1% 리도카인 0.5 ml,
수근관내 주사와 성상 신경절 차단술
경희대학교 의과대학 재활의학교실
김 희 상Intracarpal Tunnel Injection and Cervi- cal Stellate Ganglion Block
Hee-Sang Kim, M.D., Ph.D.
Department of Physical Medicine and Rehabilitation, College of Medicine, KyungHee University, Seoul, Korea
The most common injury of the median nerve is either an acute or chronic compressive lesion referred to as carpal tunnel syndrome (CTS). Women are considerably more prone to the disorder; the female to male ratio range from 3：1 to about 10：1. Risk factors include repetitive activities requiring wrist flexion, wrist extension, or a combination of wrist flexion and extension; hysterectomy without oophorec- tomy; last menstrual period in menopausal women 6∼12 months ago; relatively short height; over body weight; and crash diets. The treatment of CTS consisted of an intra- carpal tunnel injection of triamcinolone 10 mg or other corticosteroid preparations and 1% lidocaine 0.5 ml without epinephrine, followed by wearing a resting hand splint for about 3 weeks. In 76% of such patients, complete symptom relief occurs by 6 weeks. Stellate ganglionic blockade (SGB) with local anesthetics may provide meaningful relief from sympathetically maintained pain (SMP) in the head, neck and upper extremity. If diagnostic block reduces pain, persistent relief can often be achieved from administering a series of local anesthetic injections which is preferred to neurolysis. The patient lies supine with the head slightly lifted forward on a thin pillow and tilted dorsally to stretch the esophagus away from the transverse processes on the left side. The mouth should be slightly opened relax the neck muscles. The trachea and carotid pulse are gently palpated by inserting 2 fingers between the SCM muscle and the trachea to find the most prominent cervical pro- cess, C6-the Chassaignac turbercle, which lies at the level of cricoid cartilage. A 22 gauge 1.5 to 2 inch long needle,
접수일: 2006년 8월 27일, 게재승인일: 2006년 9월 20일 책임저자: 김희상, 서울시 동대문구 회기동 1번지
ꂕ 130-702, 경희대학교 의과대학 재활의학교실 Tel: 02-958-8577, Fax: 02-958-8560
E-mail: [email protected]
with a 20 m syringe attached, is advanced trough the skin and underlying tissues until it hits bone, and the needle is withdrawn about 0.5 to 2 mm and fixed. If aspiration test are negative and no sequelae, full dose of local anesthetic slowly is injection. The patient will feel a lump in the throat and may often be temporarily hoarse. (J Korean Assoc
Pain Med 2006;5:97-100)
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ade, Sympathetically maintained pain, Steroid in-
jection, Complex regional pain syndrome
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triamcinolone 10 mg 정도의 비율을 이용한다. 손목 선에서 1 cm 정도 근위부에서 요수근굴근과 장장근을 동정하여 그 사이를 자침부위로 정하고 표시한다. 국소 소독 후 자침의 경사면을 후방으로 향한 상태로 양 건의 사이를 통해 수근 관까지 자침한다. 주사침의 진행방향이 건이나 신경의 주 행방향과 동일하기 때문에 조직에 손상을 주게 되는 경우 는 매우 드물 것이다. 혈관이나 신경 조직이 아님을 확인한 후 스테로이드 혼합액을 서서히 주입한다. 주입할 때 수장 부에 과도한 팽륜이 관찰되면 자침의 끝이 횡수근 인대 내 측의 수근관보다는 횡수근 인대 바깥쪽에 있다는 것을 시 사하므로 주사침을 뺀 후 재주사를 하도록 한다. 주사액의 주입 후에 드레싱을 하고, 환자에게 주사에 따르는 지시사 항을 알려준다. 상기한 수기의 시행에는 no touch technique 을 적용하도록 한다.
특발성의 수근관 증후군은 과도하거나 비정상적인 손의 사용과 관련되어 발생하므로 수근관내 주사치료와 함께 손 의 사용법에 대한 교육이 필요하며, 테이핑이나 보조기의 사용이 도움이 될 수도 있다. 물론 갑상선 과다증, 류마티스 관절염, 말단 비대증 등의 이차적인 원인질환의 확인과 치 료도 동반되어야 하겠다. 증상이 호전되지 않는다면 진단 이나 주사법이 잘못되지 않았는지 확인이 필요하며, 잔여 증상이 남아 있거나 수주에서 수개월 후에 증상이 재발한 다면 재주사하도록 한다. 단시일 내에 재발하게 된다면 외 과적인 처치를 고려하도록 한다(Fig. 1).
성상신경절 차단술
성상신경절 차단술은 교감신경이 유지되는 통증(sym- pathetic maintained pain)을 일으키는 주된 질환인 복합 국소
통증 증후군(complex regional pain syndrome, CRPS)의 제1형 인 반사성 교감신경 디스트로피(reflex sympathetic dystro- phy, RSD)와 제2형인 causalgia를 진단하고 치료하는 데 중 요한 방법 중 하나다. 성상신경절 차단술의 적응증은 안면 부, 두부, 상지, 상체의 통증이나 부종과 같은 RSD의 증상 이 있을 때 제7경추부의 성상신경절 부위에 국소 마취제 (lidocaine 0.5%, bupivacaine 0.25%, mepivacaine 0.5%, or tetracaine 0.2%) 6∼12 ml 또는 30 ml까지 주사하여 치료한 다(Table 1). 하지만 부종이나 염증을 동반하는 경우에는 triamcinolone이나 methylprednisolone을 80 mg 주사하고 두 번째는 40 mg을 추가하여 주사하기도 한다.
환자가 헤파린이나 와파린(Coumadin) 등을 복용하거나 임상적으로 비정상적인 출혈성 상태를 통반하는 blood dyscrasias인 경우에는 절대로 시술해서는 안 된다. 또한 양 측을 시술하면 경우에 따라서 양측 recurrent laryngeal nerve 나 횡격막 신경을 차단되어 호흡곤란을 일으킬 수 있기 때 문에 금지해야 한다. 시술하기 전에 환자의 정맥 확보를 위 해 fluid로 정주를 유지해야 하고, 심폐소생술을 할 수 있는 기구를 준비해야 하며 능숙한 수기 습득이 필수적이다.
시술하는 방법은 우선 환자를 앙와위(supine) 자세로 편 안히 눕힌다. 5∼7 cm 높이의 베개를 어깨와 뒷목에 놓고 턱을 가지런히 위로 올리며 입을 벌려 목 주위 근육을 이완 Fig. 1. Anatomical structure of carpal tunnel in wrist.
Flexor digitorum sublimis Flexor carpi radialis
Transverse carpal ligament Median n.
Flexor pollicis
longus Tendons of flexor
dig.sublimis and flexor dig.
profundus
Table 1. Indications for Stellate Ganglion Block
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1. Painful syndromes
․ Complex regional pain syndrome (Type I: RSD, Type II:
Causalgia), Acute herpes zoster, Post-herpetic neuralgia, Post amputation pain, Phantom limb pain, Paget's disease, Neoplasms (Pancoast tumors), Post-radiation neuritis, Pain from CNS lesions
2. Vascular syndromes
․ Acute vasospasm secondary
Intraarterial thiopental injection, Venous thrombosis, Cold injury (frostbite), Vasospasm, Occlusive vascular disease, Embolic vascular disease
․ Chronic vasospastic disorders
Raynaud's disease, Raynaud's phenomenon, Livedo reti- cularis, Scleroderma
3. Cardiac syndromes
․ Chronic angina pectoris, Prolonged QT syndromes, Intractable angina pectoris
4. Other
․ Shoulder-hand syndrome, Sudeck's atrophy, Hyperhid- rosis, Meniere's disease, Stroke, Sudden blindness, Vas- cular headaches
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김희상: 수근관내 주사와 성상 신경절 차단술
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99 시킨다. 소독된 장갑을 끼고 알코올로 시술부위에 2∼3회
소독한다. 2∼3번째 손가락으로 cricothyroid notch level에 있는 흉쇄유돌기근과 carotid sheath의 내측을 외측으로 젖 히고 C6 횡돌기(Chassaignac's tubercle)를 2∼3번째 손가락 사이에 고정시킨다(Fig. 2). 이때 경동맥의 맥박을 2∼3번째 손가락의 pulp에서 감지해야 한다. 감염 방지를 위해 다시 한 번 알코올로 1회 소독 후 1∼2분간 건조될 때까지 기다 린다. 환자에게 주사침이 들어간 후에는 침을 삼키거나 소 리를 내지 말라고 교육한다. 만약에 주사침을 삽입한 후에 상기와 같은 행위를 한다면 주사침의 위치가 변경되기도 하며, 근육의 손상으로 시술 후에 통증을 심하게 호소할 수 도 있다. 준비된 약물을 함유한 20 ml의 주사기와 22 gauge 1.5∼2 inch의 주사침을 이용하여 2∼3번째 손가락 사이의 횡돌기까지 삽입한다. 대부분의 환자는 주사침이 3∼4 mm 의 깊이까지 들어가면 횡돌기와 접촉할 수 있으나 목이 굵 은 환자의 경우에는 5∼7 mm까지도 들어간다. 일단 주사침 이 횡돌기와 접촉되면 0.5 mm 정도 뒤로 빼어 혈관으로 삽 입되었는지 확인하기 위해 주사기를 음압으로 하여 역류되 는 혈액이 없으면 서서히 2∼3 ml 정도 서서히 주사한다.
2∼3 ml 주사 후에 다시 한 번 혈관 내 삽입이 되지 않았는 지 확인하기 위해 주사기의 음압을 주어 혈액이 안 나오면 나머지 주사액을 서서히 주사한다. 주사할 때는 일반적으 로 근주할 때와는 다르게 약간의 저항이 있는 것이 정상이 며 주사 도중에 환자는 뒷목이나 어깨 후방부까지 뻗치거 나 전이통을 호소하기도 한다. 하지만 상지 전체의 마비나 하지까지의 감각이상이 온다면 시술 위치가 부정확하기 때 문이므로 주사를 중단한 후 이에 대한 응급 처치를 해야 한다. 또한 주사 후에는 30∼60초간 vital sign을 모니터하면 서 부작용에 대한 환자의 반응을 관찰해야 한다.
진단적 목적을 위해 실시하는 성상신경절 차단술의 경우
는 국소 마취제를 3∼5 ml만 사용한다. 성상신경절 차단 후 에 진통효과는 약물에 따라 2∼3 또는 3∼4시간이지만 RSD를 가지는 대부분의 환자는 수 일 또는 수 주간 동안 통증의 호전을 경험한다. 진통 작용은 결국 환지의 기능과 운동성을 증가시킨다. 성상신경절 차단의 장기적인 효과를 위해 3∼5회 또는 20회까지 시행할 수 있으며, 여러 번 시행 하는 경우 통증이 경감되는 기간이 늘어날 수가 있다. 최근 많은 연구자들에 의하면 증상 발현 6개월 이내에 성상신경 절 차단술을 실시하면 3년간 추적조사를 한 결과 70%의 환 자에서 증상이 호전된다고 한다. 일부 환자들은 한 번의 차 단술 시행으로 완전히 통증이 호전될 수 있으며 일부는 교 감신경 절제술을 해야 통증이 호전되나 수술의 효과는 매 Fig. 2. Surface landmarks and nee- dle position for stellate ganglion block.
C6
C6 C7 1
2 3
4 5 6
7 8
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Table 2. Complications & Side Effects of Stellate Ganglion Block
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Common
Recurrent laryngeal nerve block, Hematomam, Horner's syndrome, Conjunctival injection
Pain on injection, Ipsilateral nasal congestion, Vascular headache
Less common
Pneumothorax, Osteitis, Phrenic nerve block, Brachial plexus block, Infection, Tracheal puncture, Intravascular injec- tion of local anesthetic with possible seizures
Most serious
Intrathecal injection, Epidural injection, Subdural injection, Transient LOC syndrome (possible due to intravascular injection), Vertebral artery injection of local anesthetics with immediate seizures or with air causing a cerebral air embolism and stroke
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우 가변적이며 예상할 수가 없다.
차단술의 시행 직후 동측의 체온 상승, 홍반, 혈관의 이완, 상지의 경우 동측의 Horner 증후군(pupillary miosis, ptosis, loss of facial sweating)이 나타나면 시술의 성공을 말할 수 있다. 하지만 정확한 시술하지 않으면 여러 가지 부작용이 발생하므로(Table 2, 3) 이를 위해 심폐 소생술과 같은 기구 준비와 수기의 습득이 필수적이다.
RSD의 성상신경절 차단술은 87∼100%의 효과가 있었고 causalgia는 50∼60%에서 효과가 있었다고 할 정도로 매우 좋은 치료법으로 본인의 경우도 예상보다 매우 좋은 치료 효과를 보았다. 시술 후 Horner증후군이 나타나야 치료 효 과가 있다고 하나 본인의 경우에는 10∼20%에서 Horner 증 후군이 없어도 치료 효과는 있다. SBG의 치료 효과가 있는 환자에서 피부 교감신경 반사(skin sympathetic reflex, SSR) 검사를 실시한 결과, 모든 환자에서 SSR이 사라지는 연구 결과로 보아 Horner 증후군이 나타나지 않아도 치료 효과는 있다. 만약에 이 시술법에 의해 진통효과가 없다면 시술상 의 실수가 있다고 확신하는 연구자도 다수 있을 정도로 정 확히 시술한다면 CRPS의 치료법으로 권할 만한 시술이다.
많은 연구자들은 SMP의 치료를 위해 초기에 성상신경절 차단술을 실시한 직후 물리치료를 권하고 있으며 이 경우 80% 이상의 효과가 있다고 한다.
참 고 문 헌
