CLINICAL
PA I N VOL. 4, NO. 1, 2005
서 론
추간판성 요통은 여러 원인에 의해 생긴 추간판 수핵의 퇴행성 변화로 인해 추간판 내의 압력이 증가되어 섬유륜 을 자극하거나, 섬유륜의 구조적 결손에 인해 추간판 수핵 내의 생화학적 물질들이 유출되어 주위 감각 신경을 생화 학적으로 자극해 발생한다.
1-3)추간판성 요통은 신경근 자 극 증상 없이 척추의 부하를 증가시키는 자세나 기침 등 추간판 내 압력을 증가시키는 경우 하부 요부의 통증이나 둔부, 대퇴부로의 관련통을 동반하여 나타난다. 다른 요통 의 다양한 원인들인 요수 신경근병증, 척추관 협착, 척추 분 리증, 후관절 변형 등을 모두 배제한 후, 임상적으로 추간판 성 요통이 의심되는 경우 진단을 위해 추간판 조영술이 필 요하다. 추간판 조영술은 자기공명영상에 비해 조영제 주 입에 의한 증상을 유발할 수 있고 추간판의 형태학적 변화 를 영상으로 직접 확인할 수 있다는 장점이 있어 추간판성 요통의 진단에 필수적인 시술이다.
1,4,5)추간판성 요통을 추간판 조영술로 진단하는 경우, 치료 로 추간판 내 고주파 열응고술이나 추간판 내 스테로이드 주사와 같은 비수술적 요법, 또는 추간판 절제술 같은 수술 적 방법 등을 사용한다. 추간판성 요통의 치료 적응을 결정 하는 데 있어 추간판 조영술에서의 유발 통증의 유무는 가 장 중요한 지침이므로 유발 통증이 없는 추간판은 치료의 대상이 되지 않는다. 그러나 추간판 내장증(internal disc dis- ruption, IDD)이 아닌 퇴행성 추간판성 요통(degenerative disc disease, DDD)은 유발 통증의 발현율이 낮아 추간판 조영술 이 진단에 도움이 되지 못한다고 알려져 있으며, 이는 고현 윤 등
6)의 연구에서도 추간판성 통증 환자에서 퇴행성 변화 가 진행되어 섬유륜의 파열이 일어난 경우는 유발 통증의 발생비율이 낮아 진단에 기여하지 못한다고 증명된 바 있 다.
추간판성 요통은 추간판의 퇴행성 변화에 의한 추간판 내의 압력 증가로 섬유륜을 자극하여 발생할 수 있으나 수 핵으로부터 유출된 생화학적 물질 주위 감각 신경의 생화 학적 자극으로 인하여 발생할 수도 있다.
7-9)만약 추간판 조 영술 시 유발 통증이 발생되지 않는 경우에서도 추간판 내 스테로이드 주사가 요통의 증상 감소에 효과적이라면 유발
유발성 통증이 없는 추간판성 요통 환자에서 추간판 내 스테로이드 효과
부산대학교 의과대학 재활의학교실 박 재 흥․고 현 윤․조 선 국
Effect of Intradiscal Steroids in Rup- tured Type Patients without Pain Pro- vocation by Discography
Jae Heung Park, M.D., Hyun-Yoon Ko, M.D. and Sun Kug Jho, M.D.
Department of Rehabilitation Medicine, Pusan National University College of Medicine, Busan, Korea
Objective: To determine the therapeutic effect of intradisc- al steroid injections in the ruptured type patients without pain provocation by discography.
Methods: Eighty discogenic low back pain patients con- firmed ruptured type in discography were studied. Pain response was recorded as: no pain, dissimilar, similar, or exact. Fourteen intradiscal steroids injection using 40 mg of triamcinolone and 1.0 cc of 2% lidocaine was performed in patients without pain provocation. Effect was evaluated for visual analogue scale (VAS) and limitation of lumbar flexion between pre-injection and post-injection.
Results: Pain response in ruptured type patients was shown as follows: no pain, 58 (72.5%); dissimilar, 6 (7.5%);
similar, 7 (8.6%); exact, 9 (11.3%). After steroid injection, the averages of VAS reduced significantly (p＜0.05). Sub- jects of severely or moderately limited lumbar flexion was decreased from 10 at pre-injection to 5 at 1 week post- injection. Twelve out of 14 patients (85.7%) had a success- ful long-term outcome, reporting at least an reduction over 50% in VAS 3 months post-injection.
Conclusion: Existence rate of pain provocation is low in the ruptured type, because provocation may be not reacted by low intradiscal pressure in ruptured disc. And intradiscal steroids are helpful in ruptured type patients with no pain provocation. (J Korean Assoc Pain Med 2005;4:83-87) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Key Words: Intradiscal steroids, Ruptured type, Without
pain provocation
접수일: 2005년 1월 15일, 게재승인일: 2005년 3월 12일 책임저자: 조선국, 부산시 서구 아미동 1-10
ꂕ 602-739, 부산대학교병원 재활의학과
Tel: 051-240-7485, Fax: 051-247-7485
E-mail: [email protected]
통증을 일으키지 않는 추간판 내 생화학적 염증반응이 추 간판성 통증의 원인이 될 수 있다는 것을 간접적으로 증명 할 수 있다고 생각한다. 본 연구에서는 임상적으로 추간판 성 요통이 의심되는 환자를 대상으로 추간판 조영술을 시 행하고 유발 통증이 없는 파열형 환자에게 추간판 내 스테 로이드를 주사하여 그 효과를 알아보고자 하였다.
연구대상 및 방법
임상적으로 추간판성 요통의 동반이 의심되고, 자기공명 영상에서 퇴행성 변화가 보이는 추간판을 대상으로 추간판 조영술을 실시하였다. 추간판 조영술 전 약물에 대한 알러 지 여부와 감염의 유무, 당뇨 등에 대한 기왕력을 조사하였 고, 시술 전후 추간판 내 감염을 예방하기 위하여 항생제를 2회 정맥 내 투여하였다. 환자를 복와위로 눕히고 양측 옆 구리부, 둔부와 하부 요추부의 등배부를 광범위하게 베타 딘과 알코올로 소독한 후 소독된 천으로 주위를 덮었다. 증 상을 호소하는 반대 방향에서 C자형 영상증폭장치(Multi Star T.O.P., SIMENS, Erlangen, Germany)로 향하도록 하고 상사위로 투시하여 하부 척추체의 상관절 돌기가 상부 척 추체의 후방 2/3에 위치하도록 하였다. 척추침(22 G, 8.9 cm) 을 상관절 돌기를 향하여 자입하고 난 후 C자형 영상증폭 장치를 전후면과 측면으로 돌려 주사침이 추간판 수핵 내 에 위치한 것을 확인한 후 C자형 영상증폭장치를 측면에 위치하게 한 후 조영제(Omnipaque
Ⓡ, Iohexol, 240 mgI/ml) 0.5∼1.0 ml를 서서히 주입하면서 흐름을 관찰하였다. 추간 판 조영술에서 추간판 변성의 양상은 Adams 등
10)에 의한 분 류를 사용하여 솜뭉치형(cotton ball), 소엽형(lobular), 불규 칙형(irregular), 균열형(fissured), 그리고 파열형(ruptured)으 로 나누었다.
추간판 조영술에서 파열형으로 확인된 평균 38.6세의 남 자 44명, 여자 36명, 총 80명의 추간판을 대상으로 유발 통 증 발생비율을 조사하였다. 이 때 나타나는 유발 통증 양상 은 1) 통증이 없거나 주사부위의 압박감만을 느낄 때, 2) 비 유사(dissimilar); 평상 시 통증과는 다른 통증이 유발될 때, 3) 유사(similar); 평상 시 통증과 비슷한 양상일 때, 4) 일치 (exact); 평상 시 통증과 정확히 일치하는 유발 통증이 있을 때로 구분하였다. 그리고 80명의 파열형 환자 중, 추간판 조 영술에서 유발 통증은 없었으며 경막 외 주사나 후방관절 내 주사 등의 다른 중재적 시술을 시행 받지 않았던 평균 41.5세의 남자 8명, 여자 6명, 총 14명의 추간판을 대상으로 추간판 내 스테로이드 주사(triamcinolone acetonide 40 mg, 2% lidocaine 1 cc)를 실시하였다.
추간판 내 스테로이드 주사의 치료 효과를 분석하기 위 해서 주관적인 평가 방법으로 시각상사척도를 조사하였고,
추간판성 요통의 특징적인 증상인 요추 굴전 범위를 측정 하였다. 시각상사척도는 주사 전, 주사 후 1일, 주사 후 7일, 주사 후 1개월, 그리고 주사 후 3개월에 각각 시행하였다.
요추 굴전 범위는 경사계를 이용하여 0∼30도를 고도 제한, 31∼60도를 중도 제한, 61도 이상을 경도 제한으로 나누고 주사 전과 주사 후 1일에 각각 측정하였다. 대퇴후근이나 요추 주위근의 구축에 의한 굴전 제한 영향을 배제하기 위 해서 주사 후 1일에 측정하여 추간판 내 스테로이드 주사 후의 효과를 평가하였다. 시간 경과에 따른 시각상사척도 의 변화는 Wilcoxon Signed Ranks 검사를 이용하여 조사하 였으며 Chi-square 검사를 이용하여 추간판 내 스테로이드 주사의 효과를 분석하였다.
결 과
파열형으로 확인된 추간판은 제3-4 요추간판 5예(6.3%), 제4-5 요추간판 46예(57.5%), 그리고 제5 요추-제1 천추간판 에 29예(36.3%)였다. 파열형에서 유발 통증은 총 80예 중 58 예(72.5%)에서 나타나지 않았으나 22예(27.5%)에서 나타나 유발 통증이 나타나지 않는 경우가 의미 있게 많았다. 유발 통증이 발생된 22예 중 6예(27.3%)는 비유사형(dissimilar), 7예(31.8%)는 유사형(similar), 그리고 9예(40.9%)는 일치형 (exact)으로 나타났다(Fig. 1).
추간판 내 스테로이드 주사는 제4-5 요추간판에 9예 (64.3%), 그리고 제5 요추-제1 천추간판에 5예(35.7%)를 시 행하였다. 시각상사척도는 주사 전 평균 5.9에서 주사 후 1 일에 3.4, 주사 후 7일에 2.4, 주사 후 1개월에 2.0, 그리고 주사 후 3개월에 1.9로 나타났으며 주사 후 1일, 7일, 1개월, 3개월의 시각상사척도는 모두에서 추간판 내 스테로이드 주사 전에 비해 유의하게 감소하였다(p＜0.05)(Fig. 2). 요추 굴전 범위는 주사 전 경도 제한(mild) 4예, 중도 제한(mo- derate) 5예, 고도 제한(severe) 5예에서 주사 후 각각 8예, 5
Fig. 1. Pain provocation percentage in ruptured type disc during
discography.
박재흥 외 2인: 유발성 통증이 없는 추간판성 요통 환자에서 추간판 내 스테로이드 효과
CLINICAL
PA I N ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
예, 1예로 주사 전에 비해 주사 후에서 경도 제한(mild)이 유의하게 증가하였다(p＜0.05)(Fig. 3).
고 찰
추간판은 인접한 척추 사이에 위치하고 중앙에 위치한 수핵과 이를 둘러싸는 섬유륜으로 구성되어 있다. 정상 성 인에서 수핵은 약 75∼90%의 수분을 함유하고 있고 나이가 들수록 이 비율은 감소하게 된다.
2,11,12)수핵을 구성하는 주 성분은 글리코프로테인(glycoprotein), 프로테오글리칸(pro- teoglycans), 콜라겐(collagen)으로 되어있고 이 중 콜라겐 (collagen)은 주로 제2형인 것으로 알려져 있다. 해부학적으 로 수핵에는 신경지배가 없으나, 섬유륜은 복측 일차지에 서 시작한 정맥동척추신경이 지배한다. 추간판의 퇴행성 변화는 중앙부에서 점차 섬유륜쪽으로 방사상 균열이 반복 되어 일어나고 점점 변성이 진행됨에 따라 심한 경우 섬유 륜의 파열이 일어난다. 그러나 퇴행성 변화 자체가 통증을 유발하는지는 아직 확실하지 않으며, 몇 가지의 기전이 추 간판성 요통을 설명하기 위해서 제시되고 있다.
추간판 내 압력 증가에 따른 기계수용체(mechanorecep- tor)의 자극에 의해 추간판성 요통이 발생할 수 있다. Robert 등
3)은 신경항원에 대한 면역반응력을 통해 인체와 소의 추 간판에서 섬유륜과 후방인대에 존재하는 기계수용체를 발 견하였고 그 빈도가 요통을 가진 환자에서는 50%, 무증상 대조군에서는 15%였다고 하였다. 다음으로 추간판 변성에 따른 섬유륜 결손부에서 수핵 내의 화학적 물질이 유출되 어 신경 주위의 염증 반응을 일으키고 그 결과 추간판성 요통이 생길 수 있다. Marshall 등
1)은 수핵액의 글리코프로
테인(glycoprotein)이 신경을 자극하는 물질이라고 하였고, Saal 등
8)은 포스포리파제(phosphlipase) A
2가 염증 반응에 중 요한 역할을 한다고 하였다.
추간판 조영술 중 조영제 주입 시 발생하는 유발 통증의 유무는 치료의 방향을 결정하는 가장 중요한 인자로 여겨 지지만 아직 유발 통증의 정확도에 대해서는 논란이 많다.
고현윤 등
13)의 유발 통증 발생에 대한 연구에 의하면 추간 판 내 압력이 증가하여 기계적 자극이 더 심한 통증의 원인 인 경우에는 유발 통증이 중요한 정보를 제공해 줄 수 있을 것이나 퇴행성 변화가 진행되어 섬유륜이 파열된 경우 감 작된 통각수용기를 자극할 수 있을 정도까지 압력을 상승 시킬 수 없어 유발 통증이 잘 유발되지 않으므로 추간판성 요통의 진단에 유발 통증이 기여하지 못한다는 것을 알 수 있다. 본 연구의 결과에서도 파열형인 경우 유발 통증이 나 타나지 않는 비율이 76예 중 56예(73.3%)나 되어 유발 통증 의 유무로서 추간판성 요통을 판단할 수는 없을 것으로 생 각한다. 따라서 추간판 조영술에서 유발 통증이 나타나지 않는다 하여도 파열형인 경우 수핵 내의 화학적 물질의 유 출에 의한 추간판성 요통일 가능성이 있으며 이를 치료 대 상에서 제외시켜서는 안 된다고 생각한다.
1956년 Feffer
4,14)는 추간판 변성에 의한 초기의 현미경적 섬유륜 균열이라도 염증 반응에 의해 충분히 증상을 일으 킬 수 있다고 하였으며, 추간판성 요통의 중요한 요인인 추 간판 내의 염증 반응을 감소시키기 위하여 처음으로 추간 판 내 직접 스테로이드 주사를 시행하였다. 추간판 내 스테 로이드 주사는 스테로이드 자체의 항염증 작용과 함께 콜 라겐(collagen) 섬유를 중합시키는 효과가 있어 수핵의 정상 적인 기능을 회복하는 데 도움이 되리라 생각하였다.
4,14)60 명의 환자에게 50 mg 하이드로콜티손(hydrocortisone)을 추 Fig. 2. Changes of VAS before and after intradiscal steroid
injection.
Fig. 3. Changes of lumbar flexion limitation before and after
intradiscal steroid injection.
간판 내에 주사하여 67%에서 빠른 통증의 감소가 나타났다 고 하였다. 이후 총 244명의 환자 중 160명에서 24∼48시간 내에 효과가 있었으며 그 중 46명이 다시 재발하여 6년까지 46.7%의 호전율을 보인 장기간 추적 조사를 보고하였다.
Feffer의 보고 이후 추간판 내 스테로이드 주사의 효과를 알 아보기 위해 Wilkinson 등
15)의 연구를 비롯한 몇몇의 연구 가 있었으며, 대체적으로 50% 내외의 호전율을 보고하여 기대했던 만큼의 결과가 나타나지 않았다. Simmons 등
16)은 추간판 내 스테로이드 주사의 정확한 효과를 규명하기 위 한 전향적 이중맹검법을 실시하여 실험군에는 메틸프레드 니솔론(methylprednisolone) 80 mg/ml 1 ml를, 대조군에는 0.5% 부피바케인(bupivacaine) 1.5 ml를 추간판 내에 주사하 였다. 총 14명의 실험군 중에서 단지 3명(21%)만이 효과가 있었으며 대조군에서는 11명 중 1명(9%)에서 효과가 나타 나 두 군 사이에 통계학적인 차이가 없어 추간판 내 스테로 이드 주사는 그 효과는 없다고 보고하였다.
추간판 내 스테로이드 주사의 효과를 알아보기 위한 고 현윤과 박재흥
6)의 연구에 따르면 주사 후 3개월까지 50%
이상의 통증 감소를 나타난 호전율이 82.4%로서 다른 보고 들에 비하여 우수한 결과가 있었다. 이는 다른 연구에 비해 순수한 추간판성 요통 환자만을 선택하기 위하여 좀 더 엄 격한 기준을 설정하였기 때문으로 생각한다. 임상적으로 신경근 자극 증상이 없는 추간판성 요통으로 의심되는 환 자 중에서 4주 이상의 보존적 치료로 만족할 만한 증상의 호전이 없고, T2 강조영상에서 저신호 강도를 보이며, 척추 관 협착, 척추 분리증, 후관절 변형 등의 척추 변형이나 불 안정성이 없고, 근전도 검사에서 신경근 병증이 없었던 환 자만을 대상으로 하였다. 그리고 정확한 치료 효과를 평가 하기 위하여 경막외 스테로이드 주사나 척추 후관절 내 주 사 등의 다른 중재적 시술을 받았던 경우와 2부위 이상 추 간판 내 스테로이드 주사를 받은 환자는 제외하였다. 위와 같은 기준을 적용하여 순수한 추간판성 요통으로 진단된 환자만을 대상으로 하여 추간판 내 스테로이드 주사를 하 였기에 다른 연구에 비해 우수한 결과를 보였다고 보고하 였다.
Simmons 등
15)은 이중맹검법으로 조사하여 추간판 내 스 테로이드 주사의 효과가 없다고 보고한 연구에서 추간판성 요통 환자를 선택하기 위하여 여러 부위의 추간판성 변성 이 있거나 이전에 수술을 했던 경우, 척추관 협착증 등의 다른 척추 병변이 있는 경우를 제외하여 정확한 환자 선택 기준을 적용하였다. 그러나 본 연구에서는 유발 통증이 나 타나지 않는 파열형을 대상으로 한 반면 이 연구에서는 추 간판 내 압력이 높아서 뚜렷한 유발 통증이 있는 경우에만 연구 대상에 포함하였으므로 치료 효과를 비교하기가 어렵 다. 추간판 내 스테로이드 주사의 효과는 주로 추간판 내의
항염증 반응에 관여하므로 추간판 내의 압력 증가로 인한 기계적인 신경 말단 자극에 의한 요통에는 효과가 없을 것 으로 예상한다. 추간판 조영술에서 뚜렷한 유발 통증이 나 타나며 추간판 내 압력이 높은 경우는 기계적 자극이 더 큰 원인일 가능성이 높아 추간판 내 스테로이드 주사는 효 과적이지 못할 것으로 생각한다. 기계적 자극이 더 지배적 인 추간판성 요통의 경우 추간판 내 압력을 감소시키는 추 간판 내 고주파 열응고술, 수핵성형술 또는 수술적 방법 등 이 더 효과적일 것으로 예상된다. 반면 임상적으로 추간판 성 요통이 의심되는 환자에서는 유발 통증이 나타나지 않 는 경우라도 추간판 변성이 나타나는 경우는 생화학적 염 증 반응에 의한 추간판성 요통으로 생각하며 스테로이드 주사가 효과적일 수 있다.
그리고 추간판성 요통과 감별해야 할 질환으로 요추간판 팽륜이나 돌출로 인한 전방 경막의 자극에도 신경근을 압 박하지 않으면서 비슷한 통증이 나타날 수 있다. 이에 따라 파열형의 경우에 추간판 내 스테로이드 주사 후 경막 외로 스테로이드가 유출되어 전방 경막 자극에 의한 증상을 호 전시켰을 가능성이 있다. 그러나 추간판 내 용적은 2∼3 ml 이며 주사한 용적은 2 ml로서 추간판 외로 유출되는 양이 극히 적었을 것으로 추정할 수 있고, 대상 환자 모두가 1회 이상의 경막 외 스테로이드 주사에 효과가 없었던 환자여 서 경막 외 스테로이드 유출로 인한 증상 호전은 아니라고 할 수 있다. 향후 순수한 추간판성 통증을 증명하기 위해서 경막 외 스테로이드 주사를 시행한 후 치료 효과가 없었던 환자를 대상으로 하는 추가적인 연구가 필요할 것으로 생 각한다.
저자들의 연구 결과에서는 임상적으로 추간판성 요통이
의심되지만 유발 통증이 나타나지 않는 환자를 대상으로
추간판 내 스테로이드 주사를 실시하여 만족할 만한 결과
를 얻었다. 추간판 조영술 시 유발 통증은 추간판성 요통의
원인 추간판을 진단하고 치료를 결정하는 중요한 검사이
다. 그러나 본 연구를 통해 퇴행성 변화가 진행되어 섬유륜
이 파열된 경우에서는 감작된 통각수용기를 자극할 수 있
을 정도까지 압력을 상승시킬 수 없어 유발 통증이 잘 유발
되지 않으므로 추간판성 요통의 진단에 유발 통증이 기여
하지 못한다는 것을 알 수 있었다. 그리고 유발 통증이 발생
되지 않는 경우에서도 추간판 내 스테로이드 주사로 요통
의 증상 감소에 효과적이라는 것이 입증되어 유발 통증을
일으키지 않는 추간판 내 생화학적 염증 반응이 추간판성
통증의 원인이 될 수 있다는 것을 간접적으로 증명할 수
있었다.
박재흥 외 2인: 유발성 통증이 없는 추간판성 요통 환자에서 추간판 내 스테로이드 효과
CLINICAL
