대 한 신 경 근 육 질 환 학 회 지 2 0 17
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Korean Journal of Neuromuscular Disorders Vol. 9 No. 2, 2017
Received: November 17, 2017 / Accepted: December 13, 2017 Address for correspondence: Jung-Hwan Oh, MD
Departments of Neurology, Jeju National University Hospital, 15 Aran 13-gil, Jeju 63241, Korea Tel: +82-64-717-1620, Fax: +82-64-757-8276, Email: oh.junghwan77@gmail.com
ISSN 2092-5077
Korean Journal of Neuromuscular Disorders Vol. 9 No. 2, December 2017
Brief Communication
상완신경총병증으로 처음 발현된 압박마비취약 유전신경병증
1제주대학교 의학전문대학원 신경과학교실, 2서울대학교 의과대학 신경과학교실
박성주1, 강사윤1, 성정준2, 오정환1
Brachial Plexopathy Presenting as the First Manifestation of Hereditary Neuropathy with Liability to Pressure Palsies
Sung-Joo Park, MD
1, Sa-Yoon Kang, MD
1, Jung-Joon Sung, MD
2, Jung-Hwan Oh, MD
11
Department of Neurology, Jeju National University School of Medicine, Jeju;
2Department of Neurology, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea
KEYWORDS
Hereditary Sensory and Motor Neuropathy, Brachial Plexus Neuropathies
압박마비취약 유전신경병증 (Hereditary neuropathy with liability to pressure palsies, HNPP)은 상염색체 우성으로 유전되며, 재발하는 탈수초성 신경병증을 특징으로 한다.
1유전학적 검사에서 PMP22 유전자의 결실이나 점돌연변이 등의 유전자의 결함이 원인이며, 이 유전자는 말초신경에서 치밀수초(compact myelin sheath)의 형성에 관여하는 말초 수초단백질(peripheral myelin protein)의 생성과 관련이 있 다.
2병리학적으로는 손상된 신경에서 소시지 모양의 수초 형태(tomacula)가 관찰되는데,
1이러한 취약한 수초의 구조 적 성질 때문에, HNPP 환자들에서는 미약한 물리적인 외상 으로도 신경 손상이 되기 쉽다. HNPP는 주로 단신경병증 (mononeurpathy) 형태로 발현되며,
1상완총신경병증(brachial plexopathy)으로 발현되는 경우는 이보다 드물다. 저자들은 상완총신경병증으로 발현되어 HNPP로 진단된 환자의 흥 미로운 예를 경험하였기에 이를 보고하는 바이다.
증 례
49세 남자 환자가 3주 전에 발생한 왼쪽 팔 위약을 주소
로 내원하였다. 증상은 아침에 기상 후 발견되었으며, 통증
등 감각 증상은 없었다. 증상 발생 전 운동을 심하게 하거
나 다친 적은 없었고, 열이나 발진 등의 증상도 없었다. 동
침자인 아내에 따르면 평소에 환자는 주로 바로 누운
(supine) 자세로 수면을 취하나, 간혹 고개가 한쪽으로 돌아
간 자세의 수면 자세도 보였다고 하였다. 과거력상 암, 발달
장애 , 당뇨 및 결체조직질환 등의 병력은 없었으며, 부모나
형제 중에 근신경계 질환의 병력이 있는 사람은 없었다. 신
경학적 진찰에서 인지기능은 정상이었고, 뇌신경검사에서
외안근 운동기능 및 양측 얼굴 근력은 정상이었으며, 구음
장애 및 삼킴곤란도 없었다. 운동기능검사에서 왼쪽 어깨
외전 근력이 Medical Research Council 등급 2 정도로 감소
되어 있었고, 다른 부위의 근력은 정상이었다. 양측 발목반
사가 감소된 것 이외의 다른 부위 건반사는 정상이었고 , 바
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Sung-Joo Park, et al. | Brachial Plexopathy in HNPPTable 1. Results of nerve conduction studies
Motor NCS TL (ms) NCV (m/s) Amplitude (mV)
Median nerve (R/L) 5.7a/5.2a 10.5/11.5
Wrist-elbow 52/53 9.7/11.1
Elbow-axilla 56/59 9.2/10.8
Ulnar nerve (R/L) 3.2a/3.1a 12.8/12.9
Wrist-below elbow 56/56 11.5/12.4
Below elbow-above elbow 34a/43a 8.9/12.0
Above elbow-axilla 61/58 8.6/11.6
Peroneal nerve (R/L) 5.5a/5.8a 7.0/7.0
Ankle-knee 41/36a 4.7/4.6
Ankle-popliteal fossa 31a/36a 4.4/4.6
Tibial nerve (R/L) 4.9/4.8 13.2/12.8
Ankle 41/41 8.0/9.0
Radial nerve (R/L)
Above wrist-below blow 2.7/3.4 8.6/5.7
Below elbow-above elbow 64/62 8.1/6.1
Above elbow-axilla 68/66 8.3/5.5
Axillary nerve (R/L) 4.1/4.8 15.1/7.2a
Musculocutaneous nerve (R/L) 5.0/4.9 18.0/15.1
Sensory NCS NCV (m/s) Amplitude (μV)
Median nerve (R/L)
Finger-wrist 35a/33a 13.2/14.5
Palm-wrist 33a/32a 13.4/18.1
Wrist-elbow 50/49 32.2/24.4
Elbow-axilla 55/60 64.4/45.6
Ulnar nerve (R/L)
Finger-wrist 38a/36a 10.0/18.7
Wrist-elbow 43a/44a 12.5/15.9
Above elbow-axilla 41a/44a 16.6/31.4
Radial nerve (R/L) 45/41 11.6/14.9
Lateral antebrachial cutaneous nerve (R/L) 61/61 28.0/18.0
Sural nerve (R/L) 32a/31a 7.0/6.2
NCS, nerve conduction study; NCV, nerve conduction velocity; TL, terminal latency; R, right; L, left.
a Abnormal parameters in the patient compared to normal controls.
빈스키반사는 음성이었다. 감각검사에서도 이상은 없었으 며, 보행도 정상적이었다. 기본 혈액검사 및 혈청학적 검사 는 정상이었고, 면역혈청검사에서 류마티스인자(rheumatoid factor), 항핵항체 및 항SSA/Ro항체, 항SSB/La항체, 항Smith 항체 , 항dsDNA항체 및 항호중구세포질항체(antineutrophil cytoplasmic antibody)도 정상이었다. 혈청 및 소변에서 단백 전기영동(protein electrophoresis)과 면역고정전기영동(imm- unofixation electrophoresis)검사에서도 이상은 없었다. 고식 적인 신경전도검사에서는 여러 신경에서 운동신경 종말잠 복기가 연장되어 있었고, 운동 및 감각 신경전달속도가 감 소되어 있었다. 추가적으로 시행한 신경전도검사에서는 왼 쪽 겨드랑 신경(axillay nerve)의 운동신경 복합근육활동전위 (compound muscle action potential)의 진폭이 감소되어 있 었다. 침 근전도검사에서는 왼쪽 경추 척추옆근육(paraspi-
nal), 삼각근(deltoid), 가시위근(supraspinatus), 가시아래근 (infraspinatus), 넓은등근(latissimus dorsi) 및 소원근(teres minor)에서 탈신경전위(denervation) 및 재지배신경(reinner- vation)전위를 보였다(Table 1). 뇌척수액검사에서는 단백이 67 mg/dL로 약간 상승된 것 이외에는 이상은 없었고, 자기 공명영상에서 왼쪽 상완신경총을 따라 광범위한 조영증강이 있었다. 이러한 검사실 소견들을 종합하였을 때 주로 왼쪽 상부 신경줄기(upper trunk)가 침범된 상완신경총병증이 탈 수초성 다발신경병증과 동반된 것으로 판단하였다 .
Multiplex ligation-dependent probe amplification을 이용
한 유전자 정량검사(gene dosage test)에서는 염색체 17p12
부위의 PMP22 유전자가 1 copy를 보여, PMP 22 유전자의
결실에 의한 HNPP로 진단되었다. 환자의 가족들에서 신경
전도검사나 유전자검사는 시행하지 못하였다 .
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고 찰
HNPP 환자에서 상완총신경병증의 발생 빈도는 정확하 게 알려진 바가 없다. 이전 연구에 따르면 HNPP 환자들에 서 30% 정도가 상완총신경병증이 발생된다고 보고되어,
3HNPP 관련 상완총신경병증은 드물지 않은 것으로 생각할 수 있으나, 상완총신경병증으로 첫 발현되어 HNPP로 진단 된 경우는 흔하지 않다 . 본 환자의 침 근전도검사에서 팔 근 육뿐 아니라 경추 척추옆근육에서도 신경성 변화(neurogen- ic change)가 있었고, 뇌척수액에서 단백이 상승되어 있었 는데, 이들은 일반적으로 상완총신경병증에서는 보일 수 없 는 소견이다. 하지만 목 통증이나 팔 방사통 등 경부 신경 뿌리병증(radiculopathy)의 증상이 없는 정상인에서도 8-12%
정도가 경추 척추옆근육 근전도검사에서 양성예파(positive sharp wave)나 섬유세동파(fibrillation potential) 등의 탈신 경전위를 반영하는 신경성 변화를 보였다는 연구들이 있었 고,
4부검을 통한 병리학적 연구에서는 HNPP 환자들에서 먼쪽(distal)의 말초신경뿐 아니라 신경뿌리(nerve root) 등 몸쪽(proximal) 신경도 침범된다는 보고가 있었다.
5아울러 환자의 자기공명영상에서 왼쪽 상완신경총을 따라 조영증 강이 있어, 본 환자의 왼쪽 팔 위약은 신경뿌리병증보다 상 완신경총병증과 관련된 것이라 판단된다.
HNPP 환자에서 상완총신경병증은 주로 팔굽혀펴기나 역기를 이용한 상체 근력운동 등 과격한 신체 활동이나, 군 대에서 무거운 배낭을 멘 후에 발생되어 외상과 관련되어 생기는 경우가 흔하다.
1,3,6상완총신경병증은 암 전이, 방사 선 조사, 가슴출구증후군(thoracic outlet syndrome) 및 외상 등이 원인이 되어 발생되는 것으로 보고되고 있고, 이 중 가장 흔한 원인은 외상이며, 주로 교통사고 등 심한 외상과 관련해서 생기는 것이 흔하다고 알려져 있다.
7상부 상완신 경총 손상은 주로 목과 어깨가 서로 반대 방향으로 강력한 힘으로 당겨질 때 발생하고, 하부 상완신경총 손상은 팔이 외전된 상태로 위로 강하게 신전될 때 주로 발생된다고 알 려져 있다.
7HNPP에서 신경병증은 수면 중에 신경이 압박 되어 발생하는 경우가 잦다고 알려져 있는데,
2본 환자에서 는 왼쪽 팔 마비 증상이 아침 기상 후에 발생하였고, 왼쪽 상완신경총 중 주로는 상부 줄기 손상이 있었으며, 병력상 고개가 한쪽으로 돌아간 상태의 수면 습관도 간혹 있었다 고 하여, 증상 발생 당시에 환자는 오른쪽으로 고개를 돌린 상태의 수면자세를 장시간 취했으리라 생각되며, 이로 인해 왼쪽 상완신경총의 신경압박이 유발되었으리라 추측된다.
HNPP는 주로 통증 등의 감각 증상이 없는 단신경병증 형 태로 발현된다.
1신경전도검사에서 무증상 신경병증이 신경
전도검사에서 나타날 수 있는데,
1이전 연구들에 따르면 증 상과 무관하게 여러 신경에서 운동신경 종말잠복기의 연장 과 함께, 주로 손목터널부근에서 정중신경(median nerve), 팔꿈치 (elbow) 부근에서 자신경(ulnar nerve), 무릎 부위에 서의 종아리 신경(peroneal nerve)이 압박된 소견을 보이는 경우가 많았고 ,
1,3본 환자에서도 이러한 소견이 나타났으 며, 이는 유전자검사를 시행하게 된 계기가 되어 환자의 진 단에 도움을 주었다.
HNPP는 상염색체 우성 양식으로 유전되는 질환이나, 20-78%의 환자들은 산발성(sporadic)이나 첫 번째(de novo) 로 발현된다고 알려져 있어 ,
2질환의 가족력이 없는 경우가 많다. 따라서 가족력이 없더라도, 외상 등의 병력이 없이 통 증을 동반하지 않는 상완신경총병증의 경우 HNPP를 의심 해야 한다. 아울러 무증상의 신경병증은 HNPP 가능성을 시사하는 소견이 되므로, 이러한 양상을 보이는 환자들에서 증상이 없는 부위의 신경전도검사를 통한 무증상의 신경병 증의 유무를 확인하는 것도 중요하다 .
REFERENCES
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