비뇨생식기계를 다발성으로 침범한 결핵

68

• 교신저자：민승기, 국립경찰병원 비뇨기과 서울 송파구 가락본동 58번지 ^우 138-708 Tel: 02-3400-1264, Fax: 02-431-3192 E-mail: msk0701@hanmail.net Received: March 10, 2012

Revised: March 11 and March 27, 2012 Accepted: April 2, 2012

비뇨생식기계를 다발성으로 침범한 결핵

국립경찰병원 비뇨기과,

병리과 최재영∙김성빈∙김유석∙배지윤

∙민승기 [Abstract]

Tuberculosis Infected Multiple Genitourinary System

Jae Young Choi, Sung Bin Kim, Yu Seok Kim, Ji Yun Pae

, Seung Ki Min

From the Departments of Urology, and ¹Pathology, National Police Hospital, Seoul, Korea

Genitourinary tuberculosis is the most common manifestation of an extrapulmonary tuberculous infection.

A 54 year old patient was presented with a painful & swelling right testicular mass and left flank pain.

Under the clinical diagnosis of right testicular tuberculosis along with left kidney, ureter, bladder tuber- culosis, a right orchiectomy and left double J stenting, as well as endoscopic bladder biopsy were performed. The radiological and pathological diagnosis revealed testicular tuberculosis, with involvement of the left kidney, ureter and bladder. (Korean J UTII 2012;7:68-72)

Key Words: Genitourinary tuberculosis, Testis, Kidney, Ureter

비뇨생식기결핵은 전체적인 결핵 환자의 감소로 점차 그 발생빈도가 감소되고 있는 추세이다.

저 자들은 우측 고환의 통증과 종창, 좌측 옆구리 통 증, 빈뇨, 배뇨통, 잔뇨감 등의 배뇨증상을 주소로 내원한 54세 환자를 신체검사, 검사실소견, 음낭 도 플러초음파, 복부 전산화단층촬영 등을 통해 우측 고환 결핵 및 좌측 요로 결핵으로 진단하였다. 이 에 우측 고환절제술 및 내시경적 방광 생검, 좌측

요관 부목 설치 등의 수술을 시행하였고, 병리조직 검사와 중합효소연쇄반응법에서 부고환 병변이 동 반된 우측 고환결핵 및 좌측 신장, 요관, 방광 등을 함께 침범한 전체 비뇨생식기계 결핵으로 진단되 었다. 이후 추가 항결핵 화학요법을 통하여 후유증 없이 완치 되었기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바 이다.

증 례

54세 남자 환자로 내원 4주 전부터 악화된 우측

고환의 통증과 종창, 좌측 옆구리 통증, 빈뇨, 배뇨

통, 잔뇨감 등의 배뇨증상을 주소로 내원하였다. 가

족력에서 특이 소견은 없었으나, 신체검사에서 우

A B

Fig. 2. The intravenous pyelography reveals obstructed dilated left distal ureter before anti-tuberculosis medication (A), and normal left diatal ureter after anti-tuberculosis medication (B).

A B

Fig. 1. The scrotal Doppler sonograph shows heterogeneous low echoic masses in the entire portion of the right testis (A), and gross photograph of the cut surface of the epididymis shows marked necrosis in large area (B).

측 음낭 피부에서 농성 분비물이 배출되는 음낭피 부루를 확인하였다. 과거력에서 이전 폐결핵을 앓 은 사실은 없었고, 내원 약 1년 전에 우측 음낭을 구조물에 부딪치고 나서 약 3일 동안 열을 동반한 우측 음낭의 통증과 종창이 있었다가 저절로 호전 된 적이 있었다. 그 후 내원 약 3개월 전부터 피덩 어리를 동반한 경도의 육안 혈뇨가 내원 당시까지 지속되었다고 하였다. 최근에는 약 4주 전부터 우 측 음낭의 통증과 종창이 심해졌고 좌측 측복통이 동반되어 내원하였다.

실험실 검사 소견으로 일반혈액검사, 혈액화학검

사, 고환종양표지자 (AFP, β-HCG, LDH) 검사 등은

정상 범위였으나 일반 뇨검사에서 혈농뇨 소견을

보이며, 3회 연속 소변의 항산염색과 결핵균 중합

효소연쇄반응법 검사에서 Mycobacterium tuber-

culosis 양성이었다. 내원 후 시행한 영상검사들 중

흉부 단순촬영은 정상 소견이었고, 음낭 도플러초

음파 검사에서 우측 고환의 경도의 위축과 심한 혈

류 증가 소견, 그리고 고환 주위에서 4.0×3.8cm 크

기의 저반향의 비균질성 음영이 관찰되었으나 부

고환은 관찰되지 않았다 (Fig. 1A). 배설성요로조영

술을 시행하여 좌측의 요관방광이음부의 협착 소

A B

Fig. 4. Microphotograph showing granulomas with caseous necrosis of testis (H&E, ×100) (A), and epithelioid histiocytes aggregation and chronic inflammation of bladder (H&E, ×100) (B).

A B

Fig. 3. The computed tomography scan reveals ill defined low density area in cortex and medulla of upper pole of left kidney (A), and enhancing soft tissue of distal ureter and diffuse bladder wall thickening (B).

견이 보였고 (Fig. 2A), 복부 전산화단층촬영 결과 에서 좌측 신장의 상극에서 피질과 속질에 걸쳐서 저밀도로 보이는 곳이 있었으며, 좌측 신우와 요관 의 벽이 두꺼워져 있었고, 요관방광이음부 협착 의 심 소견과 이로 인한 경도의 수신요관증이 보였다.

특히 원위부 요관의 내부를 채우는 조영 증강된 조 직이 관찰되어 이행세포암종 혹은 결핵을 의심하 였다. 또한 좌측 방광벽이 전체적으로 비후되면서 조영 증강되는 소견이 보여 좌측 신장, 요관, 방광 결핵이 의심되었다 (Fig. 3).

이에 임상적으로 고환 결핵을 의심하였고 우측 음낭을 절개하여 음낭초막에 싸여진 고환과 고환

주위조직을 적출하였다. 동시에 방광경 검사를 시 행하였는데 좌측 요관방광이음부 주위 점막의 종 창이 관찰되고 좌측 방광점막이 전체적으로 창백 하고 경직되어 보여서 이들 부위의 방광 점막 생검 을 시행하였다. 그리고 좌측 요관에 double-J 요관 부목을 삽입하였으며 이후 좌측 요관에서 치즈 모 양의 농성 분비물들이 배출되는 모습을 관찰할 수 있었다.

수술 후 육안적 병리소견에서 울혈된 고환과 부

고환을 볼 수 있었으며 잘린 단면에서 고환과 부고

환에서 넓은 면적에서 괴사된 조직을 관찰 할 수

있었고 (Fig. 1B), 병리조직검사에서 건락화 괴사를

동반한 만성 육아종성 염증소견이 관찰되었다 (Fig.

4A). 또한 방광 점막 생검 검체에서는 비건락성 육 아종과 만성 육아종성 방광염으로 진단되었다 (Fig.

4B).

술 후 환자는 isoniazid, rifampicin, ethambutol, pyridoxine을 포함한 항결핵화학요법으로 9개월간 치료 하였으며 투여 전, 중과 후에 AST, ALT와 Cr 수치 검사하였으나 모두 정상이었다. 최종적으로 정맥신우조영술을 통하여 좌측의 요관방광이음부 의 협착 소견의 호전 (Fig. 2B)과 방광요도경검사로 방광내 염증 소견의 호전을 관찰하였다. 실험실 검 사에서도 결핵균의 검출은 없었다.

고 찰

근래 전체적인 결핵환자의 감소로 비뇨생식기결 핵의 발생빈도 또한 감소되고 있는 추세이다. 폐를 제외한 장기 중 비뇨생식기결핵은 가장 흔한 발생 부위로 전체의 10-20%를 차지하며 주로 20대 이후 에 발병된다.

비뇨생식기에서 결핵균감염의 원발성 부위는 신 장, 전립선 등이므로 신장 결핵이 있는 경우 부고 환, 전립선 결핵의 동반여부를 주시해야 하며 남자 신장 결핵 환자의 약 26%에서 부고환 결핵이 발생 하고, 부고환 결핵 환자의 42%에서 신장 결핵이 동 반된다.

생식기가 결핵감염의 일차병소가 될 수도 있지만, 대부분 타장기 결핵으로부터 혈행성으로 전파되거나 신장으로부터 감염된 요에 의해 직접 전파되어 병변이 발생한다. 생식기 결핵 환자의 50-80% 정도에서 신장 결핵을 동반하고, 30-50%

정도에서 폐결핵을 동반하므로 생식기 결핵으로 진단되거나 의심되는 경우에 타장기 결핵에 대한 세밀한 검사가 필요하다.

부고환은 남성에 있어 비뇨생식기 중 신장 다음 으로 결핵이 호발하는 부위로 빈도는 비뇨생식기 결핵 중 22-38%이다. 부고환 결핵의 전파경로는 직 접 전파, 혈행성, 임파성 등이 가능하지만 가장 많 이 발생되는 병소가 혈류의 공급이 풍부한 부고환 미부이기 때문에 주로 혈행성으로 전파된다고 생 각한다.

고환 결핵은 주로 부고환 결핵의 직접 전

파에 의해 발생하며 부고환 결핵이 없이 고환 결핵 만 있는 경우는 극히 드물다.

결핵성 부고환-고환 염은 급성, 만성 증상이 모두 나타날 수 있으며 급 성 증상은 부고환 종창, 통증, 음낭의 피부 발적 등 이 있을 수 있고 만성적인 부고환 종창, 만성 음낭 통증 등이 있을 수 있다. 따라서 상기의 증상이 있 고 전립선, 정낭, 정관 등에서 결핵균 검사 양성소 견을 보이거나 음낭수종, 무균성 농뇨, 기타 장기의 결핵 등이 있는 경우에는 결핵성 부고환-고환염을 의심할 수 있다.

요로 결핵의 특징적인 증상은 없으나 대개 방광 자극 증상이 주증상이고 부고환염, 혈뇨, 계속적인 방광자극 증상이 있는 환자에서는 결핵의 가능성을 항상 염두에 두는 것이 원칙이다.

방광 결핵 환자 의 방광내시경 검사에서는 유병된 신장과 연결된 요관방광이음부와 그 근처의 방광점막에 궤양, 결절 등이 나타나고 더 진전된 예에서는 이차적으로 생 기는 육아형성, 반흔 등을 볼 수 있다고 한다.

비뇨생식기 결핵의 진단은 결핵균 배양검사에서 결핵균이 동정되거나 중합효소연쇄반응법과 병행 한 병리조직검사로써 가능하다.

결핵성 부고환-고환염의 치료는 우선적으로 항결 핵화학요법으로 치료하고 고환 종양이 의심되는 경우나 4개월간의 약물치료에도 호전이 없는 경우 에는 수술적 치료를 하게 된다.

Senzaki 등

은 무 통성 우측 고환 종물을 주소로 내원한 61세 환자에 게 고환 종양을 의심하여 근치적 고환 절제술을 시 행하였고 부고환 병변이 없는 고환 결핵으로 진단 되어 술 후 항결핵화학요법으로 치료하였으며 1년 간의 추적관찰에서 재발이 없음을 보고하였다. 본 증례는 AFP와 β-HCG 등 고환종양표시자 검사 결 과가 정상 범위였으나 신체검사에서 음낭피부루 소견이 보이며 고환의 통증과 종창이 심했고 요로 계 결핵 동반 소견도 의심되는 상황이었고 환자도 빠른 해결을 원하여 우선 우측 고환절제술을 시행 하였다. 병리조직검사에서도 건락화 괴사를 동반한 만성 육아종성 염증소견이 관찰되었으며 조직 중 합효소연쇄반응법에서 결핵균 양성소견을 보여 부 고환-고환 결핵으로 최종 진단하였다.

요로계 결핵의 치료는 항결핵화학요법이 주 치

료이다. 동시에 필요한 경우 다양한 외과적 처치나 치료가 필요할 수 있다. 약물 치료 후에도 재발 및 요로계의 변형 등을 고려하여 주기적 추적 검사가 필요한데, 약물요법 종료 후 추적관찰은 매 3개월 마다 1년 동안 3회 연속 아침 소변에서의 결핵균검 사와 단순 복부 촬영술을 시행하여 신장부위의 석 회화 유무 등을 관찰하고 이전 정맥신우조영술에 서 이상 소견이 있었다면 정맥신우조영술을 다시 검사하도록 하였으며 콩팥요관방광단순촬영에서 석회화가 보이는 경우 매 1년마다 10년 동안 신장 의 기능저하의 유무에 대한 추적관찰이 필요하다 고 하였다.

본 증례의 경우, 일반혈액검사, 혈액화학검사 등 은 정상 범위였으나 복부골반 전산화단층촬영 결 과와 소변의 항산염색과 결핵균 중합효소연쇄반응 법 검사에서 Mycobacterium tuberculosis 양성이 나 와 요로계 전반에 걸친 결핵이 동반되었음을 진단 하였고 항결핵요법치료 9개월 시행 후 모두 호전되 었음을 확인하였다.

과거의 경험이나 문헌들을 살펴보면 신장, 요관, 방광 등을 침범하는 요로계 결핵과 고환, 부고환, 전립선 등을 침범하는 생식기계 결핵이 부분적으 로 동반될 가능성은 분명히 있고 일부 병변이 동반 되는 경우는 종종 볼 수 있었으나, 근래 전체적 비 뇨생식기 결핵환자가 줄고 있는 상황에서 이전 폐 결핵의 과거력이나 현재 폐결핵 감염 없이, 신장, 요관, 요관방광이행부, 방광, 부고환, 고환, 음낭피 부 등 전체 비뇨생식기계에 동반된 결핵 환자를 효 과적으로 치험하였기에 보고하는 바이다.

REFERENCES

1. Lee JY, Park HY, Park SY, Lee SW, Moon HS, Kim YT, Lee TY, Park HY. Clinical character- istics of genitourinary tuberculosis during a recent 10-year period in one center. Korean J Urol 2011;

52:200-5

2. Won SH, Park RJ. A clinical observation on renal tuberculosis. Korean J Urol 1983;24:789-93 3. Kim SK, Lee JS, Song BJ, Park WH, Shim HB.

A case of tuberculous epididymitis in 3-year-old boy. Korean J Urol 1988;29:1020-2

4. Kim JH, Lee GG, Hwang HH, Kim YM, Suh JH, Park RJ. Testicular tuberculosis mimicking tes- ticular malignancy. Korean J Urol 2005;46:767-9 5. Lim DH, Kim CS. Bilateral genital tuberculosis

with unusual presentation. Korean J UTII 2008;3:

120-3

6. Koyama Y, Iigaya T, Saito S. Tuberculous epi- didymo-orchitis. Urology 1988;31:419-21

7. Chung SK, Ahn TY. Genitourinary tuberculosis 43 cases. Korean J Urol 1989;30:378-82

8. Lenk S, Schroeder J. Genitourinary tuberculosis.

Curr Opin Urol 2001;11:93-8

9. Kahn RI, McAninch JW. Granulomatous disease of the testis. J Urol 1980;123:868-71

10. Senzaki H, Watanabe H, Ishiguro Y. A case of

very rare tuberculosis of the testis. Nippon

Hinyokika Gakkai Zasshi 2001;92:534-7