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급성췌장염의 수액 및 영양요법의 최신지견
경희대학교 의과대학 내과학교실
주 광 로
Advanced Course: 소화기 Ⅱ
급성췌장염은 중증도에 따라 수일 만에 회복되는 경증부 터 췌장괴사, 장기부전 및 이와 관련된 사망까지 초래될 수 있는 중증의 경과를 보이는 경우가 있다. 따라서 급성췌장염 의 조기 진단과 함께 질환의 중증도를 신속히 예측하여, 초 기 집중치료를 하는 것이 급성췌장염에 의한 합병증을 예방 하고 사망률을 감소시킨다. 급성췌장염에서 초기 보존적 치 료의 중요성은 췌장염 자체를 호전시키고 합병증의 발생을 예방하고 최소화하는데 집중되어 있다. 대표적인 초기 보존 적 치료 중 하나가 적절한 수액요법이다. 이와 함께 이어지 는 영양요법은 환자 영양상태를 호전시킬 뿐 아니라 장장벽 (gut barrier)의 기능을 유지시켜 장내세균으로부터 발생되는 감염을 예방하는 데 중요한 역할을 한다. 본 저자는 급성췌 장염에서 수액 및 영양요법에 대해 비교적 최근에 발표된 대표적인 급성췌장염 치료 가이드라인인 IAP (International Association of Pancreatology)/APA (American Pancreatic Association) 와 일본의 가이드라인을 기반으로 기술하고자 한다.
수액요법
급성췌장염 환자에서 수액공급을 통해 3차공간수액유실, 구토, 발한, 염증매개에 의한 혈관 투과성 등으로 발생되는 저혈량증을 교정하는 것은 매우 중요하다. 저혈량증은 췌장 의 미세순환을 손상시키고 괴사성 췌장염을 발생시키는 중 요한 인자가 된다. 혈관내 용량감소는 혈액농축을 유발시키 고, 빈맥, 저혈압, 소변량 감소와 전신성고질소혈증(prerenal azotemia) 등을 발생시킨다. 이미 많은 실험적 연구에서 급성 췌장염 초기 공격적 수액요법이 췌장괴사를 예방 또는 최소 화하여 생존율을 향상시키는 것으로 잘 알려져 있다. 또한 저혈량증은 장허혈을 발생시킨다. 장허혈은 세균, 세균산물, 그리고 내독소의 장투과성을 증가시킨다. 세균의 장외이동
(translocation)은 이차적 췌장감염의 중요한 원인이 된다. 세 균산물과 내독소의 장외이동 또한 사이토카인 배출과 산화 질소(nitric oxide) 증가의 중요한 자극제로 지속적인 췌장손 상과 장기부전, 특히 호흡부전을 초래한다.
1. 급성췌장염 초기 수액요법에 가장 절절한 수액은 무엇 인가?
급성췌장염의 경과 및 예후와 관련한 다양한 수액치료의 효과에 대한 연구는 그리 많지 않다. 급성췌장염 40명의 환 자를 대상으로 시행한 다기관 무작위대조시험(randomized controlled trial, RCT)에서 Ringer’s lactate 수액치료가 생리식 염수로 치료한 경우에 비해 전신염증반응증후군(systemic in- flammatory response syndrome, SIRS)의 빈도를 의미 있게 낮 추었다는 연구결과가 있다. 중환자실 치료를 받고 있는 패혈 증 환자를 대상으로 Ringer’s lactate와 Hydroxyethyl starch (HES)를 비교한 다른 연구에서 HES를 사용한 경우가 Ringer’s lactate를 사용한 경우보다 신부전과 사망률의 빈도가 높다는 연구결과가 있다. 비록 급성췌장염 수액치료에서 부가적인 HES 사용이 도움이 된다는 연구가 있으나 유해한 효과로 인 해 IAP/APA에서는 수액요법 가이드라인에 포함시키지 않았 다. 결론적으로 IAP/APA에서는 급성췌장염에서 초기 수액 치료 요법으로 Ringer’s lactate를 권했고(Grade 1B, strong agreement) 일본의 가이드라인에서도 동일하게 Ringer’s lac- tate를 가장 적절한 수액으로 추천하였다(Grade 1C, strong recommendations).
2. 초기 수액치료에서 최적의 수액주입속도는?
급성췌장염 초기에 지나친 공격적 수액치료가 이환율과 사망률을 증가시킨다는 RCT 연구가 있다. 수액주입속도 면 에서 10-15 ml/kg/h 경우가 5-10 ml/kg/h에 비해 기계환기요
주광로. 급성췌장염의 수액 및 영양요법의 최신지견
- 61 - 구, 복부구획증후군, 패혈증, 그리고 사망률이 높았으며 수 액주입에 따른 혈액희석(hemodilution)면에서는 48시간 내 적 혈구용적률(hematocrit, Hct) 35% 이상(> 35%)을 목표로 천천 히 수액을 공급한 경우가 그렇지 않은 경우(<3 5%) 보다 패 혈증과 사망률의 빈도가 낮았다. 이러한 연구를 근거로 IAP/
APA에서는 최적의 주입속도로 소생목표에 도달하기까지 경 정맥 수액 속도를 5-10 mg/kg/h으로 유지할 것을 권하였다 (Grade 1B, weak agreement). 이는 60 kg을 기준으로 본다면 시간당 300-600 ml, 24시간 동안 7,200-14,400 ml로 계산되는 용량이다. 일본 가이드라인도 IAP/APA와 유사한 수액주입속 도를 권고하였고 이와 함께 구체적인 일부 상황을 기술을 하 였다(Grade 1C, strong recommendation). 즉, 속에 빠져 있거 나 탈수가 있는 환자들의 경우 급성췌장염 초기에 짧은 신 속수액소생법(short-time rapid fluid resuscitation)을 추천하였 다. 신속수액소생법은 쇽 유무 및 탈수 정도에 따라 시간당 150-600 ml 주입속도(24시간 동안 3,600-14,400 ml)로 수액을 공급하는 것으로 정의를 하였다. 이러한 수액치료의 경우 항 상 수액과다가 되지 않도록 모니터링을 해야 하며, 특히 심 질환, 신질환의 동반질환이 있는 경우 수액주입속도를 결정 하기 위해 순환혈액량을 주위 깊게 평가해야 함을 강조하였 다. 그러나 실제적으로 환자의 나이, 심부전과 같은 동반질 환에 따라 수액치료가 개별화되고 환자의 탈수 정도에 따라 다양하게 하므로 이러한 가이드라인은 조심스럽게 해석되어 야 하고 환자의 상태에 따라 조정될 필요가 있다. 실제로 24 시간 내 약 4,000 ml 정도의 수액량 만으로도 초기 치료목표 에 도달하는 경우도 많다.
3. 수액 소생법에 대한 반응 측정은 무엇으로 하나?
IAP/APA에서는 다음 3가지 중 최소 한 가지 이상에 기반 으로 두고 있다(Grade 2B, weak agreement). (1) 비침습적 임 상적 목표: 심박수 < 120/min, 평균동맥압 65-85 mmHg, 소변 배출량 > 0.5-1 ml/kg/h; (2) 침습적 목표: stroke volume varia- tion, intrathoracic blood volume determination; (3) 생화학적 목 표: Hct 35-44%. 최근 연구에서 예후 예측인자로 혈액요소질 소(blood urea nitrogen, BUN)가 관심을 받고 있으나 반응 측 정으로는 유용성이 명확하지 않아 가이드라인에서는 제외되 었고 마찬가지로 중심정맥압(central venous pressure, CVP) 단독도 적절한 수액소생의 지표로 신뢰성이 떨어져 측정에 서 제외되었다. 일본 가이드라인에서는 평균동맥혈압이 65
mmHg 이상이고 소변배출량이 0.5 mL/kg/h 이상이면 급속 수액주입을 중단하고 수액속도를 낮추라 권고하였고(Grade 1C, strong recommendation), 이어지는 수액주입양은 상기 지 표 수순을 유지하도록 조정한다로 정했다. 실제적으로 이러 한 기준을 유지한 경우와 그렇지 않은 경우 생존율에 차이 를 보인 연구결과가 있다(9.5% vs. 19.4%). 일본 가이드라인 에서도 BUN과 CVP에 대해서는 연구가 충분치 않아 반응 측정지표에서 제외시켰고, Hct도 제외시켰다.
영양요법
결론적으로 미리 강조하자면 급성췌장염 환자에서 영양 공급을 위해 완전비경구영양(total parenteral nutrition, TPN) 보다 장관영양(enteral feeding)을 추천한다. 장관영양의 이점 은 다음과 같다. 중증 급성췌장염에서는 장장벽 기능이 손상 되어 세균과 내독성에 대한 장투과성이 증가되고 투과된 세 균은 감염성 괴사를 초래하며, 내독소는 산화질소와 사이토 카인을 자극하여 장기부전을 일으킨다. 또한 중증 질환에서 강력한 병원성 장내세균의 위집락형성(gastric colonization)의 빈도가 높아져 패혈증을 유발시킨다. 장관영양은 장장벽 기 능을 안정화시키기에 적절한 영양지원뿐 아니라 전신합병증 예방과 이환율과 사망률을 감소시킨다. 더욱이 line sepsis 외 TPN과 관련된 다양한 합병증은 장관영양을 통해 피할 수 있 다. 추천하고 있는 가이드라인은 다음과 같다.
1. 급성췌장염에서 장관영양의 적응증과 TPN의 역할은?
중증 췌장염에서는 비용 면에서 장관영양이 TPN보다 우 수하고, 염증 면에서도 장관영양을 받은 경우가 SIRS, CRP, APACHE II score가 TPN보다 낮다는 연구가 있다. 더욱이 감 염성 췌장괴사 빈도, 다발성 장기부전의 감염률 및 사망률 역시 장관영양을 한 경우가 더 낮았다. 따라서 TPN을 권할 만한 이론적 근거가 미약하여 IAP/APA 및 일본 가이드라인 에서는 장관영양이 심한 급성췌장염 환자에서 영양공급과 감염예방을 위해 일차적으로 시행되는 치료(Grade 1B, strong agreement)임을 강조하였다. TPN는 급성췌장염에서 장관영 양이 원만하지 않을 시 영양 목적으로 2차적인 방법으로 사 용할 수 있다고 IAP/APA는 제시하였다(Grade 2C, strong agreement).
－2015년 대한내과학회 추계학술대회 －
- 62 - 2. 장관영양의 시작 시점은?
장관영양은 중증 췌장염의 조기부터 시작할 수 있다. 중 증 급성췌장염을 대상으로 한 RCT 연구에서 48시간 내 장 관영양을 조기에 한경우가 7일 금식 후 한 경우에 비해 임상 적 예후가 향상됨을 보고하였다. 따라서 장합병을 동반하지 않는 중증췌장염에서 장관영양은 조기에 시행할 수 있고, 일 본 가이드라인에서는 다소 권고 강도가 약하기는 하나 최소 48시간 내에 시작하는 것이 가장 바람직하다고 기술하고 있 다(2A, weak recommendation).
3. 어떤 형태의 장관영양을 사용해야 하나?
다수의 RCT을 포함한 최근 메타분석에서 급성췌장염의 예후를 향상시킬 수 있는 특정한 형태의 장관영양법은 없었 다. IAP/APA나 일본가이드라인 모두 어느 특정한 영양성분 이나 형태를 권고하지는 않고 있다. 따라서 성분식이 또는 중합식이(elemental or polymeric diet) 장관영양법 모두 사용 할 수 있다(Grade 2B, strong agreement).
4. 코위영양법(nasogastric feeding) 또는 코공장영양법 (nasojejunal feeding) 중 어느 것을 사용해야 하나?
최근 RCT에서 코위영양이 코장관영양에 비해 더 쉽고 안 전하며 환자의 이환율과 사망률에 차이 없다는 연구 결과들 이 있다. 비록 일부 환자에서 위배출 지연으로 인해 코위영 양법이 효과적이지 않을 수 있으나 두 방법 모두 사용할 수 있다(Grade 2A, strong agreement).
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