서 론
노인인구의 증가에 따른 만성기 입원환자의 수가 급증함에 따라1) 노인요양병원 및 재활병원 환자의 욕창 치료 및 예방이 입원환자 케 어의 핵심 중 하나로 주목받고 있다. 노인전문병원 입원 노인의 욕창 유병률은 25.2%, 입원 후 발생률은 38.5%이며2) 욕창으로 입원한 75세
이상 노인 환자의 3분의 1이 12개월 내에 사망한다.3) 고비용과 많은 노력을 들여 시행한 욕창 치료에도 불구하고 좀처럼 호전되지 않는 욕창은 만성기 환자의 입원기간 증가 및 의료비 증가에 기여4)할 뿐 아니라 치료자들의 의욕을 잃게 만들기도 한다. 이렇게 욕창이 장기 입원 환자에게 있어 주는 악영향이 심각함에도 불구하고 최근 들어 욕창의 치료가 거의 간호 인력에 의해서 전담되고 의사의 외면을 받
Original Article
National Pressure Ulcer Advisory Panel Stage II, III, and IV 욕창 치료에 있어서 랩 요법의 효과
이영인, 민홍기, 김유리*, 안성민, 전시령, 최유량
부산광역시의료원 가정의학과
Control Study Evaluating the Efficacy of Wrap Therapy for National Pressure Ulcer Advisory Panel Stage II, III, and IV Pressure Ulcer
Young-In Lee, Hong-Gi Min, Yu-Lee Kim*, Sung-Min An, Si-ryung Jun, Ry-ryang choi
Department of Family Medicine, Busan Medical Center, Busan, KoreaBa ckground: ‘Wrap therapy’ using food wraps is widely used in Japanese clinical sites. This way is not only simple but also cheap cost. Wrap therapy’s superiority was reported in several case reports in Japan but not in Korea. So we designed this controlled trial to evaluate ‘wrap therapy’ is not inferior when compared to conventional treatment.
Me thods: Of 32 patients, 18 patients were in Changwon Heeyeon Hospital where using ‘wrap therapy’ as treatment of therapy of pressure ulcer and 14 patients in Busan Second Geriatric Hospital where using conventional treatment. Once a week, wounds were evaluated by Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH) score definited by National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP). Kaplan-Meier plots was used for comparison of end point of each group.
Re sults: Thirty-four patients were analysed. The estimated mean period until healing was 82.27 days (95% confidence interval [CI], 79.85-84.70 days) in wrap therapy group as opposed to 82.00 days (95% CI, 78.02-85.98 days) in conventional treatment group. The estimated mean period until healing in NPUAP stage III is 81.12 days (95% CI, 79.47-84.77 days) in wrap therapy group as opposed to 81.2 days (95% CI, 75.71-86.69 days) in conventional treatment group. There is no statistical significance in difference in PUSH score. Also speed of healing is no statistical significance leading to Mann- Whitney U-test.
Co nclusion: Wrap therapy is very simple and inexpensive. There is no difference of effectiveness comparison with conventional therapy. It could be possible to consider wrap therapy as an selective way to treat pressure ulcer.
Keywords: Pressure Ulcer; Pressure Ulcer Dressing; Wrap Therapy
http://www.kafm.or.kr/kjfp.2015.5.2.71 pISSN 2233-9019 · eISSN 2233-9116 Korean J Fam Pract. 2015;5(2):71-76KJFP
Korean Journal of Family PracticeReceived November 12, 2014 Accepted June 23, 2015 Corresponding author Yu-Lee Kim
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Young-In Lee, et al. Efficacy of Wrap Therapy for NPUAP II, III, and IV
Korean Journal of Family Practice
KJFP
아온 것이 사실이다.
현재 우리나라의 욕창 치료는 2008년 대한창상학회에서 발표한 욕창 관리지침에 따라 이루어지고 있다. 그에 따라 데브리망과 더불 어 다양한 제품들이 욕창 치료에 사용돼 오며, 이것들을 사용해 환 자를 치료하는데 경제적 부담과 함께 엄청난 시간이 소요되어왔다.
랩 요법은 1999년 일본 내과 의사인 토리야베에 의해 제시된 치료 법으로 욕창부위에 식품용 랩을 덮어 상처부위의 자연적인 치료효 과를 통해 창상을 치료하는 방법이다.5) 이 방법은 비용이 적을 뿐만 아니라 간단하다. 또한 일본의 여러 케이스 리포트에서 랩 요법이 일 반적인 치료법보다 결코 효과가 나쁘지 않음이 발표되어 2014년 The Japaneses Society of Pressure Ulcer는 랩 요법을 의학적으로 승인된 드 레싱 제품들을 사용할 수 없거나 재가 치료를 하고 있는 것과 같은 제한된 상황에서 제1 치료로 승인하였다.6-11)
이에 본 연구는 한국 노인 환자의 2, 3, 4단계 욕창에 있어 랩 요법 의 치료효과를 기존의 치료와 비교해 알아보고자 한다. 만약 이 치 료법이 기존의 치료법에 비해 같거나 열등하지 않다면 간단하고 저 비용의 치료로 노인 환자들의 욕창을 효과적으로 관리할 수 있을 것 이다.
방 법
1. 연구대상
랩 요법을 기본 욕창 치료방법으로 채택하고 있는 창원 희연병원 의 환자 20명과 기존의 욕창 치료를 시행하고 있는 부산 제2 노인 요
양병원의 환자 14명, 총 34명을 대상으로 연구를 진행하였다. 대상자 를 선정한 기준은 나이 50세 이상으로 하나 또는 그 이상의 National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) 2, 3 또는 4단계의 욕창을 가지 고 있으며, 매일 최소 900 칼로리 이상의 영양분을 섭취하며, 신부전 이나 간경화, 악성종양 및 조절되지 않는 당뇨를 가진 환자는 제외하 였다. 랩 요법 대상자 중 3명은 관찰 도중 사망하였으며, 한 명은 폐렴 으로 인하여 전원되어 비교대상에서 제외되었다.
2. 연구방법
Open wet dressing therapy는 식품용 랩과 구멍이 난 비닐을 이용하 여 욕창 드레싱을 하는 것으로 정의할 수 있다. 상처부위를 생리식염 수로 세척한 후 구멍이 있는 식품용 봉투에 기저귀를 적당한 크기로 잘라 넣은 것으로 드레싱하는 방법이다(Figure 1). 랩 드레싱은 하루 한 번을 기본으로 시행하고, 삼출물이 많은 경우 횟수를 늘려 시행 하였다. 대조군인 일반 욕창 치료 환자의 경우 2008년 대한창상학회 에서 발표한 욕창 관리지침에 따라 이루어졌다.12,13) 창상의 상태는 1 주일에 한 번씩 본 연구자가 직접 관찰 후 NPUAP에서 정의한 Pres- sure Ulcer Scale for Healing (PUSH) score를 도구로 3개월간 측정하였 다.14) 종말점은 욕창이 완전히 치료되었을 때로 정하였다.
3. 통계분석
두 군의 치료 정도를 비교하기 위하여 치료 완료율을 이용하여 카 플란 메이어 생존분석을 시행하였다. 또한 각각의 군에서 PUSH score를 시작한 날부터 매주 측정하여 Mann-Whitney U-test를 이용
Figure 1. (A).This is the wrap dressing materi- al. It is made by perforated polyethylene sheets and diper pad. Making envelope with food wrap with hole and then put the proper sized diper pad. (B) At first, wrap therapy fol- lows the procedure of thoroughly irrigating the pressure ulcer by saline. (C-E) Swap the water around the wound not wound. And then put the wrap dressing matrerial made al- ready. Cover with tape. Irrigation and the cov- ering process are perfored every day.
A
D
B
E
C
이영인 외. 욕창치료에 있어 랩요법의 효과 Korean Journal of Family Practice
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하여 욕창이 낫는 속도를 비교하였다. 통계의 도구로 IBM SPSS statis- tics ver. 20.0 (IBM Co., Armonk, NY, USA)을 사용하였다.
결 과
1. 환자 분포
본 연구는 2014년 7월 15일부터 3달에 걸쳐 진행되었다. 총 36명의 환자 중 사망 1명, 전원 1명을 제외한 34명을 분석의 대상으로 하였으 며 이 중 랩 드레싱 그룹이 22명, 전통적인 치료 환자군은 14명으로 구성되었다.
랩 요법 환자군의 성별분포는 여성 11명, 남성 11명이며 욕창의 부 위는 미골 5, 대퇴돌기 5, 장골 3, 천골 3, 옆구리 2, 복숭아뼈 1, 경골 앞 2, 후두 1이었다. 전통적 치료 환자군의 성별분포는 여성 13명, 남성 1 명이며 욕창의 부위는 미골 12, 경골 앞 1, 장골 1이었다. 연구 시작 당 시 브랜든 점수는 랩 요법 환자군에서 10.21, 전통적인 치료군에서 10.00이었고 하이드로콜로이드, 하이드로겔 또는 폴리우레탄 폼을 드레싱 재료로 쓰는 환자의 비율은 전통적인 치료법에서는 92.9%, 랩 치료군에서는 0%였다(Table 1).
2. 욕창 치료에 걸리는 시간
욕창 치료가 완료된 환자의 비율은 관찰 4주째 총 26.5%였다. 그 중 랩 치료군의 완료 비율은 22.2%, 전통적 치료군의 완료비율은 35.7%였다. 8주째 치료 완료비율은 랩 치료군에서 27.8%, 전통적 치료 군에서 50%였으며 12주째 치료 완료비율은 랩 치료군에서 61.6%, 전
통적 치료군에서 64.3%였다. 하지만 통계적으로 의미 있는 차이는 없 었다(Figure 2).
NPUAP 3단계 군에서 치료 완료비율은 관찰 4주째 랩 치료군은
0 20 40 60 80 100
Day All patients
Figure 2. Comparison of survival curves using the period until pressure ulcers healing as the end point - all cases. Y axis means the proportion of patients who has not been confirmed healing of pressure ulcers.
The distribution curves represent the results of and intention-to-treat survival analysis involving all patients. Blue line: wrap therapy cohort.
Green line: conventional treatment cohort. Estimated mean period until healing (95% confidence interval): wrap therapy cohort, 82.27 days (79.85-84.70 days); conventional treatment cohort, 82.00 days (78.02-85.98 days). P= 0.72 log rank (Mantel-Cox) test.
1.0 0.8 0.6 0.4 0.2
0
The proportions of patient not healed in total sample
WRAP treament WRAP treament-censoring Conventional treament Conventional treament-censoring Treament
Table 1. Patient characteristics and health status, and pressure ulcer status at registration (N= 32)
Characteristic Wrap therapy (n= 18) Conventional treatment (n= 14) P-value*
Mean age (y, mean± SD) 79.21± 18.13 81.71± 7.12 0.724
Sex (female %) 9 (50.00) 13 (92.85) 0.055
Nutrition absorption status (each %) 0.807
Oral nutrition 8 (27.78) 4 (28.57)
Enteral alimentation; nasally 10 (72.22) 10 (71.43)
Use of pressure-resistant diffusion mattress (percentage of ‘yes’) 100 100
Use of diapers (percentage of ‘yes’) 100 100
Depth of target pressure ulcer 0.450
NPUAP stage II (%) 0 8 (57.14)
NPUAP stage III (%) 17 (94.44) 6 (42.86)
NPUAP stage IV (%) 1 (5.56) 0
Calories absorbed 1,337.50 1,292.86 0.848
Serum albumin (mean± SD) 3.57± 0.514 3.50± 0.519 1.0
Serum creatinine 1 0.48 0.03
Branden Scale at registration 10.21 10.00 0.696
Pressure Ulcer Scale for Healing score at registration 12.39 10.93 0.090
% Using hydrocolloids, hydrogels or polyurethane foam as a pressure ulcer dressing 0 92.9 0.000
NPUAP, National Pressure Ulcer Advisory Panel.
*Used Student t-test for comparison of mean values of the two groups.
Young-In Lee, et al. Efficacy of Wrap Therapy for NPUAP II, III, and IV
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23.5%, 전통적 치료군에서는 0%였고, 관찰 8주째 랩 치료군은 29.41%, 전통적 치료군은 16.7%였다. 관찰 12주째 치료 완료비율은 랩 치료군 에서는 70.6%, 전통적 치료군에서는 33.3%였다. 3단계 군 역시 통계적 으로 의미 있는 차이는 없었다(Figure 3).
Figure 2에서 두 군 모두의 생존곡선을 볼 수 있다. 치료 완료에 걸 리는 평균 시간은 랩 치료군에서 82.27일(95% confidence interval [CI], 79.85-84.70일), 전통적 치료군에서는 82.00일(95% CI, 78.02-85.98일)이 었다. Figure 2B에서는 NPUAP 3단계의 각각의 군에서 생존곡선을 보 여주고 있다. 3단계 치료 완료에 걸리는 평균 시간은 랩 치료군에서 81.12일(95% CI, 79.47-84.77일), 전통적 치료군에서는 81.2일(95% CI, 75.71-86.69일)이었다.
3. Pressure Ulcer Scale for Healing 점수를 이용한 욕창 치료속도의 비교
관찰시작 시점부터 매주 PUSH 점수를 측정하여 욕창이 치료되는 속도를 각 군에서 비교하였다. Mann-Whitney U-test로 검정한 결과 1-12주 기간 매주 치료속도는 유의하게 차이나지 않았다(Table 2). 각 군의 3단계 욕창만 비교했을 때 관찰 시작 4주, 5주 차에 통계적으로 유의한 차이가 났지만, 그 외 기간의 치료속도는 통계적으로 유의하 게 차이 나지 않았다(Table 3).
고 찰
랩 요법은 일본의 여러 의료시설에서는 이미 널리 쓰이고 있는 방 법이다. 2006년 타카하시 등에 의해 이루어진 대조연구는 랩 요법이 기존의 전통적인 치료에 비해 치료 시작 8주 이후부터 치료효과가 더 우수함을 보여주고 있다.15) 뿐만 아니라 이 치료법은 창상에 압력 을 가하지 않으면서도 습윤한 환경을 조성해 줄 수 있는 방법으로, 습윤환경을 만들어 주어 딱딱한 가피가 생기는 것을 막아야 상피화
Table 2. Comparison of the reduction in PUSH score for both group for every week after the start of observation, respectively Week
1st 2nd 3rd 4th 5th 7th 8th 9th 10th 11th 12th
Mean PUSH score in control group 10.93 9.64 7.64 6.93 6.64 5.50 5.57 5.43 4.79 3.79 3.65
Mean PUSH score in wrap group 12.39 12.11 9.78 7.83 6.89 5.89 5.17 4.78 3.94 3.33 3.00
P-value 0.267 0.156 0.251 0.866 0.985 0.759 0.896 0.955 0.925 0.925 0.808
Tested by Mann-Whitney U-test.
PUSH, Pressure Ulcer Scale for Healing.
Table 3. Comparison of the reduction in PUSH score for National Pressure Ulcer Advisory Panel III stage of both group for every week after the start of observation, respectively
Week
1st 2nd 3rd 4th 5th 7th 8th 9th 10th 11th 12th
Mean PUSH score in control group 13.16 13.5 12.50 12.67 12.17 9.83 10.00 9.67 8.17 7.17 6.83
Mean PUSH score in wrap group 12.18 12.06 9.82 7.82 6.88 5.82 5.18 4.71 3.82 3.24 2.88
P-value 0.658 0.431 0.392 0.036 0.030 0.135 0.087 0.074 0.177 0.177 0.177
Tested by Mann-Whitney U-test.
PUSH, Pressure Ulcer Scale for Healing.
0 20 40 60 80 100
Day NPUAP III patients
Figure 3. Comparison of survival curves using the period until pressure ulcers healing as the end point -NPUAP stage Ⅲ pressure ulcer cohort.
Y axis means the proportion of patients who has not been confirmed healing of pressure ulcers. The distribution curves represent the results of and intention-to-treat survival analysis involving all patients. Blue line: wrap therapy cohort. Green line: conventional treatment cohort.
Estimated mean period until healing (95% confidence interval): wrap therapy cohort, 81.12 days (79.47-84.77 days); conventional treat- ment cohort, 81.2 days (75.71-86.69 days). P= 0.583 log rank (Man- tel-Cox) test.
1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 oportions of patient not healed in NPUAP IIIThe pr 0
WRAP therapy WRAP therapy-censoring Conventional therapy Conventional therapy-censoring Treament
이영인 외. 욕창치료에 있어 랩요법의 효과 Korean Journal of Family Practice
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를 촉진하여 창상치유를 촉진시키는 창상치유의 기본16,17)에 부합하 여 일본 내의 개호시설에서 욕창 치료로 널리 이용되고 있다.
본 연구의 생존곡선을 분석해 보았을 때 한국 환자에 있어 랩 요법 과 기존의 치료방법 사이의 치료효과에는 큰 차이가 없는 것으로 나 타난다. 3단계의 환자군 만을 따로 비교한 생존곡선에서도 기존의 치료방법과 효과에서 큰 차이 없는 것으로 보이며, NPUAP의 PUSH score를 사용하여 치료속도를 비교한 경우에도 전체 환자군 그리고 3단계 환자군만을 비교했을 때 모두 랩 요법과 기존의 치료방법에서 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않았다.
일반적으로 상처의 국소 감염을 예방하고 치료하는 데 가장 중요 한 점은 괴사조직의 제거이다. 습윤환경의 조성은 괴사조직의 자가 용해를 촉진시키는 데 중요한 역할을 한다.18,19) 랩 요법은 이러한 상처 치유의 기본에 부합할 뿐만 아니라 랩과 기저귀 패드 이 외에 약이나 소독약 등 아무것도 필요하지 않다는 점에 있어서 가격적으로 매우 합리적이며, 간편하다.20) 드레싱 중 환자에게 통증을 유발하지 않다 는 점 또한 높이 평가할 수 있겠다.
소독약이 만성 창상에 있어 주변 피부의 피부염을 쉽게 유발할 수 있다는 측면에서 보면 기존의 치료보다 더욱 합리적이라 볼 수도 있 겠다.21) 2006년 Takahashi 등15)에 의해 이루어진 대조연구와는 달리 그 후에 이루어진 2012년 Bito 등22)의 무작위 비교 대조연구에서는 본 연구와 같이 랩 요법이 기존의 치료와 비교했을 때 효과가 통계적 으로 유의하게 다르지 않았다고 발표하였다.
이 연구의 한계점으로는 전체 환자 수가 적었다는 것을 우선 들 수 있겠다. 또한 각 군을 구성하고 있는 환자들의 욕창 단계 분포가 고 르지 않았던 것을 두 번째 한계로 들 수 있겠다. 또한 본 연구는 이 중 맹검연구가 아니었기에 본 연구자의 편견을 배제할 수 없으며, 랩 요 법의 효과가 일본에서 소개받을 당시 과대 평가되었을 가능성을 부 인할 수 없다.
랩 요법을 기존의 치료를 완벽하게 대체할 만한 첫 번째 치료옵션 이라고 말할 수는 없지만, 기존의 치료와 효과 면에서 결코 뒤떨어지 지 않는 선택 가능한 치료옵션이라고 말할 수 있겠다. 또한 이것의 간 편함과 합리적인 비용 측면에서 고속 성장하는 노인 사회에서 병원 에서뿐만 아니라 가정 또는 노인 요양원에서도 욕창 치료에 유용하 게 쓰일 수 있을 것으로 생각한다.
요 약
연구배경:
일본의 개호기관에서 널리 이용되고 있는 랩(wrap) 요법 은 욕창부위에 식품용 랩을 덮어 상처부위의 자연적인 치료 효과를 통해 창상을 치료하는 방법이다. 이 방법은 비용이 적을 뿐만 아니라간단하다. 일본의 여러 케이스 리포트에서 랩 요법의 우수성을 밝혔 으나 우리나라 노인에서 시행된 연구결과는 없어, 한국 노인에 있어 랩 요법의 효과를 기존의 치료와 비교해 알아보기 위하여 비교대조 연구를 시행하기로 하였다.
방법:
랩 요법을 기본 욕창치료로 채택하고 있는 창원 희연병원의 환 자 18명과 기존의 욕창 치료를 시행하고 있는 부산 제2 노인 요양병 원의 환자 14명, 총 32명을 대상으로 창상의 상태를 1주일에 한 번씩 본 연구자가 직접 관찰 후 National Pressure Ulcer Advisory Panel에서 정의한 Pres sure Ulcer Scale for Healing (PUSH) score를 도구로 3개월 간 측정하였다. 두 군의 주요 종말점 비교를 위하여 카플란 메이어 생 존분석을 사용하였다.결과:
치료 완료에 걸리는 평균 시간은 랩 치료군에서 82.27일(95%confidence interval [CI], 79.85-84.70일), 전통적 치료군에서는 82.00일 (95% CI, 78.02-85.98일)이었고, 욕창 3단계 치료군에서 완료에 걸리는 평균시간은 랩 치료군에서 81.12일(95% CI, 79.47-84.77일), 전통적 치 료군 에서는 81.2일(95% CI, 75.71-86.69일)였다. PUSH score를 이용한 치료 속도는 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 또한 Mann-Whitney U-test로 검정한 결과 1-12주 기간 동안 매주 치료 속도는 유의하게 차이나지 않았다.
결론:
랩 요법은 기존의 치료에 비해서 매우 간단하고 비용 또한 저 렴하다. 효과 또한 기존의 치료 비교해 큰 차이가 없었다. 따라서 랩 요법을 기존의 치료를 완벽하게 대체할 만한 첫 번째 치료 옵션이라 고 말할 수는 없지만, 기존의 치료와 효과 면에서 결코 뒤떨어지지 않는 선택 가능한 치료방법이라고 말할 수 있겠다.중심단어:
욕창; 욕창 드레싱; 랩 요법REFERENCES
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