대한외과학회지：제 73 권 제 5 호
□ 증 례 □
Vol. 73, No. 5, November 2007
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책임저자：민영돈, 광주광역시 동구 서석동 588번지
501-717, 조선대학교병원 외과 Tel: 062-220-3071, Fax: 062-228-3552 E-mail: ydmin@chosun.ac.kr
접수일：2007년 6월 20일, 게재승인일：2007년 8월 29일
Fig. 1. Endoscopic view of the gastric fundus revealed a large, pro- truding submucosal lesion in the greater curvature of the stomach. The surface of this tumor was covered by normal gastric mucosa and the esophagus was free of tumor.
점막하 종양으로 오인된 위의 원발성 편평세포암종
조선대학교 의과대학 외과학교실, 1병리학교실
정귀애ㆍ민영돈ㆍ임성철1
Primary Squamous Cell Carcinoma of the Stomach that was Misdiagnosed as a Submu- cosal Tumor
Gui-Ae Jeong, M.D., Young-Don Min, M.D. and Sung- Chul Lim1, M.D.
Squamous cell carcinoma (SCC) of the stomach is relatively rare. We report a patient with a primary SCC of the stomach that was initially misdiagnosed as a submucosal tumor. The patient was a 64-year-old male who had a large submucosal tumor in the gastric fundus. Gastric endoscopy, endoscopic ultrasonography and abdominal computed tomography in- dicated a malignant submucosal tumor with multiple lymph node metastases. The patient underwent a total gastrectomy and a regional lymph node dissection. Histologically, the tu- mor was identified as a primary SCC of the stomach. (J Korean Surg Soc 2007;73:439-442)
Key Words: Squamous cell carcinoma, Stomach, Submu- cosal tumor
중심 단어: 편평세포암종, 위, 점막하 종양
Departments of Surgery and 1Pathology, Chosun University College of Medicine, Gwangju, Korea
서 론
위암의 95% 이상은 선암으로 선-편평세포암종과 순수 (pure) 편평세포암종을 포함한 편평세포암종은 전체 위암의 0.1∼0.5% 미만을 차지한다.(1,2) 위에서 발생한 편평세포암 종은 그 희귀성 때문에 임상병리학적인 특징이 아직 잘 밝 혀져 있지 않다. 또한 암종의 기원이 위에서 원발성으로 발생 한 것인지 타 장기에서 전이된 것인지 판단하기 쉽지 않다.
지금까지 100예가 넘는 문헌에서 위에서 발생한 다양한 형 태의 순수 편평세포암종을 보고하고 있으나(3,4) 점막하 종 양의 양상을 취하는 위의 편평세포암종의 보고는 극히 드 물다.
점막하 종양은 상피하 종양(subepithelial tumor)이라고도 불리는데 이는 일반적으로 정상 점막으로 덮여 있는 융기 성 종양을 통틀어 일컫는 용어이며 점막하 종양의 모습을 갖는 위암은 전체 위암의 0.1∼0.62% 정도로 보고되고 있 다.(5,6)
저자들은 수술 전 검사에서 위 점막하 종양의 양상을 보 였으나 수술 후 병리학적 검사에서 위의 편평세포암종으로 진단된 1예를 경험하여 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.
증 례
64세 남자 환자가 내원 2개월 전부터 시작된 상복부 불쾌 감을 주소로 내원하였다. 환자는 과거력과 가족력, 내원 시 시행한 이학적 검사상 특이 소견은 없었다. 말초 혈액 검사, 혈청 생화학 검사 결과는 정상 범위였으며 종양표지자 검 사도 정상 소견을 보였다. 상부 위장관 내시경 검사에서 위
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Fig. 3. Endoscopic ultrasonography revealed a hypoechoic mass (arrowheads) located in the fourth hypoechoic gastric wall layer (muscularis propria) and enlargement of multiple re- gional lymph nodes (arrows).
Fig. 2. Abdominal computed tomography demonstrated a well-de- fined low-density mass (8 cm in diameter) that was located in the fundus of the stomach (arrow) and had central necrosis.
Fig. 4. Histopathological findings of the primary gastric squamous cell carcinoma. (A) Pure squamous cell carcinoma was mainly located in the muscularis propria and most parts of the tumor were covered by normal gastric mucosa except the central umbilication (H&E stain, ×40). (B) The tumor consisted of well-differ- entiated squamous cell carcinoma with keratinization (H&E stain, ×200).
기저부에 내강으로 돌출된 8 cm 크기의 거대한 종양이 관 찰되었으며 이는 외견상 표면이 정상 위 점막으로 덮여 있 는 점막하 종양의 양상을 보였다(Fig. 1). 그 외 식도나 식도- 위 접합부, 십이지장, 위의 다른 부위는 내시경 검사에서 이 상 소견이 관찰되지 않았다. 종양과 그 주변의 점막에서 내 시경적 조직 검사가 시행되었고 만성 위염 외에 악성 종양 의 증거는 없었다. 복부 컴퓨터 단층 촬영에서 위 주변에 종양의 전이로 의심되는 림프절 종대가 위 기저부의 거대 한 종양과 함께 관찰되었다(Fig. 2). 종양의 위벽 침윤 정도 를 확인하기 위해 내시경 초음파 검사를 시행한 결과 종양 은 네 번째 저에코성층(고유근층)에 주로 위치하였고 위 주 변에 다발성의 림프절 종대의 소견이 보였다(Fig. 3). 이상 의 검사 결과로 저자들은 이 종양을 림프절 전이가 동반된 악성 위장관 간질종양이나 평활근육종으로 진단하고 수술
적 치료를 결정하였다.
환자는 위전절제술과 D2 림프절 곽청술을 시행 받았다.
수술 소견에서 종양은 위 기저부의 대만곡을 따라 위치하 고 있었고 좌측 횡격막과 유착이 심하였다. 이에 종양의 직 접 침윤을 의심하여 유착이 있는 횡격막을 광범위 절제하 였으나 동결생검과 수술 후 조직 검사에서 염증에 의한 유 착으로 증명되었다.
절제된 종양은 육안 소견상 8 cm 크기의 Borrmann I 형의 형태를 취했으며 수술 후 조직검사에서 고분화성 편평세포 암종으로 확인되었다. 종양의 위치는 중심부가 위 기저부 의 대만곡에 있었으나 크기가 커서 근위 부분은 육안상 근 위 절제연에서 2 cm 떨어진 곳에 위치하고 있었다. 종양은 중앙부 함몰부위의 괴사 부분을 제외한 전 표면이 정상 위
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점막으로 덮여 있는 점막하 종양의 양상을 보였다. 종양의 분포는 고유근층에 위치하고 있었으며 장막하층까지 침범 한 소견을 보였다. 함몰부위의 괴사 부분에서 점막층과 점 막하층은 편평세포암종에 의해 파괴되어 있었다(Fig. 4). 종 양의 어느 부분에서도 선암의 증거는 없었으며 종양 외의 다른 위 부분에서 편평상피화의 소견도 관찰되지 않았다.
39개의 림프절이 절제되었고 이 중 대만곡 주변의 림프절 3개가 편평세포암종의 전이 소견을 보여 병기는 T2N1M0 (stage II)이었다. 일부 절제된 하부 식도는 조직 검사에서 특이 소견이 없었으며 식도-위 접합부에서 점막하층의 림 프관 침범 소견이 일부 보였으나 근위부 절제연에서 종양 은 관찰되지 않았다.
식도나 타 장기의 편평세포암종의 위 전이 가능성을 고 려하여 추가적으로 흉부 x-ray 검사, 흉부 컴퓨터 단층 촬영, 객담 검사, 두경부 컴퓨터 단층 촬영을 시행하였으나 타 장 기에서 원발성 편평세포암종의 증거는 관찰할 수 없었다.
이에 저자들은 본 증례를 위 기저부에서 발생한 원발성 순 수 편평세포암종으로 진단하였다.
환자는 전신상태가 불량하여 수술 후 추가적인 항암요법 이나 방사선 치료는 시행하지 않았다. 수술 6개월 후 추적 검사 중 복부 컴퓨터 전산화 단층 촬영에서 간문부와 대동 맥주위의 다발성 림프절 전이가 관찰되었고 악성 복수 소 견이 보였다. 환자는 암의 재발에 의한 다발성 장기 부전으 로 수술 18개월 후에 사망하였다.
고 찰
점막하 종양은 병변이 점막보다 하층에 존재하고 그 표 면이 주위 점막과 같은 점막으로 덮여 있어 반구형 또는 구형으로 내강에 돌출되어 있는 병변을 총칭한다. 점막하 종양은 출혈 등과 같은 증상을 일으키기도 하지만 대부분 의 경우 위내시경이나 위장관 조영술 검사에서 우연히 발 견된다. 정확한 발생율은 알 수 없으나 Hedenbro 등(7)의 보 고에 따르면 위의 점막하 종양의 발생률은 0.36% 정도이다.
위에서 흔하게 발생하는 점막하 종양은 평활근종이나 위장 관 간질종양, 평활근육종, 지방종, 유암종 등이다.
그러나 점막하 종양의 양상을 보이는 위암은 드물어 절 제된 위암의 0.1∼0.62%의 발생률이 보고되고 있다.(5,6) 그 리고 이들 위암의 병리학적 진단은 대부분 선암이다.(8) 본 증례는 정상 위 점막으로 덮여 있는 거대한 융기성 병 변이 중심부 함몰부를 가지고 있고 종양이 고유근층에 주 로 위치하는 등의 점막하 종양의 특징을 가지고 있었다. 또 한 내시경적 생검에서 악성 상피세포가 관찰되지 않았기 때문에 림프절 전이를 동반하는 악성 점막하 종양으로 오 인되었던 증례이다. Koide 등(9)도 본 증례와 비슷하게 점막 하 증식을 한 위의 원발성 편평세포암종을 보고한 바 있고, 림프절 전이는 동반되지 않았었다.
위에서 발생하는 순수 편평세포암종은 매우 발생률이 드 문 것으로 보고되고 있고, 위의 상피에서 기원한 종양의 전 체가 편평세포암종으로 구성되는 경우로 정의된다. 일부 저자들은 순수 편평세포암종이 위 분문부에 있는 경우 위 에서 원발성으로 발생한 경우가 아니라 식도의 편평세포암 종에서 전이된 것으로 보고하고 있다.(10) 본 증례는 위 기 저부에 위치하고 있었으나 종양의 크기가 크고 식도-위 접 합부에 1 cm 정도로 근접하여 있어 타 장기에서 전이됐을 가능성을 완전히 배제할 수 없었다. 그러나 추가적인 검사 를 시행한 결과 타 장기의 원발성 암은 발견할 수 없었고 이에 위에서 발생한 원발성 편평세포암종으로 진단할 수 있었다.
위에서 발견되는 편평세포암종의 발생 기전은 아직 완전 히 정립되지는 않았지만 위 점막에 이소성 편평세포가 있 거나 위 점막의 편평상피화가 악성 변화 이전에 발생한 경 우, 위 점막의 다능성 세포 (multipotential cells)가 선암과 편 평세포암종의 양방향으로 분화한 경우, 그리고 선암 세포 가 편평상피화를 일으키거나 미분화성 선암 세포가 편평세 포암으로 분화한 경우에 발생하는 것으로 보고되고 있 다.(11-14) 최근에는 Ebstein-Barr 바이러스 감염이나 E2F-4 유전자가 편평세포암종의 병태생리와 연관이 있다고 알려 져 있다.(15,16)
본 증례에서 알 수 있듯이 내시경이나 상부위장관 조영 술, 복부 전산화 단층촬영 등에서 점막하 종양이 발견됐을 경우 수술 전 정확한 진단이 환자의 치료에 영향을 줄 수 있다. 이는 양성이나 악성 점막하 종양과 위암의 치료 방법 이 서로 다르기 때문이다. 일반적으로 점막하 종양은 내시 경을 통한 점막 생검만으로는 정확한 조직학적 진단을 얻 을 수 없다. 일부 저자들은 추가적인 내시경하 세침흡입세 포진검사의 도움을 받아 86%까지 점막하 종양의 정확한 진 단을 얻을 수 있다고 보고하고 있지만(17,18) 병변의 악성 화에 대한 확실한 단서를 제공하지 못하는 경우도 많아 점 막하 종양에서 내시경하 세침흡입세포진검사의 의의에 대 해서는 아직 논란이 있다.
위의 원발성 편평세포암종은 위 선암보다 예후가 좋지 않은 것으로 보고되고 있다. 증례가 많지 않아 확실한 치료 방법에 대한 문헌 보고가 적지만 Marubashi 등(3)은 위의 편 평세포암종 환자에게 5-flurouracil과 cisplatin으로 수술 전에 신보강화학요법(neoadjuvant chemotherapy)을 시행하여 환 자의 예후를 향상시켰다고 보고한 바 있다.
본 증례는 종양의 크기가 컸기 때문에 악성 위장관 간질 종양으로 생각되었으나 후향적으로 조사한 결과 위암을 의 심할 수 있는 소견도 관찰할 수 있었다. 위장관 간질종양은 10% 내외의 림프절 전이 소견을 보이며 오히려 간이나 폐, 뼈, 복막 등 혈행성 전이가 더 흔하지만 본 증례는 수술 전 영상의학 검사에서 위주변 림프절 전이가 관찰됐었다. 따 라서 점막하 종양이 크기가 크면서 주변 림프절 전이를 동
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반하고 있다면 내시경적 조직검사에서 악성 세포가 발견되 지 않았더라도 위암의 가능성을 항상 고려해야 할 것이다.
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