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체크리스트와 절차관련 휴먼에러 연구
이 원 관 서울대학교 항공우주구조 연구실
A Study of Checklist/Procedure Related Human Error
Won-Kwan Lee, M.A.S
Aerospace Structural Laboratory, Seoul National University, Seoul, Korea
Over the years, the National Transportation Safety Board (NTSB), Federal Aviation Administration (FAA), and other safety organizations have committed extraordinary resources to prevent civilian aviation accidents. Still, accidents can happen, often repeating the same sequence of events played out many times before. As a result, we are often left with the regrettable truth that there are really very few “new”
accidents, just different players. So if there really are few “new” accidents, why has the aviation accident rate remained relatively stable over the last several years? What remains to be addressed is the small fraction of accidents attributable to perhaps the most complex problem facing aviation today - human error. According to FAA statistics, 70∼80% of aviation mishaps are at least partially attributable to human error. According to a study conducted by NTSB, accidents do not happen a single factor but multiple factors, which are in turn connected by 7 or more links-many of which are related to small human errors versus one big mistake. The purpose of this study is to discuss errors relating to the performance of Checklists/Procedures (one of the items related to the human error) and to discuss possible counter- measure for improvements.
Key words: Human error, Checklist, Procedure
접수: 2010년 11월 25일, 심사완료일: 2010년 12월 27일 교신저자: 이원관
우 157-744 서울시 관악구 신림동 산 56-1 서울대학교 항공우주구조 연구실 Tel: 02-880-7389, Fax: 02-880-1918
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I. 서 론
미연방교통안전청(NTSB) 및 미연방항공청(FAA)을 비롯 한 안전기관들에서는 다년간 항공사고를 줄이기 위한 노력 과 투자를 지속해서 해오고 있으며, 그 결과 미국 내에서 항공운송, 특히 민간항공은 가장 안전한 교통수단으로 자 리매김하고 있다. 그러나 아직도 항공사고의 가능성은 항 상 열려있으며, 과거 발생한 사고유형과 같은 일련의 사고 들이 종종 반복적으로 발생하고 있는 실정이다. 결과적으 로, 단지 항공사만 다를 뿐, ‘새로운 사고’가 발생되는 일은 거의 없다는 것, 즉, 대부분 동일유형의 사고가 반복된다는
것은 유감스러운 사실이다[1].
실제로 ‘새로운 사고’가 거의 발생치 않는다면, 왜 항공 사고율은 지난 수년 동안 개선되지 않고 변함이 없었을까?
우리가 무엇이 문제인지 이미 파악하고 있다면, 왜 그 문제 를 해결하지 못하는 것일까? 아마도 이는 현재의 항공안전 현황과 연관이 있을 것이다. 사실 현 항공산업은 극히 안전 하며, 그 동안 쉬운 해결책들이 고안되어 문제점을 개선할 수 있었다. 그러나 분명 우리가 주목해야 할 것은 사고의 작은 일부분이지만, 오늘날 항공업계가 직면한 가장 복잡 한 문제를 야기시키고 있는 것이 바로 ‘휴먼에러(Human Error)’라는 사실이다.
FAA 통계에 따르면, 항공사고의 70∼80%는 어떠한 부분 에서이건 휴먼에러와 관련 있다[2]. NTSB 연구에 따르면, 사고는 한 가지 요인만으로 발생되지 않고, 하나의 큰 실수 보다는 서로 연결된 7개 이상의 작은 휴먼에러들이 복합적 으로 작용해 발생된다고 한다[3]. 이번 연구에서는 이러한 휴먼에러 관련 사항 중 체크리스트/절차 수행 관련 에러에
HFACS equivalent Error types Description
Decision errors Mistakes 절차에 관련된 의사결정 실수로 어떠한 상황이 인지되지 못했거나, 잘못 판단되었을 때 틀에 박힌 반복된 의사결정으로 실수가 자주 발생
① Rule-based: 기억하고 있는 Rule이나 절차를 기반으로 잘못 적용해서 발생되는 실수
- Indication fail로 인한 Wrong Alert message 다음에 발생되는 Real Emergency Alert를 무시하는 경우
② Knowledge-based: 비정상 상황을 조치 할 수 있는 Rule이나 절차에 대한 지식/정보/경험이 없음 - Unfamiliar한 Route plan에 Update 되지 않은 데이터에 의존
Skill-base errors Lapses Short-term memory fail로 필요한 조치를 생략함 - 수술 후 수술장비를 환자 몸에 남겨두고 봉합함 - 안전에 민감한 절차수행 시 한 단계를 빼 먹음
Slips 실행과 관련된 실수로 어떤 작업에 너무 집중하다가 조작버튼을 잘못 누르는 경우 - 단순 반복적인 업무에 대한 물리적인 행동이 잘못됨
- 와이퍼를 작동하려고 의도 했으나 Head Light를 On함
- 부주의로 의도된 A계기가 아닌 바로 옆의 다른 계기의 지시를 모니터링 함 Table 1. Description by error types
대해서 살펴보고, 이에 대한 개선방안을 제시해 보고자 한 다.
II. 본 론 1. 휴먼에러 정의
휴먼에러란 의도한 목표를 이탈케 하는 결과를 초래하는 모든 행위를 일컫는다. 이것은 의도하지 못한 결과를 초래 하는데, 예를 들어 자신과 주변환경, 기계, 시스템 등과의 인터페이스에 부적절하게 적응하는 행위와 같이 ‘선행조건 들’에 의해 영향을 받기도 한다.
휴먼에러는 일반적으로 Mistakes, Lapse, Slips 세가지로 설 명 할 수 있다(Table 1) [2].
Mistakes는 계획된 행동이며, HFACS (Human Factor Analysis & Classification: 인적요인 분석 및 분류시스템)의
“Decision error”와 같다[2]. Lapse와 Slips은 사전에 의도하지 않은 행동으로 HFACS의 “Skill-based Error”와 같다, 이러한 휴먼에러는 인간이 주의하고 있더라도 발생되는 실수이다.
이런 에러들은 매일 업무를 수행함에 따라 어떠한 시간적 인 단계에 발생되는데, 이는 특정한 단계, 또는 인간행동 계 획 또는 절차로 분류 할 수 있다(예, 인식, 결정, 판단, 기억, 실행 단계) [4].
첫째, Mistakes는 인식단계와 판단의 단계에서 발생하는 에러로서 상황해석을 잘못 하거나 틀린 목표를 착각하여 행하는 경우를 말하는 것이다. 원인으로는 조작자들이 의 사소통과정에서 잘못 이해하거나 기억의 한계를 초과하거 나 한쪽으로 치우친 편견에 집착함을 들 수 있다. Mistake로 인하여 주어진 상황을 올바르게 분석하지 못함으로써 잘못
된 목표를 설정하고, 상황을 제대로 이해하지 못해 부정확 한 판단계획을 수립하거나, 잘못된 의사 결정을 내릴 수 있 다.
기억과정에서 발생하는 Lapse는 연계적으로 일어나는 업 무과정에서 과도한 작업부하나 외부요인으로 인한 방해로 어떤 행동을 잊어버리고 생략하는 경우를 말한다.
마지막으로 Slip은 실행단계에서 발생하는 에러로서 상황 (목표)해석을 제대로 하였으나 의도와는 다른 행동을 하는 경우를 말한다. 예를 들면, 반복 또는 습관화된 행위 수행 중 부주의로 인해 물리적인 행동이 잘못되는 경우이다.
2. 체크리스트/절차 관련 휴먼에러 사례분석
1) 사례 분석
Table 2에 제시 되어 있는 2가지 사례는 항공기 운항 중 발생 된 체크리스트/절차 관련 휴먼에러이다[1].
사례 1. 사고 1년 후, 1988년 B727 항공기가 댈러스 공항 에서 유사한 원인으로 이륙 직후 추락하는 사고가 발생되 었다. 2008년 8월 또 다시 마드리드 공항에서 MD82 항공기 가 출발 전 정비결함으로 출발이 지연되는 상태에서 Flap을 Take Off Position에 Set하지 않고 또한, Warning System이 결 함으로 작동하지 않아 활주로 끝단에서 추락하는 사고가 발생하였다.
NASA 연구에 의하면, 체크리스트 관련 에러는 비행편당 3.2±2.9건이 발생된다고 한다[3].
체크리스트/절차 관련 휴먼에러는 위에서 살펴본 바와 같이 지속해서 발생되고 있는 위험요소이며, 이러한 에러 를 이해하고 감소하기 위해서 항공사와 승무원 모두 함께 노력해야 할 것이다. 특히, Event 발생의 전제조건(Configura- tion Warning System)과 승무원의 의사소통과 협조(Warning
사례 1-Flap의 부적절한 Set으로 인해 이륙 직후 Crash
사고항공편은 기상악화로 인하여 탑승이 1시간 지연됨. 승객 탑승을 종료하고 승무원은 Before Start Engine 체크리스트를 수행하고 Push Back함. Taxi 중 활주로가 변경되어 새로운 Taxi Route를 지시 받음. 그리고, Low-Level Wind Shear Advisory를 포함한 새로운 ATIS (Automatic Terminal Information Service)로 Update 할 것을 요청 받음. 기장은 Taxi를 수행하였으며, 부기장은 ATIS 정보 Update 및 Take Off Performance에 대한 계산을 수행함. 이로 인해 Taxi 체크리스트수행이 중단됨. 부기장이 머리를 숙여 계기조작에 집중할 때, 기장은 Assign된 Taxi way를 지나침. Ground Control은 다시 Taxi Route를 제공하였으며, 기상악화 등으로 인한 이러한 Delay 는 도착 공항 Curfew가 있는 다음 운항 편 SKD에 대한 걱정 때문에 승무원에게 시간적 압박으로 작용함.
이후, 기장이 Take Off Roll을 수행 할 당시, 부기장은 100 kt가 될 때까지 Auto Throttle 시스템 Engage가 불가함을 경험 함. 부기장이
“V1” “Rotate”를 Call 하자마자 Stick Shaker와 함께 추락 함. 항공기는 활주로 끝 단 인접 주차장에 추락함.
당시 Take Off Configuration Warning은 시스템 결함으로 작동되지 않았음.
사례 2-이륙을 위한 Stabilizer Trim의 부적절한 Set으로 인한 Rejected Take Off
해당 항공기는 이륙 준비를 위해서, 항공기 서리제거를 위한 De-icing 작업 중 이었음. 그 당시 기장은 승객 1명이 하기를 원한다는 Cabin Call을 받음. 이로 인해서 Ground De/Anti-icing 절차 체크리스트 수행이 중단이 되었으며, 결국 항목 하나를 빼먹었으며, 이후 잊어버렸음.
Take Off Roll 중 Take Off Configuration Warning 이 작동되어 첫 번째 Rejected Take Off 함. Runway 개방 후 원인을 분석하였으나, 잘못된 기대편향으로 Take Off Configuration Warning에 대한 실제문제를 해결하지 못한 채 두 번째 이륙을 결정함.
두 번째 이륙 시도 중 Take Off Configuration Warning이 다시 작동되어 재차 Rejected Take Off 하였으며 항공기는 정비확인을 위해서 Ramp Return함.
Table 2. Cases of checklist/procedure related human errors
① 생략에러(Omission error) 필요한 체크리스트/절차 단계를 잊고 빼먹음(예, 다른 외부요인 등으로 중단하여, 체크리스트 항목 마지막 2개 를 미루고 나중에 수행하려고 했지만 잊고 체크리스트 수행을 완결하지 못함)
② 실행에러(Commission error) 체크리스트/절차 단계를 수행하였으나 행동단계에서 잘못(다르게) 수행하여 발생되는 에러
③ 순서에러(Sequential error) 체크리스트/절차 수행의 순서를 잘못한 에러
④ 시간에러(Timing eror) 주어진 시간 내에 수행하지 못하거나 너무 빠르게 또는 너무 느리게 수행하였을 때 발생되는 에러
⑤ 의사결정에러(Decision error) 상황 등을 제대로 이해하지 못하고 부적절한 결정으로 잘못 선택된 체크리스트/절차 수행으로 발생되는 에러 Table 3. Typical checklist/procedure errors
에 대한 대응과 이러한 상황에서 이륙이 금지되어있는 명 확한 표준절차)는 사고방지에 도움이 된다. 이러한 체크리 스트/절차 관련 휴먼에러에 대한 승무원의 이해는 필수이 며, 항공사는 체계적인 모니터링 및 관리를 통해서 인간의 일반적인 한계를 극복할 수 있는 인적 요인 측면에서의 방 안 수립이 필요하다.
2) 인적요인 원인분석 Tool에 의한 분석
유사한 사고 재발방지와 사고예방을 위해서 휴먼에러를 보다 과학적으로 관리하기 위해서 인적요인 원인분석 도구 인 HFACS (Human Factor Analysis and Classification System)가 사용된다[2]. 이러한 접근방법을 통해서 향후 발생될 수 있 는 에러를 궁극적으로 감소, 방지하기 위한 효율적인 대책 방안을 비교적 용이하게 마련할 수 있다. 예를 들면, 의사결 정 실수(Mistakes)는 정확하게, 적시에 정보, 지식 및 경험을 제공하는 방법으로 해결 할 수 있는 반면, 기술기반 실수 (Lapses/Slips)는 실무 경험, 절차, 체크리스트 및 자동화 개선 으로 해결할 수 있다.
휴먼에러는 외부로부터 별개로 발생되지 않는다. 사실,
우리 주위에 이러한 에러를 유발할 수 있는 “전제조건” (불 안전한 행위의 전제조건)들이 존재한다. 운영자의 상태(심 리적, 신체적 적합성), 개인적요인(개인의 준비, 의사소통 및 협조), 환경적인 요인(기상, 기술적인 요인) 등과 같은 전 제조건은 에러발생을 용이하게 하거나 또는 방지할 수 있 는 요인으로 작용한다. 휴먼에러와 관련된 이러한 전제조 건들을 모니터링하고 휴먼에러발생을 용이하게 하는 전제 조건을 감소하기 위한 조치뿐만 아니라, 휴먼에러 방지에 도움을 줄 수 있는 전제조건을 개선할 수 있는 적절한 조치 를 병행함으로써 이를 보다 과학적으로 관리 할 수 있다.
3. 체크리스트/절차 관련 인적오류 원인
체크리스트/절차 관련 오류는 일반적으로 생략에러, 실 행에러, 순서에러, 시간에러, 의사결정에러로 설명할 수 있 다(Table 3).
이러한 오류에 대한 원인요소는 시간압박, Multitasking, 경험이나 반복, 기억에 의한 위험요소, 기대편향(Expec- tation Bias)으로 구분하여 설명 하고자 한다.
Fig. 1. Relationship between time pressure & accuracy.
1) 시간 압박
Fig. 1은 시간압박과 업무 수행의 정확성에 관한 연구 결 과이다. 복잡한 업무 일수록 시간적 압박이 조금만 가해져 도 곧바로 수행의 정확성이 떨어지기 시작하여 중간 정도 의 시간적 압박이 가해 질 때는 정확성이 급격하게 감소하 고 있다[5].
2) Multitasking
일반적으로 인간은 여러 가지 일을 동시에 수행 가능하 다고 믿고 있다. 하지만 여러 경험과 연구결과에 비추어 보 면, 이는 명확한 근거가 없다. 단지, 어떠한 제한된 뇌는 Multitasking을 효율적으로 수행할 수 있다. 극소수의 예외사 항을 제외하고 일반적으로 업무가 증가함에 따라서 효율성 은 감소하게 된다[1].
체크리스트/절차에 대해서 살펴보면, 비행 단계에서 사 용되는 체크리스트는 한 항목을 수행해야만 다음 항목으로 이동할 수 있는 연속적인 흐름으로 디자인 되어 있다. 예를 들면, 항공기별, 운항사별로 조금의 차이는 있지만, 대부분 이륙단계에서, 확인사항은 80 kt, V1 (이륙 결심고도), Vr (기 수 로테이트 속도), V2 (이륙안전속도), 기어 Up, 플랩 Up 순으로 수행된다.
하지만 이와 반대로, 비행준비 단계에서의 체크리스트는 로직이나 정해진 순서가 없는 비연속적인 흐름이 대부분이 다. 승무원은 비행계획, 날씨정보/변경, 연료, 디스패치 근 거, 출발 전 최소장비목록(Minimum Equipment List) 사항 확 인, 승무원 비행 제한시간, 겨울철 De-icing 사항 등을 동시 에 확인해야 하는 경우가 많다. 이러한 비행준비 단계에서 의 임무 는 어떠한 순서나 우선순위를 부여할 수 없을뿐더 러 한 항목을 수행하기 위한 꼭 필요한 다른 필수 항목이 정해져 있지 않는 경우가 대부분이다. 또한 비행준비 단계 에서는 외부요인(지상요원, 관제사, 컴파니, 사무장, 지점
장, 연료보급 등)으로 인해 승무원간 의사소통과 비행관련 업무에 의도하지 않은 방해를 유발한다.
시간적인 압박으로 비행 전 단계에서 임무를 모두 완료 하지 않은 상태에서 다음 비행단계인 Taxi-out 단계로 전환 할 경우, 대부분 승무원은 Taxi-out 단계에서 미결된 비행 전 임무 완료에 어려움을 경험하였을 것이다(예, Taxi out 중 관제사의 요청에 따라 비행 관리 시스템(Flight Management System)에 대한 재입력 수행 시). 이런 상황에서 승무원은 미 결된 비연속 임무를 동시에 수행해야 하는 어려움으로 에 러의 발생 가능성이 높아질 수 있다.
3) 경험이나 반복에 의한 위험요소
경험은 명백히 여러 면에서 장점이지만, 한편으로는 숙 련된 전문가가 체크리스트 수행과 같은 반복적인 임무를 수행할 경우 그 반대로 부정적으로 작용할 수도 있다. 경험 이 쌓일수록 체크리스트 수행과 같은 반복적인 임무는 단 순한 흐름의 패턴으로 익숙해지게 된다. 따라서, 숙련된 전 문가는 최소한의 정신적인 업무집중만으로도 체크리스트
“A” 항목에서 “B” 항목으로 자동적으로 수행이 가능하다.
이러한 반복적인 임무는 승무원 간의 구두지시, 항공기 상 태 또는 환경적인 지표 등으로 행동이 시작된다.
표준 절차 수행 중에 중단, 방해, 이탈이 발생될 경우 심 리적인 흐름의 패턴을 무너뜨릴 수 있다. 그리고 잘못된 기 억을 생성하거나, 심지어 이러한 시작신호를 제거하거나 저지할 수 있다. 이로 인해서 중단된 체크리스트 지점으로 되돌아가는 것을 잊게 된다. 앞서 언급한 시스템 경고 (Configuration Warning)로 인한 이륙중단 사례는 이에 해당 되는 좋은 보기이다.
4) 기억에 의한 위험요소
인간은 실제로는 발생되지 않았으나, 발생했을 거라고 생각하는 잘못된 기억의 영향을 쉽게 받는다. 이는 인간이 업무 수행 중 방해를 받거나 급할 경우 쉽게 발생된다. 또 한, 인간의 생각은 이전의 경험에 근거하여 잘못된 기억을 생성하기도 한다.
DC-9 사고 경우, 중단 된 Taxi 체크리스트를 완전히 수행 하지 못하고 Before Take Off 체크리스트로 이동하면서, 승무 원들은 이전의 수많은 경험에 의해서 이 시점에서는 Taxi 체크리스트는 수행 완료된 것으로 잘못 기억하게 되었다.
일반적으로 인간은 나중에 수행하기로 연기한 임무를 기 억하는데 능숙하지 못하다(기억하기 위해서 손가락에 꼬리 표를 달아 놓거나 포스트-잇 노트를 사방에 붙여두기도 한 다). 이렇게 미루어진 임무 는 명백한 징후나 경고가 발생되 기 전까지는 종종 잊어버리게 된다.
DC-9 사고의 경우 마지막 방호벽이랄 수 있는 경고시스 템마저 고장으로 인해 작동되지 않아 결국 사고로 이어 진
Fig. 2. 3 ages of safety management.
것이다.
5) 기대편향에 따른 위험요소
기대편향에 따른 위험은 “실제로 존재하지 않지만, 보기 를 기대하는 것만을 보게 되어 발생하는 위험”을 말한다.
이륙시스템 경고(Take Off Configuration Warning)로 이륙포 기 한 사례는 실제로 이륙 시스템 경고에 대한 문제를 해결 하지 못했지만, 시스템 혼동 및 문제 해결에 대한 기대편향 으로 문제를 해결했다고 믿고 다시 이륙을 시도하게 된 것 이다.
III. 결 론 1. 조직적인 대응방안
조직적인 개선 측면에서의 접근방법은 복잡한 시스템의 한 구성요소인 인간의 한계점 및 취약점을 이해하고 대책 을 강구하는 것에 근본적으로 중점을 두어야 한다. 안전문 제에 직면했을 때, 조작자와 항공기 경고 시스템은 최종 방 호벽이며, 안전관리 시스템의 개선을 통해서 항상 뒷받침 이 되어 있어야 한다.
안전관리 개념의 변화는 Fig. 2에서 보는 바와 같이 제3단 계로 구분할 수 있다[5,6].
안전장비나 효율적인 보호장구, 디자인 개선 등과 같은 기술적인 측면의 개선으로 지난 60여 년 간 초기 사고를 줄 일 수 있었다. 하지만 어떤 수준까지는 감소한 후 변화가 없었으며, 제2세대로 시스템에 대한 개선을 병행함으로써 사고율을 감소시킬 수 있었다. 즉 품질 시스템, 인간공학, 승무원 자원 관리 등을 집중적으로 관리함으로써 개선 할 수 있었다. 하지만 이러한 방법 또한 사고를 지속적으로 줄 일 수는 없었다.
오랫동안 사람들은 휴먼 에러가 개인적 특성이나 소양의
문제 때문에 발생 된다고 믿어왔다. 그러나 최근에는 휴먼 에러에 대한 새로운 관점이 제기되고 있다. 그것은 바로 에 러를 업무 능력이 부족한 인간에 의해서 발생되는 것이 아 니라, 정상적인 인간에게도 불가피한 것으로 보는 것이다.
즉 인간이 에러를 범하는 것은 보편적인 현상이기 때문에 에러발생에 대한 근본적인 원인분석을 조직적인 부분까지 확대해야 한다는 것이다.
그래서 제3세대에서는 조직적인 측면에서 “조직문화”에 대한 관리와 개선에 초점이 맞춰지게 되었다. 앞서 언급한 바와 같이 대부분의 사고는 휴먼에러로부터 시작하기 때문 에 에러를 줄일 수 있도록 인간의 행동에 영향을 미치는 조직내부에 긍정적인 안전문화를 조성함으로써 휴먼에러 와 사고를 줄일 수 있다[7].
제3세대에서는 경험자도 체크리스트/절차 휴먼에러에 취 약함을 승무원 모두가 인지하게 하고 더 나아가 이러한 에 러를 예방할 수 있는 개인적인 테크닉 등이 공유 될 수 있 는 체계적인 교육시스템이 필요하다고 보고 있다. 또한 승 무원 자원관리(CRM: Crew Resource Management) 교육은 특 히, Multitasking을 효율적으로 관리할 수 있도록 도와 줄 수 있다.
체크리스트/절차 관련 에러가 발생될 때 인적요인 전문 가의 의견을 반영하여 에러를 유발할 수 있는 숨겨진 위험 요소나 갈등요소를 분석하고 운항 현실에 맞도록 개선하여 체크리스트/절차 에러를 예방 할 수 있다. 또한, FOQA (Flight Operation Quality Assurance), ASR (Air Safety Report), Line Observation 등과 같은 정기적인 모니터링 및 분석자료 는 체크리스트/절차 에러 개선을 위한 매우 유용한 정보로 활용될 수 있다.
2. 개선방안
마지막으로, 인적요인 연구결과에 따라 개인에게 권고하 는 체크리스트/절차 에러방지 방안을 소개하고자 한다[1].
ㆍ 비행 전 단계에서 시간적 압박을 받게 될 때는 임무의 우선 순위 결정에 힘을 모을 것.
ㆍ 체크리스트 /절차 수행 중단은 안전 마진을 약화 시키 는 사고원인으로 인식하고 절대주의를 요하여 대처 한다.
ㆍ 만약, 어떤 이유에 서던 체크리스트/절차가 중단 되었 을 때는 처음부터 다시 돌아가서 시작하게 되면 이전 의 경험에 근거하여 잘못된 기억(이전에 이미 완결했 음)으로 인한 생략에러의 가능성을 상당히 감소할 수 있다.
ㆍ 체크리스트/절차 수행의 지연으로 예상되는 기억 실 패를 극복하기 위해서 세부적인 수행 계획을 사전에 승무원 상호간 구두로 명확하게 브리핑한다.
ㆍ 기대편향에 따른 위험요소를 감소하기 위해서는
“Say”- “Look” - “Touch” 확인 테크닉을 사용한다(예를 들면, 체크리스트 수행 중 적정한 스위치 또는 Control Set을 확인하기 위해서는 먼저 Set position이 어디인지 구두로 언급하고, 스위치 또는 Control Indication을 직 접 Visual로 확인하고, 그리고 스위치 또는 Control을 손으로 만지면서 최종 확인한다).
ㆍ 모니터링은 2차적인 임무라기 보다는 체크리스트/절 차 관련 에러를 예방하기 위해 중요한 임무임.
참고문헌
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Foundation-Aero Safety World, 2008:10-16.
2. Shappel S and Wiegmann DA. Developing a methodology for assessing safety programs targeting human error in aviation, DOT/FAA/
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