기계환기

기계환기

(Mechanical ventilation)

학습목표

기계적 환기를 적용하고 있는 대상자의 간호를 수행할 수 있다.

정상호흡은 외늑간근과 횡격막의 수축으로 흉곽좌우 상하경이 증가하여 음압을 형성하지만 대개의 인공호흡기는 양압을 한다.

정상 호흡과 기계적 양압호흡의 차이점

간헐적 양압호흡

Intermittent positive pressure breathing; IPPB

적응증 금기증

 무기폐

 기침으로 호흡기 분비물을 배 출하기 어려운 경우

 비효율적인 심호흡과 기침으 로 폐활량이 감소되는 경우

 연무의 공급이나 폐의 팽창이 필요한 경우

 자연기흉

 진단되지 않은 객혈환자

 심맥관계 장애가 있을 때

 이산화탄소 정체

 뇌내압 상승환자

단기용 압력조절호흡기로서 스스로 호흡할 수 있는 환자에게 10-20

분간 압력을 가한 호흡을 하도록 해주는 것

적응증

 저산소성 호흡부전

- FiO₂>0.6에서 SaO₂<90%일 때

 고탄산성 호흡부전

- 급성 고탄산성 호흡부전:

PaCO₂>50mmHg & pH<7.3 - 만성 고탄산성 호흡부전:

동맥혈가스분석과 임상증상으로 판단

환자의 자발호흡만으로는 정상적인 가스교환을 기대할 수 없는 경우

기타

 뇌내압이 증가된 경우 과호흡을 유 도할 때

 수술 후 폐동맥고혈압 대상자의 폐 동맥의 혈역학 개선

 울혈성심부전 대상자에서 호흡의 부 담감 감소

 위세척이나 내시경 시술시 위 내용 물 흡입을 예방

 호흡부전의 위험성이 있을 때

기계적 환기의 적응증

기계적 환기 Mechanical ventilation

 산화와 환기를 개선

 효과적인 호흡에 필요한 노력과 산소요구량 감소

 폐기능이 적절해질 때까지 혹은 급성 증상이 해소될 때까지 사용

인공호흡기의 형태

음압 인공호흡기 양압 인공호흡기

 비 침습성

 기관내 삽관술, 기관절개술 불필요

 병원에서 가장 광범위하게 사용

 흡기 동안 압력으로 공기를 폐 안으로 밀어 넣으면 흉곽이 확장

 침습성

 기관내 삽관술, 기관절개술 필요

인공호흡기의 조절

압력조절 인공호흡기 시간조절 인공호흡기

미리 설정한 압력에 이를 때까지 폐 에 공기를 밀어 넣는다.

1회 호흡량과 흡기시간은 일정하지 않음

 미리 설정한 시간이 될 때까지 폐에 공기를 밀어 넣는다.

 대상자 기도의 신전성에 따라 1 회 호흡량과 압력이 다르다

용적조절 인공호흡기 마이크로프로세서 인공호흡기

 미리 정한 용량이 전달될 때까지 폐에 공기를 밀어 넣는다.

 압력과 관계없이 일정한 1회 환기량 이 전달

 과도한 압력이 폐에 작용하지 못하 도록 압력 한계를 설정

 양압 인공호흡기 중 가장 고성능

 환기의 기능, 경보, 대상자 기준 척도를 계속적으로 감시할 수 있 다.

 심한 폐질환자, 인공호흡기 중단 이 지연되는 대상자, 용적 조절 인공호흡기로 환기할 수 없는 노 인에게 적당

인공호흡기 환기방식(Mode)1

대상자가 인공호흡기로부터 호흡을 얻는 방법

강제 조절환기: CMV

Controlled mandatory ventilation

조절보조환기: A/C mode Assist control mode

 자발호흡을 할 수 없는 대상자에게 처음으로 인공호흡기를 시작할 때

 대상자의 호흡에 상관없이 정해진 비율로 1회 호흡량, 호흡수,

흡기 : 호기율을 전달

 대상자가 호흡을 시작하면 인공호흡기 는 대상자의 흡기 노력을 감지하여 호 흡 촉발을 시작하고 대상자에게 정해진 호흡량이 전달되도록 한다.

 자발호흡 노력에 대한 민감도(sensitivity) 에 따라 분당 환기량이 달라질 수 있다

간헐적 강제환기: IMV

intermittent mandatory ventilation

동시성 간헐적 강제환기: SIMV

mandatory ventilation

 환자의 자발호흡을 허용하고 정해 놓은 횟수만 대상자에게 공기를 전달

 자발호흡과 인공호흡기의 호흡이 충돌 (fighting)하는 경우 호흡 불편감 초래

 IMV에서 단점이던 충돌시 불편감을 해 소하기 위해 대상자의 호흡노력에 맞춰 인공호흡기도 동시에 시작하도록 보완 한 방식.

 인공호흡기를 중단하기 전에 많이 사 용하는데, SIMV 호흡수를 점차 줄이고 대상자의 자발호흡을 점차 늘리는 방식

지속성 기도양압: CPAP

Continuous positive airway pressure

호기말 양압: PEEP

Positive end expiratory pressure

 자발호흡을 하고 있는 대상자를 위 해 전 호흡주기 동안 양압(대개 5- 10cmH₂O)을 적용하는 것으로 흡기

및 호기 동안에 폐포를 개방시킴

 주로 인공호흡기 제거 직전에 사용

 호기말에 양압(3-5cmH₂O)을 적 용하는 것으로 폐포의 허탈을 예방

 FiO₂가 50-70% 이상 공급해도 PaO₂가 낮을 때 산소화를 증진 시키기 위해 사용

 단점: 심박출량 감소

인공호흡기 환기방식(mode)2

압력조절 환기법: PCV

Pressure controlled ventilation

압력보조 환기법: PSV

 정해진 압력만큼 호흡량을 전달하는 방법으로 최대기도압을 정해 주어 일정 압력 이상으로 증가되는 것을 방지함

 자발호흡이 가능한 대상자에게 설정된 양압만큼 환자의 흡기를 보조해주는 환기법, 호흡근육의 호흡노력에 대한 부담을 점진적 으로 줄여갈 수 있다.

◉ 1회 호흡량 tidal volume

- 대상자가 호흡할 때마다 들이쉬는 공기량으로 6-10ml/kg로 설정

◉ 분당 호흡수

- 1분당 전달되는 인공호흡기의 호흡수로 CMV mode에서는 16- 20/min SIMV mode에서는 12회 이하로 줄임

◉ 흡입 산소농도: Fraction of inspired oxygen, FiO

- 대상자에게 전달하는 산소농도로 처음 적용시에는 평균 70% 정도 ABGA결과와 대상자 상태에 따라 처방

◉ 한숨 sighs

- 정해진 1회 호흡량의 1.5~2배에 해당하는 공기 용량을

1시간에 6~10회 전달. 심호흡의 효과를 가짐으로서 무기폐 예방

인공호흡기 설정( Setting) 1

인공호흡기 설정( Setting) 2

◉ 최고 기도(흡기) 압력 Peak airway(inspiratory) pressure ; PIP - 1회 호흡량을 전달하는 데 필요한 흡기 동안의 최고 압력

- PIP의 증가는 기도저항의 상승, 분비물 증가, 폐부종 등을 의미 - 설정된 압력보다 PIP가 상승하면 경보음이 울려 과다압력으로 인

한 손상 예방

◉ 유량 Flow

- 흡기 동안 공기가 흐르는 유속을 설정 - 보통 40-60L/분으로 설정,

- 통상적인 흡기 시간을 1초, 흡기: 호기 비율(I:E ratio) = 1:2 or 1:3 - 유량이 너무 낮게 설정되면 흡기:호기 비율이 역전되어 대상자가

초조, 안절부절, 저산소증의 징후를 나타낸다.

간호

대상자 반응 평가 인공호흡장치 관리

• 대상자가 인공호흡기에 잘 적응하고 있 는지 평가

• 기관내관 위치 확인

• 양측 호흡음, ABGA 수치 점검

• 말초 산소포화도 모니터

• 분비물 흡인 및 흡인 전후로 산소투여:

분비물 형태, 색깔, 양 관찰 & 기록

• 기관내관이나 기관절개술 관리

• 의사소통과 수면: 대상자가 기관내관으로 인해 말을 할 수 없으므로 보드판, 메모 지 등 이용, 지남력 갖도록 해주고 call bell를 가까이 둔다

• 자세 및 운동: 반좌위, 근육긴장도와 ROM 유지 위해 팔다리 운동 및 호흡강 화운동

• 인공호흡기 설정 확인

• 가습기 물의 높이와 온도 점검

• 배관에 고여있는 물 비우도록 함

• 경보장치는 항상 작동

• 경보기가 울리면 즉각적으로 반응

• 가습기 물의 높이, 온도 점검

• 기관내관을 잡아당기지 않고 움직일 수 있도록 여유있게 고정

• 구강간호

합병증1

대부분의 합병증은 인공호흡기의 양압에 의하며 거의 모든 신체가 영향을 받는

다.

심장합병증: 저혈압과 심박출량 감소

증상 간호

• 흉강내압 증가

• 우심방으로 혈액귀환 방해

• 심박출량 감소

• PEEP 적용시 더욱 심해짐

• renin-angiotensin-adosterone 체계가 자 극되어 체액이 증가되어 정체

• 수액 공급

• Valsalva maneuver 피하도록 변비 예방

• 대상자의 수분섭취와 배설, 체중 check

• 저혈량증 징후(CVP, PAP, PCWP) check

호흡기 합병증: 압력손상, 용량손상

증상 간호

• 압력손상(barotrauma으로 기관손상(성인 의 기관점막 모세혈관 압력 30mmHg)

• 압력손상: 기흉, 피하기종, 종격동기종

• 무기폐

• 기도손상: 높은 압력, 장기간의 기계적 환기로 인해 발생

• 산소독성

• 흡기 정점지속 압력(plateau pressure)를 35cmH₂O로 하면 압력 손상 예방 가능

• 무기폐는 대상자 상태에 따라 적절한 1 회 호흡량 설정

• 급성 알칼리증: 호흡성 산독증 환자는 양 압호흡을 하면서 CO₂를 과도하게 불어내 버림으로서 알칼리증 발생

합병증2

인공호흡기 관련 폐렴

• 원인: 오염된 구강인두 분비물의 흡인

• 예방을 위해 튜브 커프 웟부분의 분비물 을 계속 흡인하여 모을 수 있는 포트를 가진 기관내관 사용

• 인공기도의 성문하 흡인

• 은으로 코팅된 기관내관 사용

• 손씻기, 멸균 장갑 사용

• 규칙적인 객담 검사

• 구강간호와 흉부물리요법, 체위배액법

• 자세변경과 바른 위치를 취해주는 것

• 튜브에 모인 응축수는 주기적으로 버림

• 부착된 가습기에는 멸균증류수 사용

위장관 합병증: 위궤양 , 마비성 장폐색

• 위장관 출혈을 예방 위해 제산제, 항히스 타민제, 위액분비억제제 사용

• 마비성장폐색은 흉강과 복강 사이의 압 력변화로 발생

• 영양실조는 호흡근의 허약 초래: 비경구 또는 비위관으로 균형잡힌 식이 공급

인공호흡기 의존(ventilator dependence)

• 심리적 의존: 제거시 초조, 불안, 혼동

• 근육합병증: 부동으로 인해 근육이 소모 되므로 적절한 운동으로 근긴장과 체력 을 유지시켜야 한다

• 생리적 의존: 인공호흡기를 오래 사용할 수록 호흡근이 피로해지고 스스로 호흡 할 수 없어 중단하기 힘들다: 신체적 상 태를 최적화하고 원인을 제거하도록 함

인공호흡기 제거(weaning)

사용중단 weaning : 기계에서 대상자를 분리하는 과정으로 인공적인 기계호 흡에서 자가호흡으로 바꾸는 과정

적응증:

- disease process is manageable

- patient’s strength & vigor adequate(inspiratory force) - PEEP or 40% 이상의 산소를 필요로 하지 않을 때

- ABGA, tidal volume, vital capacity, minute volume, inspiratory &

expiratory pressure 측정 - 의식수준

방법:

- CMV  SIMV  CPAP or PSV

 T-piece 적용(기존의 ventilator FiO2 setting 보다 10% 정도 높게 산소 농도를 조절)

 Extubation (수시로 ABGA 측정하여 환자상태 파악) - weaning 실패  reintubation

기관내관 제거 Extubation

 삽관의 목표가 해결되었을 때 관을 제거:

- 심박동수, 폐 팽창 여부, 호흡음을 관찰한 후 기관내관 제거 절차 설명

 응급시를 대비하여 재삽관 기구 준비

 반좌위 취해주고 과산소화 한 후 기관내관과 구강을 철저히 흡인

 흡기말 기관내관의 커프에서 공기를 빼고 기관내관을 제거

 대상자에게 심호흡과 기침 격려

 안면 마스크, 비강 캐뉼러로 산소 투여: 기관내관 삽입시보다 FiO₂는 10%

높게

 관 제거 후, 활력징후 모니터, 환기양상, 호흡곤란 증상과 징후 사정

 30분마다 심호흡하도록 하고 관 제거 직후 말하는 것을 삼가도록 교육

 상부 기도폐쇄의 조기 징후는 호흡곤란, 기침, 분비물 배출의 어려움, 협착 음 등이 들리면 의사에게 보고하고 대상자의 상태에 때라 에피네프린 투여 후 재삽관할 수 있다

 참고문헌: 조경숙 외(2013). 성인간호학 상권 제 6판. 현문사. 서울