The Effective Utilization of GBR and VIP-CT(Vascularized Interpositional Periosteal Connective Tissue) graft in the Anterior Maxillary Immediate Implantation : A Clinical Case Report
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(2) 상악 전치부 발치 즉시 식립시 골유도재생술과 혈관개재 골막-결합조직 판막술(VIP-CT graft)의 활용. 75. 무엇보다도 중요한 것은 3차원적으로 적절한 임플란트의 식립 위치이다. 1차적으로 임플란트가 최적의 위치에 식립 이 되어야 하고, 그 위치에서 골조직이 부족할 경우 골 이식술을 시행해야 하며, 연조직이 부족할 경우 연조직 이식술 도 시행해야 한다. 그리고 최종적으로 심미적인 보철물이 제작되어 마무리되어야 한다. 본 증례에서는, 임상에서 가장 많이 접하게 되는 순측 골 열개 결손(facial bone dehiscence defects)에서 발치 즉시 식립을 시행하면서 골 증대를 위한 GBR 술식을 시행하는 것과 동시에 Sclar 등(2003)이 소개했던 상악 전치부 영역에서 유용하게 사용되는 연조직 증대 술인 VIP-CT (Vascularized Interpositional Periosteal Connective Tissue) graft 술식을 시행함으로써 발치창 피개와 함 께 연조직을 동시에 증대하는 방법에 대해 살펴보고자 한다. 본 증례와 같은, 발치 즉시 식립 상황에서는 발치와의 완 전한 피개가 어렵기 마련인데, 골이식을 동반하는 임플란트 즉시 식립 시에는 VIP-CT graft의 활용은 이식부위의 연 조직 증대와 더불어 완전한 발치와 피개에 유리할 것이다.. 진단 및 치료계획. 사진 1.. 사진 2. 50대 남자 환자가 상악 좌측 중절치 부위의 치은 부종과 치아 동요를 주소로 내원하였다. (사진 1, 2, 3) 임상검사 및 방사선사진 검사 결과, 과거에 post&core로 마무리 되어 있던 #21 치아의 파절로 진단되었다. 결과적으로 볼 때, post 식립 시행 후 crown 수복을 하지 않은 점이 치아 파절에 영향을 주었을 것으로 보 인다. 파절된 치아는 발치하기로 결정하였고, #21 순측 골벽이 심하게 흡수되었을 것으로 보이기 때문에 골이식이 필요할 것으로 판단하였다. GBR 범위가 커질 경우에는 immediate placement 보다는 연조직이 치유 되기를 기다린 후 임플란트를 식립하는 delayed placement가 수술에 있 어서 더 유리하지만, 이 증례에서는 immediate placement를 시행하면서 GBR과 함께 연조직 보강을 위한 VIP-CT graft 술식을 함께 사용하기로 치료계획을 세웠다.. 사진 3.. Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.
(3) 76. 2019, Vol. 28, Issue 2. 1차 수술. 사진 4.. 사진 5.. 사진 6.. 사진 7.. 사진 8..
(4) 상악 전치부 발치 즉시 식립시 골유도재생술과 혈관개재 골막-결합조직 판막술(VIP-CT graft)의 활용. 77. 먼저, 치아 파절편 제거 후에 잔존 치근을 최대한 골 손상 없이 조심스럽게 발치하였다. (사진 4, 5, 6) 전치부 순측에는 수직절개를 가하지 않은 채로 #21 근심과 원심 치간유두를 보존하기 위해 구개측으로 치우친 짧 은 치조정 절개(paracrestal incision)를 가하였으며, 주변 인접치아 쪽으로 치은열구내 절개(intracrevicular incision)를 가하였다. 판막 거상 후 모습에서 보다시피, 순측 치조골은 거의 흡수된 상태로서 순측 부위에 골이식이 요망되는 상 태임을 알 수 있다. (사진 7, 8) 전치부 순측의 장기적인 심미성을 위해서는 약 2.0mm 정도의 순측 골벽의 두께가 필요하기 때문에 순측의 골이식을 확실하게 시행하기 위해서는 발치 후 4~6주 경과 후에 1차 수술을 시행하는 delayed placement가 soft tissue management 차원에서 볼 때 더 유리할 수도 있다. 또한, immediate placement를 할 경우라면, transmucosal GBR을 시행하는 것이 더 효과적일 수 있다. 그러나, 본 증례에서는 전체 치료기간을 단축시키기 위해서 immediate placement를 선택했으며 GBR 과 동시에 VIP-CT graft를 계획하였기 때문에 임플란트를 submerge 시키는 쪽으로 결정하였다. (사진 9). 사진 9.. 사진 10.. 사진 11.. 사진 12.. Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.
(5) 78. 2019, Vol. 28, Issue 2. 사진 13.. 사진 14.. 사진 15. 골이식술과 동시에 연조직 증대술을 시행할 계획이므로 먼저 사진과 같이 VIP-CTG를 미리 준비해 두는 것이 좋다. 측절치에서부터 대구치 방향으로 부분층 판막(partial thickness flap)을 형성하고 나서, 그 하방에 있는 결체조직과 골 막을 한꺼번에 유경판막(pedicled graft) 형태로 채득하여 90도로 회전시켜 전치부 순측까지 넘어오도록 하는 방법이 다. 이와 같은 유경판막(pedicled graft)은 유리 연조직 이식(free soft tissue graft)와 비교해서 지속적으로 혈류공급이 유지되는 장점이 있기 때문에 큰 부피의 연조직을 전치부 순측에 이식할 수 있고 이식편의 생착 측면에서도 유리하다 고 할 수 있다. (사진 10. 11. 12. 13. 14, 15) VIP-CTG 준비 후에 임플란트 식립을 위한 드릴링을 시행하였다. 전치부 임플란트의 심미성을 좌우하는 가장 중요 한 요소는 임플란트의 3차원적인 위치이므로 임플란트 식립에 가장 집중하여야 한다. 사진에서와 같이 구개측 골벽에 서 초기고정을 얻을 수 있도록 구개측에 치우쳐 드릴링을 시행하였고, 임플란트의 근원심적 위치, 협설적 위치, 그리 고 수직적 위치를 모두 고려하여 식립을 완료하였다. (사진 16, 17, 18, 19) 임플란트 식립 후에 동종골(cortical : cancellous = 1:1)을 사용하여 골이식을 시행하였고, 흡수성 차폐막(Resorbable collagen membrane)을 사용하여 GBR 술식을 마무리하였다. 전치부에서는 심미성을 위해서 장기간 흡수되지 않고 유 지되는 HA(Hydroxyapatite) 성분으로 이루어진 합성골이나 이종골을 사용하는 경우가 많은데, 본 증례에서는 가급적 빠른 골화를 얻기 위해 동종골을 사용하였으며 피질골(cortical bone)과 해면골(cancellous bone)이 동일한 비율로 섞 인 동종골을 사용함으로써 골화 속도와 형태 유지의 2가지 측면을 함께 고려하였다. (사진 20, 21).
(6) 상악 전치부 발치 즉시 식립시 골유도재생술과 혈관개재 골막-결합조직 판막술(VIP-CT graft)의 활용. 사진 16.. 사진 17.. 사진 18.. 사진 19.. 사진 20.. 사진 21.. 79. Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.
(7) 80. 2019, Vol. 28, Issue 2. GBR 술식을 마친 후에, 앞서 미리 형성해 두었던 VIP-CTG를 전치부 순측으로 이동시켰다. 이 때, 유경판막 (pedicled graft)이 순측으로 완전히 넘어와 덮을 수 있도록 구개측의 연조직을 사전에 충분히 채득해 놓아야 한다는 것 이 중요하다. (사진 22, 23). 사진 22.. 사진 23.. 사진 25.. 사진 24.. 사진 26..
(8) 상악 전치부 발치 즉시 식립시 골유도재생술과 혈관개재 골막-결합조직 판막술(VIP-CT graft)의 활용. 81. 구개측의 부분층 판막을 다시 원위치시켜 봉합하고, 전치부 순측에서도 판막 내면에서 유경판막이 움직이지 않도 록 확실하게 봉합해주어야 한다. (사진 24, 25, 26) 수술 후 약 3~4주 경과 모습으로 연조직이 양호하게 치유되어 가는 모습을 확인할 수 있다. (사진 27, 28). 사진 27.. 사진 28.. 2차 수술 1차 수술로부터 약 5개월 경과 후에 2차 수술을 진행하였다. 각화치은 영역이 치조정 방향으로 약간 이동하였기 때문에 다시 근단 방향으로 약간 이동시켜 주기 위해서 APF를 시행하였으며, 치관측에 비해 치근측의 각화치은 면적이 넓어야 하기 때문에 사진에서와 같이 구개측의 각화치은을 유경판막 형태로 채득하여 전치부 순측으로 돌려 이동시킨 후에 봉합하였다. (사진 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36). 사진 29.. 사진 30.. Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.
(9) 82. 2019, Vol. 28, Issue 2. 사진 31.. 사진 32.. 사진 33.. 사진 34.. 사진 35.. 사진 36..
(10) 상악 전치부 발치 즉시 식립시 골유도재생술과 혈관개재 골막-결합조직 판막술(VIP-CT graft)의 활용. 83. 예비 수복물 연조직 치유 후에 screw type의 provisional crown을 장착하여 연조직 형태를 잡아가기 위한 gingival molding을 시 행하였다. 연조직이 완전한 치유를 이루고 그 형태가 안정화될 때까지 대략 6~8주 기간을 거치게 된다. (사진 37, 38). 사진 37.. 사진 38.. 최종 수복물 최종수복물은 zirconia linked abutment 와 zirconia crown을 사용하였다. 인접치아 #11와 #22 부위에도 전체적인 조화와 균형을 위해서 복합레진 빌드업을 함께 시행해주었다. 이로써 심 미적인 수복물을 이용한 white esthetic 뿐만 아니라, 임플란트를 지지하고 있는 골조직과 연조직의 이식술을 통해서 pink esthetic을 함께 획득한 결과를 얻을 수 있었다. (사진 39, 40) 최종 보철 종료 후 파노라마 사진과 CT 사진의 모습을 통해서 임플란트의 식립 위치의 중요성과 임플란트를 지지 하는 골조직의 중요성을 확인할 수 있다. (사진 41, 42) (사진 43, 44) 술전 술후 비교모습. 사진 39.. 사진 40.. Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.
(11) 84. 2019, Vol. 28, Issue 2. 사진 41.. 사진 42.. 사진 43.. 사진 44.. 고찰 및 결론 임플란트 임상에서는 수술과 보철이 적절하게 조화를 이루어야만 최적의 임상 결과를 만들어낼 수 있다. 특히, 상 악 전치부와 같이 심미성이 높게 요구되는 영역에서는 더욱 그러하다. 임플란트를 지지해주는 골조직과 연조직, 그리 고 심미적인 보철물, 이 3가지의 조화는 심미적인 임플란트 수복물을 획득하는데 있어 가장 핵심적인 사항이다. 그 중 에서도 경조직과 연조직을 증대시키는 외과적인 수술 과정은 보철적인 과정 이상으로 중요하다고 할 수 있다. 왜냐하 면, 보철물인 실패로 인해 보철물을 다시 제작하는 과정보다 외과적인 실패로 인해 수술을 다시 하는 과정이 환자에게 더 큰 후유증을 가져오기 때문이다. 따라서, 임상가는 외과적인 술기의 연마에 더욱 집중하지 않으면 안 된다. 본 증례 에서 살펴보았던 대로, VIP-CT graft 술식은 소위 pink esthetic 이라고 일컫는 연조직의 심미성을 향상시키는데 있어 서 유용한 역할을 하는 pedicled soft tissue graft 술식으로서, free soft tissue graft 에 비하여 지속적인 혈류공급을 통하 여 보다 큰 연조직의 이동을 가능하게 하는 효과적인 수술법이다. 이식편이 혈류공급을 제대로 받지 못하면 술후 수축 과 괴사의 발생 가능성이 커지게 되는데, 그런 측면에서 볼 때 pedicled graft에 해당하는 VIP-CT graft는 큰 이식편의 이동에서도 술후 수축과 괴사 발생 가능성을 최소화할 수 있는 장점이 있다고 하겠다. GBR을 통한 경조직 증대술 뿐 만 아니라, VIP-CT graft를 통한 연조직 증대술은 상악 전치부 임플란트의 심미성을 향상시키는데 있어서 매우 중요 한 술식임에도 불구하고 술자의 숙련도에 의해 수술 결과가 좌우되는 경향이 있기 때문에 많은 임상가들이 쉽게 접근 하기는 어려운 것이 사실이다. 그럼에도 불구하고, 점점 높아지는 심미성에 대한 환자의 요구에 부응하기 위해서는 이 와 같은 외과 술기는 적극적으로 연마하고 익혀 둘 필요가 있다고 사료된다..
(12) 상악 전치부 발치 즉시 식립시 골유도재생술과 혈관개재 골막-결합조직 판막술(VIP-CT graft)의 활용. 85. References 1. Sclar AG. Soft tissue and esthetic considerations in implant therapy. Quintessence, 2004 2. Scharf DR, Tarnow DP. Modified roll technique for localized alveolar ridge augmentation. Int J Periodontics Restorative Dent. 1992;12:415-25.. 상악 전치부 발치 즉시 식립시 골유도재생술과 혈관개재 골막-결합조직 판막술(VIP-CT graft)의 활용 상악전치부에서 치아 임플란트의 심미적 회복은 경조직, 연조직, 심미적 보철물이 조화를 이루어야 하며 임상의에게 도 전적인 과제이다. VIP-CT graft와 같은 새로운 기법이 많은 볼륨의 연조직 이식을 위해서 소개되어졌다. VIP-CT graft의 장점은 많은 연조직의 결손부위를 회복할 수 있고 술후 수축이 적다는 것이다. 게다가 그것은 부가적인 혈행공급을 통해 경조직의 증대도 촉진실킬 수 있다. 이 기법은 환자분의 불편감을 줄여주고 치료시간을 단축시킨다. 이 논문에서는 순면 결손부위가 있는 상악전치부에서 즉시 임플란트 식립을 할때 골이식과 VIP-CT graft 술식을 하는 과 정에 대해 설명드리고자 한다. 키워드: 상악전치부 임플란트, 즉시 식립, VIP-CT graft. Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.
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