Department of Oral & Maxillofacial Surgery, College of Dentistry, Chosun University
Abstract
This clinical report describes the use of a vascularized interpositional periosteal-connective tissue (VIP-CT) flap to rehabilitate the anterior maxilla. With this procedure, a soft tissue graft can be used to correct an aesthetic deficiency to establish stable new peri-implant soft tissue contours. The advantages of the VIP-CT graft technique are that it allows the reconstruction of large soft tissue deficiency, with little constriction postoperatively. Furthermore, it facilitates improved hard tissue augmentation due to the additional blood supply and improved bone healing by mesenchymal cells. Although the implantation site is poor, the blood supply of the VIP-CT flap allows predictable soft and hard tissue augmentation. Moreover, this technique reduces patient discomfort and treatment time. We present two cases that showed good results.
Vascularized Interpositional Periosteal-Connective Tissue (VIP-CT) flap in the anterior maxilla: A case report
Kye-Joon Yi, Su-Gwan Kim, Jong-Woon Kim, Sun-Young Oh, Chae-Su Lim, Kyeung-Ho Yun, So-Young Kim, Yeol-Su Park, Seng-Byung Park, Hak-Kyun Kim, Seong-Yong Moon
이계준, 김수관, 김종운, 오선영, 임채수, 윤경호, 김소영, 박열수, 박승병, 김학균, 문성용 조선대학교 치과대학 구강악안면외과학교실
※“이 논문은 2007년도 재단법인 조선대학교 치과대학교육문화재단 특수목적기금의 지원을 받아 연구되었음”
서 서 론론
상피하 결합조직(subepithelial connective tissue)은 임프란트 주변의 연조직 증대를 위한 효과적인 방법이다1,2). 구개부에서 결 합조직(connective tissue)을 채취하는 방법은 두 가지 가 있다. 그중 하나는 free subepithelial connective tissue이고 또 다른 하나는 pedicled connective tissue이다. Sclar3)는 대구개동맥을 포함하는 혈관화 개재 골막-결합조직(Vascularized interpositional periosteal-connective tissue) 판막술을 소개하였다.
현저한 연조직의 이차 수축이 일어나는 유리 연조직 이 식(free soft tissue graft)과 비교해 볼 때 유경판막 (pedicled flap)은 끊임없는 혈류 공급을 유지함으로써 큰 부피의 연조직의 이동을 가능하게 한다. 판막 내의 결합조직- 골막 정맥총으로부터의 유경 혈류 공급은 불 리한 부위에서도 심미적 임프란트 식립부위 증대시 예 측 가능한 경, 연조직 이식 술식에 대한 생물학적 근거 를 제공한다. 이 술식의 부가적인 장점으로 큰 부피의 연조직 결손의 재건, 술후의 미미한 연조직 수축, 보충 적 혈류공급으로 경조직 이식 술식 결과의 향상, 판막 내에서 이동한 간엽조직에 의한 2단계 골이식 치유에의 공헌, 치료시간과 환자의 불편감 감소 등을 포함한다.
그리고 경,연조직부 증대 술식이 필요할 때, 치료시간과 환자의 불편감이 감소된다. 이에 저자는 심미적 수복을 요하는 상악 전치부에서 VIP-CT 판막을 이용하여 양 호한 결과를 보였기에 증례와 함께 보고하는 바이다.
외
외과과적적 술술식식
먼저 수혜부의 윤곽을 그리고 부분층 판막을 형성한 후 구개측으로는 근원심으로 단축된 수직 이완 절개를 가 하고 치조정 부위는 임프란트 식립을 위해 전층 판막을 형성한다. 수혜부 형성 후 공여부 형성은 절개를 제2소 구치 원심까지 형성하는 것으로 치은변연에서 2~3 ㎜ 떨어져서 치은과 평행하게 주행하고 전층으로 가한다 (Fig. 1). 이 절개 내부에서 새로 교환한 No. 15 blade 를 구개 조직 표면에 평행하게 재위치시켜 예개로 상피 하면을 분리해 내는데 이는 경사 절개의 원심 끝에서 시 작하여 근심으로 진행하여 견치 원심까지 가한다. 유리 상피하 결합 조직 이식의 조직을 채취 할 때와 같이 상 피하 절개의 근단 연장은 구개의 모양과 면적에 의해 결 정된다(Fig. 1 진한 부분). 상피하 절개의 원심측으로 돌 아가서 수직 절개를 하부의 결합조직-골막층을 통과해 가한다. 이 절개는 골막-결합 조직 판막의 원심연을 결 정한다(Fig. 2). Buser 골막 기자의 노모양 끝을 사용 해서 수혜부의 구개측에서 공여부 절개의 원심측을 향 해 시작했던 골막하 박리를 이어간다. 그 후 Adson 조 직겸자를 사용하여 결합 조직-골막층을 치관방향으로 당기면서 No. 15 blade로 결합조직-골막 층의 근단부 에 수평절개를 시행한다(Fig. 3). Buser 골막 기자의 노모양 끝 또는 막 위치 기구의 둔한 끝이 경구개의 정 중선을 가로질러 골막하 절개를 연장시키는 판막 기저 부의 조심스러운 박리에 사용되고, Adson 조직 겸자를 수시로 사용해서 공여부로 수동적 판막 회전이 가능한 지 부가적 박리가 필요하지 않은지를 평가한다. 구개를 경유하여 절치공을 통과하는 신경혈관 구조에 손상을 피하기 위해 조심해야 한다(Fig. 4). VIP-CT 판막의 고정으로 수평 누상봉합(horizontal mattress suture)
Ⅱ I
을 이용한다 (Fig. 5). VIP-CT 판막의 고정에 이어 공 여부와 수혜부 판막을 폐쇄한다. 이때 공여부에는 흡수 성 콜라겐 드레싱(Collaplug)을 위치시켜 지혈을 돕고
사강이 형성되는 것을 방지한다. 마지막으로 수혜부 및 공여부에 식염수를 적신 거즈로 약 5분간 압력을 가한 다 (Fig. 6).
Fig. 1. Full thickness incision Fig. 2. Flap elevation
Fig. 3. Subepithelial tissue split Fig. 4. Periosteal-connective tissue rotation
증
증례례보보고고
첫 번째 증례는 40세 남자 환자로 본과에서 6개월 전
#22, #23 Xive 임프란트 식립과 함께 GBR을 시행하였 고 임프란트 2차 수술을 위해 내원하였다(Figs. 7, 8).
전층 판막 거상 후 임프란트 주위에 육아조직과 함께 협 측 골 결손이 관찰되었다(Figs. 9, 10). 환자의 동의하 에 재수술을 결정하고 육아조직 제거와 테트라사이클린 (tetracycline)으로 임프란트 주변을 detoxification하 였다. 처치 후 결손부가 커져서 VIP CT 판막술을 이용 하여 경조직과 연조직 동시 증대를 도모하도록 하였다.
치은변연으로부터 3mm 떨어진 곳에서 치은 외형과 평 행하게 전층 절개를 제2소구치 원심까지 가하였다 (Fig. 11). 다시 원심에서 근심으로 상피하면을 분리한 후 결합조직을 채득하여 결손부를 충분히 덮을 수 있는 지 회전 시켜 확인하였다(Fig. 12). 결손부 수복을 위해 이종골(Bio-oss)을 임프란트 협측과 치조정부위에 이 식한 후 결합조직으로 덮고 긴장 없이(tension free) 일 차봉합을 시행하였다(Figs. 13~15). 공여부에는 지혈과 사강 방지를 위해 흡수성 콜라겐 드레싱(collaplug)을 위치 시켰다. 수술 1주 후 시술부의 열개나 감염은 관찰 되지 않았고(Fig. 16), 2주 후에 발사를 시행하였다
(Fig. 17). 1개월 후 내원하였을 때 역시 연조직은 양호 한 치유양상을 보였다(Fig. 18). 6개월 후 2차 수술을 시행하고 지대주를 장착하였다(Figs. 19, 20). 협측부의 풍융한 연조직이 형성되어 적절한 치은 외형을 위해 Nd-YAG laser(2.5W)를 이용하여 치은 절제술을 시행 하였다(Figs. 21~24). 술후 심미적인 보철물이 장착되 었고 현재까지 염증이나 골소실 소견없이 정기적인 추 적검사가 시행되고 있다.
두 번째 증례는 26세 여환으로 상악 좌측 중절치의 임 프란트 식립을 위해 내원하였다. 1년 전 교통사고로 치 아가 상실되었고 임상적으로 치조제의 폭은 협설로 좁 고 가용골 역시 충분하지 않았다(Fig. 25). 경조직과 연 조직의 동시 증대를 위하여 VIP-CT 판막술을 이용하 기로 계획하였다. Bra°nemark 임프란트(직경 4 ㎜, 길 이 11.5 ㎜)를 #21 부위에 식립한 후(Fig. 26) 증례 1과 같이 구개부로 전층 절개를 연장하여 결합조직을 채득 한 후 식립부를 충분히 덮을 수 있는지 회전시켜 확인하 고 임프란트 주변에 동종골(Tutoplast)을 이식하고 유 경판막으로 덮고 일차봉합을 시행하였다(Figs.
27~30). 술후 열개나 감염 같은 합병증은 발생하지 않 았고, 6개월 후에 임프란트 2차수술을 시행하였다 (Figs. 31~33).
Ⅲ
Fig. 5. Graft suture (horizontal mattress suture) Fig. 6. Primary closure (donor site-collagen dressing)
Fig. 8. Preoperative intraoral view Fig. 9. Incision & full thickness flap elevation
Fig. 10. Bony defect of buccal side Fig. 11. Palatal flap elevation Fig. 7. Preoperative panoramic view
Fig. 12. Recipient site coverage check Fig. 13. Bone graft with Bio-oss
Fig. 14. Recipient site coverage Fig. 15. Primary closure
Fig. 16. 1 week after operation Fig. 17. 2 week after operation
Fig. 18.1 month after operation Fig. 19. 6 months after operation
Fig. 20. Healing abutment application Fig. 21. Hypertrophic buccal gingiva
Fig. 22. Gingiroplasty with Nd-YAG laser 2.5W Fig. 23. After 2 weeks
Fig. 25. Preoperative intraoral view
Fig. 24. After 1 month Fig. 26. Implant installation
Fig. 27. Incision & full thickness elevation
Fig. 28. Subepithelial tissue split
Fig. 30. Primary closure
Fig. 31. 2 weeks after operation Fig. 29. Bone graft with Tutoplast�
Fig. 32. 1 month after operation
Fig. 33. 6 months after operation
Fig. 34. 2nd surgery; preoperative view
Fig. 35. 2nd surgery; postoperative view
총
총괄괄 및및 고고찰찰
VIP-CT(Vascularized Interpositional Periosteal- Connective Tissue) 판막술은 현저한 연조직의 이차 수축이 일어나는 유리 연조직 이식과 비교해 볼 때 끊임 없는 혈류공급을 유지함으로써 큰 부피의 연조직 이동 을 가능하게 한다3). 이 술식의 장점은 1회의 술식, 인접 한 혈류 공급 유지, 수혜부에서 뛰어난 심미성, 술후 최 소 수축, 그리고 공여부의 최소의 창상 등으로 심미부위 의 큰 부피의 연조직 증대에 있다. VIP-CT 판막으로 경조직과 연조직을 동시에 재건했을 때 수술 부위는 4 개월이면 완성이 된다. 그런 다음 임프란트를 식립할 때 정교한 연조직 수술을 한다. 이렇게 함으로써 큰 부피의 경조직과 연조직의 결함에 대한 평균 치료 기간을 13~18개월에서 8~10개월로 단축시킬 수 있다4). 본 증례에서도 수술 후 6개월이면 경조직과 연조직 모 두 성숙한 상태로 형성되는 것이 관찰되었고, 일부 과형 성된 연조직은 심미성을 위해 Nd-YAG 레이저로 치은 성형술을 시행하였다. 상피하 결합조직의 이식시 구개 부위의 크기와 형태는 VIP-CT 판막 술식의 사용을 제 한할 수 있다. 예를들면 얕은 구개에서 얻어질 수 있는 판막의 폭은 약 5 ㎜ 정도가 될 것이고 제1소구치나 견 치 부위 하방으로 판막을 회전시키는데 한계가 생길 것 이다. 그러므로 공급 부위의 술전 평가가 매우 중요하 다. 구개점막에 관해서 Han 등은 평균 두께가 3.5 ㎜이 고, 치아 부위별 비교시 제1대구치 부위가 주변에 비해 낮고, 이는 임상에서 조직편 채취시 해부학적인 장애물 로 작용할 가능성이 있다는 점을 의미하며 이 부위를 포 함하여 이식편을 채취하는 것은 심한 출혈, 조직괴사 등 과 같은 부작용을 일으킬 가능성을 상대적으로 높여준 다고 하였다5,6). VIP-CT 판막의 단점은 술자가 숙련되
Ⅳ
지 않으면 이용하기 어렵다는 점이다. 상악 전치부 임프 란트 식립시 경험이 부족한 경우 실패로 이어질 수 있 고, 판막의 부적절한 조작은 수혜부의 열개나 조직괴사 를 야기할 수 있다. 그럼에도 불구하고 VIP-CT 판막술 을 이용한 경,연조직 증대술은 비용이나 효과면에서 탁 월하기 때문에 임상가들은 적극적으로 이용할 필요가 있으리라 사료된다.
결 결 론론
VIP-CT 판막술은 technique-sensitive하고 어려운 술식이나 충분히 숙련되면 임상적으로 탁월한 효과를 발휘할 수 있는 유용한 술식이다. 저자 등은 경조직, 연 조직의 증대가 요구되는 상악 전치부에 VIP-CT 판막 술을 이용하여 심미적으로 양호한 결과를 얻었기에 증 례와 함께 보고하는 바이다.
참고문헌
1. Reikie DF. Restoring gingival harmony around single tooth implants. J Prosthet Dent 1995;74:47-50.
2. Scharf DR, Tarnow DP. Modified roll technique for localized alveolar ridge augmentation. Int J Periodontics Restorative Dent 1992;12:415- 425.
3. Sclar AG. Soft tissue and esthetic considerations in implant therapy.
Quintessence, 2004.
4. Chiche G, Pinault A. Replacement of deficient crowns. J Esthet Dent 1993;5:193-199.
5. Studer SP, Allen EP, Rees TC, Kouba A. The thickness of masticatory mucosa in the human hard palate and tuberosity as potential donor sites for ridge augmentation procedures. J Periodontol 1997;68:145-151.
6. Sonnier KE, Horning GM, Cohen ME. Palatal tubercles, palatal tori, and mandibular tori: prevalence and anatomical features in a U.S.
population. J Periodontol 1999;70:329-336.
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