대한외과학회지：제 66 권 제 6 호
□ 증 례 □
Vol. 66, No. 6, June, 2004
523
서 론
최근 교통사고의 빈도증가로 인하여 교통사고 손상 환자 의 증가가 있는 것은 주지의 사실이다. 교통사고 손상의 경 우 주 손상 외에도 복부나 흉부 손상이 동반되는 경우가 많지만 사고 당시에 모든 손상에 대한 진단, 치료가 이뤄지 기 어려운 경우가 많을 뿐만 아니라 추후에 진행되는 후유 증의 경우 조기진단과 치료에 어려움이 따른다. 최근 저자 들은 교통사고 손상 후 49일이 지나서 갑자기 발생한 복부 상장간동맥 분지의 가성동맥류의 장내출혈에 의한 쇼크로 내원한 환자를 경험하였기에 보고하고자 한다.
증 례
23세 남자 환자가 갑자기 발생한 혈변과 어지러움증으로 응급실에 왔다. 환자는 49일 전에 승용차 조수석에 착석한 상태로 주행 중 다른 승용차와 충돌하여 손상을 입었다. 사 고 당시 환자는 좌측경골의 골절상이 있었고 복부단층촬영 에서 간주위와 우측상부장간막 사이에 소량의 혈종이 관찰 되었다(Fig. 1). 당시 연속적인 혈색소검사 소견에서 지속출 혈의 증거가 없어서 경골골절에 대한 관혈적정복술 및 금 속내고정술이 시행되었다. 입원 중 간헐적인 복부통증은
복부둔상 후 발생한 상장간막동맥 가성동맥류의 지연출혈
제주대학교병원 외과, 1제주대학교 의과대학 진단방사선과학교실
김광식․장원영․이창현․최국명1․허규희
책임저자：허규희, 제주시 삼도2동 154 ꂕ 690-716, 제주대학교병원 외과 Tel: 064-750-1170, Fax: 064-756-7181 E-mail: [email protected]
접수일：2003년 6월 9일, 게재승인일：2003년 12월 22일
Delayed Gastrointestinal Bleeding from Trau- matic Superior Mesenteric Artery Pseudo- aneurysm
Kwang Sik Kim, M.D., Weon Young Chang, M.D., Chang Hyun Lee, M.D., Kuk Myung Choi, M.D.1 and Kyu-Hee Her, M.D.
Acute onset of shock presented in a 23 years old male patient due to gastrointestinal bleeding. He had been in a car crash 49 days before presentation. On initial presen- tation, a small amount of intraperitoneal hemorrhage had been seen on a CT scan. An emergency selective superior mesenteric artery (SMA) arteriography revealed a pseudo- aneurysm in the branch of SMA, but successive embolization of the terminal branch controlled the bleeding. It is hard to initially diagnose an aneurysm as the cause of spontaneous gastrointestinal bleeding in a patient that has suffered an abdominal trauma, so it poses a therapeutic challenge.
Recognition of an aneurysm, and its early diagnosis based on the patient's past history, and its adoption as a judicious diagnostic tool are essential in the management of such patients. (J Korean Surg Soc 2004;66:523-525)
Key Words: Superior mesenteric artery pseudoaneurysm, Delayed gastrointestinal bleeding, Blunt abdo- minal trauma
중심 단어: 상장간막동맥 가성동맥류, 지연장출혈, 복부둔상
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Department of Surgery, College of Medicine, Cheju National University and Cheju National University Hospital, Jeju, Korea, 1Department of Radiology, College of Medicine, Cheju National University, Jeju, Korea
Fig. 1. Abdominal CT shows 2.5 cm sized hematoma in the front of ascending colon.
524 대한외과학회지：제 66 권 제 6 호 2004
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
있었지만 곧 회복되었고 출혈의 증거는 발견되지 않았으며 약 6주간 입원치료를 받는 도중 골절은 회복되어 재활물리 치료를 시행하였다. 이 기간 중 혈변이 있거나 혈색소치의 감소는 없어 별 문제없이 45일 만에 퇴원하였다. 퇴원 후 4일째 갑자기 발생한 혈변과 어지러움증으로 다시 응급실 에 온 환자는 내원 당시 창백하고 불안해하였으며 환자의 수축기 혈압은 80 mmHg, 심박동수는 110회/분이었다. 신체 진찰에서 복부팽만이나 압통은 발견되지 않았고 장음은 정 상소견이었다. 혈색소 9.7 mg/dl, 백혈구 20,400/ mm3이었고, 비위관삽관을 통하여 위출혈이 없음을 확인하였다. 그 외 의 검사소견은 정상이었다. 이 환자에 대하여 응급혈관조 영술이 시행되었다.
1) 혈관조영술 및 수술
우측대퇴동맥을 통한 혈관조영술에서 복강동맥(celiac artery)과 하장간막동맥(inferior mesenteric artery)을 통한 출 혈은 보이지 않았다. 상장간막동맥(superior mesenteric artery)을 선택적으로 조영을 하였을 때 회맹장동맥(ileo- cecal artery)분지의 일부에서 가성동맥류를 형성하며 하부 회장 내로 다량의 출혈이 관찰되었다(Fig. 2A). 가성동맥류 크기는 직경이 2.5 cm 가량이었으며 복강 내로의 출혈소견 은 없었다. 출혈이 진행되고 있어서 가성동맥류에 대한 응 급색전술을 시행하였다. 가성동맥류 근위부 회맹장동맥분 지에 두 개의 코일(MWCE-185-5/2, 3/2 tornado, Cook, Bloo- mington, IN, USA)을 삽입하여 색전술을 시행하였다. 이후 시행된 혈관조영술에서 출혈은 멎었지만 회장(ileum)의 일 부에 곁순환(collateral circulation)이 관찰되지 않아서 장괴 사와 재출혈이 우려되었다(Fig. 2B). 환자가 젊고 출혈량이 많지 않아 환자의 상태가 양호하므로 조기에 수술을 하기
로 결정하고 개복술을 시행하였다. 전신마취하에서 하부정 중절개를 시행하여 전체소장을 육안으로 검사하였다. 회맹 판막주름띠(ileocecal valve)로부터 50 cm 상부에 직경 3 cm 가량 되는 둥근 가성동맥류가 회장-회장간막 경계에 연하 여 있었으며 복강내로 출혈하지는 않았다(Fig. 3). 가성동맥 류의 기시부쪽으로는 염증성 반응과 주변조직에 중등도의 섬유성유착이 있어서 절제하는 데 있어서 다소의 박리과정 이 필요하였다. 가성동맥류와 해당부위의 회장 및 장간막 을 포함하는 절제를 시행하였으며 장문합을 하였다. 그 외 에 장손상이나 출혈의 소견이 없었으므로 개복의 역순으로 창상봉합을 시행하고 수술을 마쳤으며 최초 시행하였던 3 단위 적혈구성분 수혈 이외에 수혈은 필요치 않았다. 환자 Fig. 2. (A) Selective ileocolic branch arteriography reveals contrast dye filling of the pseudoaneurysm and active bleeding into the ileum.
(B) Selective ileocolic arteriography after coil embolization shows cessation of bleeding and poor collateral circulation distal to the embolization site.
A B
Fig. 3. 3 cm sized pseudoaneurysm was resected with adjacent ileal segment.
김광식 외：복부둔상 후 발생한 상장간막동맥 가성동맥류의 지연출혈 525 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 는 수술 후 3일째 2차례의 흑색변을 보았으나 활력징후의
이상이나 혈색소치의 하락 없이 순조롭게 회복하였다.
고 찰
복부둔상으로 인하여 복강내 주요 혈관의 손상을 받는 빈도는 10%까지 보고되고 있으나,(1) 직접적인 동맥의 손 상으로 인한 가성동맥류 형성은 흔히 볼 수 없다. 신장실질 의 둔상후 신동맥에 발생한 가성동맥류 형성이나 비장동맥 에 생긴 동맥류의 경우 대증적인 요법으로 치유한 예를 포 함하여 비교적 드물지 않게 보고되어 있다.(2,3) 반면 상장 간막동맥(SMA)에 가성동맥류를 형성하는 일은 매우 드문 일로 알려져 있다.(4) 실제로 손상시기로부터 1개월 이상 지난 시기에 상장간막동맥에 형성된 가성동맥류로부터 갑 작스런 장내출혈을 하여 진단, 치료한 예는 보고된 바가 없 다. 하지만 최근 증가하고 있는 교통사고 손상의 경우 주 손상 외에도 복부나 흉부에 손상이 동반되는 경우가 빈발 하여 1, 2차 진료기관의 상당수 외과의가 가성동맥류로부 터 지연출혈 하는 환자를 경험하였을 가능성이 있다고 판 단한다. 가성동맥류는 진단에 있어서 어려움이 있을 뿐만 아니라 복강내출혈, 혈전형성, 동정맥루(arteriovenous fis- tula) 형성, 장괴사 등의 합병증으로 이행할 가능성이 있어 서 존재 여부에 세심한 관심을 기울여야 할 것이다.(5) 본 증례에서 저자들이 주목하는 바는 두 가지로 요약할 수 있다. 다발성 손상을 입은 환자에 있어서 치료 경과 중에 가성동맥류를 조기에 진단할 수 있는 방안과 조기진단이 되지 않았던 환자가 상당기간이 지난 후 출혈할 경우 어떻 게 접근할까 하는 문제다.
전산화 단층촬영을 포함한 일반적인 방사선학적 진단방 법은 손상을 받은 환자에게 있어서 비침습적이고 비교적 간편한 1차적 검사방법이다. 그러나 상장간막동맥 분지부 의 가성동맥류를 진단하거나 단순혈종과 감별하기는 쉽지 않다.(4) 특히 크기가 작을 경우 그러하다. 복부손상을 입은 환자의 전산화 단층촬영 소견에서 가성동맥류출혈과 단순 혈종이 구분되지 않을 경우 시간간격을 유지하며 추적촬영 을 시행하는 것이 도움이 될 수 있다. 최초촬영소견과 추적 촬영소견을 비교하여 조영제의 이탈 여부를 확인함으로써 조기에 진행 중인 출혈을 진단할 수 있겠다.(4) 단순혈종이 라고 판단한 경우에도 환자의 간헐적인 복통호소가 지속적 으로 있거나 장출혈을 보이는 경우에는 혈액검사를 포함한 임상검사를 주의 깊게 추적하여야 하겠다.(6) 본 증례의 경 우 최초 전산화 단층촬영소견에서 출혈이 보였지만 소량이 었고 연속적인 혈액검사와 임상소견이 안정적이어서 추적
촬영은 시행하지 않았다.
과거력에서 복부손상이 있는 환자에게 갑작스런 장출혈 이 있다면 무엇보다도 가성동맥류를 의심하는 것이 중요하 며 신체진찰에서 복부압통이나 팽만이 없더라도 복부전산 화 단층촬영을 비롯한 적극적인 진단적 검사를 시행하는 것이 필요하다. 복부단층촬영 소견에서 가성동맥류출혈이 의심되면 2차적인 진단 및 치료로 혈관조영술 및 색전술을 즉시 시행하도록 하고 출혈빈도가 잦거나 출혈량이 많아 출혈성 쇼크를 보인다면 1차적으로 혈관조영술 및 색전술 을 시도하는 것이 조기진단에 도움이 될 뿐 아니라 안전하 게 환자를 치료할 수 있는 방법일 것이다(4,6,7). 본 증례는 환자의 증상이 갑자기 시작되었고 내원 당시 쇼크 소견을 보여 복부전산화단층촬영을 생략하고 바로 혈관조영술을 시행한 경우다.
코일을 사용한 색전술은 안전하고 효과적인 치료법으로 알려져 있기는 하지만 아직까지 재출혈이나 장괴사를 포함 한 합병증에 관한 장기적인 결과보고가 없는 실정이다.(6) 따라서 색전술로 지혈이 된 경우라도 재출혈이 있거나 곁 순환(collateral circulation)이 없는 경우 장괴사의 가능성에 대한 사려 깊은 판단이 필요하며 이러한 우려가 있다면 환 자의 상태가 허락하는 한에서 수술도 적극 고려하여 볼 수 있겠다.
REFERENCES
1) Feliciano DV. Approach to major abdominal vascular injury.
J Vasc Surg 1988;7:730-6.
2) Dror S, Dani BZ, Ur M, Yoram K. Spontaneous thrombosis of a splenic pseudoaneurysm after blunt abdominal trauma. J.
Trauma 2002;53:383-5.
3) Miller DC, Forauser A, Faerber GJ. Successful angioem- bolization of renal artery pseudoaneurysms after blunt abdo- minal trauma Urology 2002;59:444-6.
4) Rundback JH, Chughtai S, Rozenblit G, Panageas E, Poplausky M. Traumatic ileocolic pseudoaneurysm: diagnosis and tran- scatheter treatment. Catheter Cardiovasc Interv 1999;48:217-9.
5) Repasky RG, Tisnado J, Freedman AM. Transcatheter emboli- zation of a superior mesenteric artery pseudoaneurysm and arteriovenous fistula. J Vasc Interv Radiol 1993;4:241-4.
6) Hama Y, Iwasaki Y, Kaji T, Hatsuse K, Kusano S. Coil com- paction after embolization of the superior mesenteric artery pseudoaneurysm. Eur Radiol 2002;12 Suppl 3:S189-91.
7) Parildar M, Oran I, Memis A. Embolization of visceral pse- udoaneurysms with platinum coils and N-butyl cyanoacrylate.
Abdom Imaging 2003;28:36-40.
