유방암 환자의 액와부 수술 중 상지에서 배액되는 림프 경로의 보존

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서 론

침윤성 유방암에서 액와림프절의 전이 유무와 전이 정도는 유

방암의 가장 강력한 예후 인자 중 하나이다.(1) 하지만 전통적인

액와림프절곽청술은 장액종(seroma) 생성, 감염, 액와부 및 상박 부 통증, 견갑부 운동장애, 액와 정맥의 혈전증, 흉배 신경, 장흉 신경 등의 신경 손상 및 상지 림프 부종 등의 합병증을 초래할 수 있으며 이 중 상지의 림프 부종은 흔하면서도(7-77%) 장기적으로 삶의 질에 심각한 영향을 미친다.(2-4)

액와림프절곽청술의 합병증에 대한 대책으로 Giuliano 등(5,6) 이 유방암에 처음 도입한 이래 감시림프절 생검술은 유방암의 표 준 수술법으로 자리 잡고 있으며 이에 따라 림프 부종의 유병률도

액와림프절곽청술에 비해 현저히 줄어 들었다.(7-14) 하지만 최

근 연구들에 의하면 감시림프절 생검술만 시행했을 경우에도 4- Purpose: The aim of this study was to confirm the feasibility

of the technique, the so called ‘‘axillary reverse mapping (ARM)’’, and to test the hypothesis that the arm lymphatics are never involved by the metastatic process of breast cancer.

Methods: We reviewed the prospectively maintained data- base of 129 patients who underwent an operation for breast cancer. Blue dye was injected in the upper inner arm to identify the draining lymphatics or lymph nodes from the arm. During the axillary procedure, we found the ‘‘blue’’ ARM node and the ‘‘hot’’ sentinel lymph node (SLN). The histological results of the ARM nodes were compared with those of the other nodes harvested in SLN biopsy (SLNB) or axillary lymph node dissection (ALND). Results: The ARM nodes were identified in 78.3% (101/129) of the patients. The ARM nodes were identified in 71.6% (58/81) of the patients with SLNB and in 88.4% (38/43) of the patients with SLNB followed by ALND and in all cases with ALND. In 19 of the 96 SLNB

cases, the ARM nodes were hot or the SLNs were blue (concordant case), yielding an 18.9% concordant rate between the ARM node and the SLN. Among these 19 concordant cases, 7 ARM nodes contained metastasis (36.8%). But in the 77 non-concordant cases, only one ARM node was positive for metastasis (1.3%) in a heavily metastasized axilla.

The ARM nodes were identified in all five ALND cases, and one ARM node was positive for metastasis. Conclusion: It is thought that lymphatic drainage from the arm can share common lymphatic channels in the axilla with lymphatic flow from breast, and these concordant ARM nodes may be involved by the metastatic process of breast cancer. However in the non-concordant cases, ARM nodes will be free from the danger of axillary dissection.

Key Words: Arm, Breast neoplasms, Sentinel lymph node biopsy 중심단어: 팔, 유방암, 감시림프절생검

Preservation of Lymphatic Drainage of Arm during Axillary Procedure in Breast Cancer Patients

Jung Eun Choi, Young San Jeon, Su Hwan Kang, Soo Jung Lee

Department of Surgery, Yeungnam University College of Medicine, Daegu, Korea

Breast Cancer

O R I G I N A L A R T I C L E

최정은ㆍ전영산ㆍ강수환ㆍ이수정 영남대학교 의과대학 외과학교실

유방암 환자의 액와부 수술 중 상지에서 배액되는 림프 경로의 보존

책임저자: 이수정

705-717 대구광역시 남구 대명5동 317-1, 영남대학교병원 외과 Tel: 053-620-3587, Fax: 053-624-1213

E-mail: [email protected]

접수일: 2009년 2월 27일 게재승인일: 2009년 8월 13일

본 논문은 2008년 San Antonio Breast Cancer Symposium에서 poster discussion으로 발표 되었음.

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13% 정도의 림프 부종 유병률을 가지는 것으로 보고되고 있으며, 이러한 림프 부종의 원인은 액와부 수술로 인해 상지에서 배액되 는 림프 흐름의 장애에서 기인하는 것으로 생각되고 있다.(7-11, 13) 본 연구에서는 상지에서 배액되는 림프 및 림프절을 각각 상 지배액림프 및 상지배액림프절로 명명하여 기술하였다.

최근 Thompson 등(15)은 상지배액림프의 경로가 유방암의 림 프 전이 경로와 서로 다르다면 유방암 수술 시 상지배액림프 흐름 을 유지하여 림프 부종을 예방할 수 있을 것으로 가정하였다. 그 가설에 따라 상지배액림프 흐름을 보존하는 새로운 술식, 즉 arm reverse mapping (ARM)이라는 술식을 처음 소개하였으며 이 술 식의 림프 부종 예방에 대한 효용성과 안정성에 대해 발표하였다.

Nos 등(16)도 유방암의 림프 전이 경로와 상지의 림프 배액 경로가 다름을 주장하였다. 그러나 Hama 등(17)은 비록 실험쥐를 대상으 로 한 연구였지만 실험쥐의 80%에서 유방으로부터의 림프 배액 경로와 쥐의 앞발에서의 림프 배액 경로가 액와부에서 만나는 것 을 실험적으로 증명하여 앞의 두 연구와는 상반된 결과를 보였다.

이에 저자들은 유방암의 림프 전이 경로와 상지배액림프 경로 간의 연관성을 분석하여, 유방암의 수술적 치료에 있어 상지배액 림프절 보존 술식의 가능성과 유용성에 대해 알아 보고자 하였다.

방 법

대상

본 연구에 대해 임상시험심사위원회(institutional review board, IRB)의 승인 후 2007년 6월부터 2008년 5월까지 원발성 침윤성 유방암으로 진단받고 영남대학교 의과대학 부속병원에서 수술 대기 중인 여자환자들을 대상으로 하였다. 이들 대상 환자 중 서면으로 제시된 연구 참여에 대해 동의한 129명을 대상으로 연 구를 시행하였다. 모든 대상자들에게는 연구의 목적과 가능한 위 험성 및 절차에 대해 설명한 후 환자동의서에 서면동의를 받았다.

수술 전 항암요법을 시행 받은 환자는 본 연구에서 제외되었다.

감시림프절생검

감시림프절의 발견과 생검을 위해 대상 환자들에게 수술 시작 30분-3시간 전에 유륜부 주위에 0.5-1 mCi의^99mTc-human serum albumin (HSA) 또는^99mTc-phytate를 생리 식염수 0.1- 0.2 mL에 희석하여 피내 주사하였다. 주사 후 림프조영술을 시행 하여 감시림프절의 수와 위치를 확인하였다. 수술이 시행되기 전 감마선 검출기(Neoprobe, Dublin, USA)의 탐식자(probe)를 이 용하여 동위원소 주입부, 액와부 및 유방변연부(background)의 감마선량을 측정하였고, 액와림프절 수술 시 유방 변연부에 비해 높은 감마선량을 보이는 림프절을 감시림프절로 분류, 절제하여

동결절편검사를 시행하였으며 최종 결과는 영구절편조직검사로 비교하였다.

상지배액림프절생검

환자가 마취된 후 유방암이 있는 동측의 상완 내측, 삼두박근과 이두박근 사이에 피부 소독 후 22게이지 주사 바늘을 이용하여 2.5- 3.0 mL의 청색염료(isosulfan blue dye 또는 methylene-blue dye)를 피하 주입하였다. 129명의 대상 환자 중 12명(9.3%)은 isosulfan blue dye, 117명(90.7%)은 methylene-blue dye가 사용 되었다. 상지로부터의 원활한 림프 배액을 위해 상지를 심장보다 높이 올리고 5분 이상 마사지를 실시하였다. 액와부 수술 시 청색 염료에 의해 염색된 림프의 흐름을 따라 염색된 림프절(상지배액 림프절)을 절제하여 체외에서 감마선량을 측정한 후 동결절편검 사를 시행하였다(Figure 1).

상지배액림프절 생검은 감시림프절생검 후 시행하였으며, 동결 절편검사에서 감시림프절 또는 상지배액림프절에 전이가 확인된 경우와 수술 전 액와 림프절 전이가 확인된 경우에는 액와림프절 곽청술을 시행하였다.

분석

대상 환자에서 상지배액림프절의 발견율, 상지배액림프절과 감 시림프절의 일치율 및 상지배액림프절의 전이율을 분석하였다. 감 시림프절이 청색염료에 의해 염색된 경우 또는 상지배액림프절에 서 감마선량이 측정되는 경우, 액와부에서 감시림프절과 상지배 액림프절이 일치하는 것(concordant case)으로 정의하였다. 이것 은 서로 다른 두 부위에서의 림프 흐름이 액와부에서 공통된 림프 경로(common lymphatic pathway)를 가지는 것을 의미한다. 수 술 범위에 따른 상지배액림프절 발견율의 차이는 chi-square test

Figure 1. Identification of a blue ARM node (arrow) in relation with the lymphatic drainage (arrowheads) from arm in the axilla.

(3)

를 이용하여 분석하였으며, p값이 0.05 미만인 경우 통계적으로 유의한 것으로 평가하였다.

결 과

대상환자의특징

대상 환자들의 평균 연령은 48.3세(27-73세)였다. 유방 수술의 방법은 유방보존술이 80예(62%), 변형근치적유방절제술 41예(32

%), 피부보존유방절제술이 8예(6%)였다. 액와부의 수술은 감시림 프절 생검술만 시행된 경우가 81예(63%), 감시림프절의 동결절편 검사에서 전이가 발견되어 액와림프절곽청술을 시행 받은 경우가 43예(33%)였다. 동결절편검사에서 전이가 발견되지 않은 81예 중 4예에서는 영구절편조직검사에서 미세전이가 있는 것으로 확인 되었으며 이들에 대해 추가 림프절곽청술은 시행하지 않았다. 5예 에서는 수술 전 액와림프절 전이가 발견되어 감시림프절 생검술 없이 림프절곽청술을 시행 받았다.

상지배액림프절의발견율

대상 환자 129명 중 101명(78.3%)에서 상지배액림프절을 찾을 수 있었으며, 절제된 상지배액림프절의 개수는 평균 1.5개(1-5개) 였다. 수술 방법에 따른 상지배액림프절의 발견율은 액와림프절 곽청술을 시행 받은 경우 89.6% (43/48)였으며 감시림프절 생검

술만 시행 받은 경우는 71.6% (58/81)로 액와부 수술의 범위가 클 수록 상지배액림프절의 발견율이 높았다(p=0.017). 감시림프절 생검술 없이 액와림프절곽청술을 시행 받은 5예는 모두에서 상지 배액림프절을 찾을 수 있었다(Table 1). 발견된 상지배액림프절은 대부분 액와정맥의 주위에 위치하고 있었으나 특정한 위치는 없 었다. 상지배액림프절의 해부학적 위치를 흉배혈관(thoracodor- sal vessel)과 외흉혈관(lateral thoracic vessel)을 기준으로 구분 하였을 때, 흉배혈관의 외측에서 발견된 경우가 47예(46.5%), 흉 배혈관과 외흉혈관의 사이에서 발견된 경우가 32예(31.7%), 외흉 혈관의 내측에서 발견된 경우가 22예(21.8%)였다.

상지배액림프절과감시림프절의일치율

감시림프절 생검술 시 상지배액림프절이 발견된 96예 중 19예 (18.9%)에서 상지로부터의 림프 흐름과 유방으로부터의 림프 흐 름에 있어 공통된 림프 경로가 존재하였다(Table 2). 이 중 감시림 프절 생검술만 시행한 58예에서의 감시림프절과 상지배액림프절 의 일치율은 20.7% (12/58)였으며, 감시림프절에 전이가 발견되

Table 1. Identification rate of ARM node

Identification of ARM node Operation method

of axilla

ARM procedure (n)

n rate

SLNB 81 58 71.6%

SLNB followed by ALND 43 38 88.3%

ALND 5 5 100%

Total 129 101 78.3%

ARM=arm reverse mapping; SLNB=sentinel lymph node biopsy;

ALND=axillary lymph node dissection.

Table 3. Clinicopathologic features of the patients with concordant* lymph node

Patients Age Tumor location

Size (cm) Stage

Metastatic ALN/

removed ALN (including

ARM node)

Metastatic ARM node/

removed ARM node

1 49 LOQ 1.2 I 0/9 0/3

2 42 UIQ 1.2 II 1/23 0/3

3 47 UOQ 1.7 I 0/3 0/2

4 44 UOQ 0.6 I 0/2 0/2

5 54 UIQ 0.7 I 0/3 0/1

6 68 UIQ 2.0 II 1/10 0/1

7 44 LOQ 1.9 I 0/2 0/1

8 66 UOQ 2.1 II 0/7 0/1

9 41 UOQ 2.3 II 0/7 0/2

10 41 UIQ 1.3 II 1/16 1/1

11 58 LIQ 2.1 II 0/6 0/1

12 45 UOQ 2.5 II 3/18 2/2

13 47 UOQ 2.5 II 3/24 1/1

14 44 UIQ 1.9 II 1/10 1/2

15 46 UOQ 2.5 II 1/4 1/1

16 50 UIQ 3.1 III 17/20 2/3

17 51 LOQ 1.1 III 6/22 1/1

18 34 UIQ 1.3 I 0/6 0/1

19 47 UOQ 0.8 I 0/6 0/1

ALN=axillary lymph node; ARM=arm reverse mapping; LIQ=low inner quadrant; LOQ=low outer quadrant; UIQ=upper inner quadrant; UOQ=

upper outer quadrant.

*Concordant case is defined as ‘‘blue’’ ARM node was hot or ‘‘hot’’

sentinel node was blue.

Table 2. Concordance* rate of ARM node with sentinel lymph node

Concordant cases Identification of

ARM node n %

SLNB 58 12 20.7

SLNB followed by ALND 38 7 18.4

Total 96 19 18.9

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어 액와림프절곽청술을 시행한 경우의 일치율은 18.4% (7/38)였 다(Table 2). 감시림프절과 상지배액림프절이 일치하였던 환자들 의 평균 종양 크기는 1.73 cm였으며, 이 중 병기 1기, 2기 및 3기 가 각각 7예, 10예 및 2예였다. 이들 환자들의 임상병리학적 특징 은 Table 3과 같다.

상지배액림프절전이율

감시림프절 생검술을 시행 받은 96예 중 상지배액림프절 전이 가 확인된 환자는 8예(8.3%)였다. 이 중 감시림프절과 상지배액림 프절이 일치하는 19예 중 상지배액림프절 전이가 확인된 경우는 7예로 36.8%의 상지배액림프절 전이를 보였다. 그러나 감시림프 절과 상지배액림프절이 일치하지 않은 77예 중에서는 1예(1.3%) 에서만 상지배액림프절 전이가 확인되었다. 수술 전 액와림프절 전이가 확인되어 감시림프절의 검사를 시행하지 않고 상지배액림 프절을 확인한 후 바로 액와림프절곽청술을 시행한 5예 중 1예에 서 상지배액림프절의 전이가 확인되어 20%의 전이율을 보였다 (Table 4).

상지배액림프절전이환자의임상적특징

상지배액림프절의 전이를 보인 9명의 환자 중 피부보존유방절 제술을 포함한 유방절제술을 받은 환자가 5예였고 유방보존술은 4예의 환자에서 시행되었다. 조직학적 병기는 II기가 5예, III가 4 예였다. 액와림프절 전이의 개수는 1개가 3예, 3개가 2예, 6개가 1 예, 10개 이상은 3예였다. 발견된 상지배액림프절의 개수는 1개가 5예, 2개가 2예, 3개와 4개가 각각 1예였다. 이들 9예 중 8예에서 감시림프절 생검술이 시행되었으며 감시림프절을 시행한 8예 중 상지배액림프절과 공통 림프 배액 경로를 가지는 경우가 7예, 그렇 지 않은 경우가 1예였다. 공통 림프 배액 경로를 가지지 않는 1예 의 림프절 전이의 경우, 제거된 총 16개의 액와림프절 중 11개에서 전이가 있었고 전이된 11개의 림프절 모두에서 심한 림프절 주위 연부 조직의 침윤이 관찰되어 상지배액림프절로의 직접적인 침 윤을 배제할 수 없었다(Table 5).

고 찰

유방암 환자에서 액와림프절곽청술의 조기 및 장기 합병증 중 림프 부종은 비교적 흔하면서도 장기적으로 삶의 질에 심각한 영 향을 미친다.(2-4) 액와림프절곽청술 후 림프 부종의 발생 빈도는 림프 부종의 정의, 측정 방법에 따라 경중의 차이가 있으나 비만 이나 수술 후 방사선 치료 여부, 전이된 림프절의 개수에 영향을 받는다.(18)

감시림프절 생검술은 유방암 수술 중 시행되는 액와림프절곽청 술의 합병증을 줄이기 위해 도입된 개념으로 불필요한 림프절곽 청술을 줄이고자 하는 것이 목적이다.(5,6) 감시림프절 생검술의 도입에 따라 림프 부종의 유병률도 현저히 줄어 액와림프절곽청 술을 시행한 경우 림프 부종이 7-77%까지 보고되는데 반해 감시 림프절 생검술을 시행한 경우에는 0-13%의 유병률을 가지는 것 Table 4. Metastatic rate of ARM node

Metastasis of ARM node Identification of

ARM node (n) n %

SLNB 96 8 8.3

Concordant* 19 7 36.8

Non-concordant 77 1 1.3

ALND 5 1 20

Total 101 9 8.9

Table 5. Clinical characteristics of the ARM node metastatic patients

Case Age Operation

method of axilla Concordance Stage

Metastatic ALN/

removed ALN (including ARM node)

Metastatic ARM node/removed ARM node

1 46 sALND Yes II 1/14 1/1

2 44 sALND Yes II 1/10 1/2

3 41 sALND Yes II 1/16 1/1

4 45 sALND Yes II 3/18 2/2

5 47 sALND Yes II 3/24 1/1

6 51 sALND Yes III 6/22 1/1

7 50 sALND Yes III 17/20 2/3

8 46 sALND No III 11/16 2/4

9 41 ALND Unknown III 12/25 1/1

ALN=axillary lymph node; ARM=arm reverse mapping; sALND=sentinel lymph node biopsy followed by axillary lymph node dissection; ALND=

axillary lymph node dissection.

*Concordant case is defined as ‘‘blue’’ ARM node was hot or ‘‘hot’’ sentinel node was blue.

(5)

으로 보고되고 있다.(7-14) 액와림프절곽청술 후의 상지 림프 부 종은 액와부 림프 조직의 광범위한 절제로 인해 상지배액림프 흐 름이 차단되는 것에 기인하는 것으로 생각될 수 있으나, 감시림프 절 생검술만 시행한 경우 발생하는 림프 부종의 원인은 아직 명확 하게 밝혀져 있지 않다.

감시림프절 생검술 후 림프 부종 발생의 원인으로는 감시림프 절과 상지배액림프절이 배액 경로를 공유하는 경우, 감시림프절과 상지배액림프절의 근접성으로 인해 감시림프절 절제수술 과정에 서 발생하는 상지배액림프 경로의 손상, 그리고 너무 많은 수의 감 시림프절 생검 등을 생각할 수 있다. 이 중, 저자들의 연구에서는 감시림프절과 상지배액림프절이 일치하는 경우(하나의 림프절이 청색염료에 염색됨과 동시에 유방 변연부에 비해 높은 감마선량을 나타내는 경우)가 18.9%로 나타나 유방으로부터의 림프 흐름과 상 지배액림프 흐름이 동일한 배액경로를 공유할 수 있음을 확인할 수 있었다. 림프 부종을 줄이기 위한 연구의 일환으로 Thomson 등(15)은 유방과 상지로부터 배액되는 림프의 흐름이 다를 것이라 는 가정 하에 ARM이라는 새로운 개념의 림프절 검사방법을 도 입하였다. 이들은 수술 전 대상 환자들의 유방암 동측 상지 또는 손에 blue dye 1-5 mL를 피내 주입하여 유방암 환자의 액와부 수 술 시 상지에서 배액 된 림프절이 푸르게 염색된 것을 관찰할 수 있었고 이들 림프절에서는 감마선량이 높게 나타나지 않아 감시 림프절과 상지배액림프절은 서로 다른 경로를 통해 배액 될 것이 라고 주장하였다. 이들은 18명에서 액와림프절 절제술을 시행하 였는데 14명은 감시림프절에 전이가 되어 액와림프절곽청술을 시 행하였고 4명은 수술 전 계획된 액와림프절곽청술을 시행하였다.

18명 모두에서 감시림프절이 푸르게 염색된 것은 없었으며 이 중 11명(61%)에서 상지배액림프절을 찾았다고 보고하였다. 11명 중 7명에서 감시림프절에 전이는 있었지만 상지배액림프절에 전이된 예는 없기 때문에 액와림프절곽청술 시 상지배액림프절을 보존 하면 림프 부종을 막을 수 있다고 주장하였다. Nos 등(16)도 21명 의 유방암 환자를 대상으로 한 연구에서 21명 중 15명(71%)에서 수술 중 상지배액림프절을 확인할 수 있었다고 보고하였다. 이 중 10명에서 상지배액림프절을 박리하여 조직검사를 시행한 결과 모두 전이가 없었으며, 7명에서 상지에서 배액되지 않는 림프절 에만 전이가 있는 것으로 보고하여 Thomson 등(15)의 연구와 비 슷한 결과를 보고하였다. 두 저자의 연구결과에 따르면 상지로부 터의 림프 배액 경로는 원발성 유방암의 전이 경로가 될 수 없으 며, 따라서 유방암 환자의 수술 시 상지배액림프절의 보존이 액와 부에 발견되지 않은 위험성을 남겨둘 가능성은 없다. 저자들은 두 연구의 결과를 바탕으로 이 술식의 임상적 시행 가능성과 안정성 을 확인하기 위해 본 연구를 계획하였으며 상대적으로 많은 환자 군을 포함한 연구를 수행하여 그 결과를 분석하고자 하였다. 한편,

Hama 등(17)은 실험쥐를 이용하여 유방과 상지의 림프 배액 경 로를 분석한 실험에서 상기 연구들과 상반된 결과를 보여주고 있 다. 이들은 유방에서 배액 되는 림프 흐름과 상지배액림프 흐름을 관찰하기 위해 색깔이 서로 다른 두 가지 형광염색물질을 실험쥐 의 앞발과 유방에 각각 주입하고 형광 스펙트럼 림프관조영술을 시행하였다. 그 결과 10예 중 8예에서는 액와부에서 서로 다른 색 깔의 형광물질이 하나의 림프절에 서로 혼합되어 나타난 것을 보 여주었다. 이는 사람에 있어서도 상지의 림프 배액과 유방에서의 림프 배액이 동일한 경로를 통해 배액 될 수 있음을 시사하는 소견 이며, 이를 통해 감시림프절 생검술만 시행한 경우에도 발생하는 림프 부종에 대한 설명이 가능할 수 있다.

상지배액림프절의 발견율은 Thomson 등(15)은 61%, Nos 등(16) 은 71%로 보고 하였으며 저자들의 연구에서는 대상 환자 129명 중 101명에서 상지배액림프절을 발견하여 두 연구자들 보다 높은 78.3%의 발견율을 보였다. 감시림프절에 비해 상지배액림프절의 발견율이 떨어지는 이유로 Ponzone 등(19)은 상대적으로 상지 림 프 배액 유입 속도가 유방의 림프 배액보다 느리기 때문에 액와부 수술 전 적어도 30분 이상의 시간 간격을 두고 청색염료를 주입하 지 못한 경우와 청색염료 주입 후 불충분한 마사지와 불충분한 상 지 거상 등을 제시하였다. 저자들의 연구에서도 상지배액림프절 을 발견하지 못한 경우가 21.7%에 이르며 이는 초기 연구기간 중 충분한 마사지와 상지거상을 시행하지 않은 것이 원인일 것으로 생각한다. 그러나 더욱 중요한 것은 감시림프절의 발견처럼 수술 자의 경험 축적이 상지배액림프절의 발견율을 높일 수 있다고 생 각한다.

Nos 등(16)과 Thompson 등(15)의 보고에서는 청색염료로 염색 된 상지배액림프절에서 높은 감마선량을 나타내는 림프절을 단 하 나도 발견할 수 없었던 것에 비해, 저자의 연구에서는 1/5 정도의 환자에서 상지배액림프절과 감시림프절이 일치하는 것으로 나타 났다. 이러한 결과는 유방 및 상지에서의 림프 배액에 있어 각각의 독립된 림프 배액 경로뿐만 아니라 공통된 배액 경로가 존재할 수 있으며, 이러한 공통 배액 경로가 존재하는 경우에는 이 경로를 통 한 유방암의 전이가 가능함을 시사하는 소견이라 할 수 있다.

앞의 두 보고에서 감시림프절에 전이가 있더라도 상지배액림프 절에 전이가 발견된 경우는 없었다고 보고한 반면, 저자의 연구에 서는 절제된 상지배액림프절의 전이율이 8.9%로 앞의 두 저자의 결론과는 상반된 결과를 보였으며, 이러한 차이는 공통 배액 경로 의 존재가 그 원인일 것으로 생각한다. 즉, 저자들의 연구에서 감 시림프절과 상지배액림프절이 일치하는 경우 36.8%의 높은 상지 배액림프절 전이율을 보여 공통의 배액 경로를 가지는 경우 상지 배액림프절을 보존하는 것은 미발견 전이 병소를 남길 가능성이 높아 이 술식의 안정성을 보장할 수 없게 된다. 하지만 액와부에서

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공통된 림프 배액 경로를 가지지 않았던 77예 중에서는 1명에서만 전이가 발견되어 1.3%의 전이율을 보였다. 그러나 이 증례의 경우 광범위한 액와림프절 전이 및 연부조직 침윤을 동반하고 있어 림 프 배액 경로를 통한 전이보다 연부조직 침윤에 따른 상지배액림 프절로의 직접적인 침윤 가능성을 배제할 수 없다. 또 다른 설명 가능한 이유로 광범위한 림프절 전이에 따른 암세포의 림프관 침 윤으로 인해 실제 감시림프절이 아닌 다른 림프절에 열결절(hot spot)이 나타났을 경우를 생각할 수 있다. 일반적으로 광범위한 림 프절 전이가 있는 경우는 감시림프절 생검술의 적응증이 되지 않 는다. 하지만 본 연구의 대상 환자 중 2예에서는 림프절전이가 심 한 환자에게도(N3 환자) 감시림프절 생검술이 시행되었으며, 2예 모두 유방암 수술 전 림프절 상태가 조직학적으로 진단되지 않은 경우였다. 이와 같은 이유로 광범위한 액와림프절 전이가 있는 유 방암 환자에서는 상지배액림프절 및 감시림프절의 상태를 정확히 파악할 수 없을 것으로 생각한다. 따라서 연부조직 침윤 등을 동 반한 광범위한 림프절 전이가 없는 감시림프절 양성인 환자에 대 해, 유방과 상지로부터의 림프 흐름이 공통된 배액 경로를 가지지 않는다면 상지배액림프절을 선택적으로 보존하는 술식이 가능할 것으로 생각한다.

하지만 이러한 술식의 목적이 유방암의 수술 합병증 중 가장 치 명적이라 할 수 있는 림프 부종의 발생 위험성을 줄이기 위한 것이 므로, 추가적인 연구를 통해 임상적으로 상지배액림프절을 보존 하는 술식이 가능한지 및 상지배액림프절을 보존하는 것이 실제 적으로 림프 부종을 예방할 수 있는지 등에 대한 전향적인 연구가 필요할 것으로 생각한다. 또한 임상적 방법을 통해 공통된 배액 경로를 가지지 않는다고 판단된 때 유방암 환자에서 상지배액림 프절을 보존하는 것이 종양학적으로도 안전한가에 대한 연구도 필요할 것으로 생각한다.

결 론

저자들의연구결과에의하면상지배액림프절의발견율은78.3%

였고 감시림프절과 상지배액림프절의 일치율은 18.9%였다. 감시 림프절과 상지배액림프절이 일치하였던 경우 36.8%의 상지배액 림프절 전이율을 보였고, 일치하지 않을 때는 1.3%의 상지배액림 프절 전이율을 보였으며 이 경우는 광범위한 액와림프절 전이가 있었던 경우였다. 이것은 감시림프절 생검술만으로도 18.9%에서 림프 부종의 위험이 있을 수 있음을 시사하는 결과이며 이런 군에 서 장기적으로 림프 부종이 발생할지는 향후 추적 관찰이 필요하 다. 또한 상지배액림프절과 감시림프절이 일치하지 않는 경우, 액 와림프절곽청술을 시행할 때 상지배액림프 흐름 및 림프절을 보존 하는 것이 림프 부종의 발생을 줄일 수 있는지에 대한 연구도 필

요한 것으로 생각한다.

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