경골 간부 골절의 교합성 골수강내 금속정 고정술시 발생한 부정정렬

경골 간부 골절의 교합성 골수강내 금속정 고정술시 발생한 부정정렬

- 슬개 건 내측 접근법과 슬개 건 분리 접근법의 비교 -

동국대학교 의과대학 정형외과학교실 채동주・정필현・김태영

= Abstract =

Malalignment Following Intramedullary Nailing of Tibial Shaft Fracture

- a comparison between medial parapatellar approach and patellar tendon splitting approach -

Dong-Ju Chae, M.D., Phil-Hyun Chung, M.D. and Tae-Young Kim, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Dongguk University, Kyongju, Korea

Intramedullary nailing is often the treatment of choice in the management of fractures in the tibial diaphysis. One of the most frequent complications of tibial nailing is fracture malalignment leading to angulatory or rotational deformities.

Access to the proximal tibia for intramedullary nailing of the tibial shaft fractures may be via a patallar tendon splitting or paratendinous exposure. Although the tendon splitting approach is more direct, the incidence of knee pain is significantly higher when this technique is used. In addition, several cases of heterotopic ossification have been reported following tendon splitting approaches. For these reasons an incision medial to the tendon is generally chosen.

We reviewed 140 cases(131 patients) of tibial shaft fractures who were treated by use of the intramedullary nailing from 1994 to 1997 and made a comparison between the medial parapatellar approach and the patellar tendon splitting approach about degree of malalignment.

We have noticed that there was significant difference in the number of tibiae that were malaligned after tibial nailing with the medial parapatellar access and the tendon splitting

Vol.11, No.4, October, 1998

※통신저자 : 채동주

경북경주시석장동 1090-1 (780-350) 동국대학병원정형외과

Tel : (0561) 770 - 8222 Fax : (0561) 770 - 8221

*본논문은 1 9 9 8년도동국대학교논문연구비지원으로수행되었음

서 론

경골간부 골절의치료에있어서교합성 골수강내 금속정고정술은보편화된시술로서그적용범위가 확대되고 있다. 그러나 금속정 고정 술 후 합병증으 로발생하는각형성 , 회전변형등의부정정렬은슬 관절및 족관절의 접촉면을변화시켜서연골의퇴행 성변화및퇴행성관절염의빈도를증가시키는것으 로 알려져 있다1 , 6 , 1 2 , 1 5 , 2 0 , 2 8 , 2 9 ). 특히경골근위 간부골 절에대한금속정내고정술시부정정렬의발생률이 높으므로, 경골 근위 간부 골절의 치료는 금속판 내 고정법등의다른치료방법을선호하기도한다^{1 6 )}.

경골 간부골절의교합성 골수강내 금속정고정술 은대부분슬개건내측접근또는슬개건분리접근 에의해서시행한다. 고전적으로는슬개건을분리하 여 금속정을 삽입하였으나, 슬부 동통, 불편감, 이소 성골형성등의합병증이발생될수있으므로최근에 는 일반적으로 슬개 건 내측 접근법에 의한 금속정 고정술을 시행하는 경향이다. 저자들은 각각의접근 법에 의한 경골 간부 골절의 골수강 내 금속정 고정 술시 골절부위, 골절의 양상에 따라서 각형성의 발 생빈도의차이를발견할수있었다 .

이에 동국대학교 의과대학 정형외과학교실에서 는 경골 간부 골절에 대해서각각 슬개건 내측접근 법 및 슬개 건 분리 접근법으로 교합성 골수강내 금

속정고정술을시행한 총 1 4 0례를대상으로, 골절부 위 및 양상에 따른 부정 정렬의 정도를 비교 분석하 고자한다.

연구대상 및 방법

1 9 9 4년 3월부터1 9 9 8년 2월까지4년간동국대학경 주병원에서 골수강내 금속정 고정술로 치료한 성인 경골간부골절환자 1 4 7례중술후방사선측정이가 능하였던 1 4 0례를대상으로접근법, 골절부위 및 양 상에 따른 부정 정렬의 정도를 비교 분석하였다. 수 상 후 3주이상된골절, 제3형이상의 개방성골절및 분절골절은대상에서제외되었다.

총 1 4 0례( 1 3 1명)중 9명이양측경골골절이었다. 평 균연령은 3 5세(범위 1 8 - 7 6세)이었으며 남자 9 7명, 여 자가 3 8명이었다.

수상 원인으로는 교통사고가 8 3례( 5 9 . 3 % )로 가장 많았고낙상에의한사고가 2 1례(15.0%), 스포츠손상 이 2 1례(15.0%), 15례( 1 0 . 1 % )는넘어져서손상을입은 경우였다.

폐쇄성 골절은 1 2 1례( 8 6 . 4 % )였으며, 개방성 골절 1 9례( 1 3 . 6 % )중제1형 1 5례, 제2형 4례이었다.

골절의 부위는 총 1 4 0례 중 근위 1 / 3부위가 2 7례 (19.3%), 중위 1 / 3부위가 6 5례(46.4%) 및 원위 1 / 3부위 approach.

With the medial parapatellar approach, malalignment was seen in 13/42 tibiae(31.0%) of the fractures of tibial shaft, 11/12 tibiae of the proximal third fractures and 2/10 tibiae of the distal third fractures respectively.

With the patellar tendon splitting approach, malalignment was seen in 8/98 tibiae(8.2%) of the fractures of the tibial shaft, 4/15 tibiae of the proximal third fractures, 1/45 of the middle third fractures and 3/38 tibiae of the distal third fractures respectively.

We conclude that the tendon splitting approach may be better for intramedullary nailing of the proximal fractures of the tibia and the medial parapatellar approach may be chosen for the treatment of the middle and distal shaft fractures of the tibia.

Key Words : Tibia, Intramedullary nailing, Malalignment, Approaches

가 4 8례( 3 4 . 3 % )이었다(Fig 1).

골절의 양상은 횡 골절 2 7례(19.3%), 나선상 골절 3 0례(21.4%), 사선 골절 1 8례(12.9%), 분쇄 골절 6 5례 ( 4 6 . 4 % )이었다. 골절의 분쇄 정도는 W i n q u i s t - H a n s e n 분류를 적용하였으며 제1형 3 5례, 제2형 5 6례, 제3형 4 3례, 제4형 6례이었다.

수술 시기는 골절된 하지의 연부 조직 손상 정도, 전신 상태, 동반 손상 정도에 따라서 결정하였다. 수 상 당일 2 1례(15.0%), 3일내 7 3례(52.1%), 1주내 4 3례 ( 3 0 . 7 % )를실시하였으며간실질내혈종과두부손상

이동반된 1 0례( 7 . 1 % )에서는환자상태가안정된 2주 후에시행하였다.

총 1 4 0례중슬개건내측접근에의한치료가 4 2례

(30.0%), 슬개 건 분리 접근에 의한 치료가 9 8례

( 7 0 . 0 % )이었다. 42례의 슬개 건 내측 접근에 의한 금 속정고정중근위골절 1 2례, 중위골절 2 0례및원위 골절 1 0례이었으며, 98례의 슬개 건 분리 접근 중 근 위 1/3 부위가 1 5례, 중위 1/3 골절 4 5례, 원위 1/3 골절 이 3 8례이었다(Table 1).

슬개건내측접근에의한확공성금속정고정술이 1 8례(42.9%), 비확공성 고정술이 2 4례( 5 7 . 1 % )이었으 며, 슬개 건 분리 접근에서는 각각 3 6례(36.7%), 62례 ( 6 3 . 3 % )이었다.

총 1 4 0례중정적고정술 1 0 2례(72.9%), 역동고정술 이 3 8례( 2 7 . 1 % )이었다. 사용한 금속정으로는 R u s s e l - T a y l o r형 1 2 7례, unreamed AO nail 8례, ACE(titanium nail) 5례이었다.

각 형성의 정도는 수술 직후의 전.후면 단순 방사 선사진을기준으로 하였으며 어느 면에서나 5도 이 상의 각 형성이 있는 경우 부정 정렬로 정의하였다.

전.후면 사진에서 내반 및 외반의 정도는 경골 고평 부와근위골수강을이등분하는선과원위골수강과 경골하관절면을이등분하는선이만나이루는각으 로 측정하였고, 측면 사진상에서 전.후방 정렬은 근 위 및 원위 분절에 평행하게 그은 선이 만나 생기는 각으로정하였다.

결 과

총 1 4 0례중 1 1 9례( 8 5 . 0 % )에서해부학적 정복및 각 형성 5도 미만의 결과를 보였으며 2 1례( 1 5 . 0 % )에서 각형성 5도이상의부정정렬이발생하였다. 부정정 렬 2 1례중 근위 1 / 3부위가 1 5례( 7 1 . 4 % )였고 중위 1 / 3 부위가 1례(4.8%), 원위 1 / 3부위가 5례( 2 3 . 8 % )이었다 (Table 1).

슬개건내측접근시발생한부정정렬은 1 3례이었 으며 그중 근위 1/3 골절 1 1례, 원위 1/3 골절 2례이었 다. 슬개건분리접근법에서의부정정렬은 8례가발 생하였으며근위1/3 골절4례, 중위 1/3 골절 1례, 원위 1/3 골절에서3례가각각발생하였다(Table 1,2).

Table 1. Fracture location and cases of malaligned tibiae according to approach

Location/Approach Medial Patellar Total parapatellar tendon splitting

Proximal 12 (11)^* 15 (4) 27 (15)

Middle 20 (-) 45 (1) 65 (1)

Distal 10 (2) 38 (3) 48 (5)

Total 42 (13) 98 (8) 140 (21)

*( ): Number of malalignment

Fig 1. Location of 140 tibial shaft fractures treated by nailing.

27(19.3%)

65(46.4%)

48(34.3%)

전체적인 평균 각 형성은 슬개 건 내측 접근에 의 한 고정시, 근위 1/3 골절에서 4 . 5도의 외반 및 4 . 0도 의전방각형성을보였고중위 1/3 골절에서외반 1 . 2 도, 전방각형성 1 . 0도, 원위 1/3 골절에서 외반 2 . 0도, 후방각형성 1 . 8도의결과를보였다(Table 3).

슬개 건 분리 접근법에서는 근위 1/3 골절에서 외 반 2 . 2도와전방각 형성 2 . 0도로슬개건내측접근법 에 의한 결과와 유의한 차이를 보였고 중위 1/3 골절 에서는외반 1 . 0도, 전방각형성 1 . 0도의결과를보였 다. 원위 1/3 골절에서는 외반 1 . 8도, 후방각 형성 2 . 0 도가측정되었다(Table 3).

특히 근위 경골 골절 중 후방 피질골의 분쇄 골편 이나관상골절선이있는 5례에서는평균전방각형 성 5 , 0도와 외반 4 . 0도를보였으며, 5례중 4례에서부 정 정렬이 발생하였다. 2례에서는 5도 이상의 전방 각형성및외반변형이관찰되었고 , 7도의외반변형 1례, 10도의 전방 각 형성 1례가 각각 발생하였다 (Table 2).

확공성금속정고정술및비확공성고정술시발생 된평균각형성은각각 2 . 5도, 2.8도로서유의한차이 가없었다. 대부분R u s s e l - T a y l o r형금속정을사용하였 으므로금속정의종류가각형성에미치는영향을비 교분석하기는어려웠다.

슬개 건 내측 접근법에 의한 골수 강내 고정술시 근위 1/3 부위의 골절에서 슬개건 분리 접근보다 부 정 정렬의 정도가 심했고 중위 1 / 3및 원위 1 / 3에서는 유의한차이를보이지않았다.

고 찰

경골간부골절의치료에있어서 교합성골수강내

금속정고정술은그적용범위가확대되고있으며최 근에는경골근위 1/4 골절뿐만아니라경골원위간 단부골절의 치료에적용하여만족스러운결과를보 고하고있다2 2 , 2 5 ). 그러나경골간부골절에대한금속 정의사용범위가넓어지면서합병증의발생빈도가 증가되는 경향이며, 외반-내반 각 형성, 전, 후방 휨 변형및 회전 변형 등이 그 대표적인 합병증이다. 이 러한부정 정렬은 근위 골절, 원위 골절 순으로 발생 하며, 전체적인발생빈도는 0-30% 로보고되고있다

4 , 1 3 , 1 7 , 2 3 ). 본연구에서도 1 5 %의발생률을보였으며대

부분 근위부 및 원위부 골절이었다. 또한 부정 정렬 은 장기 추시 상에서 인접한 슬관절 및 족관절의 접 촉면적을변화시킴으로서 연골의퇴행성변화가증 가되어 퇴행성 관절염을 초래할 가능성이 높아진다

고한다1^{6 , 2 1 )}.

경골간부골절의교합성 골수강내 금속정고정술 시고전적으로는슬개건을분리하여금속정을삽입 하였으나, 이 접근법 후 슬부 동통의 발생률이 높으 며 슬개 건 주위에 이소성 골형성이 발생될 수 있다

고 한다9 , 1 4 , 2 4 ). 이러한 이유로 최근에는 일반적으로

슬개건내측접근법에의한금속정고정술을시행하 는 경향이다. 저자들의 증례에서도 슬개 건 분리 접 근법으로 시술한 9 8례중 8례( 8 . 2 % )에서 슬부 동통이 나불편감을호소하였다.

경골근위골절에대한금속정고정술은이부위의 골절 빈도가 상대적으로 적으며, 대부분 고 에너지 손상에의한불안정골절이므로금속정고정술이어 려울뿐만아니라고정후에도안정성이떨어지는문 제점때문에경골중간부또는원위부골절에비하여 시술빈도가많지 않다. 또한근위 골절에 대한 금속 정고정술시근위 골편은 전.측방및 후방의 근육 군 에 의해서 외반 및 전방 각 형성의 경향이 높다^{8 , 1 6 )}. Table 3. Average angulation according to approach

Location/Approach Medial parapatellar Patellar tendon splitting Proximal Fx. valgus angulation 4.5^o valgus angulation 2.2^o

anterior bowing 4.0^o anterior bowing 2.0^o Middle Fx. valgus angulation 1.2^o valgus angulation 1.0^o anterior bowing 1.0^o anterior bowing 1.0^o Distal Fx. valgus angulation 2.0^o valgus angulation 1.8^o posterior bowing 1.8^o posterior bowing 2.0^o

Fig 2-A. Anterior bowing resulting from pull of the patellar tendon with communition of posterior cortex of proximal shaft fracture of the tibia.

Fig 2-B. 10o anterior bowing deformity after placement of nail in a case with the posterior cortical communition of the proximal third tibial shaft fracture.

Fig 3-A. A-P X-ray with the medial parapatellar approach. Note the entry of nail is placed medially to the center of the proximal Fig 2-B.A-P X-ray with the patellar tendonleg.

splitting approach. Note the entry of nail is placed on the center of the proximal leg.

Fig 4-A. CT scan with the medial parapatellar approach. The posteromedial entry of nail to the tibial tuberosity.

Fig 2-B. CT scan with the patellar tendon splitting approach.

The entry of nail is just above the tibial tuberosity and the most anterior placement of the proximal tibia.

L a n g등^{1 6 )}은 근위골절에대한금속정고정술시후방 피질골의 안정성 유무가 중요하다고 하였으며 근위 골절에 대한금속정고정술은제한된 예에서만시행 할 것을 주장하였다. 본 연구에서도 경골 근위 골절 부에후방피질골의분쇄골편이존재하거나관상골 절 선이 있는 5례중 4례에서 금속정 고정술시 전방 각 형성이 발생하였음을 관찰할 수 있었다(Fig 2- A , B ) .

경골근위 1 / 3골절에대한금속정고정술시발생하 는 외반 및 전방 각 형성은 금속정 삽입구의 위치와 밀접한 관계가 있다. 외반 변형은 금속정 입구가 내 측에 위치함에따라근위 골편의외측면으로금속정 이 삽입됨으로서발생하며슬개 건내측접근법으로 시술시 빈도가 증가한다고 한다3 , 8 , 1 6 ). Lang등^{1 6 )}은 금 속정삽입시외반변형을일으키는원인을편평하고 넓어져있는경골근위골간단부에서금속정이삽입 될 때, 외측 변형력에 대한 저항이 약한해부학적구 조 때문이라고 설명했다. 저자들은 슬개 건 내측 접 근법에의한금속정삽입시슬관절을 9 0도이상굴곡 할때슬개건이긴장되어금속정이경골의중앙으로 삽입되는것을방해하는것도외반변형이초래되는 이유중의하나로생각한다.

또한근위골절부에서의전방각형성도또하나의

문제이다. 슬관절이어느정도굴곡된상태에서금속 정이 삽입될 때 슬개 건의 당김 현상에 의하여 전방 각형성이 야기될수있으며 , 금속정삽입각이너무 후방을 향함으로써 전방 각 형성이 발생된다 . B e n i r s c h k e등^{2 )}은 금속정의 삽입구를 보다 상부 및 후 방에 만들음으로서 전방 각 형성을 줄일 수 있다고 하였다. Lang등^{1 6 )}은금속정삽입구를중앙또는약간 측면에만들어야보다정확한해부학적정복을얻을 수 있다고 하였으며, 슬개 건 분리 접근법으로 시술 시 약간의 측방의 입구 각으로 금속정이 들어갈 때 전방, 측방의 근육의 당김 힘에 역작용하여 균형을 이룰 것으로 주장했다. 본 연구에서도 근위 1 / 3골절 의금속정삽입구를슬개건내측접근법으로만들었 을 때 부정 정렬의 빈도가 높았으며, 그 이유는 슬개 건내측접근법에서의삽입구가하지상부에서하 .내 측에 위치하기 때문으로 생각되었다(Fig 3-A, Fig 4- A). 저자들의 판단으로는 슬개 건 내측 접근시의 금 속정 입구가 슬개 건 분리 접근시 의 삽입구보다 내 측, 하측에 위치될가능성이높으며, 슬개건내측접 근시 삽입구를 보다 더 상부에 만들 수는 있으나 금 속정이후방에서삽입되기때문에전방각형성의가 능성이 증가하는 것으로 생각된다. 반면 슬개 건 분 리접근에 의한 고정술 시 경골의가장 앞부분, 해부 학적으로는경골극바로뒤에서금속정의입구를만 들 수 있으므로 전방각 형성의경향을줄일수 있을 것으로생각된다(Fig 3-B, 4-B).

원위골절에대한금속정고정술시에도금속정삽 입각과밀접한관계가있다^{1 6 )}. 원위골절시에는원위 골편의 중앙으로 금속정의 삽입이 용이하지 않으므 로금속정이치우쳐위치하게됨으로써각변형을초 래할수있으며금속정삽입시금속정이회전하게되 면 각 변형이나 회전 변형의 발현 빈도가 높다고 한

다^{5 , 1 6 )}. 저자들의 결과에 의하면, 원위부골절에 있어

서부정정렬의빈도는두접근법에서유의한차이는 없었으나원위골절부의금속정고정술후경도의외 반및후방휨을관찰할수있었다 . 이때의외반은 수 상 시의 외력이 주로 외측에서 작용하여 경골 원위 골절부측방에분쇄골편이존재하기 때문으로 사료 되며, 골절부의 전방 또는 후방에분쇄가심할 때 후 방 휨의 빈도가 증가하는 것으로 판단된다(Fig 5- A,B). 이에저자들은원위경.비골의분쇄골절에서의 Fig 5. ⁽A) Valgus angulation and (B) posterior

bowing after nailing in a communited fracture of distal tibia.

금속정 삽입술시 비골을 먼저 고정 후 경골에 대한 금속정술을 시행하고 있으며, 이 방법이 원위 경.비 골의분쇄골절에서의금속정고정술시부정 정렬의 예방에도움을주는것으로생각된다.

저자들의분석에의하면 각각의접근법에의한중 간부골절의금속정고정술시부정정렬의발생빈도 에는유의한차이가없었다.

본연구에서는방사선적골유합후의최종추시상 의 방사선 사진을 분석하지 못한 단점이 있다. 금속 정의역동성고정후최종추시상에서는수술직후의 방사선사진과비교하여경미한각형성의차이를관 찰할 수 있을 것으로 생각하며 완전한 방사선적 골 유합 후의 부정 정렬에 대한 추시가 필요할 것으로 판단된다.

결 론

경골의 근위 간부 골절에 대한 금속정 고정술시, 경골상부 골간단부의 외측 및 전방피질 골에서 가 장근접한슬개 건 분리 접근법으로 시술할 때외반, 전방 각 형성의 빈도가 감소하는 것으로 생각된다.

또한 경골의 중위 및 원위 간부 골절의 각 형성에는 두접근법에서유의한차이가없는것으로판단된다.

저자들은경골 근위간부 골절의금속정고정술시 슬개 건분리 접근법을, 중위 및원위 간부 골절에서 는슬개건내측접근법에의한시술을추천한다 .

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