대 한 방사선 의 학회 지
1995 ; 33(2) : 307-312
스키를타던중발생한슬관절 손상의 자기공명영상소견:
손상기전과의관련 I
이 효정
·
권 순태2 • 정 승문· 신 명 진목 적 ·스키를 타던중 발생한 슬관절 손상의 자기공명영상 소견을 알아보고 이를 손상의 기전과 연 관시켜보고자하였다.
대상 및 방법 :스키를 타던중 발생한 슬관절 손상의 병력이 있는 환자 18 명을 대상으로 하였다. 병변 의 분석은 인대 손상， 골손상， 반월판 손상의 유무 및 위치 등을 후향적으로 분석하였다.
결 과:총 18명의 환자중 16예에서 인대 손상이 있었고， 16예에서 골손상이 있었으며 반월판 손상 은 2예에서 있었다. 18예중 6예에서 전밤십자인대와 내측측부인대에 돔시 손상과 경콜외측고평부의 후연에 골손상을 보여 가장 많은 분포를 보였고， 4예에서는 전방십자인대의 단독 손상과 경골외측고 평부의 후연， 대퇴골외측과의 전， 중앙부에 골손상을 보여 두번째로 많은 분포를 보였다. 이들의 손상 기전은 여러 기전에 의해 인대 손상이 일어난 슬관절에 가해진 외반력에 의한 글손상의 소견으로 생각 되며， 첫번째 그룹의 경우는 십자인대와 측부인대의 동시 손상으로 인한 경골고평부의 전방 이돔에 의 해서， 두번째 그룹의 경우는 전방십자인대의 단독 손상에 따른 회전축 전위 현상에 의해서 골손상이 일어난 것으로 생각된다.
결 론:스키로 인한 슬관절 손상 환자에 있어 자기공명영상은 아주 유용한 검사 방법이 될 것으로 생각되며， 그 소견은 손상의 기전을 추정하는데 많은 도움이 될 수 있을 것으로 생각된다.
서 론
스키와 동반되 어 냐타나는 스포츠 손상은 여러 유형 으로 나타날수 있는데 하지，상지，두경부，흉복부등에 엽좌，골 절， 열상， 둔상， 탈구 등의 형태로 나타난다
(1).
근래에 들 어서는 폭발적인 스키인구의 증가에 반해， 스키손상의 전 반적인 발생율은 감소하는 추세를 보이고 있는데， 그 대표 적인 이유로 스키장비 특히 스키부츠의 현대화에 따른 족 관절 병변이나 경골， 비골 골절 등의 하지손상의 감소를 들 수 있다(1, 2).
하지만 스키로 인한 스포츠 손상중 하지손상은 여전히 가장 많은 부분을 차지하고 있고， 슬관절 손상 특히 언대손 상의 발생율은 전 손상의 약 20%로 여전한 추세를 보이고 있어
(3 -5)
, 스키손상시 슬관절 자기공명영상이 아주 유용 할것으로생각된다.또한 스키를 타던중 발생하는 슬관절의 손상은 손상 당 시의 상황을 환자가 정확히 기억하지 못하고， 상황의 재현
1울산대학교 의과대학 진 단방사선과학교실 2충남대학교 의과대학 진 단방사선과학교실
이 논문은 1995년 4월 17일 접수하여 1995년 6월 20일에 채택되었음
이 어렵기 때문에 손상의 기전을 알기 어려운 것으로 알려 진 바
( 6)
, 이에 본 저자 등은 스키를 타던중 발생한 슬관 절 손상의 자기공명영상 소견을 알아보고 이를 분석하여 손상의 기전을추정하여 보고자하였다.대상및방법
1990년 11월부터 1994년 12월까지 본원에서 슬관절 손 상을 의심하여 슬관절 자기공명영상을 시행한 환자중， 스 키를타던중발생한슬관절손상의 병력이 있는환자 18명 을 대상으로 하였다. 자기공명영상은
1. 5-T GE
Signa와1. 0-T
Shimadzu를 이용하여 양자밀도 강조영상과(TR/
TE=1000/20
,2000/20-30) T2
강조영상(TR/TE=
2000/80) 으로 관상면과 시상면을 얻었고
Gradient echo
기법
(TR/TE=450/10-13
,flip
angle=20) 으로 시상면 을 얻었으며T1
강조영상 (TR/TE=500/20)~로 축상 면을 얻었다.1명의 환자에서는 지방신호 억제기법 양자밀 도 강조영상(TR/TE=4000/18) 으로 시상면을 얻었다.Aquisi tion matrix = 256 x 256
혹은256 x
128로 하였고FOV = 14-16cm
, 절편두께는4-5mm
였다.병변의 분석은 인대 손상， 골손상， 반월판 손상의 유무
-307 -
및 위치 등을 두명의 근골격계 전문의가 후향적으로 분석 하였다. 급성 전방십자인대 파열의 진단 기준은 전방십자 인대 전면의 불규칙성 또는파상윤곽， T2 강조영상에서 인 대내의 고신호 강도， 인대의 불연속성， 대퇴골과간부에 (intercondy lar notch) 부종성의 종괴가 있을 때로 하였다
(7).
급성 내측측부인대 파열의 진단 기준은 인대의 불연속성，
T2
강조영상에서 단열부의 고신호강도， 파열된 단말 부의 퇴축 (retraction) 흑은 굽어짐 (buckling) 이 있을 때로 하였다(8).
콜좌상 (bone contusion) 의 정도는 Ty- pe 1, Type 11로 분류 하였고， Type 1은 골강내 에 국한되 어T1
강조영상과 양자밀도 강조영상에서 저신호 강도를 보이고T2
강조영상에서 고신호 강도를 보이는 병변으로 골단과 골간단을 포함하는 병 변으로 하였으며， Type 11는a b
c
308
Type 1 의 신호강도의 변화 외에 골피질의 단열을 보이는
경우로하였다
(9).
결 과
18명의 연령 분포는 17-52세였고 (평균: 32세) 남녀비 는
12:
6이였으며 손상후 MR을 시행하기 까지의 기간은 2-55일 (평균 :11 일)이었고， 18명중 16명에서 손상후 2주 이내에 자기공명영상을 시행하였다. 슬관절경 검사는 9명 에서 시행하였다.18 예중 인대 파열이 16 예， 골좌상이 16예， 반월판 손상이 2예에서 있었고 인대 파열과 골좌상의 동반손상은 14예 (78%) 에서 있었다 (Table
1).
인대 파열이 있던 16예중i Fig. 1. The most common group of injury a. T2-weighted sagittal image shows inc- reased signal intensity of the anterior cru- ciate I igament with disruption at the fem-
。ral attachment site (black arrow).
b. T2-weighted coronal image shows dis- continuity of the medial collateral liga-
‘
ment at the femoral attachment site (black arrow).c. Pronton density and T2-weighted sagi- ttal image show type I bone contusion on posterior portion of the lateral tibial pla- teau (white arrow)
전방십자인대의 파열이 15예 (94%) 에서， 내측측부인대의 파열이 10예 (67%)에서 있였고， 통시 파열이 9예
(60%)
에서 있었다. 1 예에서 후방십자인대와 내측측부인대의 파 열이 있었다.
골좌상은 Type 1이 13예， Type II가 2예였고 Type 1과 II가 같이 있던예가 1 예였다. 골좌상의 위치는 경골외측고 평부
(l
ateral tibial plateau) 에 12예(75%) ,
대퇴골외측 과(l
ateral femoral condyle) 에 7예(44%) ,
동시손상이5
예였다. Type II의 골좌상을 보인 2예는 각각 경골외측고 평부， 대퇴골외측과의 독립된 병변이였고 전방십자인대의 단독손상과 동반되었다. 또한 경골의 손상없이 대퇴골외 측과에만 손상이 있었던 2예는 모두 손상후 2주이후에 자 기공명영상을 시행하였던 경우였다. 골좌상은 경골외측고 평부의 경우 12예 모두에서 후연에 위치하였고， 이중 1예 에서는 전연에서 후연에 걸쳐 골좌상이 있었다. 대퇴골외 측과의 경우는 7예중 5예에서 전，중앙부에 위치하였다.
반월판의 손상은 내측과 외측반월판의 후각에 각각 1예
Table 1. MR Findings 01 the Knee Injuries in Skiing
이효정 외 : 스키를 타던중 발생한 슬관절 손상의 자기공명영상
씩 있였고 슬관절내시경으로 확진되었다. 이중 내측 반월 판의 후각에 있었던 1 예는 정상으로 판독되었다.
인대 파열과 골좌상이 동반된 14예중 6예에서 전방십자 인대와 내측측부인대의 파열과 경골외측고평부 후방의 골 좌상을 보여 가장 많은 분포를 보였고
(Fig. 1) ,
4 예에서Table 2. Ligament Injury Associated with Bone Contusion Bone
contusion
Total Ligament injury
ACL +MCL Isolated ACL LTP
LTP+LFC LFC Total
7 5
2
-
띠6
8 (11) : Type 11 bone contusion
LTP : lateral tibial plateau LFC : lateral lemoral condyle
* : 1 case 01 Type 1 contusion on LFC and Type 11 contusion on LTP
ACL+MCL
Total
Bone contusion Ligament injury (+)
|solated ACL 6 0 6
+
8*1**
Total 9
Ligament injury (-) PCL+MCL
O nζ
nu
- n/‘
머 2
-
얘* : 1 case associated with medial meniscus tear ** : 1 case associated with lateral meniscus tear ACL : anterior cruciate ligament MCL: medial collateral ligament PCL : posterior cruciate ligament
a
bFig. 2. The second common group 01 injury
a. T2-weighted sagittal image shows the disrupted anterior cruciate ligament with high signal intensity (white arrow)
b. Pronton density and T2-weighted sagittal image show type 11 bone contusion on posterior portion 01 the lateral tibial plateau (white arrow) and Type 1 bone contusion on anteromedial portion 01 the lateral lemoral condyle (black arrow)
309
전방십자인대의 단독파열과 경골외측고평부 후방부와 대 퇴골외측과에 골좌상을 보여 두번째로 많은 분포를 보였 다
(Table 2 , Fig. 2) .
고 찰
스키와 동반되어 발생하는 슬관절의 손상중 슬염좌
(knee
sprain) 는 가장 많은 부분을 차지하고 있고 (10
,11)
, 특히 전방십자인대의 손상율은 오히려 증가하는추세 여서(3
,12)
스키로 언한 슬관절 손상환자에 있어서 자기 공명영상은 아주 중요한 검사 방볍이라 생각된다.본 연구에서는 전방십자인대의 손상은 18예중 15예에서 있었고 내측측부인대의 손상은 10예에서 있어서 아주 높 은 전방십자인대의 손상율을 보였고， 또한 높은 내측측부 인대의 통시손상율을 보였다. 스키와 동반된 슬관절의 인 대손상에 대해
Feagin
등은 년간 스키와 동반되어 발생하 는 슬관절 손상중 전방십자인대의 손상은 60%에서 있었 고 그중의 65%가 단독 손상이 라고 보고하여 아주 높은 단 독 전방십자연대의 손상율을 보인 반면(6)
,Howe
등의 연구에서는 단독 전방십자인대의 손상이7.1%
, 전방십자 인대의 손상과동반되거나동반되지 않은내측측부인대의 손상이 61%여서 그 차이를 보이고 있다(2).
그러나 이들 연구는 모두 임상검사나 슬관절경 검사에 의한 보고이고 인대손상진단에 있어 그 영상진단척 방법에 대해서는 언 급한바가없었다.본 연구에서 콜좌상의 진단 기준은
Lynch
system을 (13)
약간 변형시킨 Rosen의 진단 기준을 이용하였다(9).
골좌상은 18예중 16예에서 있었고 인대 손상 없이 골좌상 만 보인 2예를 제외하고는 18예중 14예 (78%) 에서 전방십
Fig. 3. The mechanism of injury (pivot shift phenomenon) Kissing contusion of the lateral tibial plateau with the lateral femoral condyle due to valgus torque and associated internal rotation in the anterior cruciate ligament - deficient state knee
자인대손상과 동반된 골좌상을 보여 다른 원인에 의한 슬 관절 외상환자에서와 비슷한 분포를 보였고
(13 - 17)
, 전예 에서 슬관절 외측부에 위치하였다. 골좌상의 위치는 총14 예중 경골외측고평부에 12예로 가장 많았고 대 퇴골외측과 에 7예 있었으며 동시손상은 5예에서 보였다. 경골외측고 평부에서는100%
후연에 위치하였고 대퇴골외측과에는 전， 중앙부에 가장 많은 분포를 보여(71%)
, 일반적 인 슬 관절 손상환자에서 전방십자인대 손상과 관련된 골좌상에 대한Murphy
,Kaplan
등의 연구와 비슷한 결과를 보였다 (16-18).
골좌상의 Type에 있어서는Type
1의 병변이13
예로대부분을차지하였고 Type II 의 병변은 2예여서Ro sen
등의 보고와 일치하는 소견을 보였다(9).
스키시 인대 손상과 관련된 골손상에 대 해서는Howe
등이 1 1.1%의 콜 좌상이 있었다고 보고한 바는 있:나(2)
, 그 진단 방법 이 나 골손상의 위치 등에 관해서는 전혀 언급한 바가 없었고 그 외에는 특별히 언급된 문헌이 없었다.스키시 반월판의 손상은 외측 반월판 후각의 수직형 손 상이 가장많고다른스포츠손상에 비해 슬관절경을이용 한 수술을 시행할 정도의 심각한 손상이 훨씬 적은 것으로 알려져 있는데
Paletta
등은 그 원언을 스키 손상시 슬관 절에 가해지는 체중 이동이 다른 스포츠와는 달리 앞뒤로 긴 스키부츠에 의해 전방십자인대에 가해짐으로써 전방십 자인대의 손상은 증가하는 반면 반월판의 손상은 적은 것 으로 해석하였다(3).
본 연구에서는 반월판의 손상은 내 측과 외측의 후각에 각각 1예썩 있었는데， 증례가 적였던 관계로 앞으로 충분한 연구가 필요할 것으로 사료된다.스키시의 슬관절 손상은 여러 기전이 복합적으로 작용 하여 발생하는데， Howe등은 외반력과 동반된 슬관절의 외 회전이 내측측부인대나 전방십자 인대 손상의 가장 중요 한 기전이라고 하였고 전방십자인대의 단독손상의 경우는 내회전이나 슬관절의 과신전에 의한것이라고 하였다
(2).
또
Paletta
등은 스키시 슬관절 손상의 4가지 주요 기 전으로， 외반력과 동반된 스키부츠의 외측 회전에 의한 손상
(ski tip out)
, 내반력과 동반된 스키부츠의 내측 회전에 의한 손상(ski tip in)
, 굴곡시 대퇴사두근의 장력에 의한 손상，슬관절의 과신전에 의한손상등의 기전에 관해 언급 하였고， 각각의 손상이 초보자， 중반자， 숙련자 등에 많고 과신전에 의한 손상의 경우 숙련도에 관계없이 발생한다 고 하였다.(3).
그러나 이들 연구는 모두 슬관절의 인대 손상의 기전에 대해서만 언급한 바 통반된 골손상과의 관 련에 대해서는 알 수 없었다.일반적언 전방십자인대의 손상시 경골외측고평부 후연 과 대퇴골외측과의 전， 중앙부에 골좌상이 동반되는 기전 에 관해
Murphy
,Kaplan
등은 회전축전위현상(pivot
shift
phenomenon) 으로 이를 설명하였는데(7
,16
,18
,19)
, 이는 전방십자언대의 손상시 신전된 상태의 슬관절에 외반력이 가해지면 경골외측고평부의 후방경사각 때문에 경골외측고평부에는 전방전위력이 가해지고 정상적인 내 측측부인대에 의해 내측고평부는 고정된 상태에 있다가，슬관절에 굴절이 진행됨에 따라 증가되는 전방전위력으로 언하여 굴절 초기에 내측측부연대를 축으로 경골외측고평 부의 내회전이 진행되고， 굴절이 더 진행되면 장경콜근의 장력에 의해 경골이 해부학적 위치로 되돌아오는 되퇴킴 현상을 말하는 것으로， Matsumoto은 회전축전위현상은 전방십자인대의 단독 손상시에만 일어나며 전방십자연대 와 내측측부인대의 손상이 동반된 경우는 경골고평부의 단 순한 전방전위현상만이 발생한다고 하였다 (2이. 또한 이 때 경골외측고평부의 손상이 대퇴골외측과보다 많은 이유
를 Kaplan 등은 경골외측고평부가 구조적으로 약하기 때
문이라고 하였고， Stallengerg 등은 후방 경골관절낭접합
부 (posterior tibial capsular junction) 에 가해지는 견인
력도 한 원인이라고 하였다
(2 , 18) (Fig. 3) .
다른 일반적인 슬관절 손상과는 달리 본 연구에서는 전 방십자인대와 내측측부인대의 동시손상과 경골외측고평 부의 후연에만 골좌상이 있었던 경우가 가장 많았는데， 아 마도 이 그룹은 주로 대퇴골의 외회전 또는 경골의 내회전 에 의해 전방십자인대와내측측부인대의 동시 손상이 얼어 나고굴곡상태의 슬관절에 외반력이 가해져 경골외측고평 부 전방전위가 일어나면서， 대퇴골외측과 전， 중앙부와 경 골고평부의 충돌시 구조적으로 약한 경골외측고평부에만 골좌상이 일어난 것으로 추측된다. 두번째로 많은 분포를 보였던 그룹은 전방십자인대 단독 손상이 있고 경골외측고 평부 후연과 대퇴골외측과 전， 중앙부에 골좌상이 있었던 예로， 이는 주로 경골의 내회전이나 과신전에 의해 전방십 자인대의 단독손상이 일어난슬관절에 외반력이 가해지면 서 발생한 회전축전위현상에 의한 것￡로 생각된다.
본 연구의 한계점으로는 첫째， 슬관절 골절 등의 심각한 손상이 있거나 엄상적으로 명백한 십자， 측부언대의 손상 이나 반월판 손상 등이 있어서 자기공명검사를 시행하지 않았던 환자군은 연구의 대상에 포함되지 않은 관계로 스 키로 인한슬관절 손상환자의 병변 소견을대표할수없다 는 정， 둘째， 슬관절 인대손상의 진단기준에 있어 완전 파 열의 진단기준을 사용하기는 하였으나 파열의 정확한 위 치， 정도 등에 있어 슬관절경 검사소견과의 연관이 부족하 다는 점， 셋째， 연구의 대상군이 적어서 소집단 분포를 보 였던 여러 다른 소견에 대해 의의를 두기 어려웠던 점 등을 들수있겠다.
결론적으로스키와동반되어 발생하는스포츠손상중슬 관절의 손상은 중요한 부분을 차지하며 이중 특히 전방십 자인대， 내측측부인대 등의 인대 손상과 경골외측고평부나 대퇴골외측과의 골손상 등은 아주 많은 분포를 보이는 것 으로 생각된다. 뿐만 아니라 자기공명영상 소견은 환자의 손상의 기전을 추정하는데 아주 많은 도움이 되므로 스키 를 타던 중 발생한 슬관절 손상 환자에 있어 자기공명영상 은 환자의 진단과 치료， 향후 추적검사에 중요한 역할을 하
리라생각된다.
이효정 외 : 스키를 타던중 발생한 슬관절 손상의 자기공명영상
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