CT-guided fine needle biopsy of intraorbital masses

大 韓 放 射 線 흩용 學 會 誌 第 26卷 第3 號pp. 462-468, 1990 Journal 01 Korean Radiological Society, 26(3) 462-468, 1990

얀와내 종괴의 전산화단층촬영 유도하의 미세침생겸

부산대학교 의과대학 방사선과학교실

설 창 효

•

- Abstract-

CT-guided Fine Needle Biopsy of Intraorbital Masses

Chang-Hyo 801, M.D., Byung-800 Kim, M.D., Kyu-Ryong Cho, M.D:

Department o[ Radiology, College of Medicine, Pusan National University

CT-guided fine needle biopsy was performed on 18 patients with intraorbiital masses for the purpose of histologiC diagnosis perior to decision of treatment planning^, 15 biopsies were successfull for histologiic diagnosis and 3 biopsies gave vauable cytologic information for clinical diagnosis and treatment planning. There were no compication needed treatment and no delayed sequela responsible for biopsy. CT-guided fine needle biopsy of intraorbital masses is accurate and safe method for pathologic diiagnosis and is vital for decision of treatment planning

Index Words: Orbit, biopsy, 22.126 Orbit, CT, 22.1211 Orbit, neoplasm, 23.3

1. 서 ^{흐료 」}

안와내 종괴의 경우 병변의존재， 위치 및 형태에 관 한 정보는 전산화단층촬영술(이하 CT 로 약함)， 초음 파진단 및 자기공명영상술 둥 최신의 발달된 영상진단 술에 의해 거의 완벽하게 얻을 수 있으나 치료방침의 결정에 있어서 결정적인 역활을 하는 악성과 양성종양 의 감별과 염증성 종괴와의 감별등의 진단에 있어서는 해결하지 못한 많은 영역이 남아있다.

경피적 미세침생검은 적절한 치료방침의 결정을 위

.부산대 학교 의 과대 학 안과학교실

• Department o[ Ophthalmology, College o[ Medicine.

Pusan National University

이 논문은 1990 년 3 월 30 일 접 수하여 1990 년 5 월 28 일 에 채택되었음

- 462

한 병리학적진단을 위한 안전하고 정확한 방법으로 인 체의 각종 장기에 널리 적용되고 있으나 안와에 대한 적용은 국내에서 보고가 아직 없으며 국외의 보고들에 있어서도 세포학적 진단 (cytologic diagnosis)을 목적 으로 하였으며 조직 학적 진단(histologic diagnosis)

은 미세침생검의 일차적 목표가 아니었다.

저자들은 최근 2 년간 CT 상 안와내 종괴를 보였으 며 치료전 확진이 필요하였던 18 례의 환자를 대상으로 조직학적진단을 하기 위한 목적으로 CT 유도하의 미 세침생검을 시행하였으며 그 방법과 결과를 보고하는 바이다.

II

1988 년 1 월에서 1989 년 12 월까지 부산대학교병원에

- 설창효 외 : 안와내 종괴의 전산화단충촬영 유도하의 마세칩 생검 -

내원하여 CT 상 안와내종괴가 발견되고 종괴의 병리 학적진단이 치료방침의 결정에 있어서 필수적으로 요 구된 환자 18 례를 대상으로 하였다. 환자의 연령은 26 세에서 70세까지 분포하였으며 남녀비는 11 : 7 이 었다. 종괴는 17 례에서 -眼에 있었으며 1 례는 兩眼에 있었다. 종괴의 안와내 위치는 源眼홈(lacrimal fos- sa)에 8례， 眼球後部(retrobul bar )에 6례， 前윷{則(an­

terior nasal) 에 2 례 와 眼球前上部(an terior s u pra bulbar)에 2 례 였다.

CT 유도하의 미세침생겁의 방법은 먼저 CT스캔을 하여 안구를 피하여 종괴에 도달하기에 가장 적당한 절편을 선정하여 생검침의 천자부위， 천자각도와 천 자깊이를 모니터상에서 결정하였다(Fig. l-a). 생겸 침 은 전 례 에 서 20 Gauge 의 Franseen 폐 생 겸 침 (Cook 사 제풍)을 사용하였다. 미리 정한 천자부위의 피부와 피하조직을 국소마취한 후 미리 정한 각도와 김이로 침을 천자하고 다시 CT 캔을 하여 침의 끝이 종괴에 정확히 위치하였는지를 확인하고 침이 지나갈 종괴 의 길이를 측정한 후(Fig. l-b) 션단이 톱니처럼 생긴 침의 끝으로 종괴를 썰어 침의 내강속에 넣는다는 기 분으로 침을 돌리면서 종괴의 길이 만큼 침을 서서히 진행시키는 방법을(Fig. l-C) 2-3회 반복하였다. 침 의 끝이 종괴내에 깊게 위치 하는 경우는 종괴에 박힌

침의 길이를 측정하고 그길이 만큼 다시 침을 빼낸 후 상기한 방법을 시행하였다. 50 ml 의 주사기로 음압을 가하면서 종괴의 길이만큼 침을 서서히 후퇴시키면서 조직을 흡입하고 주사기의 음압을 풀고 침을 배내 었다. 침의 내강에서 굵은 실과 같은 조직( tissue core)을 (Fig. 1-d) 채취할 수 있었던 예에서는 직접 조직절편을 만들었고 조직을 육안적으로 확인할 수 없었던 예는 홉입물을 원심분리하여 세포군집절편법

(cell block technique)으로 세포군집절편을 만들

었다. 염색은 전례에서 hematoxylin 과 eosJn으로 하 였다

II .

18례에서 CT 유도하의 미세침생검을 시행하여 15례 (83.3 %)에서 조직을 채취하여 조직학적진단을 할 수 있었으며 3례(1 6.7%)에서는 흡입물을 세포군집 절 편법으로 절편을 만들었다. 누선와에 생긴 8례의 종괴 는 전례에서 조직학적진단을 할 수 있었는데 이중 5례 는 다형 성 선종 (pleomorphic adenoma)으로(Fig 2) 1 례는 악성혼합종양(malignant mixed tumor)으로 l 례 는 위종양(pseudotumor)로 확진되었으며 1 례(case No. 7)는 CT 상 전두골의 파괴를 동반하였는데 미세침

도폐

‘

c d

Fig. 1. The technique of CT guided tine needle aspiration biopsy of intraorbital masses.

a. The choosen point of the puncture and the dist혀 end of the mass are marked by small crosses. The distance brtween these crosses is 2.86cm. The angle under which the needle should be introduced is 63.4⁰•

b. The tip of the needle inside the mass is demonstrated on CT scan.

c. Scheamatic drawing of technique of needle introduction to obtain tissue core. Note jagged t1p and screw-like advance of needle into the mass.

d. A thread of tissue core expelled from needle into formalin solution.

- 大韓放射線훌훌學會註 第26 卷 第3 號 1990 -

c

Fig. 2. Pleomorphic adenoma of right lacrimal gland.

a. A Oval shhaped mass in right lacrimal fossa is seen on the CT sc밍1.

b. Biopsy needle in the center of the lesion.

c. Photomicrograph showing proliferation of myoepi thelial 잉1d epithelial cells in fibrocollagenous stroma. The epithelial cells form tubular space con- taininng mucinous secretion(X,400. H-E).

생검에 의해 전이성간암 (metastatic hepatoma) 으로 확진된 후 복부 CT를 시행하여 간암올 확인하였다 (Fig. 3). 6 례의 안구후부의 종괴에서는 4 례에서 조직 을 채취할 수 있었는데 이중 3 례가 위종양으로 1 례가 미분화암으로 확진되었다. 이중 1 례(case No.10)는 CT 상 안와골의 파괴를 동반하여 악성종양을 의심하 고 미세침생검을 하였으나 위종양으로 확진되었다 (Fig 4). 2 례는 조직을 체취하지 못하여 흡입물을 세 포군집절편법으로 절편을 만들었다. 이들은 임상적으 로 위종양으로 추정하는 환자로서 이중 1 례는 임상적 으로 안와경변증(orbital cirrhosis)인 상태로 절편상 몇개의 섬유성조직만 볼 수 있었으며 이것만으로도 임 상적인 추정을 뒷받침할 수 있는 근거로 유용히 이용 될 수 있었으며 다른1 례(case No.14) 는 CT 상 상직근 의 근염성 위종양으로 추정하였는데 세포군집절면상 에서 퇴행성변화를 보이는 몇개의 근섬유와 염증성세 포를 볼 수 있음으로서 임상진단을 확신할 수 있었다 (Fig.5). 전비측과 전상부에 종괴가 있었던 4 례 중에 서는 3 례에서 조직학적진단을 할 수 있었는데 2 례는 위종양으로 1 례는 표피양낭종 (epidermal inclusion cyst) 으로 확진되었으며 나머지 1 례(case No.18)는 전두골내에 생긴 낭종성종괴가 안와 및 두개강내로 돌 출한 예로써 침생검으로 세포군집절편을 만들어 괴처 성 물 질 과 몇 개 의 다 형 핵 백 혈 구 ( polymorphonuclear leukocyte)만을 볼 수 있었고 수술적 제거에 의한 조 직검사상 호흡기상피성낭종(respiratory epitheliial cyst) 으로 확진되었다.

미세침생검에 의한 조직학적진단은 18 례중 15 례에 서 가능하였으며 나머지 3 례에서도 침생검에서 얻은 정보에 의하여 임상진단을 확신할 수 있었으며 치료방 침의 결정에 중요한 공헌이 가능하였기 때문에 안와내 종괴에 대한 미세침생검은 전례에서 유용한 결과를 얻 을 수 있었다. 침생검의 결과에 따라 18례중 7 례는 수 술로써 종괴를 제거하였으며 위종양인 7 례는 부신흘 몬제 치료를 하였고 미분화성암인 1 례는 방사선치료 를 하였으며 1 례는 전이성간암으로 확진된 3개월 후 사망하였고 2 례 는 추적 관찰되 지 않았다.

칩생검을 시행하였던 18 례의 최종진단은 조직학적 진단과 치료효과에 의한 엄상적진단을 종합할 때 위종 양이 8 례， 누선의 다형성선종이 5 례， 누선의 악성혼합 종양이 1 례， 호흡기상피성냥종이 1 례， 표피양낭종 (epidermal inclusion cyst)이 1 례， 전이성 간암이 1 - 464 -

- 설창효 외 : 안와내 종괴의 전산화단층촬영 유도하의 미세침생검 -

b

c

Fig. 3. Metastatlc hepatocellu1ar carcinoma to the bony orbit and supraorbital soft tissues.

a. Destroyed bony orbit and supraorbital soft tissue mass are seen on CT scan.

b. Photomicrograph showing mètastatic cancer cells with large pleomorphic nuclei and prominent nucleoli arranged in trabecular pattern. The cancer nests are separated each other by slnusoids(X200.

H-E).

C. Huge space taklng lesion in right lobe of liver is discovered on abdominal CT scan following biopsy confirmation of orbital mass.

례， 전이성 간암이 1 례， 비인두에서 파급된 미분화상 피암(undifferentiated carcinoma)이 1 례 였다 (table 1) .

미세침생검에 의해 즉시 나타난 합병증은 2례에서 바늘이 천자된 부위의 소량의 안검피하출혈이 있었으 나 치료를 요하지는 않았으며 추척관찰이 가능하였던 16 례 전례에서 생검에 의한 것이라고 추정할 수 있는 어떠한 후유증도 추적관찰기간중에 발생하지 않았다.

a

b

Fig. 4. Pseudotumor of orbit.

a. Dlffuse increased density mass in orbit complete- ly replacing retrobulbar fat is seen in coronal CT scan which extend to nasal caivity through des- troyed bony orbital l1oor.

b. Photomicrograph shows diffuse infiltration of small lymphocytes. plasma cells 없ld histiocytes In edematous fibrous stroma with rich vascu1arity (XlOO. H-E).

大韓放射線얄옳￡성會픔 • 第26 卷 第3 號 1990 -

N

미세침생검은 인체의 각종장기에 널리 이용되어 왔 으나 안와에 대한 적용은 최근까지 시도되지 않고 있 었다. 안와내 종괴에 대한 진단목적의 수술적 생검은 특히 안구후부의 종괴인 경우 실제적으로 대단히 어려 운 문제이기 때문에 미세침생검의 필요성을 충분히 인

a

b

Fig. 5. Superior rectus myositis(pseudotumor). a. (top) Axial CT scans shoWing diffuse enlarge- ment of left superior rectus muscle.(bottom) Precise needle placement within the enlarged rectus muscle

is seen on CT scans

b. Photomicrograph shows a few degenerated mus- cle bundles with loss of cross striation due to hyali- nization. Foci of scanty inf1ammatory cell infiltra- tions are noted(X400. H-E)‘

식하고 있었으나 1975 년에서야 Schyberg 가11 미세침 생검을 최초로 보고하였으며 이후 소수의 학자의 의해 시도되었다. 그러나 안과적검사나 x-선투시만에 의 한 미세침생검은 시도하기가 매우 어려우며 그 결과도 만족할만한 것이 아니었다2.3) 초음파검사 유도에 의 한 안와내 종괴의 미세칩생겸도41 보고되고 있으나 영상진단에 있어서 CT 의 우월성과 CT 유도에 의한 미세침검법의 정확하고 간편한 특성으로 인하여 CT 유도에 의한 안와내 종괴의 미세침생검이 1979 년 부터 수례의 증례보고의 형식으로 있었으며S‘6i 1984 년 Czerniak둥이⁷¹ 13 례에 대한 보고를 하였다.

그러나 이들 보고에 있어서는 미세침생검의 목적이 세포학적진단을 위한 검체의 흡입에 목적을 두고 있으 며 간혹 조직이 흡입되는 경우에만 조직절편을 만들 었다고 보고하고 있다 1에. 그러 나 우리 나라의 형 편에 있어서는 세포학적진단을 능숙히할 수 있는 병리의사 가 부족한 실정이기 때문에 미세침생겁을 하는 의사의 입장에 있어서는 조직표본을 채취하려고 노력하고 있다 조직표본을 얻기 위한 노력으로 미세생검침의 끝이 다양한 형태로 고안되었으며 채취방법도 많은 학 자에 의하여 여러가지가 발표되었다. 저자는 칭끝이 톱니바퀴 처럼 생긴 Franseen 폐쇄겸용침을 이용하여 조직을 썰어서 침속에 넣는다는 기본으로 종괴의 전 길이를 통과시킨후 음압으로 흡입하면서 침을 서서히 후퇴시켰으며 침의 내경과 같은 굵기의 실과 같은 형 태의 조직표본을 18 례중 15 례에서 채취할 수 있었다.

안와내 종괴의 미세침생검의 금기로써 정맥류 (varix ), 동정 맥 기 형 (arteriovenous mal formatiion), 혈관종(hemangioma) , 유피종(dermoid ), 누선의 혼 합종(mixed tumor)등을 지적하고 있으나81 저자의 예 에서는 앞의 3 가지 경우에는 생검을 하지 않았으나 누 선와에 생긴 종괴의 경우에서는 적극적으로 생검을 하 였다 Henderson등은91 혼합종인 경우에 수술후 악성 의 경향을 가진 재발의 확률이 증가한다고 지적하고 있다. 그러나 누선와에는 양성혼합종 뿐만아니라 악 성혼합종， 입파양종양(lymphoid tumor), 위종양， 각 종 원인에의한 만성염증동의 다양한 질환이 발생하기 때문에 진단과 치료에 특별한 문제를 가지고 있다101 특히 위종양과 임파양종양의 경우는 혼합종과의 영상 진단에 의한 감별이 대단히 어려운 문제이며 각각 다 른 방침으로 치료에 임해야 하기 때문에 미세침생검으 로 병리학적진단이 가능하다면 적극적으로 생겁을 할

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설창효 외 : 안와내 종괴의 전산화단충팔영 유도하의 이세갱생검 - Table 1. Summary of 18 Patlents Undergoing CT--Guided Biopsy

Case No/ Lρcal!zat!on Mater!al

Age(yrs) / 。fmasses obta!ned B!osy results Follow-up F!nal d!agnos!s Remarks Sex from CT scan by b!opsy

1 / 60 / M Lacr!mal fossa T!ssue core Pleomorph!c adenoma Removal Pleomorph!c adenoma 2 / 44 / M Lacr!mal fossa Tissue core Pleomorphic adenoma Removal Pleomorph!c adenoma 3 / 62 / M Lacr!maJ fossa Tissue core Pleomorph!c adenoma

4/64/ F Lacr!mal fossa Tissue core Pleomorph!c adenoma

5 / 26 / F Lacr!mal fossa Tissue core Pleomorph!c adenoma Removal Pleomorphic adenoma 6/45/ M Lacr!mal fossa T!ssue core Mal!gnant m!xed tumor Removal & RTx. Mal!gnant m!xed tumor

7/50/ M Lacr!mal fossa Tissue core Metastat!c hepatoma Exp!red Metastatic hepatoma Liver CT(hepatoma) 8 / 14 / F Lacr!mal fossa Tissue core Pseudotumor Steroid therapy Pseudotumor B!lateral masses 9 / 42 / F Retrobulbar Tissue CQre Pseudotumor Stero!d therapy Pseudotumor

10 / 43 / M Retrobulbar Tissue core Pseudotumor Stero!d therapy Pseudotumor Bone destruction 11 /67 I M Retrobulbar Tissue core Pseudotumor Stero!d therapy Pseudotumor

12 / 70 I M Retrobulbar Tissue core Undifferent!ated CA RTx Und!fferentiated CA Nasopharynx b!opsy of nasopharynx( exten~

s!on)

13/51 / M Retrobulbar Cell block A few f!brous t!ssues Stero!d therapy Pseudotumor Cl!n!cally orb! tal cirrhosis 14 / 52 / M Retrobulbar Cell block A few degenerated Stero!d therapy Pseudotumor Single enlarged

ske)etal muscles & superior rectus

inOammatory cells musc1e

15 / 69 / F Anter!or nasal Tissue core Pseudotumor Removal Pseudotumor Lacrima1 sac mass 16/49/ F Anter!or nasal Tissue core Pseudotumor Steroid therapy Pseudotumor

17 / 23 / M Suprabulbar Tissue core Ep!dermal !nclusion cyst Removal Ep!dermal !nclusion cyst 18 / 52 / F Suprabulbar Cell block Necrot!c mater!al and

a few leukocytes

CA: carclnoma, RTx: radlatlon therapy

필요가 있다고 사료된다. 저자의 예에서도 누선와에 생긴 8례의 종괴에서 5례는 양성혼합종이었으나 나머 지 3 례는 각각 악성흔합종， 전이성간암， 위종양이 었다.

안와내 종괴의 미세침생검에 의한 합병증으로 Dubois등은이 안구후부의 혈종(retrobulbar hemato ma)의 발생가능성을 지적하였으나 저자의 예에서는 2 례에서 치료를 요하지 않는 소량의 안검피하출혈 외 에는 어떤 합병증도 없었으며 입원중인 환자를 제외한 전환자를 외 래로 검사하였다.

V

Removal Resp!ratory epithelial Frontal bone les!on cyst (orbital & !ntracranial

protrusion)

15 례(83，3 %)에서 조직학적 진단이 가능하였으며 나 머지 3 례에서 임상진단과 치료방침의 결정에 유용한 세포학적정보를 얻을 수 있었으며 치료를 요하는 합병 증과 생검에 의한 후유증은 없었다.

안와내 종괴에 대한 CT 유도하의 미세침생검은 병 리학적진단을 위한 정확하고 안전한 방법이었으며 적 절한 치료빙침의 결정을 위해 꼭 필요한 검사이다.

REFERENCES

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11-12

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저자는 최근 2 년간 부산대학교병원에서 안와내 종 orbit diagnosed by fine needle biopsy. Acta

괴가 CT 상에서 발견되고 치료전 병리학적진단이 필 Ophthalmol 1978: 56:969-976

요하였던 18 례의 환자에서 조직학적진단을 위한 목적 3. Kennerdell JS. Oekker A. Johnson B et al. Fine 으로 CT 유도에 의 한 미 세 침 생 검 을 시 행 하여 18례 중 needle aspiration biopsy: A report of its use in

- 大韓放射線醫學會誌 第26 卷 第3 號 1990 -

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