일일 수술실을 이용한 통원 복강경 담낭 절제술
경북대학교 의과대학 외과학 교실 권 오 현 , 김 상 걸 , 문 덕 복 , 윤 영 국
Outpatient Laparoscopic Cholecystectomy at Ambulatory Surgical Center
Department of Surgery, Kyungpook National University
O.H. Kwon, S.K. Kim, D.B. Mun, Y.K. Yun
Abstract
Background : Laparoscopic cholecystectomy has become accepted worldwide as the procedure of choice for managing elective gallbladder pathology. In recent years, however, It is still done mainly on an inpatient basis at hospitals. With the remarkable success of laparoscopic cholecystectomy, reduced pain, rapid recovery & reduced postoperative hospital stay of less than two days on average, minimal tissue trauma, and low complication rate, outpatient laparoscopic cholecystectomy seems feasible for many patients. We undertook the following study retrospectively to evaluate the safety and utility of outpatient laparoscopic cholecystectomy
Methods : We reviewed 119 cases in which outpatient laparoscopic cholecystectomy were done at an ambulatory surgical center of the Kyungpook University Hospital between Apr. 1998 and Jun. 2000.
Patients were selected on the basis of medical history, physical examination, and all patients were diag- nosed by abdominal ultrasonographic examination. Selection criteria for outpatient laparoscopic chole- cystectomy included history of symptomatic cholelithiasis without any acute sign, symptoms, or jaun- dice when scheduled for elective outpatient surgery. Patients were excluded from outpatient considera- tion if they had significant comorbid disease, or previous upper abdominal surgery. Patients were required to spend the first evening in the city if possible for easy accessibility to hospital should compli- cation rises.
Results :
1. Of 119 patients, 73(61.3%) were discharged on the same day and so they were considered outpa- tients. There was no serious postoperative complication other than moderate pain which requires only the pain control.
2. Of 119 patients, 42 were admitted after laparoscopic cholecystectomy. The primary reason for patient’s admission was patient’s preference without any special reason or due to mild pain.
3. 4 of 119 patients required conversion to open cholecystecomy. Reasons for this conversion were severe adhesion in two cases due to chronic cholecystitis , bile duct injury due to anomalous cystic duct in one case, and GB empyema in one case.
4. Using visualized analog scale, It showed relatively high degree of satisfaction of outpatients com- pare to admitted patients.
Vol. 5. No. 1. 2001
서론
담석증과 양성 담낭 용종등의 담낭질환은 임상에 서 흔히 볼 수 있는 질환이며 이에 대한 수술적 치 료는 1987년 P. Mouret에 의해 복강경 담낭 절제술 이 시행된 이후로
1복강경 담낭 절제술의 장점인 수 술 후 경한 통증, 조기퇴원 및 일상 생활로의 조기 복귀, 미용상의 장점 등으로 인하여 현재는 복강경 담낭절제술이 양성 담낭질환의 일차적인 수술방법 으로 선택되고 있다. 복강경 담낭절제술이 널리 시 행되고 그 안정성이 여러 저자에 의해 보고되면서 최근에는 일일 수술실을 이용하여 입원하지 않고 당일 퇴원하는 통원 복강경 수술이 서양에서 시도 되고 있으며
2-7본원에서 일일수술실의 개원에 발맞 추어 국내 처음으로 복강경 담낭 절제술을 통원 수 술로 시도하게 되었다.
대상 및 방법
경북대학교 병원 일반외과에서 1998년 4월에서 2000 년 6월까지 26 개월동안 324례의 복강경 담낭 절제술을 시행하였는데 이중에서 119례를 일일 수 술실에서 시행하였다. 일일 수술실에서 복강경 담 낭 절제술을 받은 환자의 나이는 18세에서 76세까 지 평균 42.7세 이었으며 성별로는 남자 47명, 여자 72명이었다. 당일 퇴원을 전제로 일일 수술실에서 담낭절제술을 시행한 환자의 선택 기준은
8양성 담 낭 질환을 가진 환자 중에서 병원으로부터 약 1시간 이내의 거리에 거주하고 당일 퇴원에 동의하는 환 자들로 하였고 급성 염증성 소견이나 황달이 동반 된 경우, 상복부 수술의 기왕력이 있거나 입원을 요 하는 동반 질환을 가진 환자는 입원 후 수술하는 것
으로 정하였다. 일일 수술실에서 복강경 담낭 절제 술을 시행한 환자의 수술 전 처치는 수술 직전 자가 배뇨와 수술전 1회 항생제를 정주하고 모든 환자에 게 비위장 관을 삽입하였다. 수술 중 필요한 경우에 는 담도 촬영을 시행하였다. 수술 후 모든 환자는 회복실에서 4∼6 시간 정도 관찰하면서 진통제와 진토제를 필요한 경우 사용하였고 당일 퇴원시 경 구용 항생제와 진통 소염제를 처방하였고 수술후 1 주일째 외래에서 관찰하였다. 그리고 일일 수술실 에서의 당일 퇴원후 만족도 및 선호도에 대한 전향 적 조사를 시행하였는데. 1998년 4월부터 2000년 6 월까지 처음부터 입원을 하여 수술을 받은 환자 205 명과 일일 수술실에서 시행한 복강경 담낭 절제술 119예 중 당일 퇴원한 환자 73명로부터 임의적으로 선택된 각각의 환자 Group A(n=30)와 Group B(n=31)를 대상으로 visualized analog scale로 설 문조사를 시행하여 각자가 받은 수술에 대한 만족 도, 그리고 환자들에게 복강경 담낭 절제술 시행후 입원을 권할지 아니면 당일 퇴원을 권할지 물어보 는 것으로 선호도를 조사하였다. 그리고 visualized analog pain scale을 이용하여 수술후 느끼는 통증 과 어지러움증, 오심 구토의 빈도를 비교분석하였 다.
Conclusion : Elective ambulatory laparoscopic cholecystectomy can be as effective and practical as an inpatient procedure if patients are selected appropriately. The outpatients approach can be considered an ethical choice for the patients who need laparoscopic cholecystectomy.
Key word : outpatient laparoscopic cholecystectomy
Table 1. The final diagnosis
Disease No. of case
GB stone 102
GB and CBD stone 1 GB stone and polyp 3
GB polyp 10
Adenomyomatosis 1
GB cholesterol polyp 1
GB empyema 1
Total 119
책임저자 : 윤영국, 대구시 중구 삼덕동 2가 50번지 우. 700-412 경북대학병원 외과 TEL:053-420-5615 FAX:053-421-0510 이 논문은 2001년 제 15차 한국 간담췌외과학회학술대회에서 구연되 었음.
결과
수술후 최종 진단은 GB stone이 102예로 가장 많 았고 술중 CBD stone이 발견된 경우가 1예 있었으 며 그 외에 GB polyp이 14예, adenomyomatosis 1 예, 그리고 GB empyema가 1예 있었다(Table. 1).
통원 담낭절제술을 시행한 초기 1998년 4월에서 1999년 8월까지는 72명 중 36(50%)명이 입원을 하 였고 그 이후 1999년 9월에서 2000년 6월까지는 47 명중 10명(21%)이 입원하였다. 당일 퇴원하였던 73 명의 환자 중 경미한 통증외의 수술후 합병증으로 응급실을 다시 내원한 환자는 없었다(Fig. 1).
통원 담낭절제술을 시행했던 초기인 1998년 4월 부터 1999년 8월까지는 고령일수록 입원하는 비율 이 현저히 높았으나 1999년 9월부터2000년 6 월까 지는 연령에 따른 입원률의 차이가 초기만큼 현저 하지 않았다. 캐나다의 Voitk AJ 등은 70세 이상이 거나 ASA 분류상 3이상인 환자들도 20.1%만 입원 이 필요하였고 나머지는 모두 당일 퇴원한 후 재입 원이 필요한 경우는 없었다고 보고하였다
9. 향후 수 술후 관리 체계가 강화된다면 고령의 환자나 고 위 험군 환자의 복강경 담낭절제술시에도 일일 수술실 에서의 통원 수술이 시도되어 질 수 있을 것으로 생 각된다(Fig. 2).
1999년 9월부터 2000년 6월까지 일일 수술실에서 통원 복강경 담낭절제술을 받은 환자 47명의 환자 중 남자는 20명 중 3명(15%)이 입원하였고 여자는 27명중 7명(26%)이 입원 하였다(Fig 3). 입원의 이 유은 환자가 원해서가 가장 많았고(45.6%) 다음으 로는 통증(21.7%) 이었다 ( Table 2 ).
입원 이유 중 개복술로의 전환은 전체 119례 중 4 례(34%)에서 있었고 그 원인은 만성 담낭염으로 인 한 심한 유착이 2 례, 해부학적 기형으로 인한 우측 담관 손상 1례, 담낭 농양이 1례 이였다( Table. 3 ).
일일 수술실에서의 통원 수술에 대한 환자들의 만 족도 조사를 위하여 처음부터 입원을 하여 수술을 받은 환자와 당일 퇴원한 환자로부터 임의적으로 선택된 각각의 환자 Group A(n=30)와 Group B(n=31)를 대상으로 설문조사를 시행하여 각자가 받은 수술에 대한 만족도와 visualized analog pain scale을 이용하여 수술후 느끼는 통증, 어지러움증, 오심, 구토의 빈도를 비교하여 보았다.
Fig 1. The difference of admission rate according to the period
Fig 3. Admission rate according to Sex
Fig 2. admission rate according to Age
수술후 하루동안 나타난 어지러움증의 빈도비교 에서는 수술후 30분, 2시간, 4시간에 Group A에서 어지러움증이 더욱 심하였고(p<0.05) 오심은 수술 후 30분에 Group A에서 심하였고(p<0.05) 구토의
빈도는 시간에 관계없이 두 Group에서 차이가 없 었다( Table. 4 ).
수술후 하루동안 느끼는 통증의 비교시 수술후 30 분후 Group A는 Group B에 비하여 통증을 적게 느 Table 2. Reasons for Admission
Cause of Admission Apr. 98~Aug. 99 Oct. 99~Jun. 00 Total
Patient Preference 14 7 21(45.6%)
Pain 9 1 10(21.7%)
Conversion to open cholecystectomy 2 2 4(8.7%)
Spillage of infected bile 2 0 2(4.3%)
Nausea & vomiting 2 0 2(4.3%)
G.I.Bleeding from L-tube 1 0 1(2.2%)
Epistaxis due to L-tube 1 0 1
Sore throat, Odynophagia due to L-tube 1 0 1
Retained CBD Stone 1 0 1
Pancreatitis 1 0 1
Intra operative abnormal EKG 1 0 1
Concomitant lipoma excision 1 0 1
Total 36 10 46
Table 4. Comparison of symptoms between admitted and outpatient
Symtoms Time Group A Group B P value
after (Admitted n=205) (outpatient n=73)
operation n=30 n=31
0.5 Hr 18(60%) 3(9.7%) <0.0001
Dizziness 2 11(37%) 0(0.0%) <0.0001
4 6(20%) 0(0.0%) 0.008
0.5 Hr 15(50%) 3(9.7%) 0.001
Nausea 2 8(26.7%) 3(9.7%) 0.084(NS)
4 5(16.7%) 3(9.7%) 0.419(NS)
0.5 Hr 6(20%) 3(9.7%) 0.256(NS)
Vomiting 2 0(0.0%) 1(3.2%) 0.321(NS)
4 0(0.0%) 0(0.0%) NS
Table 3. Reasons for Conversion to Open Cholecystectomy
Reason for Conversion No. of admitted patients
Severe adhesion 2
Right hepatic duct injury 1
GB empyema 1
Total 4
끼며(p=0.0014) 그외 술후 2시간, 4시간, 10시간에 느 끼는 통증의 정도는 차이가 없었다. 수술후 정상식 을 시작한 시기의 차이는 없었으며 일상 사회생활로 의 복귀는 Group A에서 6.6일 Group B에서 4.5일 로 유의한 차이를 나타내었다(p=0.005) (Table. 5).
당일 퇴원한 환자인 Group B는 Group A에 비하여 통계적으로 의미있게 만족하는 것으로 나타났다 (p=0.005) 두 Group의 환자들의 자신이 치료 받았 던 방법에 대한 선호도조사에서 Group A보다 Group B가 자신이 받았던 치료 방법에 대한 선호 도가 높음(p=0.001)을 알 수 있었다( Table. 6 ).
고찰
통원 복강경 담낭 절제술은 Reddick 과 Olsen에 의하여 1990년에 처음으로 보고된 바가 있다
6. 그들 보고에 의하면 87명의 환자 중 37명에서 통원 복강 경 담낭 절제술을 성공시켰고 나머지는 입원을 하 였는데 입원이유로는 환자가 원한 경우가 가장 많
았으며 그 이유로는 개복술후 병원에 장기간 입원 및 술후 간호를 받아 온 것에 대한 영향을 받았거나 아니면 집에서 간호를 해 줄 사람이 없던 경우가 많 았다고 한다. 그러나, 환자들 중에는 입원하기를 꺼 리고 통원 수술을 선호하는 사람들도 있으며 특히 어린이와 노인 환자들은 수술 후 당일부터 집에서 지내기를 원하는 경우가 많다. 일일 수술실을 이용 한 통원 수술의 장점은 병원의 병상 사정에 관계없 이 수술 일정을 계획하기가 수월하며 그 만큼 환자 의 수가 증가한다는 것과 수술 후 감염성 합병증이 나 호흡기 계통의 합병증 발생이 감소하고 전반적 으로 수술 후 이환율이 감소한다는 것이다. 한편 수 술 전후의 검사나 처치가 감소되어 전반적으로 치 료를 위한 비용이 감소한다는 장점을 가지고 있다.
이러한 장점으로 인해 최근 통원 수술의 적용은 증 가되고 있는 경향이 있다.
일일 수술실에서의 통원 복강경 담낭절제술은 환 자가 수술 받기까지의 접근을 용이하게 하고 병상 Table 5. Comparison of pain degree, beginning of regular diet and return to social life between
admitted and outpatient
Admitted Outpatient p-value (n=30) (n=31)
Pain**
30 min 3.53 ±1.89 4.9 ±2.30 0.0014*
2 hr 2.97 ±2.01 3.35 ±1.51 NS
4 hr 2.73 ±2.07 2.48 ±1.17 NS
10 hr 2.10 ±1.54 2.27 ±1.28 NS
Regular diet (day) 1.87 2.03 NS
Return to social life (day) 6.63 4.45 0.005*
* t-test for Equality on Means
** Visualized analog pain scale
Table 6. Comparison of satisfaction and preference between admitted and outpatien Admitted Out patient p-value
(n=31) (n=30)
Satisfaction* 4.13 ±0.68 4.58 ±0.50 0.005*
Preference(%) 66.7% 74.2% 0.001**
*visualized analog scale
** t-test for Equality of Means
***Pearson Chi-Square test
에 관계없이 수술계획을 세울 수 있으며 의료비용 을 감소시키는
10등 여러 가지 장점이 있으며 전신마 취를 요하는 수술을 일일 수술실에서 많이 시행하 지 않는 우리나라의 의료 여건에서 실제로 환자들 은 일일 수술실에서의 수술과 당일 퇴원에 대해 어 느 정도 만족하는지를 알아 본 결과 통원 환자는 입 원 수술한 환자에 비해 유의하게 만족도(p=0.005) 와 선호도(p=0.001)가 높으며 일상 사회 생활로의 복귀가 빠름(p=0.005)을 알 수 있었다. 술후 통증이 통원 환자에서 첫 30분 동안 좀 더 심했었고 오심, 어지러움증이 덜 심하였던 이유는 마취 유지 방법 의 차이로 생각된다. Group A에서는 술중 마취 유 지를 흡입마취제인 enflurane으로 하였고 Group B 에서는 정맥 마취제인 propofol로 마취 유지를 한 결과로 생각된다. 일일 수술실에서의 통원 복강경 담낭 절제술은 분명히 유용한 방법으로 생각되며, 환자 선택을 엄격히 한다면 안전하게 시행할 수 있 고 개복술의 전환을 줄일 수 있을 것으로 생각된다.
특히 술전 혈액학적 검사중 LFT상 비정상적인 수치 는 담관내 결석이 있을 확률이 높고 그 중 alkaline phosphatase의 증가와 total bilirubin이 2배 이상 증가한 경우는 총담관내 결석이 있을 확률이 55%이 상이라고 한다
11-12. 경북대학교 병원 일반외과에서 1998년 4월부터 2000년 6월까지 일일 수술실에서 통원 담낭절제술을 119례 시행하였고 그 중에서 당 일 퇴원한 환자는 73명(61.3%)이었다. 당일 퇴원한 환자중에서 수술후 합병증으로 다시 응급실에 내원 한 환자는 없었다. 입원의 가장 많은 원인은 환자가 원해서였으며 이들 또한 술후 합병증 없이 퇴원하 였다. 이들이 당일 퇴원을 하였다면 당일 퇴원 비율 은 79%로 증가하였을 것이다. 개복술로의 전환 환 자는 4명(3.4%)이었고 이들은 모두 입원하였다. 개 복술로의 전환 이유가 만성 담낭염으로 인한 심한 유착 2예, 해부학적 기형으로 인한 담관 손상 1예, 담낭 농양 1예이었는데, 이중 해부학적 기형인 경우 는 cystic duct가 Right hepatic duct으로 연결되는 것을 모르고 Right hepatic duct를 cystic duct로 오 인하고 절단한 경우였다. Georgia group에서의 개 복술 전환율은 2.2%이었고 Soper & Dunnegan의 개복술 전환율은 1.9%이었다.
13-14그리고 Wherry &
Colleagues는 개복술로 전환되는 주된 인자를 담관 내 결석, 급성 담낭염, 그리고 불분명한 해부학적 기형으로 나열하였었다
15. 술전 환자의 임상적 증상 과 혈액학적 검사 및 방사선학적 검사에 대해 좀더 엄격히 하고 술중 해부학적 위치에 대한 분명한 확 신을 가지고 수술을 진행한다면 개복술 전환율을 좀 더 줄일 수 있다고 사료된다. 그러나, 이 정도의 개복술 전환으로 인한 입원은 병상 가동에 영향을 받지 않고 수술 일정을 위한 계획에 차질을 주지 않 는다고 본다.
그리고 술전 처치로 본원에서는 모든 환자에게 비 위관을 삽입하였는데 Calot’s triangle이 시야에 확 보가 잘 된다면 반드시 술전에 비위관을 삽입할 필 요는 없을 것으로 사료되며 술후 창상으로 인한 통 증을 단지 술후 경구용 진통제로만 처방하기보다 trochar삽입 장소에 Bupivicaine Hydrochloride 0.5%와 Adrenaline (1:10,000)을 국부 주입하여 술 후 통증을 경감하는 방법
8도 환자의 당일 퇴원에 좀 더 유용할 것으로 생각된다. 그리고 본원에서는 Trochar insertion을 4 puncture technique을 사용 하고 있는데 3 puncture technique으로도 충분히 담낭 절제술이 가능하므로
10이 방법으로 창상으로 인한 환자의 불편감이 더 경감될 수도 있다고 생각 된다. 외국에서의 통원 복강경 담낭 절제술에 대한 성공적인 보고
2-7와 본원에서 시행한 결과 통원 복 강경 담낭 절제술은 유용한 방법으로 사료되며 타 병원에도 권장할 만한 것으로 생각된다. 그리고 좀 더 합당한 환자에 대한 선택기준과 퇴원기준을 정 하고 술전 및 술후 환자 관리에 더욱 적극적이 된다 면 통원 복강경. 담낭 절제술의 결과가 더욱 좋아질 것으로 생각되며 이 방법의 선택 범위를 더욱 확대 할 수 있을 것으로 생각된다.
결론
복강경 수술의 장점을 최대한 살린 통원 복강경
담낭 절제술은 원내 병상 가동율을 증가시켰으며,
술후 합병증 또한 드물어 안전한 방법으로 사료된
다. 또한 수술 후의 입원 및 원내 처치 비용이 줄었
으며 환자들의 선호도와 만족도가 유의하게 높고,
일상 생활로의 복귀기간이 더욱 단축된 것으로 나
타났다. 그러므로 환자에 대한 적정 선택기준을 채 택한다면 대부분의 복강경 담낭 절제술은 외래에서
의 당일 퇴원을 전제로 시행하여도 무방할 것으로 사료된다.
참고문헌
