ORIGINAL ARTICLE
중화상환자의 사망일 분석
조성훈ㆍ김영민
1ㆍ윤재철
1ㆍ임해준
1ㆍ조용석
1ㆍ김도헌
1ㆍ허 준
1ㆍ전 욱
1한림대학교강남성심병원 외과, 1한림대학교한강성심병원 화상외과
Survival Time Analysis of Severly Burned Patients
Sung Hoon Cho, M.D., Young Min Kim, M.D.
1, Jae Chul Yoon, M.D.
1, Hae Jun Yim, M.D.
1, Yong-Suk Cho, M.D.
1, Dohern Kim, M.D.
1, Jun Hur, M.D.
1and Wook Chun, M.D.
1Department of Surgery, Hallym University Gangnam Sacred Heart Hospital, 1Department of Burn Surgery, Hallym University Hangang Sacred Heart Hospital, Seoul, Korea
Purpose: The authors analyzed the survival time of severely burned patients who died and reviewed the time of the death af-
ter the burn injury. We aimed to determine any relation to the survival time with most important prognostic factors of the sur- face area burned and the age.Methods: Statistical analysis was performed on 275 severely burned victims who died at our burn center of Hangang Sacred
Heart Hospital from January 1, 2010 to December 31, 2015 for 6 years.Results: 1. The mean age was 50.12±18.2 years and the average burn size was 61.0±27.1% of total body surface area. 2.
Most of the patients (90%) died within 45 days, and 80% died within 30 days. 40% of the patients died within 10 days after burn injury, 20% of the patients died between 10 to 20 days after burn injury, 20% of the patients died between 20 to 30 days after burn injury and the rapid decrease in the number of death was observed after 30 days of burn injury time. 3. The shorter survival time (x-axis) time was observed in the patients with larger area of the burned size (y-axis) and the longer survival time was observed with smaller area of the burned size. The negative correlation was shown as figure 1. 4. There was no correla- tion shown between the age and the survival time of burn victims after burn injury.
Conclusion: The mortality rate was significantly decreased at 30 to 40 days after burn injury. Therefore, the burn surgeons
need more carefully and diversely plan and perform for the initial treatments since the initial surgical procedures determine the survival of severely burned patients. (J Korean Burn Soc 2018;21:12 -16)Key Words: Survival time analysis, Burns
접수일: 2017. 12. 26, 수정일: 2018. 4. 6, 승인일: 2018. 4. 10 책임저자：전 욱, 서울시 영등포구 버드나루로7길 12
07247, 한림대학교한강성심병원 화상외과 Tel: 02-2639-5442, Fax: 02-2633-7571 E-mail: [email protected]
서 론
중화상환자의 사망원인은 대부분 초기 수액치료 중 발생 한 화상쇼크와 향후에 발생하는 패혈증이다. 패혈증이 진 행되면서 ARDS, 신기능부전 등이 발생할 수 있다. 신기능 부전은 초기에는 화상쇼크 또는 횡문근융해에 의해 발생하 며, 후기에는 패혈증의 임상적 표현의 하나로 나타나게 된
다. 패혈성 폐렴 및 급성기호흡곤란증후군(ARDS)도 근본 적으로는 패혈증이 원인이다. 이를 극복하기 위한 치료법 으로 조기가피절제술 및 동종피부이식술이 대두되었으며, 그 결과 중화상환자의 생존율이 증가하였으며 특히 체표면 적 41∼70% 화상환자의 경우 통계적으로 유의성 있게 중화 상환자의 생존율이 증가하게 되었다
1-3). 더불어 중환자실 입원기간을 줄일수록 생존율이 증가하게 된다.
사망률의 중요한 예후인자는 화상의 넓이와 환자의 나이 이며, 이보다 영향력 있는 예후인자는 아직 알려진 바 없다
4). 사망의 원인이나 예후인자에 대한 연구는 간간히 진행되고 있지만, 아직 중화상환자의 사망이 수상 후 언제 발생하는 지에 대한 통계적 연구는 없었다.
저자들은 사망한 중화상환자의 생존기간을 분석하여 대
Table 1. Characteristics of Patients
Age group (N) 1∼20
(N=12)
21∼40 (N=42)
41∼60 (N=128)
61∼80 (N=73)
81∼100 (N=20)
Total
(N=275) P-value
Sex 0.169
Male 9 (75.0%) 36 (85.7%) 103 (80.5%) 51 (69.9%) 13 (65.0%) 212 (77.1%)
Female 3 (25.0%) 6 (14.3%) 25 (19.5%) 22 (30.1%) 7 (35.0%) 63 (22.9%)
Mode 0.013
Chemical Burn 0 (0.0%) 0 (0.0%) 1 (0.8%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 1 (0.4%)
Contact Burn 0 (0.0%) 3 (7.1%) 0 (0.0%) 6 (8.2%) 3 (15.0%) 12 (4.4%)
Electric Burn 1 (8.3%) 3 (7.1%) 3 (2.3%) 1 (1.4%) 0 (0.0%) 8 (2.9%)
Flame Burn 11 (91.7%) 31 (73.8%) 111 (86.7%) 59 (80.8%) 13 (65.0%) 225 (81.8%)
Friction Burn 0 (0.0%) 1 (2.4%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 1 (0.4%)
Necrotizing fascitis 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 1 (1.4%) 0 (0.0%) 1 (0.4%) Scalding Burn 0 (0.0%) 4 (9.5%) 7 (5.5%) 1 (1.4%) 3 (15.0%) 15 (5.5%)
Sore 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 1 (5.0%) 1 (0.4%)
Spark Burn 0 (0.0%) 0 (0.0%) 2 (1.6%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 2 (0.7%)
Steam Burn 0 (0.0%) 0 (0.0%) 3 (2.3%) 1 (1.4%) 0 (0.0%) 4 (1.5%)
TEN 0 (0.0%) 0 (0.0%) 1 (0.8%) 4 (5.5%) 0 (0.0%) 5 (1.8%)
TBSA (%) 66.2±25.9 73.6±24.0 66.5±22.7 50.7±27.9 33.2±27.3 61.0±27.1 ＜0.001
Death days (day) 10.8±11.2 20.8±20.5 20.3±25.6 25.6±37.1 30.9±34.2 22.2±28.8 0.036
Inhalation 0.001
No 1 (8.3%) 15 (35.7%) 42 (32.8%) 41 (56.2%) 12 (60.0%) 111 (40.4%)
Yes 11 (91.7%) 27 (64.3%) 86 (67.2%) 32 (43.8%) 8 (40.0%) 164 (59.6%)
Operation 0.6±0.9 1.3±1.2 1.1±1.3 0.9±1.1 0.5±0.8 1.0±1.2 0.134
ABSA 9.9±2.9 11.5±2.5 11.9±2.4 11.1±3.2 10.3±3.1 11.4±2.8 0.469
Fig. 1. Relation between survival time and burned size.
부분의 사망이 수상 후 언제인가 알고자 하였다. 또한 가장 중요한 예후인자인 화상넓이와 나이가 사망일(생존기간)과 연관 관계가 있는지 알고자 하였다.
대상 및 방법
2010년1월1일부터 2015년12월31일까지 만 6년간 한강성
심병원에서 사망한 화상환자 275명을 대상으로 하였다. 통
계 분석 방법으로는 R 3.4.3 (R Development Core Team,
Vienna, Austria, http://www.R-project.org)을 사용하였
다. 모든 연속변수들은 평균±표준편차로 나타냈으며 범주
변수들은 퍼센트로 나타내었다. 연속변수들은 Student’s
t-test 또는 One-way ANOVA test를 사용하여 분석하였으
며 범주변수들은 Chi-square test를 이용하였다. 통계학적
Fig. 4. Relation between survival time and accumulated
mortality.Fig. 2. Relation between survival time and age.
Fig. 3. Relation between burned size and age.
으로 그 값이 ＜0.05인 경우에 유의하다고 보았다.
결 과
1. 평균 나이는 50.12＋18.29세, 평균화상넓이는 체표면 적의 61.0＋27.1%였다(Table 1).
2. 화상면적(y축)이 높을수록 수상 후 환자별 생존기간(x 축)이 짧았으며, 화상면적이 낮을수록 생존기간이 길어지 는 뚜렷한 음의 상관관계(negative correlation)을 보였다 (Fig. 1).
3. 나이와 환자별 생존기간과의 분석은 약한 양의 상관관 계를 보였지만(Fig. 2), 나이가 젊을수록 화상범위가 컸기 때문에(Fig. 3), 의미는 없었다.
4. 사망환자의 대부분(90%)은 45일 이내에 사망하였으 며, 80%는 30일 이내에 사망하였다. 수상 후 10일 이내에 사망자의 40%, 수상 후 10∼20일 사이 사망자의 20%, 수상
후 20∼30일 사이 사망자의 20%가 사망하였으며, 이후에는 급격히 사망의 수가 감소하였다(Fig. 4).
고 찰
중화상환자 치료는 다면진료가 필수적이다. 상처관리, 감염관리, 영양지원, 심장 폐 신장 등 주요장기의 보존치료 등 좋은 팀워크와 많은 경험이 필요하다. 화상센터의 구성 원 모두 역할을 충분히 발휘해야만 중화상환자의 생존율을 올릴 수 있게 된다. 지금까지 중화상환자 예후인자에 대한 연구가 많이 진행되었는데, 결국 화상넓이와 환자의 나이 가 사망률에 가장 많은 영양을 미치는 인자이다.
조기가피절제술 및 사체피부이식술은 대부분 수상 후 2∼
5일 이내에 시행되었고, 첫 번째 자가피부이식술은 가피절
제 및 사체피부이식술 후 14일 전후로 시행되었다. 이후 14 일 전후로 자가피부이식술을 시행하였다. 14일 전후로 피 부이식을 시행하는 이유는 대부분 wide meshed autograft 를 시행하기 때문에 식피편이 완전히 상처를 덮는데 약간 의 시간이 필요하고, 식피편 공여부의 치유에도 그 정도의 시간이 필요하기 때문이다.
본 연구에서처럼 사망환자의 80%는 수상 후 30일 이내 에 사망하였다. 즉, 조기가피절제술 및 사체피부이식술 시 행하고 첫 번째 자가피부이식술 시행 후 두 번째 자가피부 이식술을 기다리는 사이 시간이다. 광범위화상환자의 경우 저자는 생존의 제일 중요한 시기는 첫 번째 피부이식을 시 행하고 생착이 완료되는 14일까지의 기간이라고 생각한다.
이 시기에는 영양상태도 나쁘게 되고, 상처가 줄지 않은 상 태에서 첫 번째 피부이식이라는 외상을 한 번 더 주어야하 기 때문이다. 첫 번째 피부이식의 경우 대부분 넓은 면적을 시행하기 때문에 어려움을 이겨내고 생착이 완료된다면 환 자의 상태는 좋아지게 된다. 하지만 환자의 상태가 나빠진 다면 이식된 식피편도 괴사하고 공여부까지 감염되어 사망 하게 된다. 즉, 첫 번째 피부이식이 생존에 있어서 가장 crit- ical한 시술 및 기간이 된다. 간혹 광범위화상환자의 경우 자가유래배양상피세포치료제를 사용하게 되는데
5,6), 만일 예정된 첫 번째 피부이식일에 준비가 되지 않았더라도 수 술은 예정대로 진행하고 수일 뒤에 적용하여도 좋은 방법 이다. 아무튼 첫 번째 피부이식이 성공한다면 항생제도 낮 출 수 있고, 환자의 영양상태도 좋아질 것이다.
따라서 두 번째 피부이식술의 식피편이 생착되는 수상 후 30∼45일이 경과할 때까지 환자가 생존한다면 안심단계 에 들어갔다고 할 수 있다.
중화상은 외상의 한 분야이며, 수술의는 항상 환자가 이 겨낼 수 있는 손상통제수술(damage control surgery)의 개 념을 가지고 있어야 한다. 즉 화상환자의 생명보존을 위해 수술을 시행해야 할 때, 수술도 환자에게는 큰 외상임을 알 고 환자가 버틸 수 있을 만큼 수술의 범위를 정해야 한다는 것이다. 하지만 손상을 조금 주려는 목적으로 적절한 수술 을 하지 못해 오히려 환자가 상처감염에 의한 패혈증으로 사망하면 안 된다. 조기가피절제술의 시기, 수술범위, 수술 부위 등이 환자의 생존에 가장 큰 영향을 미치게 된다. 가피 절제술에 의해 3도 화상부위가 피부결손으로 바꾸어지게 되는데, 집도의가 꼭 명심해야 하는 점은 아래와 같다. 첫 째, 가피절제는 확실하게 시행한다. 가피절제술은 확실하게 viable tissue가 나올 때까지 이루어져야 하며, 살짝 제거하 게 되면 거의 대부분 상처감염으로 진행하게 된다. 둘째, 깊 은2도 화상이나 3도 화상의 경계처럼 보이는 상처가 대부 분인 경우에도 화상넓이가 넓다면 패혈증으로 진행하기 때
문에 조금이라도 감염이 의심되는 부위는 가피절제술을 시 행하여야, 나머지 2도 화상부위도 빨리 치유된다는 점이다.
셋째, 출혈량을 환자가 받아들일 수 있을 만큼의 면적만 진 행되어야 하며, 부위가 사지인지 몸통인지에 따라 가피절 제술의 방법도 tangential 또는 fascial level 절제술을 시행 하여야 한다. 여기서 중요한 점은 일단 상처가 깊게 되더라 도 자가피부이식술 시에 동종진피를 사용한다면 후에 생길 수 있는 관절운동장애를 최소화할 수 있기 때문에
7,8)초기 상처감염에 의한 패혈증으로부터 환자를 생존시키는 것이 중요하다.
또한 패혈증이 진행하면서 severe sepsis 및 septic shock 이 발생하게 되는데, 초기에 혈청검사에서 신기능손상의 징후가 나타나게 된다. 저자의 경우, 이 때에 항생제 용량을 낮추지 않고 CRRT를 사용하더라도 항생제 용량을 충분히 유지하여 좋은 결과를 경험하기도 하였다.
중화상환자의 치료는 매우 어렵다. 화상면적이 작더라도 나이가 많거나 동반질환이 있다면 어려운 경과를 보이는 수가 많다. 저자의 경험으로 패혈증의 제일 좋은 치료법은 예방이라고 생각한다.
결 론
중화상환자의 경우 사망의 80%는 화상 후 30일 이내에, 90%는 화상 후 45일 이내에 발생하게 된다. 최대한 빨리 화상부위를 줄이고 중환자실 입원기간을 줄여야만 중화상 환자의 생존율을 높일 수 있다. 첫 번째 피부이식은 매우 중요하며, 환자의 생사를 결정하는 중요한 단계이다. 수상 후 30∼40일이 경과하면 생존율이 증가하게 된다. 즉, 수상 후 초기 수술방법이 환자의 생존을 결정하기에, 화상외과 의는 보다 신중하게 다각적으로 생각한 후 치료방침을 결 정해야 할 것이다. 조기가피절제술, 1∼2차례의 피부이식이 진행하는 동안 영양지원, 항생제 사용, 상처관리, 중심정맥 관 감염관리, 기계호흡관리, 기관지내시경에 의한 기관지 청소, 기관절개술 관리, 수분 및 전해질 공급
9), 마비성 장마 비 관리, 담즙저류 등의 내과적 치료에도 집중하여 이러한 임계 선(dead line)을 넘어가야겠다.
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The Effectiveness of AlloDermⓇ in Massive Burns. J Korean Burn Soc. 2006;9:50-55.
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