측두골 유양도출정맥의 형태와 임상적 특징

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J Korean Skull Base Society 11권 2호 : 13~16, 2016 종설1 원저1

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측두골 유양도출정맥의 형태와 임상적 특징

가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실 신은혜, 전범조

Department of Otolaryngology-HNS, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea

Eunhye Shin, MD, PhD, Beomcho Jun, MD, PhD

측두골 유양도출정맥의 형태와 임상적 특징

Introduction & object : Mastoid emissary vein (MEV) complex is one of the superficial venous systems of posterior neck. It could be a potential source of bleeding during flap elevation or might be an obstacle to bone work for hearing device surgery. The objective of this study is to evaluate the morphometric analysis of MEV complex using 3-d reconstruction of temporal bone CT.

Materials & Method : From the normal adults TBCT aged from 20 to 60, twenty identifiable MEV cases without history of head trauma, otitis media, neurological disease, and skull surgery including mastoid surgery were evaluated. Morphometric parameter of MEV angle from sigmoid sinus, the length of MEV from the branch of sigmoid sinus to the bony aperture mastoid bone, distance from mastoid tip to the bony aperture of MEV, distance from asterion to the bony aperture of MEV, distance from asterion to mastoid tip, perpendicular length from bon aperture of MEV to the imaginary line which pass asterion and mastoid tip, perpendicular length from bon aperture of MEV to the imaginary temporal line.

Conclusions : Preoperative evaluation of MEV is recommended for the retrosigmoid bone work or periosteal flap elevation. Three dimensional reconstruction of MEV might helpful for the imaginary information for the surgeon.

Clinical features of mastoid emissary vein of temporal bone

논문 접수일 : 2016년 8월 1일 논문 완료일 : 2016년 8월 30일 주소 : 경기도 의정부시 금오동 65-1

가톨릭대학교 의과대학 의정부성모병원 이비인후과 Tel : 031-820-3657 Fax : 031-847-0038 E-mail : otojun@catholic.ac.kr

교신저자

emissary vein, mastoid, tomography, computed

전 범 조

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▒ 서 론

유양도출정맥(Mastoid emissary vein (MEV)) 복합체는 뒷목 의 얕은 정맥 계통 중 하나이다. 도출정맥(Emissary vein(EV))은 횡행 두개구멍(transverse cranial apeture)을 지나가며 두 개내 정맥동(intracranial venous sinus)과 연결된다. 도출정맥은 신 경두개골의 출구역할을 하는데 두부에서의 정맥혈을 배출하게 된 다(Fig.1, 2). 이 혈관은 피판을 박리하는 과정이나 hearing device 수술 과정에서 과도한 출혈의 원인이 될 수 있다. 이 연구는 측두골 CT의 3D 재구성을 이용하여 유양도출정맥 복합체의 형태를 분석 하고 수술에서의 예상하지 못한 출혈 등의 문제점을 사전에 대비하 는데 목적이 있다.

▒ 대상 및 방법

두부외상, 중이염, 신경학적 질환, 유양돌기 수술을 포함한 두개 골 수술을 시행받지 않은 20-60대 총 20명의 환자의 측두골 CT를 3D로 재구성하여 분석하였다.

두개골을 입체적으로 구성하여 유양동 첨부에서 유양도출정맥의 개구부(a), 별점(asterion)부터 유양도출정맥의 개구부(b), 유양동 첨부에서 별점(c)까지 거리와(Fig. 3A), 수직거리는 유양도출정맥 의 개구부부터 별점과 유양돌기를 지나는 가상의 선(d)까지의 거리 를 측정하였고(Fig. 3B), 유양도출정맥의 개구부와 가상의 측두선 (temporal line)까지의 거리(e)를 측정하였다(Fig. 3C).

혈관음영을 입체 구성하여 구불정맥동(sigmoid sinus)으로부터

Fig. 1

A single mastoid emmissary vein and a single occipital emissary vein entering their corresponding foramina

Fig. 2

A schematic representation of the line between the asterion and the tip of the mastoid processes. the distance of each mastoid foramen(MF) was calculated to the asterion and the tip of the mastoid process

Fig. 3

A B C The distance from mastoid

tip to the bony aperture of MEV(a),

distance from asterion to the bony aperture of MEV(b), distance from asterion to mastoid tip(c), the perpendicular length from bony aperture of MEV to the imaginary line which pass asterion and mastoid tip(d),

the perpendicular length from bony aperture of MEV to the imaginary temporal line(e)

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측두골 유양도출정맥의 형태와 임상적 특징

분지하는 유양도출정맥의 각도(A)와 구불정맥의 가지로부터 유양 골의 뼈 구멍(bony aperture)까지 길이(B)를 측정하였다(Fig. 4).

▒ 결 과

유양돌기부터 유양도출정맥의 뼈구멍까지의 거리, 별점 (asterion) 부터 도출정맥 뼈구멍까지의 거리, 별점부터 유양돌기까 지의 거리는 각각 27.5mm, 25.0mm, 34.6mm로 측정되었다. 뼈 구멍부터 별점과 유양돌기를 잇는 가상의 선까지의 수직길이, 뼈 구멍부터 가상의 측두 선까지의 거리는 각각 11.7mm, 8.0mm로 측정되었다. 구불정맥동부터 유양도출정맥 각의 평균값은 49.0°, 유양도출정맥 가지로부터 유양동 개구부 까지의 길이인 유양도출 정맥 길이의 평균값은 16.1mm 측정되었다.

▒ 고 찰

도출정맥에는 다양한 type이 있는데 전두도출정맥, 후두도출정 맥, 두정도출정맥, 유양도출정맥이 있고 각각의 위치에 따라 이름 이 결정된다. 유양도출정맥의 경우 판 사이정맥(diploic vein)을 가 로지르고 귀 뒤쪽 또는 후두정맥과 함께 구불 정맥동에 연결된다.

이과영역에서 시행하는 수술, 특히 삽입형 보청기구인 bone bridge, 인공와우이식 수술에서 유양도출정맥은 예상하지 못한 출 혈을 야기할 수 있다.

보청기구와 유양도출정맥의 위치가 매우 근접해 있는 경우에 (Fig. 5) 피판 후 드릴과정에서 대량출혈을 일으킬 가능성을 보여준 다. 인공와우 이식 수술에서도 술후 혈종으로 인한 감염으로 이식 기를 제거해야 하는 경우가 있을 수 있다. 신경외과 영역의 구불 정 맥굴뒤수술(retrosigmoid operation)에서도 수술접근 중 유양도출

Fig. 4

A B Mean MEV angle from sigmoid

sinus (A) and the length of MEV from the branch of sigmoid sinus to the bony aperture mastoid bone (B)

Fig. 5

A B Mastoid emissary vein (arrow) in

TBCT (A) and bone bridge implant(arrow head) close to Mastoid emissary vein (arrow) (B)

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정맥에 대한 대량출혈이 가능하다.¹⁾

일반 중이염 수술에서도 유양도출정맥에 의한 대량출혈이 보고 된 바 있다. Rauf Ahmad 등은 23세 남환의 측두골 CT상 유양동 에 덩어리 음영이 관찰되어 변형근치유돌절제술 시행 계획하였고 수술시 뼈막피판을 들었을 때 고실꼭지봉합선(tympanomastoid suture) 앞쪽에서 다량의 출혈이 발생하였다.²⁾ 출혈은 국소 압박이 나 젤폼 패킹, 전기소작 등으로 지혈 되지 않아 내강내 외과적패킹 시행한 후 지혈되었다. 수술 후 고해상컴퓨터단층촬영(HRCT)을 통해 확인해 보았을 때 거대 정맥이 유양돌기의 뒤 안쪽에서 내경 정맥의 머리뼈 밑쪽 가지과 함께 근처 구불정맥동과 교통하는 것이 확인되었고 이 정맥이 유양도출정맥임이 확인되었다.

이번 연구에서는 측두골 CT를 3D로 재구성하여 유양도출정맥의 형태학적 분석을 시도하였다. 카데바를 이용한 Robert G Louis Jr.

등의 논문에서 유양도출정맥의 평균 길이는 7.2cm(3.8-11.8cm), diameter는 3.5mm(1.1-5.6mm)이며 mastoid tip asterion에 서의 길이는 55.2mm(47.2-59.1mm)로 측정되었다. 또한 Leo K.P.Kim 등의 논문에서 skull을 이용해 분석했을 때 유양도출정맥 의 평균 지름은 1.64mm, 유양돌기에서부터의 거리는 47.2mm로 측정되었다. 이번 연구결과와 기존 논문들의 수치를 비교해 보았을 때 일부 유사한 결과를 확인할 수 있었으나 사체연구에서의 결과 값과 일부 다른 경우도 관찰되었다. 이는 값을 측정한 기준에 차이 로 인해 발생한 오차로 보인다.

Leo K.P. Kim 등의 논문에서는 유양도출정맥의 지름은 평균 3.5mm 정도로 측정되었고 가장 큰 유양도출정맥의 지름은 7mm 정도로 측정되었으며 이는 수술 시 전기소작만으로 지혈하는 것보 다 박리하여 혈관 결찰이 필요한 정도의 크기이다.⁴⁾ 따라서 예기치 못한 다량의 출혈이 발생할 수 있다.

최근 이명을 주소로 내원하는 환자가 증가하고 있는데 이명의 원 인을 알 수 없는 경우가 30% 이상이다. 유양도출정맥은 이러한 혈 관성 이명의 한 가지 원인이 될 수 있다.

Betul Kizildag 등이 70명을 대조군으로, 원인 불명의 이명을 호 소하는 70명의 환자를 실험군으로 한 후향적 연구에서 대조군에서 의 측두골 CT 에서는 35.7%에서 유양도출정맥 크기증가가 관찰된 반면 실험군의 측두골 CT에서는 77.14%까지 유양도출정맥 비대가 발견되었다.⁵⁾ 두 군을 비교하였을 때 비대칭적 경정맥, 높은 구불 정맥 팽대, 벌어진 내경동맥채널 등은 빈도수도 많지 않았으며 이

명이 있는 군과 대조군 사이의 발생률 차이도 크지 않았다. 반면 유 양도출정맥 비대의 경우 실험군의 70명 중 54명에서 관찰되었으 며 대조군에서보다 2배 이상 빈도수가 높은 것으로 보아 혈관성 이 명의 상당 수 원인이 될 수 있을 것으로 보인다. 3D CT를 이용하여 유양도출정맥을 재구성해 본다면 원인없이 지속되는 이명에서 혈 관성 원인, 특히 유양도출정맥비대 등에 의한 원인을 감별하기 용 이하며 이는 이명치료에 큰 역할을 할 수 있을 것으로 보인다.

이 연구에서는 재구성하여 분석한 CT의 수가 20개로 적어 일반 화하기에 어려운 점이 있으며 CT 및 재구성 프로그램의 영상학적 오류에 대해서도 고려하지 않은 한계점이 있다.

▒ 결 론

유양도출정맥은 수술 시 예기치 못한 출혈의 원인이 될 수 있으 며 또한 원인을 알 수 없는 이명의 원인이 될 수 있는 혈관이다. 유 양도출정맥의 3D 재구성은 향후 임상적으로 다양한 방면에서 환자 의 합병증을 줄이고 적절한 치료를 선택하는데 있어 유용한 도구가 될 것이다.

References

1. Aline Gomes Bittencount. et al. Implantable and Semi-implantable Hearing Aids : A review of History, Indications, and Surgery

2. Rauf Ahmad. et al. Giant Mastoid Emissary Vein : Source of Profuse Bleeding During Mastoid Surgery

3. Robert G Louis Jr . et al. Clinical anatomy of the masatoid and occipital emissary veins in a large series

4. Leo K.P. Kim. et al. Mastoid emissry vein : Anatomy and clinical relevance in plastic & reconstructove surgery

5. Betul Kizildag. et al. The relationship between tinnitus and vascular anomalies on temporal bone CT scan : a retrospective case control study

6. Yeliz Pekcevic. et al. Prevalence of clinically important posterior fossa emissary veins on CT angiography

7. Seung-Hwan Lee. et al. Pulsatile tinnitus caused by a dilated mastoid emissary vein

8. B.V. Murlimanju. et al. Mastoid emissary foramina : an anatomical morphological study with discussion on their evolutionary and clinical implications.