소아 최소침습 수술
성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 외과학교실, 소아외과
서정민
접수일 : 11 / 7 / 29 게재승인일 : 11 / 11 / 20 교신저자：서정민, 110-744 서울 강남구 일원동 50 삼성서울병원 외과
Tel : 02)3410-0282, Fax : 02)3410-0040 E-mail : [email protected]
최근 10년 간 소아 최소침습 수술 (Pediatric Minimal Invasive Surgery)이 급 속히 발전되어 소아외과 의사에게 호응을 받고 있다. 복강경 수술이 처음 시작되었던 1980년 후반부터 복강경 술식에 관심이 많 았던 소아외과 의사가 소아 복강경 수술을 시작하였으나 소아외과 질환의 희소성 때문 에 고난이도의 술기 학습 기간이 오래 걸린 다는 점과 성인의 수술을 위해 제작되었던 기구의 크기 문제로 신생아와 영아의 수술 영역으로 확산되지 못하였다. 그러나 1990년 도 후반에서 2000년 대를 넘어 오면서 3 mm 기구가 개발되고 Ligasure (Valley Lab®, Denver, CO) 와 Harmonic Scalpel (Ethicon Endosurgery®, Cincinnati, OH)이 도입되고, 적은 양의 CO2 를 공급할 수 있 는 CO2 주입 기계가 개발되면서 신생아와 영아에서도 복강경과 흉강경 수술이 급속히 확산되었다. 2000년 중반부터 신생아와 영아 에서의 최소 침습수술의 안전성에 대한 보 고가 축척되면서1-4, 이제 소아외과 영역에서 도 최소 침습수술이 일부 의사만 시행하는
수술 방법이 아니라 반드시 익혀야 하는 필 수 수술 방법이 되었다.
소아 최소 침습수술은 대부분이 복강경 과 흉강경을 이용하는 수술로, 소아에서의 어려움은 성인에 비해 매우 작은 공간에서 수술이 이루어 진다는 점이다. 특히 선천성 식도폐쇄의 흉강경 수술 시 신생아의 우측 흉강의 절반 정도 공간에서 시행해야 하므 로 매우 협소하며, 가느다란 식도를 문합해 야 하는 고도의 기술까지 요구된다. 게다가 최근 출산율 감소로 소아외과적 수술을 요 하는 선천성 질환이 드물어 환자의 수가 더 욱 적어지면서, 복강경과 흉강경 수술을 배 울 수 있는 기회가 감소되어 숙련된 술기를 익힐 때까지 긴 기간이 요구된다는 단점이 있다. 또한 좁은 수술 공간을 유지하려면 소 아 마취의 도움이 필수적이어서, 마취 중 흡 기 압력이 높으면 복강과 흉강의 공간 유지 가 매우 어려워 소아 마취과 의사와의 조화 로운 협력이 중요하다. 그럼에도 최소침습 수술의 장점은 성인과 마찬가지로 수술 후 통증 감소에 의한 스트레스 감소, 면역기능 활성화 등의 이점이 있고, 소아외과 영역의 수술이 대부분 재건(reconstruction) 수술로 복강경이나 흉강경 port 외에 절개가 필요하
Fig. 1. From 2003 to 2010, 607 pediatric minimal invasive operations were done in Samsung Medical Center. Two hundreds and fourteen operations were done in neonates and infants.
지 않아 미용적 효과가 매우 크다. 소아에서 의 수술 반흔은 성장하면서 크기도 커지고 평생을 통해 부모와 환자에게 정신적 부담 을 준다는 점에서 소아외과 의사의 흉터를 최소화 하려는 노력에 소아 최소침습 수술 은 큰 도움을 준다.
소아외과 영역의 최소침습 수술 중 새로 운 방법의 시도라고 할 만한 것은 항문직장 기형의 고위기형 수술에서 Laparoscopic assisted anorectal pull-through (LAAP) 정 도이고, 대부분은 기존의 수술 방법이나 개 념을 복강경이나 흉강경을 사용하는 접근 방법의 변화라 할 것이다. 현재까지 최소침 습 수술과 기존의 개복 또는 개흉 수술과의 수술 성적 비교 중 일부는 최소 침습수술의 우위를 보고하는 경우도 있으나, 대부분에서 기존의 수술과 비슷하거나 약간의 우위를 논하고 있는 정도이며, 위험성이 높거나 수 술 후 부작용이 많아 시행을 금지하는 보고 는 없다. 따라서 향후 소아외과 수술 중에서 기존의 수술 방법과 최소한 같은 성적을 보 이는 최소침습 수술 방법이라면 미용 효과
를 비롯한 이점 등을 고려하여 최소 침습수 술로 이행하는 것이 바람직할 것으로 생각 한다. 그러나 앞에서 언급한 대로 환자수가 적어 수련 과정 중 충분한 교육을 받을 수 없다는 문제가 있어 학회 차원에서 함께 해 결하는 방법을 모색해야 할 것으로 생각한다.
이에 본 저자는 8년 간 삼성서울병원에 서 경험한 소아외과 환자의 최소침습 수술 의 통계와 소아에서의 복강경 및 흉강경 수 술의 기본적인 지식을 소개하고, 그 동안 보 고된 질환별 최소침습 수술의 성적과 본원 에서의 경험을 고찰해 보고자 한다.
1) 수술 통계
2003년 8월부터 2010년 12월까지 607 예 의 소아 최소침습 수술을 시행하였고, 이 중 1세 미만 환자가 214명으로 35.3 %를 차지 하였다(그림 1). 전체에서 가장 많이 시행한 수술은 충수절제술이고, 그 다음으로 Laparoscopic assisted transanal endorectal pull-through (LATEP)와 위바닥주름술(Fundoplication)의
Table 1. Number of Patients according to Laparoscopic and Thoracoscopic Procedures Laparoscopic and Thoracoscopic Procedures Number of Patients
Appendectomy 192
LATEP or Duhamel of Hirschsprung’s disease 56
Fundoplication (+gastrostomy) 71 (51)
CAPD catheter insertion 35
Pyloromyotomy of IHPS 32
LAARP of Anorectal malformation in male 30
Splenectomy 22
Enucleation of teratoma, adnexectomy, cyst excision of Ovary 18
Small bowel resection 20
Biopsy of liver and mesenteric LN 14
Ladd’s procedure of malrotation 11
Gastrostomy 8
Duodenduodenostomy of Duodenal atresia or web 12 Diaphragm repair of CDH (Bochdalek, Morgagni, hiatal) 13
Diagnostic exploration 9
Esphageal atresia with TEF, stenosis or duplication 15
Adhesiolysis 8
Gastropexy 2
Intussusception 5 Bronchogenic cyst excision via thoracoscopy 1
Excision of pancreatic mass 1
Foreign body removal 3
Lymphangioma of intraabdomen 6
Ileostomy 3
Cholecystectomy 3
Esophageal achalasia 1
Gastric tumor 2
Thoracic duct ligation 1
Drain insertion 2
Conversion to open surgery 11
순서를 보이고 있다(표 1). 특별히 1세 이하 에서 가장 많이 시행한 수술은 LATEP, 유 문근절개술, Laparoscopic assisted anorectal pull-through (LAARP), 위바닥주름술의 순
서였다(표 2). 이 중 개복이나 개흉으로 전 환한 경우는 11 예 였다.
Table 2. Number of Patients according to Laparoscopic and Thoracoscopic Procedures in Neonates and Infants
Laparoscopic and Thoracoscopic Procedures Number of Patients
LATEP, Duhamel of Hirschsprung’s disease 44
Pyloromyotomy of IHPS 32
LAARP of IA, high type 30
Fundoplication (+gastrostomy) 27 (16)
Ladd’s procedure of malrotation 5
Duodenal atresia or web 12
Esophageal atresia with TEF 11
Congeniatal diaphragm hernia 10
Diaphragm eventration 1
SB resection (atresia, duplication or Meckel’s) 11
Ovary cyst 6
CAPD catheter insertion 4
Gastrostomy 4
Intussusception 2
Ileostomy and appendiceal biopsy 2
Gastric volvulus fixation to abddomial wall 1
Biopsy of liver 1
Diagnostic exploration 5
Esophageal duplication 1
Foreign body removal 1
Appendectomy 1
Cholecystectomy 1
Enteric cyst excision 1
Lymphangioma 1
2) Trocar 삽입 및 CO2 주입
CO2 주입을 위한 첫 trocar의 삽입 위치는 배꼽을 사용하며, 직접 절개창을 통해 삽입 하는 Hasson 방법을 사용하는 것이 안전하 다. 특히 Veress-type needle과 expandable sheath로 이루어진 trocar (STEP Access
System; Autosuture/Tyco Healthcare®) (그림 2)를 사용하는 것이 신생아와 영아에 서 trocar와 얇은 복벽 사이로 CO2 누출을 방지할 수 있다. 금속 재질의 재사용이 가능 한 3 mm trocar는 부피가 가장 작고 가벼워 시술 공간이 작은 소아에서 기구의 사용을 원활하게 하며, 이 trocar의 침 부위에 고무
Fig. 2. The Veress needle with ex- pandable sheath and STEP trocar are convenient for first umbilical port for CO2 insufflation and camera.
Fig. 3. A. Because steer reusable 3 mm trocar is light and small, it is fitted for neonates and infants. B. Rubber tube is inserted for fixation to skin.
튜브를 삽입하여 복벽에 실로 고정시켜 사 용한다(그림 3). 카메라는 대부분의 수술에 서 5 mm를 사용하였는데, 신생아에서 3 mm를 사용해 보았으나 시야 공간이 작고 배꼽을 통해 삽입하므로 5 mm와 3 mm의 흉터 크기의 차이가 없어, 저자는 5 mm 카 메라를 선호한다. 신생아 복강경 수술 시 CO2의 압력은 10 mmHg, 주입 속도는 2 L/min 로 한다. 영아에서도 압력은 10 mmHg, 주입 속도는 2～4 L/min을 유지하며, 1세 이상의 소아에서는 15 mmHg까지 점차 증가시킬 수 있다. 소아 흉강경 수술은 한 쪽 폐만 환기 시키는(one lung ventilation) 방법을 사용하 지 않고, 시술하는 측의 흉강 내에 5～6 mmHg의 압력을 가하면 폐의 부피가 줄어 수술할 공간이 만들어 진다. 이 때 가장 중 요한 것은 마취과 의사와의 협조인데, 마취 과 의사가 흡기 압력을 높이면 폐의 부피가 늘어 수술할 공간이 만들어지지 않기 때문
이다. 따라서 처음 흉강 내 CO2를 주입할 때 마취과 의사와 긴밀히 협조하여 흡기 압 력과 호흡수를 맞추면서 수술할 수 있는 공 간을 확보하는 것이 중요하다.
3) 영아 비후성유문협착증 (Infantile hypertrophic pyloric stenosis, IHPS)
영아 비후성유문협착증의 치료는 1912 Ramstedt가 처음 보고한 비후된 유문근의 절개 방법을 현재까지 사용하고 있으며, 전 통적으로 우상복부에 횡절개를 통해 시행하 다가, 이후 배꼽 주변의 환상절개(circum- umbilical incision)를 통해 흉터 문제를 많 이 해결하였다.
복강경 수술 시에는 배꼽에 5 mm 카메라 port와 3 mm port 2 개를 우상복부와 좌상 복부에 하나씩 이용한다. 3 mm knife로 비 후된 유문근에 종절개를 한 후 muscle-
Fig. 4. Left hand with grasper hold duodenum and hypertrophic pyloric muscles were split with pyloric spreader (arrow).
Fig. 5. Duodenoduodenostomy was done in natural position with interrupt suture.
splitter를 사용한다(그림 4). 2004년 까지 발 표된 8 개의 논문에 대한 다변량분석 연구 에서, 이러한 복강경을 이용한 수술법은 개 복 수술 보다 십이지장 점막 천공이 더 많 았지만 수술 후 식이 진행에는 차이가 없었 다고 보고하였다5. 이후 2006년 200 예를 대 상으로 전향적 무작위 연구를 시행한 결과, 복강경 수술에서는 십이지장 점막 천공이 한 경우도 발생하지 않았고 오히려 개복 수 술에서 1 예가 발생하였으며 반흔 탈장도 1 예 발생하였다6. 또한 술후 구토(postoperative emesis)와 입원 기간(hospital stay) 측면에 서도 복강경 수술이 개복 수술에 비하여 통 계적으로 좋은 성적을 보였으며6, 이후 발표 된 논문에서도 비슷한 우위성을 발표하였다
7,8. 이 수술 역시 다른 복강경 수술과 마찬 가지로 처음 술기 학습에 필요한 시간이 요 구되는 것 같다. 본 저자의 경험에서도 십이 지장 점막 천공은 없었으며, 술후 구토가 적 고 입원 기간이 짧았다.
4) 십이지장 폐쇄 (Duodenal atresia or web)
십이지장-십이지장 문합술 또한 복강경을 이용한 시술이 가능하며, 2002년 Rosenburg9 가 보고한 이후 2000년도 초기에는 문합부 누출 문제로 보고가 적었으나 2007년 이후 좋은 성적이 보고되고 있다. 2008년 Spilde 등10은 개복 수술과 비교하여 복강경 수술이 수술 시간은 길지만 술 후 입원 기간, 처음 식이를 시작하는 시간, full feeding 까지 걸 리는 시간은 더 짧다고 하였고, 2009년 Rosenburg11의 보고도 최근 4년 간 17 예의 보고에서 개복으로의 전환이나 문합부 누출 이 전혀 없었고 수술 후 full feeding 까지 평균 12일 정도가 소요된다고 보고하였다.
저자의 경험에서도 개복으로의 전환이나 문 합부 누출은 없었다.
수술 방법은 5 mm 카메라 port와 3 mm port 3 개를 각각 우측 및 좌측 복부, 상복 부(epigatrium)에 위치 시킨다. 문합은 개복 술에서 사용하는 다이아몬드 모양의 문합
Fig 6. The neonate was prone position with right side 45 degree elevation. One 5 mm port was placed at tip of scapula for camera and two 3 mm ports for
Fig. 7. Azygos vein (arrow) was cut with monopolar hook dissector.
방법을 적용하지 않고 원위부와 근위부 박 리 후 가장 자연스럽게 만나는 부위를 문합 한다. 이 때 상복부 port를 통한 기구를 이 용하여 견인을 하면 많은 도움이 된다. 봉합 사는 5-0 흡수성 monofilament를 사용하며 interrupted suture를 한다(그림 5). Rosenburg9 는 continuous suture 방법을 이용하였으며, 문합부 누출 없이 시간을 단축할 수 있다고 말하고 있다.
5) 식도 폐쇄 (Esophageal atresia) 흉강경을 이용한 수술은 시야가 매우 좋 은 장점이 있으나 신생아의 흉곽 공간이 매 우 작아 문합하는데 어려움이 있다. 신생아 의 최소침습 수술 중 가장 어려운 수술로 여겨지며, 1999년 그 최초의 보고가 있었다
12. 2005년 6 개 기관에서 시행한 104 예의 흉강경 수술과 기존에 보고된 개흉술을 비
교한 결과, 수술 후 합병증 발생에 차이가 없으며 흉곽 변형의 합병증이 발생하지 않 아 미용적으로 이점이 있다고 보고하였다13. 이후 2005년 네덜란드의 van der Zee, Vax14 는 51 예의 환자를 대상으로 수술 후 45 % 의 stricture와 18 %의 문합부 누출을 보고 하였고, 2009년 MacKinlay15는 26 예를 대상 으로 35 %의 문합부 협착을 보고하였다.
환자를 45° 복와위 자세로 위치시키고, 첫 trocar는 견갑골의 tip 위치에서 5 mm trocar로 설치하고, 2 개의 3 mm trocar를 좌우측에 설치한다(그림 6). Azygos vein의 절단은 monopolar hook을 사용하면 편리하 며 충분하다(그림 7). 기관지-식도루의 처리 는 저자의 경우 기관지에 가까이 봉합하여 결찰하는 것을 선호한다. Clip을 사용하면 편리하기는 하지만 Clip이 풀리는 경우도 보 고되고 있으며 5 mm port를 사용해야 하는
Fig. 8. The neonate was supine position and 5 mm camera port ( ● ) was placed at anterior axillary line.
불편함이 있어 저자는 사용하지 않고 있다.
식도의 단단 문합은 5-0 흡수성 monofilament 를 사용하고 봉합 바늘은 13 mm half circle 이 편리하다. 신생아의 좁은 흉강 내 공간을 확보하려면 마취과 의사의 도움이 가장 중 요하다. 흉강 내 5 mmHg의 압력을 유지하 면서 공간 확보를 위해 마취과 의사가 흡기 시 압력을 가능한 최소로 하고 호흡수를 늘 려 주어야 한다.
6) 선천성 횡격막탈장 (Congenital diaphragmatic hernia, CDH) 선천성 횡격막탈장 중 열공 탈장(hiatal hernia)과 Morgagni 탈장(substernal hernia) 은 복강경 수술이 편리하고, Bochdalek 탈 장은 흉강경이 편리하다는 주장16,17에 저자 역시 경험 상 같은 생각이다. Bochdalek 탈 장 수술 방법에서 유럽의 다기관 연구에서 는 흉강경과 복강경의 개흉 또는 개복으로
의 전환률이 비슷하다는 보고도 있다18. Bochdalek 탈장에서 흉강경 수술과 개흉술 을 비교하여 수술 후 인공호흡기 관리에서 PIP (peak inspiratory pressure)를 낮게 유 지할 수 있고, 수술 후 입원 기간의 감소를 보였다는 보고가 있다19,20.
환자는 앙와위 자세로 위치하고 병변 측 을 15° 정도 높인다. anterior axillary line에 5 mm 카메라 port와 유두 부근 및 mid axillary line 근처에 3 mm 기구를 위한 port 를 뚫는다(그림 8). 흉강에 5 mmHg의 압력 으로 CO2를 주입한 후 탈장된 장을 복강 내로 조심스럽게 복원하고 횡격막 결손 부위를 봉합한다. 이 때 봉합 바늘의 곡선 형태를 유지하기 위해 직접 흉벽을 뚫고 흉강 내 삽입을 하는 방법을 사용하기도 한다. 횡격 막 봉합 시 마지막에 시행하는 봉합(stitch) 이 가장 어려우며 endostitch를 이용하여 늑 골에 고정하기도 한다.
Fig. 9. Laparoscopic fundoplication need 5 ports; liver retraction (a), camera (b), and 3 forceps.
Fig. 10. Rectourethral fistula (arrow) was dissected with monopolar hook dissector.
7) 위바닥주름술 (Fundoplication) 소아외과 영역에서 가장 많이 시행하는 복강경 수술 중 하나이며, 소아 복강경 수술 중 초기에 가장 일찍 정착된 수술이다. 복강 경을 통하면 위-식도 연결부와 횡격막 열공 부위의 시야가 개복 수술 시 보다 매우 좋 은 장점이 있다. 복강경 위바닥주름술의 장 점은 이미 많이 보고 되었고21,22, 한 명의 소 아외과 의사가 1,000 예 이상을 보고하기도 하였으며23, Nissen, Toupet, Thal 등의 수술 방법에 따른 차이는 없다고 보고하고 있다24. 미국 소아외과 학회에서는 복강경에 의한 위식도역류 수술에 대한 전향적 무작위 연 구는 없지만 후향적 연구를 검토한 결과, 복 강경 수술에 익숙한 소아외과 의사가 시행 할 경우 안전하고 효과적인 수술임을 발표 하였다25.
수술 방법은 널리 알려져 있으며 5 개의 port를 사용한다. 소아에서는 카메라 port를 좌상복부에 위치시키며 배꼽 port는 위장을 견인하는 역할로 이용하는 것이 편리하다
(그림 9).
8) Laparoscopic assisted anorectal pull-through (LAARP)
2000년 Georgeson 등26이 처음 발표하였 고, 고위형 항문직장기형 수술에서 항문괄약 근과 pelvic muscle complex를 손상시키지 않아 항문괄약근의 compliance가 잘 유지된 다는 점과 직장-요도루의 처리가 쉽다는 장 점이 있다. 초기 논문은 직장을 괄약근의 정 중앙에 위치시키기 위한 방법의 개발에 관
한 논문이 발표 되었으며27-31, 결과는
Georgeson의 주장대로 복강 내에서 잘 보이 는 구조대로 pubococcygeus muscle 사이와 전립선 후방으로 STEP trocar를 이용하여 12 mm port를 뚫고 직장을 내리면 된다32. 최근에는 배변 기능에 관한 중간 결과를 발 표하기 시작하였고, 그 결과는 복강경 수술 에서 약간의 우위를 보고하고 있기는 하지 만 장기 성적이 나오기 전에는 결론을 내리 기 어렵다33-35.
Fig. 11. Rectourethral fistula was ligated with endoloop (a) and Veress-needle was inserted between pubococcygeus muscles (black arrows) and posterior to prostate (white arrow head).
Bulbar type의 직장-요도루의 경우, 루가 요도와 만나는 끝 부분이 전립선에서 전방 으로 기울어져 있어 복강 내에서 처리하기 가 매우 어렵다. 이런 이유로 bulbar type에 서 수술 후 요도 게실 발생이 보고되어 LAARP를 시행하지 않는 것이 바람직하다 는 주장도 있다36. 이런 이유로 Bulbar type 에서 요도 게실을 예방하기 위해 방광경을 보면서 수술하는 방법이 제안되었다37. 저자도 bulbar type에서 요도 게실을 경험한 적이 있어 LAARP의 적용 여부를 고민하였으나 수술 방법의 문제로 생각되어, 이후 루가 요 도와 만나는 부분의 박리를 좀 더 세밀히 시행하여 수술한 2 예는 좋은 결과를 보여, 저자는 bulbar type에서도 시행하고 있으나 아직 논란은 있다.
수술은 복부와 하반신을 모두 소독한 후 복강경으로 직장을 분리하여 루를 찾는다.
직장의 분리는 monopolar hook과 scissor를
사용하여 직장 벽에 가까이 박리를 하며, 루 의 처리는 endoloop를 사용한다(그림 10).
직장의 분리 후 pelvic floor muscle에서 전 립선 후방과 pubococcygeus muscle 사이를 확인한 후 회음부 쪽에서 muscle stimulator 를 사용하여 항문의 위치를 확인하고 항문 크기 만큼 절개한 후 Verres-type needle이 장착된 expandable sheath를 복강 내 모니 터를 보면서 회음부에서 전립선 후방의 pubococcygeus muscle 사이로 뚫고 들어 간다(그림 11). 이후 5 mm와 10 mm trocar 로 넓힌 후 복강 내 분리된 직장을 trocar를 통해 회음부로 뽑은 후 항문 위치에 문합한다.
9) 선천성 거대결장증 (Hirschsprung’s disease)
선천성 거대결장증의 수술 방법으로 1995년 Georgeson39 등이 Laparoscopic assisted transanal endorectal pull-through (LATEP)
를 발표하였고, 이후 rectosigmoid에 국한된 경우 복강경을 이용하지 않고 transanal endorectal pull-through만 시행하기도 한다
40. Duhamel과 Swenson 수술도 복강경으로 시행되고 있다41,42.
10) Others
비장 절제의 경우, 성인과의 차이는 소아 에서는 대부분 선천성 용혈성 질환으로 비 장의 크기가 매우 커져 있어서 췌장의 꼬리 부분이 비장의 hilum과 유착되어 GIA 사용 이 어려워 비장동맥과 정맥을 결찰하여야 하는 경우가 많다는 점이다. 혈관의 결찰은 endo-clip을 사용하지만 소아에서는 Ligasure 나 Harmonic scapel로 비장 동맥과 정맥을 성공적으로 결찰하는 경우도 있다38. 또한 비장의 크기 문제로 endo-bag에 넣어 분쇄 하는 과정이 매우 어렵고 시간이 걸린다.
맺 음 말
소아외과에서 복강경과 흉강경 수술은 신 생아 및 영아에서도 안전한 수술로 인정되 고 있고, 선천성 질환을 포함한 대부분의 소 아외과 질환에 적용되어 좋은 성적을 보여 주고 있다. 출산율 감소에 따른 소아외과 질 환 자체가 감소하여 고도의 기술이 요구되 는 신생아와 영아의 최소침습 수술의 수련 문제가 남아 있다. 저자가 복강경 수술을 시 작한 지 8 년 정도의 기간이 지난 지금까지 소아외과 질환에서 시행되는 복강경과 흉강 경 수술의 대부분을 시술할 수 있었다. 향후 학회 차원에서 소아외과 의사를 위한 복강
경, 흉강경 수술의 수련 과정을 만들어 소아 최소침습 수술의 확산과 발전 에 노력하여 야 하겠다. 끝으로 긴 수술 시간에 묵묵히 카메라를 잡고 도와 주신 최윤미, 이철구, 김혜은, 신현백 선생님께 감사 드립니다.
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