Vol. 19, No. 2, August, 2011
□ 종 설 □소아청소년의 정상수면
부산대학교 어린이병원 소아청소년과
남 상 욱
= Abstract =
Normal Sleep in Children and Adolescents
Sang-Ook Nam, M.D., Ph.D.
Department of Pediatrics, Pusan National University Children's Hospital School of Medicine, Pusan National University
Sleep is not just a rest for brain activity during daytime, but also has a vital function for memory consolidation after learning as well as restoration of both body and brain.
While restoration of the body mainly occurs during non-rapid eye movement (NREM) sleep, especially during slow wave sleep, restoration of brain and memory consolidation occurs mainly during REM sleep. Adenosine acts as a sleep-inducing agent, so called somnogen or hypnotoxin which accumulates while awake. Sleep deprivation results in the disruption of every aspect of physical, cognitive, and behavioral function, which can be reversed only by sleep.
Many neurotransmitter-secreting nuclei in the brain stem, hypothalamus, and basal forebrain are key structures for wakefulness, NREM, and REM sleep. They have been localized in the basal forebrain (acetylcholine), ventrolateral preoptic area (VLPO, GABA and galanin), tuberomamillary nucleus (TMN, histamine), lateral and posterior hypotha- lamus (orexin/hypocretin), reticular formation (glutamate), substantia nigra/ventral teg- mental area (SN/VTA, dopamine), pedunculopontine nucleus and lateral dorsal tegmentum (PPT-LDT, acetylcholine), locus ceruleus (norepinephrine), and the raphe nuclei (sero- tonin). All are activated during wakefulness except VLPO which secrets GABA and ga- lanin, which suppress other nuclei for sleep induction. Acetylcholine-secreting PPT-LDT is a major locus for REM sleep, and is inhibited by the raphe nuclei and locus ceruleus which act as REM-off neurons inducing NREM sleep.
The suprachiasmatic nucleus is a pacemaker for circadian rhythms, which can be mo- dified by bright light and melatonin. It should be emphasized that the best performance of cognitive function including reactivity, abstract thinking, creativity, memory, executive function, and accurate and efficient work as well as physical well-being is achieved by sufficient and appropriate sleep.
Key Words : Sleep, Children, Adolescent
1)
서 론
수면은 의식의 저하로 감각과 운동 및 반응도가
접수 : 2011년 6월 11일, 승인 : 2011년 8월 8일 책임저자 : 남상욱, 부산대학교 어린이병원 소아청소년과
Tel : 055)360-3154, Fax : 055)360-2181 E-mail : wearehan@yahoo.co.kr
감소되어 있으나 자극에 의해 쉽게 회복할 수 있다 는 점에서 병적인 의식장애와 구분된다. 수면은 소 아와 청소년에 있어서 신체적, 정신적인 건강 유지 뿐만 아니라 깨어 있는 동안 일상생활의 모든 측면 에 영향을 미친다.
2세 까지의 영유아는 8,000시간 정도 깨어있는데
반해 9,500시간을 잠으로 보내므로 수면이 더 주된 뇌의 활동이라고 할 수 있다. 2-5세의 유아는 수면 과 각성시간이 거의 비슷하며, 후기 소아기와 청소 년기는 전체의 40%정도를 수면이 차지한다. 이렇게 뇌의 발달이 활발한 어린 연령일수록 수면양이 상대 적으로 많은 것은 수면이 뇌 발달에 중요한 역할을 함을 시사한다.
여기서는 왜 잠을 자는지, 잠을 자지 않으면 어떻 게 되는지, 잠은 구조는 어떠한지 등의 수면의 근본 적인 기능과 구조와 관련된 질문에 대해 현재까지 밝혀진 사실들을 알아본 후 살아있는 동안 계속 순 환하며 수면과 각성을 일으키고 유지하는 뇌의 기전 에 대해서 살펴보도록 하겠다.
수면의 기능
왜 사람은 잠을 자야 하는가? 아직까지 여기에 대 해서는 밝혀지지 않은 부분이 많으나 잠을 자지 않 았을 때의 현상을 관찰함으로써 수면의 기능을 추정 할 수 있다. 잠이 부족하면 각성시 신체와 정신적인 기능이 현저하게 저하되며 심한 경우 개체가 생존을 지속할 수 없게 된다. 그러면 수면의 기능에 대한 몇 가지 중요한 이론을 살펴보자.
첫째, 재생 이론(restoration theory)으로 각성시 신체와 뇌의 기능 결핍이 각성 시간에 비례해서 진 행되다가 수면에 의해서 회복된다는 이론이다1). 이 를 다시 비렘수면(non-REM sleep : 빠른 안구운 동이 없는 수면)과 렘수면(REM sleep : 빠른 안구 운동이 있는 수면)으로 나누어 볼 수 있다. 비렘수면 기, 특히 깊은 수면인 서파수면기에는 성장호르몬 분비, 골성장, 림프구 증식이 활발해지며 동화성 스 테로이드 분비가 증가되는데 반해 이화성 스테로이 드 분비는 감소한다. 또한 비렘수면은 운동계과 관 계가 많은데 낮에 운동을 많이 하면 비렘수면량이 증가하는 한편 비렘수면이 부족하면 정상인에서도 근육통이 발생하거나 운동장애환자에서 운동기능이 악화되는 것을 볼 수 있다. 이에 반해 렘수면은 뇌활 동과 관련이 깊어 렘수면기에는 실제 대뇌의 단백합 성이 증가하는 것을 관찰할 수 있다. 뿐만 아니라 뇌
발달이 빠른 태아나 영아기에는 렘수면이 길고 나이 가 들어가면서 뇌발달의 속도가 감소할수록 렘수면 이 줄어든다. 이를 종합하면 수면은 조직을 재생하 는 기능이 있고 비렘수면은 전신적인 신체조직, 렘수 면은 뇌조직의 재생을 주로 담당하는 것으로 보인다.
둘째, 학습 이론(learning theory)으로 수면은 기 억을 강화시키는데 주된 역할을 한다2-4). 기억의 강 화에는 렘수면이 중요한 역할을 한다. 렘수면기에는 뇌의 혈류량과 산소소비량이 증가하면서 대뇌피질과 망상신경(reticular neuron)이 활발하게 활동하는 것을 볼 수 있다5). 특히 깨어있는 동안 많은 학습을 한 경우 렘수면이 증가하게 되고 학습 전후에 렘수 면을 박탈하면 장기기억이 저하하게 된다6). 그러므 로 렘수면은 기억을 재활성하여 재가공하고 최적화 를 함으로써 장기적인 기억으로 저장을 강화시킨다 고 할 수 있다. 이 때 신경망의 과부화를 방지하기 위해 더 중요한 기억은 강화시키는 동시에 중요하지 않은 정보는 삭제하고 정리하게 되며 이를 폐기학습 (unlearning)이라고 한다7, 8).
셋째, 수면독성물질 이론(hypnotoxin theory)으 로 깨어있는 동안에 수면을 일으키는 독성물질이 계 속 생산되어 수면을 유도하게 되며 이를 제거하게 위해서 잠을 잔다는 이론이다9). 이에 대해서는 논란 이 있어 왔는데, 이론적인 독성물질을 검출하는 것 이 어려웠고 머리나 몸통이 붙어 있는 샴쌍둥이에서 수면과 각성이 서로 불일치한다는 것을 볼 때 근거 가 없다는 주장이 있다10). 그러나 최근 아데노신과 IL-1β나 TNF-α와 같은 싸이토카인이 깨어있을 때 뇌에 축적되고 동물실험에서 이를 뇌실에 주사하 면 수면이 유발된다는 것을 확인하여 이를 수면유발 물질(somnogen)이라고 부른다. 감염 시 세균에서 생산되는 lipopolysaccharide도 이러한 작용을 하는 것으로 알려졌다. 커피를 마시면 각성 효과가 있는 것은 카페인이 뇌에 존재하는 아데노신 수용체 차단 과 관련이 있는 것으로 주장되고 있다11).
그 외에 진화이론, 적응이론, 에너지보존이론 등 이 있으나 인간의 수면기능에는 그다지 중요하지 않 으므로 설명을 생략한다.
수면 부족
잠을 자지 않으면 어떻게 될까? 윤리적인 문제로 인체실험을 할 수는 없지만 동물실험에서 지속적인 완전수면박탈로 사망한 동물의 임상증상과 부검소견 을 살펴보도록 하겠다. 완전수면박탈을 지속하면 전 신적으로 황폐한 모습을 보이면서 신경학적 이상이 나타나고 점차 뇌파의 진폭이 감소하며 결국 사망에 이르게 됨을 관찰하였다12). 이 때 렘수면시간이 길 수록 생존기간이 길었으며, 부검 결과 지속적으로 수면을 박탈하면 뇌뿐만 아니라 체중감소, 사지부종, 폐부종, 무기폐, 위궤양, 위출혈, 간과 비장의 위축, 방광팽창, 고환위축, 부신비대과 같은 전신적인 변화 가 초래됨을 보여주었다12).
사람에게서 일정 기간 수면을 박탈하면 처음에는 졸리고 피곤한 전신장애와 함께 지각능력이 저하되 고, 자극에 대한 반응시간이 증가하는 등의 인지장 애가 나타나다가, 점차 정서적으로 불안정해지고 정 신적인 퇴행으로 인해 아이와 같은 행동을 하거나 일시적인 정신병 증상 같은 행동장애가 나타난다13). 수면박탈 후 다시 수면을 취하게 하면 첫날은 서파 수면이 증가되고(slow wave sleep rebound), 2-3 일째는 렘수면이 증가(REM sleep rebound)하나 1- 2기 수면은 상대적으로 감소하게 된다. 이는 수면의 기능에서 보았듯이 서파수면과 렘수면이 신체와 뇌 의 회복에 중요하다는 것을 다시 한번 시사한다.
실제 생활에서는 지속적인 수면박탈보다는 수면 시간이 만성적으로 부족한 부분수면박탈이 주로 문 제가 된다. 1974년 Webb과 Agnew는 15명의 성인 을 대상으로 60일간에 걸쳐 5시간 반의 수면만 취하 도록 하고 수면구조의 변화와 행동변화를 관찰하였 다14). 실험 대상자들은 초기에는 일시적으로 아침에 일어나는 것을 힘들어했으나 시간이 지나가면서 점 차 극복하였다. 또한 초기에는 깊은 수면이 증가하 였으나 5주째부터는 수면박탈을 시작하기 전의 수준 으로 돌아왔다. 그러나 실험이 끝날 때까지 렘수면 과 2기수면의 시간은 회복되지 않았으며 잠들고 깊 은 수면과 렘수면에 들어가는 시간이 짧아졌다. 행
동과 기분에는 특별한 장애가 없었으나 인지부분에 있어서 Wilkinson vigilance task 검사에서 각성도 가 저하되는 것이 관찰되었다.
만성적으로 수면이 부족하면 수면빚(sleep debt) 이 축적되어 낮시간에 졸음 현상이 과도하게 증가되 고 집중력, 수행력이 저하될 뿐 아니라 2-20초 정 도 졸게 되는 미세수면(microsleep)이 발생하게 된 다15). 그러나 본인은 인지하지 못하므로 실제에 비 해 자신의 능력을 과신하기 쉽다. 특히 소아에서는 만성적인 수면 부족이 졸음 증상 뿐 아니라 주의력 결핍 과잉행동증의 행동장애로 흔히 나타나며 수면 부족 후 다시 충분히 자더라도 서파수면 및 렘수면 반동이 나타나지 않아 회복하는데 성인보다 더 오랜 시간이 걸리게 된다16).
배가 고플 때 적절한 식사를 하지 않으면 식욕억 제제로는 공복감은 줄일 수 있어도 신체에 필요한 영양을 공급할 수 없듯이 수면의 부족할 때 커피, 각 성제 등으로 수면으로 얻을 수 있는 신체의 재생기 능을 대신할 수 없다는 것을 명심해야 한다. 또한 충 분하고 건강한 수면은 전신의 건강과 더불어 순발력, 사고력, 창의력, 기억력, 수행력, 정확하고 능률적인 업무처리능력 등 모든 인지의 능력을 향상시켜 준다 는 것을 다시 한 번 강조하고자 한다.
수면의 구조와 성숙
수면은 크게 빠른 안구운동이 없는 비렘수면과 빠 른 안구운동과 함께 꿈을 주로 꾸는 렘수면으로 크 게 나뉜다(Table 1).
전체 수면의 75-80%를 차지하는 비렘수면은 다 시 뇌파 형태를 통해 1기(N1), 2기(N2), 3기(N3) 로 구분한다. N1에서는 V파(vertex waves), N2에 서는 sleep spindles과 K complex, N3에서는 0.5- 2 Hz, 75 μV 이상의 서파가 20% 이상 관찰된다.
렘수면은 전체수면의 20-25%를 차지하며 뇌파에 서는 낮은 진폭의 고주파 형태의 비동기화(desyn- chronization)와 함께 간헐적인 2-6 Hz의 톱니파 (sawtooth waves)가 중앙 중심엽(mid-central) 부 위에서 관찰된다(Fig. 1). 비렘수면과 렘수면을 합
Table 1. Comparison of NREM and REM Sleep NREM sleep REM sleep Dreaming
Rapid eye movement Body movement Brain metabolism Respiration Heart rate Thermoregulation
absent absent decrease decrease regular regular yes
present present absent increase irregular irregular
no
Fig. 1. Sleep stages and their EEG findings.
쳐 60-90분 정도 지속되는 이러한 수면 주기가 하 루 밤 수면 중 4-6회 정도 반복하게 된다.
성장하면서 점차 수면시간이 감소하고 서파수면 이 줄어드는 한편 수면주기는 점차 길어지게 된다 (Fig. 2). 청소년기로 성숙해 가면 점차 취침시간이 늦어지고 수면시간이 불규칙하게 되면서 주말에 수 면을 몰아서 취하는 경향이 있다17). 성장기가 지나
고 점차 노년기에 접어들면 일찍 자고 일찍 깨는 경 향을 보이는 한편 취침 중에 자주 깨어 수면효율이 떨어지게 된다(Fig. 3).
일주기 리듬(circadian rhythm)도 나이가 들면서 성숙한다. 자궁 내에서 태아는 모체에서 분비되는 멜라토닌의 영향으로 엄마의 일주기 리듬에 맞추다 가 태어난 후에는 엄마와 분리되어 출생 후 6개월 정도에 걸쳐 점차 자신의 일주기 리듬을 형성하게 된다18). 한편 취학 전에는 가족과 동조를 보이던 일 주기 리듬이 청소년기가 되면서 점차 취침과 기상시 간이 늦어지는 수면위상 지연(delayed sleep phase) 현상을 보이게 된다19).
수면의 해부학
수면과 각성은 뇌의 어떤 부위가 어떻게 관여하게
Fig. 2. Age-related changes in REM and NREM sleep. Roffwarg HP, Muzzio JN, Dement WC. Science 1966;152:604.
Fig. 3. Maturation of sleep architectures. Min- dell JA, Owens JA. Clinical guide to Pediatric Sleep. Philadelphia: LWW, 2010:5.
나타나는 것일까? 뇌 전체가 수면에 관여하지만 대 뇌, 소뇌, 기저핵과 시상 등은 수면과 각성을 부수적 으로 촉진하거나 억제하는 영향을 줄 수는 있으나 이 부위의 조직들이 손상을 입거나 제거하더라도 수
면각성 주기는 계속 관찰되는 것으로 보아 수면각성 에 일차적으로 관여하지는 않는 것으로 보인다20-23).
수면과 각성에 가장 필수적인 부위는 시상하부 (hypothalamus), 전뇌기저부(basal forebrain), 뇌 간(brain stem)에 집중되어 있다. 즉, 이 구조물에 는 수면과 각성에 관여하는 다양한 신경세포 집단이 존재하고 각 신경세포 집단에서 그 신경세포에 따른 특이한 신경전달물질이 분비되어 수면과 각성을 유 발하거나 억제하는 기능을 하고 있다24).
전뇌기저부는 아세틸콜린을 분비하여 해마(hip- pocampus), 편도체(amygdala), 대뇌피질(cerebral cortex)을 활성화한다. 시상하부는 전엽의 ventro- lateral preoptic area (VLPO)에서 GABA와 ga- lanin을, 후엽의 결절유두핵(tuberomamillary nu- cleus, TMN)에서 히스타민을, 측후엽에서는 orexin (또는 hypocretin이라고도 함)을 분비한다. 뇌간의 많은 핵들에서도 다양한 신경전달물질을 분비하는데 망상체(reticular formation)에서 글루타메이트, sub- stantia nigra/ventral tegmental area (SN/VTA) 에서 도파민, pedunculopontine nucleus and lateral dorsal tegmentum (PPT-LDT)에서 아세틸콜린, 청색반점(locus ceruleus)에서 노르에피네프린, 솔
Fig. 4. Anatomical structures for wakefulness. (A) Ascending arousal system in the brain stem and posterior hypothalamus. (B) Orexin neurons in the lateral and posterior hypothalamus innervating all of the ascending arousal system, as well as the cerebral cortex. Sleep 2004;27:811-20.
기핵(raphe nucleus)에서 세로토닌을 분비한다.
위에서 언급한 부위 중 각성시에는 GABA와 gal- anin을 분비하는 시상하부 전엽을 제외한 모든 부위 가 활성화된다(Fig. 4). 시상하부 후엽에 있는 TMN 에서 분비되는 히스타민은 전체 뇌와 연결되어 각성 을 촉진하므로 diphenylhydramine과 같은 H1형 항 히스타민제는 수면을 유발하게 된다. 시상하부의 측 후엽에서 분비되는 orexin도 광범위하게 각성에 관 련하는 신경핵에 작용하여 각성을 유지하는데 기여 하므로 orexin이 결핍되면 각성 중 갑자기 깊은 잠 에 빠지는 기면증(narcolepsy)이 발생하게 된다(Fig.
4). Reticular formation은 망상으로 느슨하게 뇌간 에 걸쳐있으면서 글루타메이트를 통해 시상-대뇌피 질계를 활성화함으로써 각성을 유지하는데 특히 망 상체(reticular formation)의 윗부분이 각성에 중요 한 역할을 하므로 뇌교(pons) 상부와 중뇌 부위에 손상을 받으면 혼수상태에 빠지게 된다. 도파민을 분비하는 SN/VTA부위도 각성에 관여하므로 도파 민 분비가 부족한 파킨슨병에서는 흔히 졸리는 증상 이 나타난다. 스트레스 상황일 때는 특히 청색반점 에서 노르에피네프린을 활발하게 분비하여 각성을 촉진하게 된다.
각성에서 수면으로의 이행에는 시상하부 전엽이 가장 중요한 역할을 한다. 시상하부 전엽에서 GABA 와 galanin이 분비되면 다른 모든 각성관련 부위를
억제하여 수면에 들어가게 되는데 렘수면보다 특히 비렘수면에서 가장 많은 양이 분비된다(Fig. 5).
렘수면 시작 신경원(REM-on neuron)이라고도 부르는 PPT-LDT와 전뇌기저부는 각성 뿐 아니라 렘수면기에도 활성화되면서 아세틸콜린을 분비하여 렘수면을 시작시킨다(Fig. 5). 이에 반해 렘수면 종 료 신경원(REM-off neuron)으로 작용하는 망상신 경와 청색반점은 각각 세로토닌과 노르에피네프린을 분비하여 PPT-LDT에 억제함으로써 비렘수면을 시작시킨다. 이러한 렘수면과 비렘수면은 상호 억제 를 통해 반복되면서 수면주기가 아침까지 순환하게 된다.
렘수면기에는 PPT-LDT의 활성으로 인해 뇌의 다양한 부위가 반응하여 신체 변화를 일으킨다. 뇌 간에서 안구운동을 지배하는 3, 4, 5번 뇌신경에 작 용하여 안구운동이 일어나고, 상행성 망상활성계(as- cending reticular activating system)를 통해 시상 -대뇌피질계가 활성화되어 뇌파에서 대뇌의 비동기 화와 함께 꿈이 나타나게 된다. 동시에 자율신경계 에 작용을 하여 불규칙적인 호흡과 맥박, 체온조절 능력의 감소현상이 나타나며 척수의 전각세포에 직 접적인 억제효과로 근육의 무긴장이 나타난다.
Fig. 5. Non-rapid eye movement (NREM) and rapid eye movement (REM) sleep pathways.
GAB A and galanin from ventrolateral preoptic area (VLPO) inhibit all arousal systems during NREM. Acetylcholine from pedunculopontine and laterodorsal tegmental areas (PPT/LDT) induces REM sleep, which is inhibited by dopaminergic neurons from locus ceruleus, raphe nucleus and tuberomamillary nucleus. Sleep 2004;27:811-20.
Fig. 6. Period length and amplitude of circadian rhythm. Sheldon SH, Ferber R, Kryger MH.
Principles and practice of pediatric sleep medi- cine. Philadelphia: Elsevier/Saunders, 2005:85- 86.
일주기 리듬(circadian rhythm)
포유류는 생체시계를 가지고 있는데 주기의 길이 에 따라 24시간 이내인 ultradian, 24시간 내외인 circadian rhythm, 24시간 이상인 infradian rhythm 으로 나눈다. 이 중 수면각성 주기는 각성의 지속시 간과는 별개로 수면과 각성이 순환하는 일주기 리듬 의 일종으로 주기의 순환에 따라 체온, 혈액순환, 호 흡, 호르몬 분비, 면역계가 변하게 된다25). 수면각성 주기를 관장하는 구조물은 망막과 시상하부 양측에 있는 시교차상핵(suprachiasmatic nuclei) 그리고 송과선(pineal gland)이다. 즉, 어두워져서 망막에 암반응이 주어지면 망막-시상하부로를 통해 시교차 상핵이 자극되고, 이는 다시 시상하부와 송과선으로 전달된다. 시교차상핵의 자극으로 시상하부에서 체 온과 코티졸, 행동, 심혈관계 기능을 변화시키고 송 과선에서는 멜라토닌을 분비하여 수면을 시작하게 한다26).
암반응과 명반응으로 인해 유발되는 멜라토닌의 분비와 중단으로 생물학적인 밤과 낮이 순환하며 일 주기 리듬이 나타난다. 생물학적인 낮에는 체온이 증가하면서 졸림 현상이 사라져 각성을 하게 되고
생물학적인 밤에는 체온이 감소하면서 졸림이 증가 하여 수면에 들게 된다. 일주기 리듬에서 체온이 가 장 낮은 시점을 최저점(nadir), 가장 높은 시점을 최 고점(acrophase)라고 하는데, 최저점과 최저점간의 시간을 주기의 길이(period length, tau)라고 하고 최저점과 최저점의 높낮이 차를 진폭(amplitude)이 라고 한다(Fig. 6).
다른 수면의 문제가 없이 일주기 전체가 당겨지거
Fig. 7. Advanced and delayed sleep phase syn- drome.
Fig. 8. Point of singularity and light stimulus.
나 늦추어지는 것을 일주기 수면장애(circadian sleep disorder)라고 한다. 일주기 수면장애는 일찍 자고 일찍 일어나는 종달새형(morningness)으로 나타나 는 항진 수면위상 증후군(advanced sleep phase syndrome)과 늦게 자고 늦게 일어나는 올빼미형 (eveningness)으로 나타나는 지연 수면위상 증후군 (delayed sleep phase syndrome)이 있다(Fig.
7). 수면 주기의 위상은 빛자극을 줌으로써 늦추거 나 당길 수가 있는데 이때 기준이 되는 시점이 바로 체온의 최저점(nadir)이며 이를 특이점(point of singularity)이라고 한다. 즉, 특이점 이전 시간대에 빛자극을 주면 중심체온, 코티졸 분비, 렘수면이 모 두 감소되면서 수면위상이 지연되는 효과가 나타나 고, 특이점 이후 시간대에 빛자극을 주면 중심체온, 코티졸 분비, 렘수면이 모두 증가되면서 수면위상이 항진되는 효과가 나타나게 된다(Fig. 8). 그러므로 수면각성 주기의 일주기 리듬에 작용하는 멜라토닌
과 빛자극의 반응을 이용하면 일주기 수면장애가 있 는 환자에서 원하는 새로운 일주기를 재설정하는 치 료로 이용할 수 있다.
결 론
수면은 신체와 두뇌의 재생할 뿐 아니라 학습을 강화시키는데 중요한 기능을 한다. 그러므로 일상에 서 건강한 신체적 정신적 생활을 영위하기 위해서는 충분하고 건강한 수면이 필수적이다.
중추신경계 중에서도 특히 뇌간, 시상하부, 전뇌 기저부가 수면과 각성에 중심적인 역할을 한다. 이 들 부위의 다양한 신경세포집단과 신경전달물질이 핵간의 상호 작용 및 중추신경계 전체와 교통함으로 써 수면과 각성을 조절한다.
수면각성 일주기 리듬을 조절하는 중추는 시교차 상핵에 존재하며 망막과 시상하부, 송과선과 연결되 어 작용한다. 이와 관련된 일주기 리듬 장애는 멜라 토닌과 빛 자극으로 재설정 할 수 있다.
References
1) Adam K, Oswald I. Sleep is for tissue restora- tion. J R Coll Physicians Lond 1977;11:376-88.
2) Wetzel W, Wagner T, Balschun D. REM sleep enhancement induced by different procedures improves memory retention in rats. Eur J Neu- rosci 2003;18:2611-7.
3) Maquet P, Laureys S, Peigneux P, Fuchs S, Petiau C, Phillips C, et al. Experience-dependent changes in cerebral activation during human REM sleep. Natu Neurosci 2000;3:831-6.
4) Peigneux P, Laureys S, Fuchs S, Destrebecqz A, Collette F, Delbeuck X, et al. Learned ma- terial content and acquisition level modulate cerebral reactivation during post-training rapid- eye-movement sleep. Neuroimage 2003;20:125- 34.
5) Maquet P, Laureys S, Peigneux P, Fuchs S, Petiau C, Phillips C, et al. Experience-depen- dent changes in cerebral activation during hu- man sleep. Nat Neurosci 2000;3:831-6.
6) Peigneux P, Laureys S, Fuchs S, Destrebecqz
A, Collette F, Delbeuck X, et al. Learned ma- terial content and acquisition level modulate cerebral reactivation during post-training rapid- eye-movement sleep. Neuroimage 2003;20:125- 34.
7) Crick F, Mitchison G. The function of dream sleep. Nature 1983;304:111-4.
8) Hopfield JJ, Feinstein DI, Palmer RG: 'Unlearning' has a stabilizing effect in collective memories.
Nature 1983;304:158-9.
9) Obal F Jr, Krueger JM. Biochemical regulation of non-rapid-eye-movement sleep. Front Biosci 2003;8:d520-50.
10) Webb WB. The sleep of conjoined twins. Sleep 1978;1:205-11.
11) Adenosine Ferre S, Ciruela F, Borycz J, Solinas M, Quarta D, Antoniou K, et al. A1-A2A re- ceptor heteromers: new targets for caffeine in the brain. Front Biosci 2008;13:2391-9.
12) Rechtschaffen A, Gilliland MA, Bergmann BM, Winter JB. Physiological correlates of prolonged sleep deprivation in rats. Science 1983;221:
182-4.
13) Kales A, Tan TL, Kollar EG, Naitoh P, Preston TA, Malmstrom EJ. Sleep patterns following 205 hours of sleep deprivation. Psychosom Med 1970;32:189-200.
14) Webb WB, Agnew HW Jr. The effects of a chronic limitation of sleep length. Psychophy- siology 1974;11:265-74.
15) Friedman L, Bergmann BM, Rechtschaffen A.
Effects of sleep deprivation on sleepiness, sleep intensity, and subsequent sleep in the rat. Sleep 1979;1:369-91.
16) Carskadon MA, Harvey K, Dement WB. Sleep loss in young adolescents. Sleep 1981;4:299- 312.
17) Iglowstein I, Jenni OG, Molinari L, Largo RH.
Sleep duration from infancy to adolescence:
Reference values and generational trends. Pe- diatrics 2003;111:302-7.
18) McGraw K, Hoffmann R, Harker C, Herman JH.
The development of circadian rhythms in a hu- man infant. Sleep 1999;22:303-10.
19) Carskadon MA, Vieira C, Acebo C. Association between puberty and delayed phase preference.
Sleep 1993;16:258-62.
20) Puech P, Guilly P, Fishgold H, Bounes G. Un cas d'ancephalic hydrocephlique: Étude electro- encephalographique. Rev Neurol 1947;79:116- 24.
21) Marchesi GF, Scarpino O, Mauro AM. Studio poligrafico del sonno notturno in pazienti con syndrome cerebellare. Arch Psicol Neurol Psi- chiat 1977;4:455-72.
22) Naquet R, Denavit M, Albe-Fessard D. Com- parison entre le role du subthalamus et celui des differentes structures bulbo-mesencephali- ques dans le maintien de la vigilance. Electro- encephalogra Clin Neurophysiol 1966;20:149-64.
23) Eyzaguirre C, Fidone SJ. Physiology of the ner- vous system. Chicago: Year Book Publishers, 1975:343-71.
24) España RA, Scammell TE. Sleep neurobiology for the clinician. Sleep 2004;27:811-20.
25) Dijk DJ, Czeisler CA. Contribution of the cir- cadian pacemaker and the sleep homeostat to sleep propensity, sleep structure, electroence- phalographic slow waves and sleep spindle ac- tivity in humans. J Neurosci 1995;15:3526-38.
26) Wehr T. The impact of changes in nightlength (scotoperiod) on hunan sleep. In: Turek FW, Zee PC. editors. Regulation of Sleep and Cir- cadian Rhythms. New York: Marcel Dekker, 1999:263-85.
