골격성 III급 부정교합을 보이는 환자에서는 일반 적으로 악교정 수술을 동반한 교정치료나 절충치료 를 치료방법으로 고려하게 된다. 그러나 악교정수술 은 성장이 완료된 환자에서 가능하며 절충치료는 전 치부 반대교합 해소 과정에서 상악 전치부의 과도한 순측경사와 하악 전치부의 과도한 설측경사가 야기 될 수 있다는 문제가 있다. 본 증례보고에서는 골격 성 III급 부정교합 환자에서 상악전치분절의 골신장 술을 통해 상하악 전치부 치축의 변화없이 상악치열 의 총생 및 전치부 반대교합을 해소한 증례를 보고하 고자 한다.
증례
진단
13세 여환으로‘앞니가 거꾸로 물려요’를 주소로 내원하였다. 환자는 전치부 반대교합으로 인한 외모 의 불만으로 치료에 대한 내적 동기가 강한 상태였 다. 구외소견상, functional shift로 인한 하악골의 전방 및 우측 편위가 존재하나, 거의 인지되지는 않으며, 다소 오목한 측모를 보이고 있었다. 구강내 소견에서 는 Ⅲ급 견치와 구치관계, 전치부 반대교합, 상악 전 치부 총생, 하악 정중선의 우측 편위가 관찰되었다 (그림 1). 모형 검사에서도 구내사진과 같은 소견을
상악골 전방견인을 이용한 골격성 Ⅲ급 부정교합 환자의 치험례
민경인·장나영·채종문 원광대학교 대전치과병원
CASE REPORT
Dr. 장 나 영
Dr. 민 경 인 Dr. 채 종 문
민경인, 전공의 장나영, 조교수 채종문, 부교수 원광대학교 대전치과병원 교신저자: 장나영 대전광역시 서구 둔산동 1268번지 원광대학교 대전치과병원 교정과 Tel: 042-366-1192, e-mail: [email protected]
그림 1. 초진 시 환자의 구외 사진과 구내 사진.
관찰할 수 있었다. 파노라마와 치근단 방사선사진상 특이한 소견은 없었다(그림 2). 측모 두부계측방사선
사진에서는 하악골의 과성장, 상순이 들어간 오목한 측모를 보였다(그림 3, 표 1).
민경인·장나영·채종문
그림 2. 초진 시 환자의 진단모형과 파노라마, 치근단 방사선사진.
치료계획
골격적 부조화가 심하지 않은 성장기 환자라는 점 을 고려하여 상악 절치의 치축을 유지하면서 총생 및
전치부 반대교합을 해소하기 위해 상악 6전치 분절의 골신장술을 동반한 교정치료를 계획하였다.
치료경과
본 증례에서는 전치의 고정원 상실을 최소화시키 는 데 도움이 되고자 치아 지지뿐 아니라 골 지지를 함께 얻는 hybrid type의 RPE 장치를 사용하기로 하 였다. 교합평면과 가능하면 평행하도록, 그리고 전방 분절 부위의 저항 중심과 가깝게, 장치를 위치시켰다
(그림 4). 수술 시 순측과 구개측에서 견치와 제1소구 치 경계까지 골절단을 시행하였고, 골절단선은 치근 첨에서 2~3mm, 치조정에서 1cm 정도 떨어진 위치에 서 시행하였다(그림 5). 시술 당시 1mm를 확장하였 고, 7일의 잠복기를 가진 후, 6일 동안 하루에 0.75mm씩 확장하였다(그림 6).
표 1. 초진 시 두부계측방사선사진 분석 계측치 그림 3. 초진 시 두부계측방사선사진.
Normal Initial SNA(°)
SNB(°) ANB(°) APDI Bjork Sum(°)
FH ratio FMA(°) U1 to FH(°) U1 to SN(°) Interincisal angle(°)
IMPA(°) Facial convexity(°) Nasolabial angle(°) U-lip to E line(mm) L-lip to E line(mm)
81.96 79.83 77.22 82.50 2.94 -2.67 80.58 95.23 394.83 392.40
0.64 0.66
25.82 23.46 116.0 116.65 106.10 107.76 124.90 129.78 94.19 90.11
5.75 -7.42
100 93.39
1.13 -3.60 2.25 -1.49
그림 4. 환자에게 사용한 골신장 장치와 확장 시 힘의 방향에 대한 도해. 빨간 색 선은 골절단선을 나타낸다.
민경인·장나영·채종문
그
그림림 55.. 골신장술을 위해 골절단하는 모습과 절단부위의 도해.
그
그림림 66.. 6일간의 장치 활성화 후 구내 사진.
그림 7. 6일간의 장치 활성화 후 안모 사진과 교합방사선사진.
그림 8. 수술 3주 뒤 고정식 교정장치를 부착한 모습.
확장되는 동안 전치부 반대교합이 해소되었으며, 전치를 배열할 수 있는 공간이 확보되었다. 확장을 종료할 당시 환자의 주소인 전치부 반대교합이 조기 에 해결되어 환자가 매우 만족하였다(그림 7). 확장
이 끝난 후 확장 상태를 유지하기 위해, 기존 RPE 장 치를 유지장치로 이용하고 상악 전치부를 제외한 전 악에 .022“ slot 브라켓을 부착하고 .014“ NiTi를 삽입 하였다(그림 8). RPE 장치가 역회전되어 풀리지 않도
민경인·장나영·채종문
그림 9. 수술 1.5개월 뒤의 모습.
록 활성화 부위를 고정하였다.
술 후 한 달 반 뒤의 모습에서 수술 시 골절단 부위 였던 견치와 제1소구치 사이의 bone healing이 비교 적 양호하게 이루어지고 있는 것을 볼 수 있었다(그 림 9). 약 3개월 동안의 유지기간을 가진 후 RPE 장치 를 제거하고 전치부에도 브라켓을 부착하고 연속 호 선을 삽입하였다(그림 10). 수술 11개월 후에 상악에
ideal arch, 하악에 MEAW를 삽입하고 finishing 단계 를 진행하였다(그림 11). 수술 전, RPE 제거, 그리고 그 이후의 치근단 방사선사진에서 시간이 경과함에 따라 골절단선 부위의 방사선 불투과성이 증가하는 모습이 관찰되었다(그림 12). 수술 20개월 후에 치료 를 종료하였다.
a
➞ ➞
b
그림 10. 수술 3개월 뒤에 골신장 장치를 제거하고 전치부에 고정식 교정장치를 장착한 모습.
그림 11. 수술 11개월 후 상악에 ideal arch, 하악에 MEAW를 장착한 모습.
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그림 12. 골절단부위의 치근단방사선 사진. A, 골절단 직후의 모습; B, 골절단 1개월 후의 모습; C, 골절단 7개월 후의 모습; D, 골절단 1년 후의 모습.
치료결과
치료 결과 전치부 반대교합이 개선되었으며 후퇴 되어 보였던 상순이 돌출되어, 비교적 직선적인 측모 가 이루어졌다(그림 13). 측모 두부계측방사선사진 중첩 결과 상하악골의 전후방적인 관계가 개선되었 으며, 초진 시 양호했던 절치 치축이 유지되었다. 또 한, 상순의 전방 돌출과 함께 후하방 회전된 하악골 로 인해, 측모의 심미적인 개선이 이루어졌다(그림 14, 표 2). 유지 7개월째에 교합관계가 잘 유지되었다 (그림 15).
고찰
골격성 및 치성 III급 관계의 전치부 반대교합 환자 에서 고려할 수 있는 치료에는 악교정 수술, 절충치
료, DO를 이용한 상악골의 전방견인 등이 있다. 환자 의 연령은 악교정수술이 적합한 시기가 아니었고, 빠 른 시일 내에 주소의 개선을 이루어 달라는 환자의 요구로, 최소 5년 이상 기다려야 하는 악교정 수술은 제외하였다. 골격적 부조화의 정도가 심하지 않은 상 태였으므로 교정적 절충치료만 하는 방법도 고려해 볼 수 있었다. 그러나 전치부 crowding과 반대교합을 해소하기 위해서는 현재 정상 범주에 있는 상하악 절 치의 치축을 악화시킬 것으로 예상되었으며, 치료 후 안정성에도 의문이 있었다. 한편, 골신장술은 성장기 환자와 성인 모두에서 시행할 수있으므로, 환자의 주 소를 조기에 해결할 수 있는 장점이 있다. 골신장 술 을 시행하면 골과 연조직의 전방이동과 함께 공간이 형성되므로 이 공간을 이용하여 총생을 개선할 수 있 을 것으로 판단되어, 골신장술을 이용하여 상악골을 전방견인 하기로 하였다.
a
c d
b
그림 13. 치료 종료 시의 모습.
민경인·장나영·채종문
그림 14. 치료 종료 시의 두부계측방사선사진과 치료 전후 두부계측방사선사진 중첩.
표 2. 치료 전후 두부계측방사선사진 계측치 비교
Normal Initial Debonding
SNA(°) SNB(°) ANB(°) APDI Bjork Sum(°)
FH ratio FMA(°) U1 to FH(°) U1 to SN(°) Interincisal angle(°)
IMPA(°) Facial convexity(°) Nasolabial angle(°) U-lip to E line(mm) L-lip to E line(mm)
81.96 79.83 82.25
77.22 82.50 81.39
2.94 -2.67 0.86
80.58 95.23 88.62
394.83 392.40 392.84
0.64 0.66 0.66
25.82 23.46 23.30
116.0 116.65 118.64
106.10 107.76 109.09
124.90 129.78 127.97
94.19 90.11 90.07
5.75 -7.42 -0.35
100 93.39 96.48
1.13 -3.60 -1.77
2.25 -1.49 -0.90
골신장술(Distraction Osteogenesis)은 골의 외과적 절단 후, 절단편의 점진적인 분리에 의해 새로운 골 의 형성을 증가시키는 술식으로, 1950년대 Ilizarov에 의해 처음 소개된 이래, 1990년대에는 McCarthy 등1,2 에 의해 두개악안면까지 그 영역이 확대되었다. 골에 가해지는 신장력은 인접 연조직에도 인장력을 발생 시키며, bone volume과 연조직이 함께 신장됨으로써 재발 가능성을 낮추어 준다3. 골신장술는 크게 다섯 단계로 나누어지며 첫 번째 단계는 골절단기로 골의 연속성을 상실시키는 과정이다. 두 번째 단계는 잠복 기로 골절의 치유 과정과 유사하게 골절편 주위에 hematoma가 생성되어 증식과 염증단계를 거쳐 육아 조직으로 대체되면서 연성 가골을 형성하게 된다4.
잠복기는 대개 5~7일 정도이며 잠복기가 너무 짧을 경우에는 형성되는 가골의 양이 적어 골의 기계적 강 도 가 낮 아 지 게 되 고 너 무 길 어 질 경 우 에 는 consolidation이 시작되어 골의 분리가 어려워지게 된 다4. 세 번째 단계는 골신장기로, 연성가골이 경성가 골로 대체되는 정상적인 골절 치유 과정이 골신장기 동안에는 장치의 활성화에 의해 성장 촉진 효과5가 나타나 섬유모세포의 증식과 더불어 신장방향과 평 행하게 새로운 조직의 형성이 촉진된다6-8. 네 번째 단 계는 강화기로 이 시기에는 신장된 조직들의 완전한 광화가 일어난다. 골신장술에 의한 골형성은 대부분 막내골화에 의해 이루어지며 적절한 강화기간을 거 치고 나면 장치를 제거한다9. 마지막 단계는 재형성
그림 15. 치료 종료 7개월 후의 모습.
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기로 새로 형성된 골들이 완전히 재형성되어 기능적 인 힘을 받을 수 있는 시기이다. 이 시기에는 층판골 이 형성되어 강화되고 피질골과 골수강이 재생되며 Haversian canal이 개조된다10,11. 새로 형성되는 골조 직이 이전에 존재했던 골과 비슷해지기 위해서는 1년 이상의 기간이 소요되는 것으로 알려져 있다12.
성장이 거의 남아 있지 않은 환자에서, 골신장술을 동반한 상악골의 전방견인은 다른 악교정수술에 비 하여 덜 침습적이면서도 원하는 안모 변화를 얻을 수 있을 뿐 아니라 치아가 생리적인 위치에 존재할 수 있도록 하여 치근 흡수의 위험성을 감소시키는 장점 이 있다. 그러나 골절단부위 인접치의 손상이나, 확 장 장치가 위치된 치아의 정출, 치은 퇴축 등과 같은 문제점이 발생할 가능성도 있다. 따라서 각 환자의 상태와 이익-위험 관계를 잘 고려하여, 적절한 경우 를 선택하여 주의 깊게 적용하여야 할 것이다.
결론
골신장술은 골격성 부조화 정도가 심하지 않은 III 급 환자에서 전치부 반대교합을 해소하는데 적용할 수 있다. 악교정수술에 비해 덜 침습적이면서도 즉각 적인 주소 해결을 할 수 있다는 장점이 있으나 골절 단 시나 확장하는 동안 문제점이 발생할 수 있으므로 이에 대한 신중한 고려가 있어야 할 것이다.
참고문헌
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American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1994.
