대 한 신 경 근 육 질 환 학 회 지 2 0 1 6 80
Korean Journal of Neuromuscular Disorders Vol. 8 No. 2, 2016
Received: September 5, 2016 / Revised: December 2, 2016 / Accepted: December 2, 2016 Address for correspondence: Hakjae Roh, MD
Department of Neurology, Soonchunhyang University Hospital, 59 Daesakwan-ro, Yongsan-gu, Seoul 04401, Korea Tel: +82-2-709-9227, Fax: +82-2-709-9226, E-mail: [email protected]
* This work was supported by Soonchunhyang research fund.
ISSN 2092-5077
Korean Journal of Neuromuscular Disorders Vol. 8 No. 2, December 2016
Case Report
거대세포바이러스 다발신경뿌리병증으로 처음 발현된 후천면역결핍증 환자에 대한 증례
순천향대학교 의과대학 서울병원 신경과학교실
이정윤, 선우준상, 김지선, 이경복, 안무영, 노학재
A Case of Cytomegalovirus Polyradiculopathy Presenting as the First Manifestation of Acquired Immune Deficiency Syndrome
Jeong-yoon Lee, MD, Jun-Sang Sunwoo, MD, Ji Sun Kim, MD, PhD, Kyung Bok Lee, MD, PhD, Moo-young Ahn, MD, PhD, Hakjae Roh, MD, PhD
Department of Neurology, Soonchunhyang University College of Medicine, Seoul, Korea
KEYWORDS Acquired immune
deficiency syndrome;
Cytomegalovirus;
Polyradiculopathy
Human immunodeficiency virus (HIV) infection presents various neurological complications.
Cytomegalovirus (CMV) is a common opportunistic infectious pathogen and causes retinitis, ence- phalitis and lumbosacral polyradiculopathy in the patient with HIV infection in late course. CMV poly- radiculopathy in early stage of acquired immune deficiency syndrome (AIDS) is rare. Herein, we re- port 43-year old man presented with CMV polyraculopathy as the first manifestation of AIDS.
Prognosis of CMV polyradiculopathy in patient with AIDS is extremely poor, so early diagnosis and proper treatment is very important.
후천면역결핍증(acquired immunodeficiency syndrome, AIDS) 은 다양한 신경학적 합병증을 일으키며, 염증성탈수초성다발신 경병증(inflammatory demyelinating polyneuropathy, IDP), 원 위부대칭성다발신경병증(distal symmetric polyneuropathy), 다 발성단일신경병증(mononeuopathy multiplex), 자율신경병증 (autonomic neuropathy) 등 다양한 형태의 말초신경병증이 나 타날 수 있다.1 거대세포바이러스(cytomegalovirus, CMV)는 AIDS 환자에서 중추신경계 및 말초신경계를 모두 침범하는 흔한 기 회감염의 원인 중 하나이며,2 CMV 감염은 주로 AIDS의 후기 단계에 증상을 나타내고, 특히 신경계를 침범하는 CMV 감염
의 경우 예후는 나쁜 것으로 알려져 있다.3 진단을 조기에 하 여 항바이러스제인 ganciclovir를 빨리 투여하였을 때 증상이 호전되었다는 몇몇 보고들도 있으므로 이에 대해 인지하고 있 는 것은 중요하다고 할 수 있다.4 저자들은 초기 증상으로 발 현된 CMV 다발신경뿌리병증을 바탕으로 진단된 AIDS 환자 를 경험하였기에 이를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
43세 남자환자로 약 3주 전부터 서서히 진행하는 하지
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Table 1. Nerve conduction study and needle electromyography
Motor Nerve conduction study
Terminal latency (m/sec) Amplitude (mV) Conduction velocity (m/sec)
Median nerve (R) 3.5 (3.6) 19.9 (5) 54 (49)
Ulnar nerve (R) 2.2 (2.5) 14.8 (5) 55 (50)
Peroneal nerve (R) 5.0 (4.78) 0.3 (4) 42 (41.8)
Peroneal nerve (L) 3.9 2.5 46
Tibial nerve (R) 4.3 (5.1) 4.4 (5) 46 (40)
Tibial nerve (L) 4.2 6.3 48
Sensory Nerve conduction study
Segment Amplitude (μV) Conduction velocity (m/sec)
Median nerve (R) Finger-wrist 12 (10) 47 (41)
Wrist-elbow 31 51 (49)
Ulnar nerve (R) Finger-wrist 14 (10) 45 (39)
Wrist-elbow 33 51 (47)
Sural nerve (R) 16 (6) 40 (34)
Sural nerve (L) 11 39
Peroneal nerve (R/L) Posterior tibial nerve (R/L) Median & ulnar nerve
F-wave NP/NP (46) 47/46 (49) WNL
H-reflex NP/NP (29)
Needle electromyography
Denervation potential (+) Tibialis anterior, gastrocnemius, vastus lateralis, L5 & S1 paraspinal muscles (R) (-) First dorsal interosseous, pronator teres, biceps brachii, triceps brachii muscles (R) R, right; L, left; NP, no potential; WNL, within normal limit.
의 통증 및 위약을 주소로 내원하였다. 환자는 미혼이었고, 건설 현장에서 일용직 근로자로 일하고 있었다. 내원 3주 전부터 오른쪽 다리의 통증과 위약이 먼 쪽부터 시작되어 몸 쪽으로 진행하는 양상이었고 허벅지 바깥 쪽에 심한 통 증이 있다고 하였다. 이후 증상이 조금씩 진행되어 내원 1 주일 전부터는 좌측 다리의 근력도 조금씩 저하되었고 소 변보기도 힘들어졌다. 환자는 특기할 만한 과거 질병력, 외 상력, 가족력은 없다고 하였고, 마약 사용 여부에 대해서는 부정하였다.
신경학적 검사상 의식상태는 명료하였으며, 뇌신경 검사 상 이상 소견은 없었다. 근력검사상 상지에서는 정상 근력이 었으며, 우측 하지에서 원위부는 Medical Research Council (MRC) 등급 3, 근위부에서는 MRC 등급 4-, 좌측 하지에 서는 전반적으로 MRC 등급 4 정도의 근력저하 소견이 관 찰되었고, 감각신경 검사상, 우측 제 3-5 요추분절 이하로 이상감각 소견을 보였다. 항문 주위의 감각장애나 배변장 애는 없었다. 양측 슬관절과 족관절의 건반사는 1+로 저하 되어 있었고, 병적 반사 소견은 관찰되지 않았다.
급성 말총증후군(cauda equina syndrome) 등 요천추 다 발신경뿌리병증을 의심하여 먼저 신경전도 및 근전도 검사 를 시행하여 우측 요천추의 다발신경뿌리병증에 합당한 소 견을 보였으나(Table 1), 요천추 자기공명영상(magnetic res- onance image, MRI)에서는 정상소견이었다. 일반혈액검사 상 백혈구(white blood cell, WBC) 수치는 9,500 cells/㎍으
로 정상소견이었으며, 그 외 적혈구, 혈소판 수치도 정상이 었다. 또한 간기능 검사, 신장기능 검사, 갑상선 기능 검사 및 소변 검사 모두 정상이었다. 급성 요추 다발신경뿌리병증의 원인적 감별을 위해 내원 2일째 뇌척수액(cerebrospinal flu- id, CSF)검사를 시행하였고 림프구 우세의 뇌척수액세포증 가증(WBC 66 cells/μg, lymphocyte 92%) 및 단백증가(154 mg/㎕)가 관찰되었다. 이후 시행한 혈액검사에서 사람면역 결핍바이러스(human immunodeficiency virus, HIV) 항체 가 양성이었으며, Western blot 및 HIV 중합효소연쇄반응 (polymerase chain reaction, PCR) 검사를 통해 HIV 감염을 확진하였다. 확진 후 측정한 CD4 세포 수는 483 cells/㎕, CD8 세포 수는 643 cells/㎕로 정상 범위였다. 혈액에서 HIV 때 주로 동반될 수 있는 기회감염균인 CMV, Epstein-Barr virus, Herpes simplex virus, BK virus, 결핵균에 대한 항체 검사 및 PCR 검사를 시행하였다. 이들 중에서 CMV에 대 한 정성 PCR 양성, 정량 Real-time PCR에서 36 copies/㎕
이상의 결과를 보여 급성 CMV 감염을 확인하였고 다른 감염의 증거는 발견되지 않았다. CSF에서 시행한 CMV 정성 PCR에서는 음성이었다. 이들 결과에 따라 환자는 AIDS로 확진되었고, 급성으로 진행하는 하지 위약의 임상 양상과 신경전도검사 결과 및 혈액 CMV PCR 결과를 토 대로 CMV 감염에 의한 요천추 다발신경뿌리병증을 의심 하여 ganciclovir 450 mg을 하루에 2회씩 투여하기 시작하 였다. 1주일 후 확인한 혈액에서의 CMV 배양은 양성의
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소견이었으나, 소변 및 CSF에서의 PCR 및 배양검사는 음 성이었다. Ganciclovir 투여 2주 후부터는 250 mg으로 감 량하여 총 4주 동안 투여했지만 환자의 증상은 점점 더 악 화되어 우측 하지의 근력 MRC 등급은 원위부 2 및 근위 부 3 그리고 좌측 하지에서는 원위부 3 및 근위부 4 정도 였으나 증상 발현 4개월이 지난 현재까지 근위약은 더 악 화되지 않은 상태이다.
고 찰
CMV는 AIDS 환자에서 발생할 수 있는 가장 중요한 기 회 감염의 원인이다. CMV 감염으로 발생할 수 있는 신경학 적 합병증으로는 IDP, 망막염(retinitis), 뇌염(encephalitis), 다 발신경뿌리병증(polyradiculopathy), 다초점신경병증(multifocal neuropathy) 등이 있다. 이 중 다발신경뿌리병증은 대부분 AIDS의 후기에 발생하나 약 13% 정도에서 초기 증상으로 나타날 수 있고, 대개 CD4 세포 개수가 50 cells/㎕ 이하인 환자에서 주로 발생하며,5 약 12개월 정도의 유병기간을 가지 고 칸디다증(candidiasis) 또는 톡소포자충증(toxoplasmosis) 등의 감염성질환이나 치매(HIV dementia), 진행성 다초점 백질뇌병증(progressive multifocal leukoencephalopathy) 등 의 신경퇴행질환 또는 카포시 육종(Kaposi sarcoma), 림프 종 등의 종양성질환 등 1개 이상의 AIDS 관련 질환의 병 력을 갖는 경우가 대부분인 것으로 알려져 있다.3
CMV 다발신경병증의 초기 증상은 하지의 광범위한 통 증, 안장부위무감각, 급성으로 진행하는 이완성, 무반사성 하지마비를 특징으로 한다. 약 3분의 2의 환자에서 소변장 애를 호소하며, 병이 점차 진행하여 수주가 지나면 상지에 도 증상이 나타날 수 있다.4 또한 요천추 MRI에서 신경근 에 다발성으로 조영 증강이 되는 것은 약 31%에서 나타나 며, 따라서 조영 증강이 관찰되지 않는 경우가 더 많다.5
본 증례의 임상양상은 이전에 알려진 보고들과 유사한 점이 많으나, 최초의 증상이 다발신경뿌리병증으로 나타났 고, AIDS와 연관된 여러 기회감염원에 대한 증거가 관찰 되지 않으며 CD4 세포수가 483 cells/㎕로 측정되어 이전 보고들과 차이가 있었다.6 이러한 임상적 차이를 보이는 정확한 기전은 확실하지 않으나, 다른 경우와는 달리 배쪽 신경뿌리진입부의 연질막하 조직을 CMV가 조기에 침범 하여 나타난 것으로 추정한다.
CMV 다발신경뿌리병증의 진단은 병소에서 전형적인 CMV의 특징적인 세포병리를 확인하는 것이지만 이는 사 후에 부검을 통해서만 가능하기 때문에 특징적인 임상증상 과 신경근전도검사 소견 및 CSF에서 CMV가 확인이 되고,
다른 질환을 감별하게 되면 진단할 수 있다.7 CMV 다발신 경뿌리병증에서 CSF 소견은 다형핵성(polymorphonuclear) 세포 및 단백의 증가, 포도당의 저하가 나타나며,8 뇌척수 액에서 CMV가 배양되거나 PCR에서 양성을 보이는 것이 진단에 필수적으로 되어 있다.5 본 증례에서 보였던 림프 구우세의 뇌척수액세포증가증 소견은 CMV 다발신경뿌리 병증에서의 전형적인 소견은 아니나 몇몇의 사례가 있다.8 CMV 다발신경뿌리병증의 진단에 CSF CMV PCR 검사는 90% 이상의 높은 민감도와 특이도를 보이는 것으로 알려 져 있으나, 본 증례에서는 CSF 내 CMV PCR 양성 소견을 확인할 수는 없었다. 하지만 전형적인 임상양상 및 여러 검사를 통해 유사증상을 보일 수 있는 질환들을 충분히 감 별하였다는 점에서 본 증례의 환자를 CMV 다발신경뿌리 병증으로 진단하는데 무리가 없을 것으로 사료된다. 이 경 우 뇌척수액 추적검사를 통해 CMV 감염에 대해 재평가하 는 것이 진단에 도움이 될 수 있겠다.
CMV 다발신경뿌리병증과 감별해야 할 질환으로는 당뇨 병으로 인한 신경근병증, 척수의 림프종, 톡소포자충증, 매 독, IDP 등이 있다.4,5,7 본 증례에서 환자는 당뇨병의 과거 력은 없었으며, 입원 후에 시행한 검사 상에서도 당뇨병을 시사하는 소견은 관찰되지 않았다. 흉요추 MRI 상에서 종 양은 관찰되지 않았으며 척수에서 고신호강도 변화도 없었 다. 톡소포자충증 및 매독증에 대한 혈액검사 및 CSF 검사 에서 음성이었다.
AIDS 환자에서 HIV에 감염된 초기에 나타날 수 있는 IDP는 길랑-바레증후군과 비슷하게 급격히 진행하는 상행 성 마비가 주 증상이며, 배뇨장애는 초기에는 동반되지 않 는 것으로 알려져 있다. 또한 초기에 뇌신경의 마비가 동 반될 수 있고, 사지의 심부건반사가 저하되는 소견을 보이 며, CSF에서 림프구가 증가되어 있는 것이 특징이다.4,7,9 본 증례에서 CSF 상에서 림프구 증가가 관찰되었고, 통증 을 동반한 비대칭성 하지 마비, 초기에 나타난 배뇨장애, 상지의 심부건반사가 유지된 점을 고려하였을 때 IDP보다 는 다발신경뿌리병증으로 진단할 수 있었다.
CMV 다발신경뿌리병증에 대한 예후는 매우 안 좋은 것 으로 알려져 있지만,4 적절한 항바이러스제의 사용이 이환 율과 사망률을 줄일 수 있다.5 하지만 병의 낮은 이환율 때 문에 비교연구가 이루어지지 않아 정확한 치료 지침은 없 는 상태이지만 높은 사망률을 나타내므로 임상적으로 의심 이 되면 검사결과 확인 전이라도 즉시 약물을 투여해야 한 다.5 Ganciclovir를 5 mg/kg으로 정맥으로 하루 2회 투여하 거나, foscarnet을 90 mg/kg으로 정맥으로 하루 2회 투여할 수 있다. 이 두 약제로 치료가 실패한 경우에는 cidofovir
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를 사용해 볼 수 있다. 본 증례도 조기에 진단하여 빨리 항 바이러스제를 사용하였고 비록 환자의 증상이 호전되지는 않았지만 더욱 악화되는 것을 방지할 수 있었던 것으로 생 각된다.
저자들은 CMV 다발신경뿌리병증으로 발현된 초기 AIDS 환자에 대한 임상양상, 뇌척수액소견 및 신경전도검사 등 검사실 소견 그리고 항바이러스제를 사용한 증례를 경험하 였기에 문헌고찰과 함께 이를 보고하는 바이다.
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