pISSN: 0378-6471 eISSN: 2092-9374
http://dx.doi.org/10.3341/jkos.2012.53.7.924
= 증례보고 =
상방주시 때 측정한 안구돌출계측치의 유용성
이연희1,2⋅이종은1⋅이행진1⋅이성복1,2 충남대학교 의과대학 안과학교실, 충남대학교 의학연구소
목적: 정면주시 때 각막정점이 보이지 않는 환자에서 상방주시 후 안구돌출을 측정하는 방법의 유용성을 알아보고자 하였다.
대상과 방법: 안와골절, 가성종양, 갑상샘안병증, 정상인을 포함한 60명을 대상으로 Hertel 안구돌출계를 이용하여 각막정점, 아래 각 막윤부, 아래눈꺼풀 가장자리에 인접한 공막을 기준점으로 측정하였다. 한 명의 환자당 세 명의 검사자가 연속적으로 측정하였다.
결과: 정상군에서 상대 안구돌출값은 정점기준, 윤부기준, 공막기준 시 각각 0.71 ± 0.75 mm, 0.67 ± 0.62 mm, 0.69 ± 0.60 mm였 고, 안구돌출군에서는 각각 1.10 ± 0.99 mm, 1.13 ± 0.99 mm, 1.10 ± 0.91 mm, 안구함몰군에서는 각각 0.79 ± 0.90 mm, 0.74
± 0.92 mm, 0.74 ± 0.87 mm로 기준점이 다르더라도 상대 안구돌출값의 차이는 통계적으로 유의하지 않았다(p＞0.05). 계측치에 대해 Guttman split-half point를 구한 결과 모든 항목에서 높은 재현성을 보였다.
결론: 각막정점이 노출되지 않는 환자에서 각막윤부나 공막을 기준점으로 하는 안구돌출 측정방법이 유용하게 사용될 수 있을 것이다.
<대한안과학회지 2012;53(7):924-928>
￭ 접 수 일: 2011년 10월 10일 ￭ 심사통과일: 2011년 11월 23일
￭ 게재허가일: 2012년 5월 12일
￭ 책 임 저 자: 이 성 복
대전광역시 중구 문화로 282 충남대학교병원 안과
Tel: 042-280-7604, Fax: 042-255-3745 E-mail: [email protected]
* 본 논문의 요지는 2010년 대한안과학회 제102회 학술대회에서 구연으로 발표되었음.
안구돌출의 평가는 갑상선 안병증, 안와종양, 안와골절 등과 같은 안와질환의 진단과 치료의 결과를 판단하는 데 유용하다. 안구돌출값은 1867년 Cohn이 처음으로 안구돌 출계를 고안하여 측정하기 시작하였으며 현재까지 여러 가 지 기구들이 고안되어 사용되고 있으며, 그중 Hertel 안구 돌출계가 가장 많이 사용되고 있다.1-7
Hertel 안구돌출계를 통한 안구돌출 측정방법은 각막 정 점에서 외안와연의 가장 심부를 지나는 전두면까지의 수직 거리를 측정하는데 이때 환자의 협조가 필요하다. 안외상 혹은 가성종양 등으로 윗눈꺼풀 부종이 심한 환자, 피부이 완증이나 눈꺼풀처짐이 있는 환자, 협조가 잘 되지 않아 각 막정점이 노출되지 않는 환자의 경우에는 검사를 시행하기 어려우며, 각막정점을 노출시키 위해 눈꺼풀을 들어 올릴 때 눈이 눌려 안구돌출 정도가 변할 수 있다(Fig. 1). 이와 같은 경우 눈꺼풀을 들지 않고 환자를 상방주시 시키거나 기준점을 각막정점보다 더 하방으로 정하여 측정한다면 각 막정점이 노출되지 않더라도 쉽게 검사를 시행할 수 있다.
이에 본 저자들은 안구돌출 측정 시 안구쪽 기준점을 각
막의 아래쪽 윤부와 아래쪽 공막으로 하여 기존의 각막정점 을 기준점으로 측정한 안구돌출값과 비교하였고 검사자 간 의 재현성을 확인하여 새로운 측정방법의 유용성에 대하여 평가하고자 하였다.
대상과 방법
안와골절, 가성종양, 갑상샘안병증과 정상인을 포함한 60 명을 대상으로 하였고, 결과분석은 정상군(12-15 mm), 안 구함몰군(12 mm 미만), 안구돌출군(15 mm 초과)으로 나 누어 비교하였다. 사시, 안구운동제한이 있는 경우는 대상 에서 제외하였다.
Hertel 안구돌출계를 이용하여 대상자로 하여금 앉은 자 세에서 정면을 주시하게 한 후 안구돌출계 양발판을 양이측 안와 가장자리에 대고 우안의 측정은 검사자의 좌안으로, 좌안의 측정은 검사자의 우안으로 하였다. 프리즘 반사경을 통하여 눈금을 0.5 mm 단위까지 읽어 안구돌출계 측정값 으로 하였다. 대상자의 각막 정점에서 외안와연의 가장 깊 은 곳을 지나는 전두면까지의 수직 거리를 측정하였고, 안 구돌출계의 양발판을 떼지 않은 상태에서 대상자에게 고개 는 고정한 채 안구만 약간 상방주시 시키고 아래 각막 윤부 가 눈확틈새의 중앙부에 다다랐을 때 각막윤부를 기준점으 로 하여 측정하고, 이어서 대상자를 최대한 상방주시 시키 고 아래눈꺼풀 가장자리에 인접한 공막을 기준점으로 하여 수직 거리를 측정하였다(Fig. 2). 외안와연 간 거리변화에 따른 측정오차를 없애기 위해 양측 발판을 떼지 않은 채 연
Table 1. Relative exophthalmometry according to various ocular measuring points (mm)
Exophthalmometry (E) Corneal vertex Inf. limbus Inf. sclera p-value*
E < 12 mm (n = 19) 0.79 ± 0.90 0.74 ± 0.92 0.74 ± 0.87 0.87
12 ≤ E ≤ 15 mm (n = 21) 0.71 ± 0.75 0.67 ± 0.62 0.69 ± 0.60 0.83
E > 15 mm (n = 20) 1.10 ± 0.99 1.13 ± 0.99 1.10 ± 0.91 0.94
*One-way ANOVA.
A
B C
Figure 1. (A) Front photograph of patient with thyroid asso-
ciated ophthalmopathy showing eyelid swelling and exophthalmos. (B) Side photograph that upper eyelid covers corneal vertex on primary gaze. (C) Inferior limbus is exposed easily on upgaze.A
B
C
Figure 2. The intersections (crosses) between horizontal
(white) and vertical (black) lines are read into exoph- thalmometry at different ocular measuring points. (A) Corneal vertex, (B) Inf. limbus, (C) Inf. sclera. The more upside he gazes, the smaller exophthalmometry is.속적으로 검사하였다. 검사자간 재현성을 알아보기 위하여 대상자 중 정상인 21명을 서로 다른 3명의 검사자가 같은 대상자에 대해 각각 안구돌출 정도를 측정하였다. 이때 검 사자 간의 독립성을 위해 한 검사자의 측정치를 다른 검사 자가 알지 못하게 하였으며 외안와연 간 거리는 각 검사자 자신의 판단에 따라 주관적으로 결정하게 하였다.
측정된 자료에 대한 통계학적 분석에는 SPSS (version 12.0, SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 프로그램의 ANOVA 를 이용하여 결과를 검증하였으며, p-value가 0.05보다 작 은 경우를 통계학적으로 유의한 것으로 보았다. 검사자 간 (inter-examiner) 재현성의 평가는 신뢰도 지수인 Guttman split-half point를 이용하였으며 신뢰도 지수가 0.75 이상 일 경우를 재현성이 있는 것으로 평가하였다.
결 과
정상군에서 양안의 안구돌출값의 차는 정점기준, 윤부기 준, 공막기준 시 각각 0.71 ±0.75 mm, 0.67 ±0.62 mm, 0.69 ± 0.60 mm였고(p=0.83), 안구돌출군에서는 각각 1.10 ± 0.99 mm, 1.13 ± 0.99 mm, 1.10 ± 0.91 mm (p=0.94), 안구함몰군에서는 각각 0.79 ±0.90 mm, 0.74
±0.92 mm, 0.74 ±0.87 mm (p=0.87)로 기준점이 다르
더라도 상대 안구돌출값은 통계적으로 유의하지 않았다 (Table 1).
안구 정점기준으로 측정한 우안의 평균 안구돌출계측치 는 12.45 ±1.98 mm, 12.29 ±2.12 mm, 12.81 ± 2.01 mm, 좌안의 평균 안구돌출계측치는 12.43 ± 1.82 mm, 12.21 ±1.95 mm, 12.83 ±1.88 mm였다. 각막 윤부기준 으로 우안의 평균 안구돌출계측치는 11.19 ± 2.05 mm, 11.17 ±2.19 mm, 11.83 ±2.22 mm, 좌안의 평균 안구돌 출계측치는 11.21 ±1.88 mm, 11.12 ±1.99 mm, 11.83
± 2.05 mm, 하부 공막기준으로 측정한 우안의 평균 안구 돌출계측치는 10.02 ± 1.93 mm, 10.38 ± 2.05 mm, 10.90 ± 2.00 mm, 좌안의 평균 안구돌출계측치는 10.05
±1.75 mm, 10.52 ± 1.93 mm, 11.02 ± 1.98 mm였다.
측정한 계측치에 대해 Guttman split-half point는 모든 항 목에서 0.75 이상으로 검사자 간의 높은 재현성을 보였다
Table 2. The mean of exophthalmometry from three examiners (n = 21)
Examiner A Examiner B Examiner C Reliability*
Interorbital distance 103.38 ± 4.88 103.14 ± 4.68 103.29 ± 4.81 0.88
Corneal vertex Right 12.45 ± 1.98 12.29 ± 2.12 12.81 ± 2.01 0.87
Left 12.43 ± 1.82 12.21 ± 1.95 12.83 ± 1.88 0.87
Inf. limbus Right 11.19 ± 2.05 11.17 ± 2.19 11.83 ± 2.22 0.89
Left 11.21 ± 1.88 11.12 ± 1.99 11.83 ± 2.05 0.88
Inf. sclera Right 10.02 ± 1.93 10.38 ± 2.05 10.90 ± 2.00 0.87
Left 10.05 ± 1.75 10.52 ± 1.93 11.02 ± 1.98 0.89
Values are presented as mean ± SD.
*Guttman split-half points.
Table 3. Differences of exophthalmos measurements between cornea-limbus, limbus-sclera, cornea-sclera
Exophthalmometry (E) Cornea-limbus Limbus-sclera Cornea-sclera
E < 12 mm (n = 19) 1.26 ± 0.54 0.66 ± 0.47 1.92 ± 0.73
12 ≤ E ≤ 15 mm (n = 21) 1.31 ± 0.33 0.88 ± 0.52 2.19 ± 0.60
E > 15 mm (n = 20) 1.88 ± 0.90 1.48 ± 1.07 3.35 ± 1.43
Values are presented as mean ± SD.
(Table 2).
정상군에서 기준점 간의 평균 안구돌출값의 차이는 각막 정점-윤부기준 간 1.31 ± 0.33 mm, 윤부-공막기준 간 0.88 ±0.52 mm, 정점-공막기준 간 2.19 ±0.60 mm으로 상방주시를 할 수록 안구돌출값이 작아졌다(Table 3).
고 찰
안구돌출은 갑상선 안병증, 가성종양, 안와 골절 등과 같 은 안와 질환에서의 중요한 징후로서 진단과 치료 경과 평 가에 매우 중요한 지표이다.
1867년 Cohn에 의해 안구돌출계, 즉 안와 내 안구의 위 치를 수치상으로 표시할 수 있는 기구가 처음으로 설계되어 사용된 이래로 다양한 안구돌출계가 소개됐다.3-7 형태는 다르지만 이 기구들의 기본 원리는 두개골의 한 기준점에서 안구에 위치하는 다른 기준점 사이의 거리로서 안구의 위치 를 수치상으로 표시하였는데, 여러 고안자들은 두개골에서 는 외안와연과 안구에서는 각막정점을 가장 많은 기준점으 로 사용하였다.1-8
하지만 안와 외상이나 가성종양 등으로 위눈꺼풀 부종이 심한 환자나 눈꺼풀 피부이완증 등으로 심한 안검하수가 있 는 환자에서는 최대한 눈을 뜨게 하여도 각막정점이 노출되 지 않는 경우가 있다. 이런 경우 제3자가 대상자의 눈꺼풀 을 올려주거나 대상자에게 직접 눈꺼풀을 들게 해야 검사가 가능한데, 이러한 과정 중에 눈이 눌리면 정확한 계측이 어 려울 수 있다. 이와 같은 경우 안구에 위치하는 기준점을 각 막정점보다 더 아래쪽에 위치한 아래 각막 윤부나 공막으로 설정하면 눈꺼풀틈새가 잘 벌어지지 않는 환자나 각막정점
이 노출되지 않는 환자에서 좀 더 쉽게 안구 돌출 정도를 측 정할 수 있을 것이다.
안구돌출 정도에 따라 새로운 기준의 안구돌출계 측정검 사의 효용성을 알아보기 위하여 대상군을 나누어 분석하였 다. 한국인의 안구돌출계측 평균치9-11인 12-15 mm에 해 당하는 대상자를 정상군으로 분류하였고, 15 mm 초과는 안구돌출군, 12 mm 미만인 경우는 안구함몰군으로 나누어 분석하였다. 사시가 있는 경우 양안에서 기준점이 달라질 수 있고, 안구운동제한이 있을 경우 상방주시 시 양안의 기 준점이 차이가 발생할 수 있어서 대상에서 제외하였다.
안구돌출계에 의해 얻어진 안구돌출의 정도는 크게 세 가 지 관점에서 해석되는데, 이미 알려진 평균 정상치와 비교할 경우는 절대적 안구돌출값(absolute exophthalmometry)으 로,시간에 따른 변화를 알기 위하여 가장 최근의 측정치와 서로 비교할 경우에는 비교적 안구돌출값(comparative exophthalmometry)으로, 동일 피검자 내에서 얻어진 한쪽 눈의 측정치를 반대쪽 눈과 비교할 경우에는 상대적 안구돌 출값(relative exophthalmometry)으로 해석되어 사용되는 데, 서로 기준점이 다른 검사방법 간의 차이를 비교하기 위 해 상대적 안구돌출값을 구하여 비교하였다. 본 연구 결과 를 통하여 서로 다른 기준점으로 안구돌출값을 측정하더라 도 상대적 안구돌출값은 일정함을 확인하였다. 또한 이 결 과는 안구가 정상보다 함몰된 군이나 정상보다 돌출된 경우 에서도 비슷한 결과를 보였다. 상대적 안구돌출값은 일정하 기 때문에 기준점을 달리한 안구돌출 측정은 새로운 방법으 로써 유용성이 있음을 의미한다.
환자의 추적 관찰기간 동안 안구돌출의 진행 정도를 비교 하는 경우에 검사자가 바뀌면 검사자 사이의 주관적 요소에
따라 측정값의 변화가 있을 수 있다. 만약 검사자간 측정치 가 일정하다면 더 신뢰성 있는 검사방법이 될 것이다. 따라 서 본 연구에서는 정상인을 대상으로 검사자 간의 재현성을 알아보기 위하여 세 명의 검사자가 같은 대상자에게 각각 검사를 진행하였고, 그 결과 높은 재현성을 보임을 알 수 있 었다. 이는 기준점을 달리 하여 안구돌출 계측을 하더라도 검사자 간의 결과치를 서로 비교하는 데 문제가 없다는 것 을 의미하며 임상적 유용성을 갖는다. 비록 안구돌출군이나 안구함몰군에서도 양안 측정치의 차이가 일정하였기 때문 에 재현성이 유지될 것으로 생각되지만, 재현성의 확인 대 상이 정상인으로 한정되었던 점은 이 연구의 제한점으로 생 각한다. 또 다른 제한점은 재현성을 확인할 때 검사자 간에 가쪽 안와가장자리 간의 거리를 주관적으로 정하였다는 것 이다. 하지만 가쪽 안와가장자리 간의 거리를 공유하지 않 았더라도 이 값이 검사자 간에 통계적으로 유의한 차이는 없었기에 임상적으로 사용 가능할 것으로 생각한다.
Hertel 안구돌출계로 측정한 한국 성인의 안구돌출값의 범위는 12-15 mm로 알려졌다.9-11본 연구에서 측정한 정 상군의 안구돌출 평균값도 기존의 보고와 비슷하였다. 정면 주시시 측정한 안구돌출값에 비하여 상방주시한 채 측정한 안구돌출값이 더 길었는데 이는 각막의 곡률반경이 공막의 곡률반경보다 작고 각막이 돌출되어 있기 때문이라고 생각 한다.
사시나 안구운동제한이 있는 경우나 하측 결막에 부종이 생긴 경우에는 양안 기준점의 높이가 달라 질 수 있기 때문 에 공막을 기준점으로 한 안구돌출 측정은 제한적으로 적용 될 수 있으나 그 이외의 각막정점이 노출되지 않는 여러 환 자에서 각막윤부나 공막을 기준점으로 하는 안구돌출 측정
방법은 환자의 안구돌출을 평가하고 추적 관찰기간 동안 여 러 검사자 간의 검사결과를 비교하는 데 유용하게 쓰일 수 있을 것이다.
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=ABSTRACT=
Usefulness of Exophthalmos Measurement on Upgaze
Yeon Hee Lee, MD1,2, Jong Eun Lee, MD1, Haeng Jin Lee, MD1, Sung Bok Lee, MD1,2
Department of Ophthalmology, Chungnam National University School of Medicine1, Daejeon, Korea Research Institute for Medical Sciences, Chungnam National University 2, Daejeon, Korea
Purpose: To evaluate the usefulness of exophthalmos measurement on upgaze in patients who are not able to expose corneal vertex on primary gaze.
Methods: The present study included 39 patients with blow out fracture, pseudotumor, or thyroid associated ophthalmop- athy and 21 people who don’t have any ocular disease. In total, 60 people had exophthalmometry using Hertel exophthal- mometer on the basis of corneal vertex, inferior limbus, and inferior sclera by three examiners.
Results: The relative exophthalmometry in normal group was 0.71 ± 0.75 mm, 0.67 ± 0.62 mm, and 0.69 ± 0.60 mm on the basis of corneal vertex, inferior limbus, and inferior sclera, respectively. The relative exophthalmometry in exophthalmic group was 1.10 ± 0.99 mm, 1.13 ± 0.99 mm, 1.10 ± 0.91 mm on the basis of corneal vertex, inferior limbus, and inferior sclera, respectively. The relative exophthalmometry in enophthalmic group was 0.79 ± 0.90 mm, 0.74 ± 0.92 mm, 0.74 ± 0.87 mm on the basis of corneal vertex, inferior limbus, and inferior sclera, respectively. There was no statistically sig- nificant difference between different measuring points (p > 0.05). The inter-examiner reproducibility was shown to be high- ly reliable.
Conclusions: The upgaze exophthalmometry on the basis of inferior limbus or inferior sclera would be useful in the pa- tients who are not able to expose corneal vertex on primary gaze.
J Korean Ophthalmol Soc 2012;53(7):924-928
Key Words: Hertel exophthalmometry, Reproducibility, Upgaze exophthalmometry
Address reprint requests to Sung Bok Lee, MD
Department of Ophthalmology, Chungnam National University Hospital
#282 Munhwa-ro, Jung-gu, Daejeon 301-721, Korea
Tel: 82-42-280-7604, Fax: 82-42-255-3745, E-mail: [email protected]
