약물사용평가(Drug Utilization Review, DUR)는 환자들에게 보다 적절한 약물요법을 제공하기 위하여 사전에 정한 기준과 표준에 따라 약물사용을 평가하고 개선하고자 하는 구조화되고 지속적인 활동이다.1)의사 가 발행하는 약물처방에 대한 약사의 안전성 검토(처방 검토) 기능을 통해 의약품의 위해(risk)로 부터 환자의 안전을 도모하고자 하는 즉, 시스템을 이용하여 의사 및 약사에게 안전한 정보를 제공하는 것으로 의약품 처 방∙조제지원 서비스 또는 의약품 안심서비스라고도 한다. Drug Use Review(DUR)은 영어로는 Drug Use Evaluation(DUE), Medication Use Review (MUR)와 유사하게 쓰이고 있다.
DUR은 그 적용시점에 따라 후향적 DUR(retrospec- tive DUR), 전향적 DUR(prospective DUR) 및 동시적 DUR(concurrent DUR)로 분류된다.2)후향적 DUR은 이미 약물처방이 이루어진 특정 환자집단에 대하여 그 약물처방내용을 평가하는 것으로, 약물의 선택, 투여용 량, 투여기간의 적절성 등을 평가하고 약물 간 상호작용 등을 조사하는 것이다. 이를 통해 문제점이 파악되면 해 당 의사에게 피드백을 주어 시정하도록 조치함으로써 향후 다른 환자들에 대한 약물처방을 개선하도록 한다.
전향적 DUR은 의사가 환자에게 약물을 처방한 후 약 사가 그 처방내용에 대해 환자의 질병과 과거력 및 현재 복용중인 다른 약물과의 상호작용, 약효중복 여부, 약물
용량과 기간의 적절성, 약물-알레르기 및 임상적 오남 용 여부 등을 검토하는 것이다. 그리고 검토 과정에서 처방내용에 문제가 있을 것으로 판단되는 경우에는 해 당 주치의와 상의 후 처방 내용을 변경함으로써 약물이 안전하고 적절하게 사용되도록 한다. 이러한 전향적 DUR은 한국보다 먼저 의약분업이 실시되고, 임상약사 (Pharm. D.)제도가 도입되어 있던 미국에서 발달한 제 도로서, 의사의 처방전을 받은 환자가 약국을 방문하여 조제를 받을 때 임상약사가 의사의 처방전을 검토하며 그 업무를 수행하여 왔다.
DUR은 또한 그 평가수준에 따라 단순평가와 심층평 가의 두 단계로 구분할 수 있다. 단순평가(quantitative DUR)는 이미 내려진 약물 처방정보와 진단명만을 대상 으로 후향적으로 특정 환자에게 처방된 의약품의 내용 을 해당 질병에 따라 정해진 표준 투여용량, 투여기간 및 약물상호작용 발생 가능성 등에 대하여 처방 적합성 을 평가하거나, DUR 프로그램을 전산시스템에 올려 특 정 환자에게 처방되는 의약품의 내용이 용량, 기간, 상 호작용 가능성 등의 정해진 표준에 맞는지 그 적합성 여 부를 평가하는 것이다. 심층평가(qualitative DUR)는 이러한 단순평가 과정에서 문제가 있는 것으로 걸러진 내용을 처방받은 환자의 처방 당시 임상상태를 확인하 면서 심도있게 평가하는 것을3)일컫는다.
우리나라에서는 1980년대 후반에 DUR의 개념이 처
학술강좌
약물사용평가(DUR)와 위해관리
문홍섭 목포대학교 약학대학
음 소개되었고, 2004년 보건복지부에서 병용금기 및 특 정연령대 금기 성분을 처음으로 고시하면서 DUR 정보 를 본격적으로 개발하기 시작하였다. 이후 식품의약품 안전처(이하 식약처)를 통하여 추가적으로 병용금기, 연 령금기, 임부금기 성분이 지정∙공고되었고, 일부 성분 에 대하여 질병주의, 치료중복주의 및 치료용량주의 등 의 정보도 제공되었다.4)특히 2012년 식약처의 DUR 업 무가 한국의약품안전관리원(이하 의약품안전원)으로 이 관되면서, 우리나라 DUR 제도의 발전에 있어 전환기를 맞이하고 있다.
1. 미국 DUR 제도의 발전
미국에서는 1960년대부터 DUR의 개념이 도입되어 발전해왔다. 초기에는 의료비 절감의 목적으로 시작하 였으나, 점차 약물처방의 표준화와 약물유해반응의 예 방에 무게를 두는 방향으로 발전하였다.5),6) 특히 1990 년에 개정된 총괄예산조정법(The Omnibus Budget Reconciliation Act, OBRA’90)에서는“모든 주에서
시행하고 있는 의료보호사업인 메디케이드(Medicaid) 에 대하여, 1993년부터 DUR 적용을 의무화”하도록 명시하였다. 구체적으로 1993년 1월 1일부터 모든 외래 환자를 대상으로 DUR을 시행할 수 있도록 전산 DUR 프로그램을 구축하도록 명시하였고, DUR 과정을 통하 여 의사와 약사들을 교육하고 관련된 주제에 관한 관심 을 고조시켜 환자진료의 수준을 향상시키고자 하였다.7) OBRA’90에서는 전향적 DUR 및 후향적 DUR의 수행 을 의무화하고 있으며, 전향적 DUR을 위한 7가지 필수 기준을 제시하였다(Table 1).8)이에 따라 미국 각 주의 메디케이드에서는 모든 처방약물에 대하여 DUR 필수 기준 7가지를 적용하여 약물사용의 적절성을 평가하여 야 하며, 매년 미국 보건당국의 메디케어 및 메디케이 드 관리부서(Center for Medicare and Medicaid Services, CMS)에 DUR 현황에 관한 보고서를 제출하 여야 한다. 또한, 미국 각 주에서는 OBRA’90의 규정 에 따라 의약전문가 및 DUR 전문가 등으로 구성된 DUR 위원회를 운영하여야 한다. DUR 위원회에서는 전향적 DUR 수행을 위한 기준 개발뿐만 아니라, 후향
기준 내용
Table 1. Prospective DUR criteria and definitions in the USA
약효중복
(Therapeutic duplication)
약물-질병 금기
(Drug-disease contraindication)
약물 상호작용
(Adverse drug-drug interaction) 부적절한 투여용량
(Incorrect drug dosage) 부적절한 투약기간
(Incorrect duration of drug treatment)
약물-알레르기
(Drug-allergy interaction)
임상적 남용과 오용 (Clinical abuse/misuse)
동일한 약효군에 있는 약물을 2개 이상 처방∙조제함으로써, 그 배합된 일일용량이 수혜자를 의학적 으로 유해한 결과의 위험에 처하게 하거나 추가적인 치료적 이득 없이 추가 프로그램 비용을 야기하 는 경우
다음과 같은 일이 발생하였거나, 발생할 가능성이 있는 경우
(1) 환자의 질병상태로 인하여 처방 받은 약물의 치료효과가 원하지 않은 치료효과로 바뀜 (2) 환자의 질병상태에 대한 약물유해사례
수혜자가 두 가지 이상의 약물을 사용함으로 야기되는 임상적으로 유효한 의학적 유해효과가 잠재적 이거나 발생되는 경우
처방 받은 일일 투약량이 미리 결정된 치료적 이익을 얻기 위해 필요한 투약량 기준에서 벗어나는 경우
처방된 치료일수가 미리 결정된 권장 치료일수 기준을 초과하거나 미치지 못하는 경우
약물치료의 결과로 인해 알레르기 반응이 발생하였거나, 발생할 가능성이 유의한 경우
연방법에 정의되어 있는‘남용’, ‘총체적 과용’, ‘과다사용’, ‘과소사용’의 상황이거나, 동일 연방법 항목에 정의되어 있는 것과 같이 약물의 부적절한 투여용량, 부적절한 투약기간의 약물사용에 관련된 상황이 발생한 경우
적 DUR 기준 개발 및 모니터링, 약물사용에 대한 교육 적 중재 등을 수행하도록 하고 있다.
2. 미국 각 주 DUR 체계 및 운영현황
본 보고에서는 미국의 대표적인 5개 주, 즉 워싱턴 주, 캘리포니아 주, 오하이오 주, 미시간 주 및 뉴욕 주 중 3 개 주에서의 메디케이드 DUR 정보개발과 운영체계를 전향적 DUR, 후향적 DUR, DUR 전문위원회 운영의 3 가지 측면에서 그 현황을 비교분석 하였다. 특히 전향 적 DUR의 경우, OBRA’90에서 의무적으로 규정하는 7가지 필수 DUR 기준 외에도 각 주별로 독자적으로 개 발하고 있는 지표가 있는지를 파악하였고, 후향적 DUR의 경우 평가하고 있는 대상약제, 평가주기, 중재 방법 등을 조사하였다.
1) 워싱턴 주(Washington state)
워싱턴 주의 메디케이드에서는 OBRA’90에서 규정 하고 있는 7가지의 필수 DUR 기준 외에도 연령주의 등의 기준을 추가로 개발하여 전향적 DUR을 수행하 고 있다. 후향적 DUR로는 7가지 필수 DUR 기준을 적용하여 약물사용에 대한 모니터링을 수행함과 동시 에, 다약제병용과 연령주의 의약품에 대한 약물사용 모니터링을 수행하고 있다.
워싱턴 주 DUR 위원회의 역할은 약사위원회(Phar- macy & Therapeutics Committee, P&T Committee) 에서 수행하고 있다. DUR 위원회는 워싱턴 주 CMS 의 요구조건에 따라 의사 또는 약사가 31% 이상, 51%
이하의 비율로 포함되어 있어야 하고, 그 외 간호사 (Advanced Registered Nurse Practitioner, ARNP), PA-C(Physician Assistant-Certified) 등 이 포함되어 있다. DUR 위원회에서는 약물사용에 대 한 단순평가 및 심층평가를 수행하고 있다.
2) 캘리포니아 주(California state)
Medi-Cal 프로그램의 전향적 DUR에서는 의약품의 사용 시 특별한 주의가 필요하여 DUR 위원회를 통해 선별되는“선택약물(Target drugs)”에 대해서, 7가지
DUR 필수 기준 뿐만 아니라 추가적인 DUR 기준을 개 발∙적용하고 있다. 혈당강하제, 고지혈증 치료제, 항 간질제, 경구용 피임제 등 다빈도로 사용되거나 안전성 문제가 제기된 110여개 약물이 선정되어 있으며, 이러 한 선택약물의 목록과 각 약물에 적용되는 DUR 세부 기준에 대해서는 캘리포니아 보건의료서비스국(Cali- fornia Department of Health Care Services)의 DUR 운영 홈페이지를 통해 제공하고 있다.
후향적 DUR 활동으로는 치료역이 좁고 중증의 독성 가능성이 있는 고위험 약물 및 드물게 사용되는 약물, 고가 또는 오남용 가능성이 큰 약물에 대하여 약물사용 에 대한 분석을 수행하고 처방지침을 제공한다.
3) 오하이오 주(Ohio state)
오하이오 주 DUR 프로그램에서는 OBRA’90에서 규 정하고 있는 7가지 필수 DUR 기준 외에도 과다이용 (Over-utilization) 및 과소이용(Under-utilization) 에 대한 DUR 기준을 적용하고 있다. 전향적 DUR의 경우, 약국 간의 통합 관리 시스템인 Point of Sale(POS) 시스템을 이용하여, 오하이오 주 내의 모든 약국을 연계함으로써 약물이 과다 또는 과소 이용되는 지 조제 이전에 확인할 수 있도록 하고 있고, 병용금기 약물의 포함여부도 함께 검토되고 있다. 후향적 DUR 활동으로는 약물사용 양상을 검토하여, 잠재적 약물유 해반응 여부, 치료적 적절성, 약물용량 및 기간의 적절 성, 약물 알레르기 및 임상적 오용 등에 대하여 평가한 다.9)
3. 약물유해반응 모니터링 업무
1) 약물유해사례의 모니터링과 관리 업무
모든 의약품은 질병을 예방, 경감 및 치료하는 유익 한 효능∙효과를 가지고 있으나 동시에 유해반응을 유 발할 수도 있다. 따라서 세계 각국에서는 약물유해반 응에 의한 피해를 최소화하기 위하여 약물감시 및 위 해관리(risk management) 기법을 개발하여 의약품 안전관리대책을 수립하고 있다.
2) 약물감시와 위해관리의 개념
① 약물감시(Pharmacovigilance)
약물감시는 약물의 유해작용 또는 약물관련 문제 의 탐지∙평가∙해석∙예방에 관한 과학적 연구 및 활동을 말한다. 약물감시는 의약품의 안전성 정 보 수집에서부터 위해관리에 이르기까지 의약품의 전 주기를 거쳐서 이어지는 활동이다.
② 위해관리(Risk Management)
위해관리는 약물의 개발, 시판, 소비되는 전 과정 에서 발생하는 위해와 이익을 평가하여, 위해를 최 소화하는 포괄적이고 지속적인 과정을 일컫는다.
의약품의 위해평가는 시판 전 위해평가와 시판 후 위해평가로 구분할 수 있다. 시판 전 위해평가는 동물을 이용한 비임상시험 및 제한된 범위의 환자 에 대한 임상시험 자료를 통한 안전성∙유효성 평 가로 이루어진다. 그러나 이것은 시판 후 발생할 수 있는 유해반응을 미리 정확히 예측∙평가하기 에는 불충분할 수 있다. 따라서 시판 후 위해평가 를 위해 자발적 부작용 보고, 약물역학 연구 수행, 체계적 문헌고찰과 같은 시판 후 약물감시활동을 통한 보완이 필수적이다.
3) 약물감시 관련용어(의약품등 안전성 정보관리 규 정, 식품의약품안전처 고시)
① 부작용(Side effect)
의약품등을 정상적인 용법에 따라 투여한 경우 발 생하는 모든 의도되지 않은 효과를 말하며, 의도되 지 않은 바람직한 효과를 포함한다.
② 유해사례(Adverse Event, AE)
의약품등의 투여∙사용 중 발생한 바람직하지 않 고 의도되지 않은 징후(sign, 예 ; 실험실적 검사치 의 이상), 증상(symptom) 또는 질병을 말하며, 당 해 의약품등과 반드시 인과관계를 가져야 하는 것 은 아니다.
③ 약물유해반응(Adverse Drug Reaction, ADR) 의약품등을 정상적으로 투여∙사용하여 발생한 유 해하고 의도하지 아니한 반응으로서 해당 의약품 등과의 인과관계를 배제할 수 없는 경우를 말하며, 자발적으로 보고된 유해사례 중에서 의약품등과의 인과관계가 알려지지 않은 경우에는 약물유해반응 으로 간주한다.
“반응”이라 함은 적어도 의약품과 이상반응과의 관련성이 있을 수 있다는 합리적인 가능성, 즉 관 련성을 완전히 배제할 수 없음을 의미한다. 종전에 널리 사용되었던“부작용(side effect)"이라는 용어 는 주로 부정적인(바람직하지 않은) 반응 뿐 아니 라 긍정적인(바람직한) 반응도 기술하였다(Fig.1).
이제 이 용어는 더 이상 사용하지 않도록 권고하고 있으며, 특히 이상반응이나 이상약물반응과 동의 어로 취급해서는 안 된다.10),11)
④ 중대한 유해사례∙약물유해반응(Serious AE/ADR) : 유해사례∙약물유해반응 중 다음의 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.
- 사망을 초래하거나 생명을 위협하는 경우 - 입원 또는 입원기간의 연장이 필요한 경우 - 지속적 또는 중대한 불구나 기능저하를 초래하
Pharmakon 약
Vigilare 지켜보고 경계하다
Pharmacovigilance
+ = 약물감시
Fig. 1 Terms relating to Pharmacovigilance 부작용(Side Effect)
정상적인 용량에 따라 약물을 투여할 경우 발생하는 모든 의도되지 않은 효과 유해사례(Adverse Event)
약물 사용 중 발생한 바람직하지 않고 의도되지 않는 징후, 증상 또는 질병 약물유해반응(Adverse Drug Reaction)
유해사례중 해당 의약품과의 인과관계를 배제할 수 없는 경우
는 경우
- 선천적 기형 또는 이상을 초래하는 경우 - 그 밖에 의학적으로 중요한 상황
⑤ 약물유해사례, 약물유해반응, 의약품사용과오, 약화사고의 관계(Fig. 2)
약물유해사례(ADE), 약물유해반응(ADR), 의약품 사용과오(medication error)는 모두 약화사고 (medication misadventures)의 범주에 포함된 다. 약화사고는 의사에게 원인이 있는 어떠한 위험 이나 약물사용과 관련된 사례를 지칭하는 매우 광
범위한 용어이다. ADE는 그 다음으로 광범위한 용어로서, 약물에 의해 기인된 모든 손상들을 지칭 하며, ADR과 의약품사용과오는 가장 구체적인 용 어이다.12),13),22)
4. 약물유해사례 평가 및 보고
1) 약물유해사례의 개연성과 인과성의 평가14)
약물유해반응의 개연성과 인과 관계를 분석함에 있어 그 객관성, 신뢰성 및 타당성을 증대시키기 위한 평가 방법과 그 기준이 되는 지표들이 개발되어 왔다.15)그 중 가장 널리 사용되는 평가방법으로 WHO-UMC (Uppsala Monitoring Center), 나란조 알고리즘 (Naranjo algorithm) 등이 있다.16),22),23)
① WHO-UMC 방법(의약품등 안전성 정보관리 규정, 식품의약품안전처 고시 제14조)
이 방법은 유해반응에 대한 전문적인 지식과 임상 경험이 있는 평가자가 유해사례의 임상정보를 검 토하고 이를 바탕으로 인과성을 평가하는 방식이 다(Table 2). 이 방법의 단점은 동일한 사례를 평 가할 때 전문가에 따라 평가 결과가 다른 경우가 Fig. 2 Relationship among medication misadven-
tures, adverse drug events, medication errors, and adverse drug reactions
확실함 (Certain, 100%)
상당히 확실함 (Probable/Likely, 75%)
가능함 (Possible, 50%) 가능성 적음= 무관함 (Unlikely) 평가곤란
(Conditional/Unclassified) 평가불가
(Unassessable/Unclassifiable)
의약품등의 투여∙사용과의 전후관계가 타당하고 다른 의약품이나 화학물질 또는 수반하는 질환으로 설명되지 아니하며, 그 의약품등의 투여 중단시 임상적으로 타당한 반응을 보이고, 필요에 따른 그 의 약품등의 재투여시, 약물학적 또는 현상학적으로 결정적인 경우
의약품등의 투여∙사용과의 시간적 관계가 합당하고 다른 의약품이나 화학물질 또는 수반하는 질환 에 따른 것으로 보이지 아니하며, 그 의약품등의 투여중단시 임상적으로 합당한 반응을 보이는 경우 (재투여 정보 없음)
의약품등의 투여∙사용과의 시간적 관계가 합당하나 다른 의약품이나 화학물질 또는 수반하는 질환 에 따른 것으로도 설명되며, 그 의약품등의 투여중단에 관한 정보가 부족하거나 불명확한 경우 의약품등의 투여∙사용과 인과관계가 있을 것 같지 않은 일시적 사례이고, 다른 의약품이나 화학물질 또는 잠재된 질환에 따른 것으로도 타당한 설명이 가능한 경우
적정한 평가를 위해 더 많은 자료가 필요하거나 추가 자료를 검토 중인 경우
정보가 불충분하거나 상충되어 판단할 수 없고 이를 보완하거나 확인할 수 없는 경우 Table 2. Association and causation of adverse drug reactions
흔하다는 것이다.17)-19)
② 나란조(Naranjo) 알고리즘
나란조 알고리즘은 점수화한 알고리즘 방식의 인 과성 평가기준이다. 10여개의 인과성 평가항목에 대한 답에 해당하는 점수를 합산하고, 합산한 점수 에 따라 인과성의 정도를 평가한다(Table 3). 장점 은 객관적인 사실에 가중치를 부여하여 결과를 점 수화해서 인과관계를 평가하기 때문에, 유해반응 에 대한 임상경험이 부족한 경우에도 쉽게 적용할 수 있다는 것이다. 단점은 임상정보가 없는 경우 각 항목에 대한 답을 할 수 없으면 적용이 어렵다 는 것이다. 비가역적인 기능손실, 손상을 일으키는 유해반응인 경우에는 재투여나 약물투여중단에 의 해서 의미 있는 반응을 볼 수 없으므로 이러한 유 해반응 평가에는 적절하지 않다.22)
2) 의약품 부작용 보고
국내 의약품 보고체계는 1988년부터‘자발적 보고제 도’로 운영되었으나, 부작용 보고가 제대로 되지 못하 였다. 현행 약사법은 제약회사, 도매상, 약국이나 의료 기관 개설자에게 의약품 부작용 보고를 의무화하고 있 다(약사법 제68조의8). 약국 개설자는 의약품등으로 인 하여 발생하였다고 의심되는 유해사례(인과성이 확실
하지 않은 것을 포함) 중 질병, 장애, 사망, 그 외 중대 한 유해사례를 식품의약품안전처장이 정하는 바에 따 라 한국의약품안전관리원장에게 보고하여야 한다(약사 법 제68조의8, 의약품 등의 안전에 관한 규칙 제84조).
그리고 약사는 유해사례 또는 약물유해반응을“의약품 등의 안전에 관한 규칙”의 서식에 따라 한국의약품안전 관리원장 또는 의약품등의 제조업자등에게 보고할 수 있다.
5. 약물유해반응 사례
1) 대표적인 약물유해반응과 대응 또는 처치법23)
① 초기증상과 검사소견을 구체적으로 설명해 환자에 게 미리 알려 불안감을 느끼지 않도록 해야 하는 부작용
예) 뇨변색 (적뇨-rifampicin)
(황갈색-Amino salicylate, Metronidazole, Nitrofurantoin, Primaquine, Sulfonamides) 대변 변색을 일으키는 약물: 철분제제(검은색) 갈증 유발하는 약물: 항콜린제(tolterodine)
② 일상생활에 위험을 일으킬 수 있으므로 지도가 필 요한 부작용
의심되는 약제가 이러한 유해반응을 잘 일으키는 것으로 보고된 바 있음 예 (+1) 아니오(0) 모름(0)
유해반응이 의심되는 약제를 투여한 후에 발생함 예 (+2) 아니오(-1) 모름(0)
의심되는 약물을 중단하거나 길항제 투여 후 유해반응이 호전됨 예 (+1) 아니오(0) 모름(0)
재투여 후, 유해반응이 다시 나타났음 예 (+2) 아니오(-1) 모름(0)
이러한 유해반응을 일으킬 수 있는 다른 원인이 있음 예 (-1) 아니오(+2) 모름(0)
위약을 투여했을 때에도 유해반응이 다시 나타났음 예 (-1) 아니오(+1) 모름(0)
의심되는 약물이 혈중(혹은 다른 체액)에서 독성을 나타내는 농도로 검출됨 예 (+1) 아니오(0) 모름(0) 유해반응이 투여용량을 증가할 때 더 심해지거나 용량을 줄임에 따라 경감됨 예 (+1) 아니오(0) 모름(0) 이전에 동일한 혹은 유사한 약물에 노출되었을 때 비슷한 반응을 보였음 예 (+1) 아니오(0) 모름(0)
유해반응이 객관적인 검사에 의해 확인됨 예 (+1) 아니오(0) 모름(0)
9점 이상 : 명백히 관련이 있음 (definite), 5~8점 : 상당히 관련이 있음(probable) 1~4점 : 가능성이 있음(possible), 0점 이하 : 관련여부가 의심스러움(doubtful)
Table 3. Naranjo’s causality assessment of method based on the algorithm
예) 졸음이나 주의력 감소를 일으키므로 운전이나 위험한 기계 조작을 피해야 하는 약물 : 1세대 항히 스타민제(chlorpheniramine), 항구토제(phe- nothiazine), 항히스타민작용이 있는 항정신병약 물(chlorpromazine), 벤조디아제핀계 항불안제 (alprazolam), 삼환계 항우울제(amitriptyline), 근육이완제(chlorphenesin)
③ 복약을 중지하고 의사나 약사에게 알려야 할 부 작용
예) 오심, 구토, 설사 : 위험할 때만 그 가능성에 주 의를 줌.
④ 즉시 응급조치를 해야 하는 경우
예) 약물에 노출된 지 수분 내에 발생하며 두드러 기, 혈관부종, 후두경련, 기관지경련, 저혈압, 부정 맥, 실신 등의 아나필릭시스형 과민반응 : 확인 후 즉시 응급처치를 받도록 의료기관 등으로 이송 안 내함(예 : Penicillin계, sunfonamide계, pyrin계 등)
⑤ 약물 주입 속도와 관련된 약물유해반응
예) Vancomycin : 약물을 1시간 이내로 투여 시 흔히 산재성 홍반과 두드러기 등의 알레르기 유사 반응이 나타나며, 이는 mast cell을 활성화시켜 histamine을 유리하는‘red neck’증후군. 이 경 우 투여 중단 시 개선되며, 항히스타민제로 전처치 하거나 투여속도를 천천히(적어도 1시간 이상) 주 입하면 예방할 수 있음.
⑥ 약물의 부형제에 대한 과민 반응으로 인한 유해 반응
예) Paclitaxel : 가용화제로 포함된 Polyoxyl 35 Caster Oil (Cremophor EL)로 인한 홍조, 발진, 혈압 변화나 아나필락시스 등에는 항히스타민, 스 테로이드 등을 전처치.
2) 대표적인 약물유해반응23)
① 전신성 홍반성 루프스 : procainamide, hydrala-
zine, isoniazid
② QT 연장 : haloperidol, 항부정맥약, 삼환계 항우 울제, spafloxacin
③ Steven-Johnson syndrome : carbamazepine
④ 불면: Risperidone, Methylphenidate, Theo- phylline
⑤ 악몽 : 베타차단제, 항파킨슨약(Amantadine)
⑥ Impot ence와 고혈압 치료제 : Cloni di ne, Methyl-dopa,
베타차단제(Propranolol 2-43% >> Timolol, Atenolol, Labetalol, Nadolol )
⑦ 광과민반응 : Tet racycline, Sulfonamide, Phenothiazine
⑧ 두통 : Nitrates, Nifedipine, Indomethacin, Dipyridamole, Cilostazole, Ticlopidine
*대부분 용량 의존적임
⑨ 여성형 유방 : Spironolactone, Cimetidine, Phenothiazine
⑩ 마른 기침 : ACE 억제제
⑪ 저혈당 증상 : 경구혈당강하제
⑫ 시력 장애 : Ethambutol
⑬ Pseudomembranous colitis : Clindamycin
6. 제언 및 결론
미국의 경우, 50년의 긴 세월을 거치면서 DUR 시스 템이 발전하여 왔고, 미국 연방법에서 규정하고 있는 필수적인 DUR 요건 외에도, 각 주 별로 상황에 맞게 자율적으로 DUR 제도를 운영하고 있다.
우리나라 DUR의 경우, 정부차원의 체계적이고 통일 된 시스템을 적용하고 확산시키기 위하여 2014년 현재 보건복지부, 식약처, 건강보험심사평가원(이하 심평원) 및 의약품안전원 등의 정부기관이 협의체를 구성하여 DUR의 개발 및 운영을 담당하고 있다. 2011년 의약품 처방조제지원시스템을 전국적으로 구축하여 보건복지 부 의약품정책과에서 DUR 관련 업무를 총괄하고 있으 며, 식약처 안전정보팀과 의약품안전원 DUR 정보팀에 서 DUR 정보를 생산하여 심평원 및 의약단체 등에 제 공하고 있다. 심평원의 DUR 관리실에서는 제공받은 DUR 정보를 DUR 전산시스템에 적용함으로써, 전국
의료기관 및 약국에서 DUR 시스템을 활용할 수 있도 록 하고 있다.20)-22)
또한, 우리나라는 전산정보화 강국으로서 다양한 자 료원들이 전산화되어 있어, 이러한 전산화된 대규모 자 료원을 활용한 약물사용 심층검토를 수행하기에 좋은 환경이 마련되어 있다. 즉, 대규모 심평원 청구자료와 병원 EMR 자료, 암 등록자료 등을 연계할 수 있는 기 초가 마련되어 있고, 출생 시 부여 받는 개인식별자로 서의 개인별 주민등록번호를 공익적 목적으로 활용함 으로써, 환자 개개인의 약물사용에 대한 심층검토를 수 행하기에 좋은 환경이 마련되어 있다.
우리나라는 10년이 안 되는 짧은 기간 동안 급속도로 DUR 제도가 도입 및 정착되었으나, 체계적인 시스템 운영을 위한 긴밀하고 유기적인 협력체계는 아직 완벽 하게 완성되지 못한 상황이다. 따라서 이러한 협력체계 구축을 위한 지속적인 노력이 요구된다. 또한 전향적 약물사용평가의 경우, 미국 연방법에서 필수적으로 규 정하고 있는 7가지 DUR 기준 중, 약물-알레르기, 치료 용량/기간 등의 DUR 기준에 대한 정보개발 및 시스템 탑재가 아직 이루어지지 못하고 있어, 이러한 추가적인 DUR 기준에 대한 신속한 정보개발과 시스템 탑재 역 시 필요하다. 후향적 약물사용평가의 경우에는 전향적 DUR 기준 외에도, 우리나라 특성에 맞도록 처방 적절 성 평가기능의 확대와 다약제병용 등의 추가적 기준에 대한 평가가 수행되어야 하고, 약물처방표준화를 위한 모니터링을 수행하여 안전한 약물사용을 위한 노력을 지속적으로 경주하여야 한다. 또한, 심평원자료, 건강 보험공단자료 등 대규모 청구자료와 병원 EMR 자료 등의 연계를 통하여 실제 임상적 상황을 고려한 심층평 가까지 이루어질 수 있는 대규모 전산시스템의 구축 및 제반 여건이 마련되어야 할 것이다. 최근 개인정보보호 법에 의하여 환자 개개인의 약물사용 정보 수집이 어려 워 약물사용 관련 연구활동이 제한 받고 있다. 개인정 보보호를 위한 법적 규제를 두는 것은 바람직하나, 이 로 인하여 공익적 목적의, 공중보건학적으로 의미가 있 는 연구 활동에 제약이 있는 것은 바람직하지 않은 결 과이다. 따라서, 공익적 목적의 연구 활동을 가능하게 하는 법 개정과 함께 개인정보보호를 위한 철저한 보안 유지시스템의 마련 역시 병행하여 구축되어야 한다.
우리나라는 전 세계에서 드물게, 의사와 약사가 모두
동시적 DUR에 참여하여 국민의 안전한 의약품사용을 위하여 노력하고 있다. 또한 보건복지부, 식약처, 의약 품안전원, 심평원 등 4개의 정부기관이 DUR 시스템의 개발 및 구축에 함께 관여하고 있다. 이러한 DUR 사업 의 성공을 위해서는 유관기관 업무협의체의 활발한 운 영 및 원활한 의사소통뿐만 아니라 의약전문가들의 의 견을 적극적으로 반영하기 위한 DUR 전문위원회 및 분과위원회의 활성화가 선행되어야 한다. 그리고 이를 통하여 의약품의 안전하고 적정한 사용에 필요한 정보 를 효과적으로 제공하고, 의약품의 사용양상을 실시간 으로 모니터링하여 평가하며, 그 결과를 DUR 시스템 에 반영하는 일련의 선순환시스템을 효과적으로 정착 시킴으로써, 한국형 DUR 체계가 성공적으로 구축되어 국민보건 향상에 크게 이바지할 수 있을 것이다.
현대의학에서 약물치료가 차지하는 비중이 높아지고, 의료시스템이 변화함에 따라 약사의 역할이 지속적으 로 확대되고 있다. 약물사용 심층평가, 최적의 약물치 료를 위한 가이드라인 개발 등 단순히 정보제공에만 그 치지 말고 향후 더 발전된 수준의 약물 적정사용을 유 도하기 위한 리스크관리 노력을 하여야 한다. 그래서 약물의 위험관리와 부작용을 줄이고 안전성을 위하여 약사는 약물사용에 대한 정보를 제공하고 약물유해반 응과 약물상호작용으로 인한 피해를 최소화하는데 보 다 적극적으로 참여하여야 한다.
참고문헌
1) Erwin W.G. : The definition of drug utilization review: statement of issues. Clin Pharmacol Ther, 50, 596-9 (1991)
2) Park B.J. : Drug Utilization Review. JPERM, 1, 13-9 (2008)
3) Choi N.K. and Park B.J. : Strategy for estab- lishing an effective Korean drug utilization review system. J Korean Med Assoc, 53, 1130-8 (2010)
4) Chung S., Jung S.Y., Shin J.Y. and Park B.J.
: The role of KIDS for enhancing drug safety and risk management in Korea. J Korean Med Assoc, 55, 861-8 (2012)
5) Park B.J. and Lee S.J. : Background and cur- rent status of drug utilization review in the developed countries. J Korean Soc Clin Pharmacol Ther, 7, 3-16 (1999)
6) Hennessy S., Soumerai S.B., Lipton H.L. and Strom B.L. : Drug utilization review. In:
Strom BL. Pharmacoepidemiology. 4th ed.
Chichester: John Wiley, 833-41 (2005) 7) Omnibus Budget Reconcilliation Act of 1990.
Public Law, 101-508 (1990)
8) Kim D.S. : The development of therapeutic duplication criteria for drug utilization review. Health Insurance Review and Assessment service (2012)
9) State of Michigan Department of Community Health. Michigan Medicaid Drug Utilization Review Annual Report (2010)
10) 의약품 등 안전성 정보관리 규정(식품의약품안전 처고시 제2013-118호)
11) 보건복지부 : 의약품 사용과오 (Medication Error) 예방을 위한 가이드라인 (2008)
12) Peterson A.M. : Managing Pharmacy Practice : principles, strategies, and systems, CRC Press LLC, New York
13) Drug Information : A guide for Pharmacist, 4thed, McGraw-Hill, Chapter 15 (2013) 14) Robert A.G. : Clinical Decision Support, The
Road Ahead (2007)
15) ASHP Guidelines on Preventing Medication Errors in Hospitals. Am J Hosp Pharm, 50, 305-314 (1993)
16) 대한약물역학위해관리학회 : 약물역학, 3rded, 서 울대학교출판문화원, 서울 (2012)
17) 김재연, 이용화, 한옥연, 홍경자 : 의약정보학, 신 일북스, 서울 (2008)
18) 약제학분과회 : 조제와 복약지도, 2nded, 신일북 스, 서울 (2006)
19) 식품의약품안전평가원 : Introduction to Drug Utilization Reserach, 24-26 (2011)
20) 건강보험심사평가원 : 의약품처방조제지원서비스
(DUR) (2012)
21) Robert P.N. :약료경영개론, 2nd ed, 신일북스, 서울 (2011)
22) 약국과 약료경영학 연구회 : 약국과 약료경영학, 신일서적, 서울 (2014)
23) 한국약학교육협의회 : 약국실무요점, 신일서적, 서울 (2014)
1.A) 2.B) 3.D) 4.C) 5.B)
【제 31권 3호 정답】
문 제
1. DUR의 대상이 아닌 것을 고르시오.
A) 치료중복 B) 약물 알레르기 상호작용 C) 약물간 상호작용 D) 부적절한 투여기간 E) 의사의 처방권에 대한 사항 F) 부적절한 약물용량
2. 중대한 유해사례∙약물유해반응(Serious AE/ADR)에 해당하지 않는 것은?
A) 사망을 초래하거나 생명을 위협하는 경우 B) 입원 또는 입원기간의 연장이 필요한 경우
C) 지속적 또는 중대한 불구나 기능저하를 초래하는 경우 D) 선천적 기형 또는 이상을 초래하는 경우
E) 퇴원 또는 부작용이 발생한 경우
3. 약물유해사례의 개연성과 인과성 평가에 관한 내용 중 옳지 않은 것은?
A) 인과성 평가 기준이 되는 지표로 널리 사용되는 평가방법으로 WHO-UMC, Naranjo algorithm 등이 있다.
B) WHO-UMC 지표는 Certain, Probable/Likely 등의 10가지 기준으로 분류하고 있다.
C) WHO-UMC 평가방법을 이용하여 동일한 사례를 평가 시 전문가들 간에 차이가 존재할 수 있다.
D) Possible(가능함)이란 50%의 가능성을 나타내는 것이다.
E) Certain은 100% 확실함을 나타내는 것이다.
4. 약물감시 관련 용어의 정의 중 옳지 않은 것은?
A) 부작용 : 의약품등을 정상적인 용법에 따라 투여한 경우 발생하는 모든 의도되지 않은 효과
B) 약물감시 : 약물의 유해작용 또는 약물관련 문제의 탐지∙평가∙해석∙예방에 관한 과학적 연구 및 활동 C) 유해사례 : 의약품등의 투여∙사용 중 발생한 바람직하지 않고 의도되지 아니한 징후, 증상 또는 질병 D) 약물유해반응(ADR) : 의약품등을 과량 투여∙사용 중에 발생한 모든 의도되지 않은 반응
E) 실마리정보(signal) : 유해사례와 약물간의 인과관계 가능성이 있다고 보고된 정보로서 그 인과 관계가 알려지지 아니하거나 입증자료가 불충분한 것
5. 약물유해반응으로 복용 시 불면을 일으키는 대표적인 약물은?
A) Tetracycline B) Cimetidine C) Risperidone D) Nifedipine E) Ethambutol .
