214 대한골절학회지 제 22 권, 제 3 호, 2009년 7월
Journal of the Korean Fractrure Society
■ 골절학회 심포지엄 종설 ■
Vol. 22, No. 3, July, 2009
통신저자：안 기 찬
부산시 부산진구 개금 2동 633-165
인제대학교 의과대학 부산백병원 정형외과학교실 Tel：051-890-6129ㆍFax：051-892-6619 E-mail：osahnkc@inje.ac.kr
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골다공증성 척추 압박 골절의 비수술적 치료 (Nonoperative Treatment of Osteoporotic
Vertebral Compression Fracture)
안 기 찬
인제대학교 의과대학 부산백병원 정형외과학교실
서 론
골다공증은 현재 전세계적으로 1억 명 이상 영향을 미치 고 있는 가장 흔한 대사성 골질환이 되었으며, 미국에서는 최소한 1,000만 명 이상이 골다공증으로 치료를 받고 있으 며 추가적으로 1,800만 명 이상이 골다공증으로 이완될 위 험에 노출되어 있다. 그로 인해 약 70만 명의 척추 압박 골절이 매년 발생하며 이 숫자는 고관절부 골절의 2배가 넘는 수이다2).
이중 많은 척추 압박 골절이 증상이 경미한 경우가 많으 며 환자들의 대부분은 염좌 정도로 간과하기 쉽다. 모든 환 자들 중 단지 23∼33%에서만 임상적인 증상을 나타낸다1). 척추 압박 골절은 대부분의 경우 보존적 치료로서 좋은 추시 결과를 보이나 척추의 불안정성 및 신경학적 증상이 있는 경우 수술적 가료를 요하기도 한다. 그러나 보존적 치료를 요하는 증상을 가지는 환자의 35%에서 치료가 이 루어지지 않거나 올바른 치료를 받지 못하여 여러 합병증 이 증가하는 추세이다4).
배 경
1925년까지 골다공증은 상대적으로 잘 밝혀지지 않은 대 사성 골 질환으로 1980년 초에 이르러서야 에스트로겐과 칼 슘의 투여에 관한 효용성이 알려지면서 치료가 널리 시행 되었다. 그 이후 1980년 후반부터 bisphosnate와 calcitonin 그리고 PTH의 추가적인 약물들이 골다공증의 치료와 예방 에 효과적인 것으로 소개되어 임상적 투여가 시작되었다3). 이러한 골다공증은 서서히 진행하는 대사성 질환으로서
동통을 가지는 척추의 압박 골절로 골다공증이 처음 진단 되는 경우가 많다. 따라서 이러한 환자들에 대해서 주의 깊 은 골다공증에 대한 평가와 치료가 필요하다.
골다공증성 척추 압박 골절은 일반적으로 많은 합병증 없이 비교적 빠르게 치료되는 양성 질환으로 알려져 있다.
하지만 1981년 여러 연구자들의 연구에서 적절한 치료를 받지 못한 환자에서 일시적인 장폐색, 배뇨장애 및 척추 압박 등의 급성 합병증이 관찰되었고 추시 관찰에서 척추 후만증 및 호흡 곤란, 불면증, 우울증 등의 만성 합병증들 도 관찰되었다.
1. 임상적 평가
대부분의 많은 골다공증성 압박 골절 환자에서 증상이 없는 경우가 많아 진단이 쉽지 않다. 환자들은 일반적으로 허리를 전방으로 굽히거나 의자에 앉는 자세 등의 특별한 외상력 없이 갑자기 발생한 요통을 호소한다. 압통은 병변 부위와 일치하지 않는 경우도 있으며 실제로 흉요추 부위 의 압박골절 환자에서 하부 요추 동통을 호소하는 경우도 많다. 이와 더불어 척추의 측만증 및 다발성 압박골절이 있을 경우 신장의 감소 등도 보일 수 있다.
2. 방사선학적 평가
일반적으로 척추 압박 골절은 척추체 전방벽 높이의 감 소가 관찰되나 척추체 후벽의 높이는 비교적 유지되는 쐐 기 형태로 나타난다. 흉요추부에 가장 흔하며 다음으로 흉 추의 중간 부위에서 흔하게 발생한다.
골다공증성 척추 압박 골절의 비수술적 치료 215
Table 1. Medications used for prevention or treatment of osteoporosis
Class Medication Mechanism of action Trade name Indications Dosage
Bisphosphonates Alendronate Antiresorptibe: infibits Osteoclast ac- tivity by Inducing osteoclast apopto- sis
Fosamax Prevention and treatment and postmenopausal osteoporosis, treatment of glucocoriticoid induced osteoporosis, treat- ment of osteoporosis in men
Prevention: 5 mg/d or 35 mg/wk Treatment: 10 mg/d
or 70 mg/wk or 70 mg/ wk＋D vitamin
Ibandronate Bonvia Prevention and treatment of
postmenopausal osteoporosis
150 mg/month
Risedronate Actonel Prevention and treatment of
postmenopausal osteoporosis
5 mg/d of 35 mg/wk or 35 mg/wk＋
calcium Calcitonin Calcitonin Parathyroid hormone de-creses skeletal
release of calcium, phosphrous, and hyroxyproline; antiresorptive; decreases bone loss, increases bone density; may reduce pain from insufficiency frac- ture; reduces risk of spine fracture
Miacalin, Calcimar, Fortical
Prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis
Injection 50∼100 IU/d or nasal spray 200 IU/d
Estrogen Estrogen Antiresoprtive; specific mechanism of action obscure; reduces bone loss;
increases bone density; reduces risk of spine fracture
Prevention of osteoporosis Pill or skin patch, 0.3 mg/d (low dose) or 0,625 mg/d (standard dose) Parathyroid
hormone
Teriparatide Stimulates new bone possibly by main- taining viability of osteocytes; incre- ases intestinal calcium absorption;
decreases urinary calcium excretion;
increases production of 2-vitamin D-3;
increases bone mineral density; reduces risk of spine fracture in women and men
Forteo Treatment of postmeno- pausal osteoporosis treat- ment of men, high risk for fracture
Daily injection for up to 24 months
Seletive estrogen recepto modu- lator (SERMs)
Raloxifene Antiresorptive; increases bone mass;
reduces risk of spin fracture
Evista Prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis
60 mg/d
Mineral supplement
Calcium 1,000∼1,500 mg/d
Vitamin supplement
Vitamin D Up to 400 IU/d
단순 영상 촬영이 척추 압박 골절을 평가하는 가장 기본 적인 검사이며 요추 혹은 흉추의 전후면 영상을 촬영 및 척추의 불안정성 평가를 위해 골곡, 신전 영상도 같이 시 행하는 것이 바람직하다. 단순 방사선학적 영상에서 정확 한 골절의 위치와 척추체의 높이 감소를 측정하여 척추체 의 높이의 20% 이상의 감소 혹은 인접 척추체보다 4 mm 이상의 높이 감소가 있을 경우 척추의 압박 골절로 정의할 수 있다.
그러나 추체의 압박이 미미하며 전위가 적은 경우에는 자기 공명영상 촬영이나 핵의학 검사 등이 진단에 도움이 된다. 또한 이들 검사는 급성 골절 여부의 감별에도 도움 을 줄 수 있으며 주로 자기 공명 촬영상 T1 영상에서 저
신호 강도 및 T2 영상에서 골수 부종 소견을 나타낸다. 핵 의학 검사에서는 골절 이후 10일까지 양성 소견이 나타나 지 않을 수 있으므로 주의하여야 한다.
비수술적 치료
1. 골다공증 치료
골다공증의 가장 중요한 치료 원칙은 예방이다. 예방의 두 가지 목적은 첫째, 폐경기 이전에 골밀도를 최고 단계 로 유지하는 것과 둘째, 폐경 이후 골의 재흡수를 막는 것 이다. 그러나 한때는 병적 골절의 예방을 위해 골다공증의
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치료를 적극적으로 시행하였다. 골다공증이 있는 폐경 이 후의 여성은 매일 1,500 mg의 supplemental calcium과 400 IU의 Vitamin D를 복용하였다. 또한 압박골절이 있는 대부 분의 남자들은 serum testosterone 검사를 시행하였으며 이 는 골다공증을 가진 남자들이 hypogonadism의 가능성이 높기 때문이었다. 골다공증성 골절인 환자들과 alkaline pho- sphatase가 상승한 환자들은 osteomalacia를 의심하여야 한 다. 흡연은 금기되어야 하며 음주도 줄여야 한다. 매일매 일 실질적인 체중부하 운동을 하는 것은 전반적인 흉곽과 하지의 근력을 키워 낙상을 방지하는데 도움이 된다. 에스 트로겐 치료는 골밀도를 매년 약 2% 정도씩 증가시키지만 에스트로겐을 끊으면 이후로 급격하게 골 소실이 일어나서 7년 후면 얻었던 모든 골밀도의 증가를 잃게 된다. 또한 대규모 전향성 무작위 연구에서 호르몬의 대체 요법은 관 상동맥 질환, 유방암, 뇌졸중, 정맥혈전색전증, 담낭염의 증 가와 밀접한 관련이 있는 것으로 밝혀졌다6). 그리하여 이 러한 치료 방법은 골다공증의 예방을 위해서는 더 이상 권 장되지 않는다. 새로이 개발된 alendronate와 bisphospho- nates 제재의 투여는 골다공증성 척추 압박 골절을 50%
가량 줄인다. 40개의 전향적 무작위 연구에서는 특별한 re- ference에 따른 15개의 다른 종류의 약물은 척추골절의 위 험에 영향을 준다고 밝혔다. Alendronate와 risedronate는 다양한 연구에서 효과가 입증되었다. 그외의 다른 약제 즉 raloxifene, parathormone, calcitonin 등도 효과가 증명되었 다. Calcitonin 흡입제는 환자가 투여하기 용이하며 척추체 의 골밀도를 증가시켜 새로운 척추골절의 위험도를 37%
정도 감소시킨다 (Table 1).
2. 통증 조절
적절한 analgesic 치료는 환자의 통증을 줄이고 일상 활 동을 증가시킨다.
마약성 진통제는 통증 경감 효과가 크지만 적절한 시기 에 적절한 기간 동안 올바른 빈도로 사용되어야 한다. 마 약성 진통제를 사용할 때에는 위장관계의 운동성 감소와 중심을 잃고 넘어질 가능성 등과 같은 중요한 부작용에 대 해 고려해야 한다. 약물 의존이나 남용에 대해서도 항상 고려해야 하며 중독이 될 가능성이 상대적으로 낮은 급성 통증에 대해서 보통 사용한다.
골절로 인하여 골막 및 연부조직에 염증 반응으로 생긴 통증 및 근육 경련 등은 마약성 진통제만으로 조절이 쉽지 않은 경우가 있다. 이의 경우 NSAID의 병용 투여가 도움 을 줄 수 있으나 역시 위장관계의 부작용을 고려하여 신중 히 투여하여야 한다. Cox-2 inhibitor가 이러한 부작용을 줄일 수 있는 대체 약제로 고려될 수 있다5).
골절 주위의 염증 반응으로 신경근의 자극으로 인한 통 증이 있을 경우 NSAID 투여와 더불어 마약성 진통제의 병 용에도 효과가 적을 경우 corticosteroid를 경막 외로 주사 할 경우 빠르게 방사통의 감소 효과가 있다.
만약 이러한 통증이 만성화 된다면 항우울제, 항경련제 및 알파-2 길항제 등의 약제를 고려할 수 있다.
먼저 항우울제의 경우 tricyclics, selective serotonin-re- uptake inhibitor와 monoamine oxidase inhibitor가 있으며 이중 tricyclic 계열이 신경학적 통증 경감에 가장 효과가 있으며 norepinephrine과 serotonin의 재흡수를 변화시켜 통증을 경감시키는 기전을 가진다. 흔한 부작용으로서는 anticholinergic 증상 및 저혈압, 부정맥 등이 있다6). 항경련제는 이온 채널과 신경전달 물질에 작용한다고 알 려져 있다. 하지만 통증 조절의 기전에 대해서는 아직 명 확히 알려지지 않았다. Gabapentin (Neurontin)과 pregabalin (Lyrica) 등이 흔히 사용되며 이중 Pregabalin은 통증의 감 소뿐만 아니라 수면 장애 및 기분 장애 등의 치료에도 효 과를 보인다. 이들은 신장으로 배설되며 안정성이 높은 약 제로 종종 진정 등의 부작용이 보고된다.
알파-2 길항제는 polysynaptic pathway에서 substance P 의 분비를 감소시켜 척수로 가는 nociceptive 자극을 감소 시킨다. 저혈압과 서맥이 나타날 수 있으며 간기능 검사도 함께 평가되어야 한다.
3. 보조기
급성 골절 시의 치료에는 수일간의 짧은 기간 동안 침 상 안정이 필요하며 이후 통증 조절이 가능할 경우 점진적 인 활동이 필요하다. 이 과정에서 보조기의 착용은 통증의 감소, 올바른 자세를 지지하여 급성통증이 해결되는 첫 6
∼8주 동안 효과가 좋다.
Jewitt & Cash 보조기는 3-point contact으로 흉추 및 요 추의 굴곡을 제한하여 해부학적인 자세를 유지시키는데 도 움을 준다. 만약 척추의 안정성에 문제가 있을 경우 흉요 천추 보조기를 착용시킬 수 있다.
그러나 불행히도 이런 보조기는 노인 환자와 비만인 환 자에서 관용도가 떨어지며, 향후 척추의 골절을 예방하는 효과는 아직 확립되지 않았다.
4. 물리 치료
통증이 충분히 줄어들면 환자는 조심스럽게 계획된 재활 과 운동프로그램을 시작해야 한다.
이러한 물리 치료는 크게 3가지로 나눌 수 있다. 첫째는 통증을 유발하는 움직임을 제한하는 등의 일상생활 활동의
골다공증성 척추 압박 골절의 비수술적 치료 217
교육이다. 둘째는 근력 강화 운동이다. 우선 척추의 신전 근을 강화시킴으로서 축성 압박력을 감소시키고 골밀도 유 지에 도움을 준다. 또한 복부 및 고관절부의 근력 강화를 통해서 비축성 압력에 대해 척추 구조물을 유지하며 일상 활동 및 거동에도 도움을 줄 수 있다. 등의 신전 운동은 복부 굴곡 운동보다 보다 우월하며 새로 발생하는 골절의 유병률을 낮춘다.
마지막으로 균형 및 신체 지각 향상 운동을 통하여 낙상 을 방지하여 추가적인 골절을 예방할 수 있다.
5. 척추체 보강술
척추 압박골절로 인해 만성적인 통증을 가지고 있는 환 자에서 이전에는 특별한 치료방법의 선택이 없었다. 그러 나 새로운 척추체의 augmentation techniques의 개발로 이 런 환자들에게 단기 추시상 위험도는 낮으면서 임상적인 성공률은 높은 선택사항을 제공한다. 왜냐하면 골절의 생 역학은 trabecular microarchitecture의 손상에 의해 가장 크게 결정되며 또한 지속적인 통증은 이의 비효과적인 구 조적 교정과 움직임에 연관되어 있기 때문에 acrylic ce- ment로 골절 부위를 지지하는 것은 증상을 완화시킬 것을 예측할 수 있다5).
6. 추체 성형술, 풍선 추체 성형술
1980년대 후반 프랑스에서 개발된 추체 성형술은 미국에 1994년에 소개되어 현재 골다공증 및 악성종양의 전이에 의해 발생한 압박 골절의 치료에 널리 시행된다. 최근 척 추 성형술에 대한 전향적 및 후향적 연구를 통해 뛰어난 통증 경감 효과들이 보고되었다7).
풍선 추체 성형술은 추체 성형술보다 추체 높이의 회복 에 장점이 있어 추체 변형의 회복에 도움을 준다. Gaitanis 등에 따르면 요추의 풍선 추체 성형술 시행 시 추체의 전 주에 평균 4.3 mm, 중주에 평균 4.88 mm의 높이 회복을 나타내었다고 보고하였다. 하지만 Mckiernan 등이 66예의 압박 골절을 대상으로 시행한 연구에서 6개월 이후 둘간의 추체 높이의 회복은 유의한 차이가 없으며 또한 주입된 cement 양과 통증의 경감 정도 역시 상관관계가 없다고 보고하였다.
또한 아직 다소간의 논란이 있으나 추체 보강술 이후 여 러 보고들에서 인접 추체의 추후 골절의 위험도가 증가한 다고 보고되는 바 이에 대하여 추가적인 연구가 필요할 것 이다.
시술 이후 추체 성형술은 2.4% 및 추체 풍선 성형술은
0.9%의 합병증을 보고하며 cement의 유출는 추체 성형술 에서 더 많이 발생을 하지만 대부분은 증상을 나타내지 않 는다7).
술 후 약 4∼23.4%의 환자에서 지속적인 통증을 호소하 며 이는 cement 주입으로 인한 골절 추체 내의 압력의 증 가 및 PMMA와 골의 허혈로 인한 염증 반응 때문이라고 생각된다.
결 론
골다공증성 척추 압박 골절은 심한 통증 및 활동의 제한 을 가져오며 점점 그 숫자가 증가하는 추세이다. 이를 예방 하는 것이 임상적 및 치료에 따른 비용 절감에 효과적이다.
하지만 일단 골절이 발생한 경우 많은 환자들이 적적한 치료를 받지 못하고 또한 그들 중 일부는 합병증들로 고통 을 받게 된다.
골다공증성 척추 압박 골절의 치료는 relative rest, possible bracing, medication for pain control, Osteoporosis man- agement 그리고 therapeutic exercise 등의 체계적이고 단 계적인 필료가 필요하며 통증이 지속될 경우 추체 보강술 이 휼륭한 대안적 치료로서 선택될 수 있다.
참 고 문 헌
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6) Lippuner K: Medical treatment of vertebral osteoporosis.
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7) Rao RD, Singrakhia MD: Painful osteoporotic vertebral fracture. Pathogenesis, evaluation, and roles of vertebro- plasty and kyphoplasty in its management. J Bone Joint Surg Am, 85: 2010-2022, 2003.
