제 14 장
산전태아안녕검사
설현주
태아사망을 예방하고 불필요한 처치를 하지 않기 위함
• Fetal movements
• Fetal breathing
• Contraction stress testing
• Nonstress tests
• Acoustic stimulation tests
• Biophysical profile
• Amnionic fluid volume
• Doppler velocimetry
산전태아안녕평가
목적 : 산전태아안녕검사는 자궁내 태아사망을 예방하고 불필 요한 intervention 을 피하는 것임 .
검사가 정상인 것은 매우 안심이 되며 (highly reassuring), 일주일내에 태아가 사망할 가능성은 드물다 .
• 음성예측치 (negative predictive value)>99.8%
그러나 검사가 비정상인 경우는 예측도가 낮다 .
• 양성예측치 (positive predictive value) 10-40%
따라서 , 산전태아안녕평가의 검사 결과는 임상적 상황을 근거 로 판단하여야 한다 .
태아의 움직임
• 18-20 주경 태동을 감지
• 제 1 상태 (state 1F): 수면 상태 (quiet sleep)
• 제 2 상태 (state 2F): 활동성 수면기 (active sleep)
• 제 3 상태 (state 3F): 지속적 안구의 움직임이 있으며 태아의 움직임은 없음 .
• 제 4 상태 (state 4F): 각성상태 태아는 대부분 , 1F, 2F 상태에 있음 .
보통 태아의 quiet state 는 23 분 간격이지만 건강한 태아에 서도 태동은 75 분까지 없을 수 있음 .
태동
태동이 감소한 것은 임박한 태아 사망과 연관됨 . Tocodynamometer, Sonography, Maternal
perception
Subjectively reduced fetal movement in the third trimester.
태아 호흡
• 역설적 흉곽운동 (paradoxical chest wall movement)
• 여러 요인에 의해 호흡운동은 영향을 받는다 .
(hypxia, hypoglycemia, sound stimuli, smoking, amniocnetesis, impending preterm labor, gestational age, fetal heart rate, lobor)
태아 호흡
• 정상 신생아에서도 122 분까지 호흡이 없을 수 있다 .
• 단독으로 태아 안녕을 평가하기보다는 biophysical profile 의 한 요소로 평가함 .
• 전자태아심음감시장치
electronic fetal monitoring
수축자극검사 (contraction stress test, CST) Oxytocin challenge test
자궁수축 -> 자궁근육의 혈관 압박 -> intervillous space 로의 혈류공급 감소 -> 산소교환의 장애
자궁 수축에 대한 태아 심박수의 반응
• 태반기능저하 (uteroplacental insufficiency): 늦은감 속 (late deceleration) 패턴의 심박수 변화 .
• 양수과소증 (oligohydramnios): 다양 감속 (variable deceleration) 패턴의 심박수 변화 .
수축자극검사 (contraction stress test)- 검사 방법
• 수축 : 10 분 동안 3 회의 자궁수축을 유도
• 수축 유도방법 : 옥시토신 , 유두자극
• 평균 90 분 정도 소요
• 심박수 패턴 해석
수축자극검사 (contraction stress test)- 해석
비수축검사 (Nonstress test, NST)
① 가장 널리 사용되는 일차적인 태아안녕검사 .
② CST 에 비해 검사가 쉽고 CST 의 위양성을 확인할 수 있다 .
③ NST 는 fetal condition 을 확인하는 검사로
uteroplacental insufficiency 를 확인하는 CST 와 다 름 .
④ 태아의 산혈증이나 신경학적 억제가 없으면 태아의 운동과 더불어 심박수가 일시적으로 가속 (acceleration) 된다는 것을 전제로 함 .
⑤ 정상적인 자율신경계 반응의 지표 , beat-to-beat variability 는 자율신경계의 영향을 받음 .
⑥ 재태연령이 중요
비수축검사 - 검사방법
• 전자태아심음감시장치를 20 분간 확인 .
• 반응성 (reactive): 20 분의 검사 기간 동안 태동 인지와 상관없이 고점이 15bpm/min 이상 15 초 이상 지속되는 태아심박수 (acceleration) 의 증가가 2 회 이상 있을 때 .
• 20 분간 무반응성인 경우 sleep cycle 이 흔하므로 20 분간 더 검사를 지속
• 무반응성 (nonreactive): 40 분 동안 충분한 태아심박수 의 증가가 없는 경우
※ NICHD 의 정의 - 제태연령에 의한 구분
• 32 주 이상에서는 15bpm/min 이상 , 15 초 이상 지속
• 32 주 미만에서는 10bpm/min 이상 , 10 초 이상 지속
정상비수축검사
비정상 비수축검사
① False positive result 의 가능성 .
② 조용한진동패턴 (silent oscillatory pattern): 태아심 박수의 바닥선 (baseline) 이 1 분당 5 회 미만의 범위 내에서 진동하는 경우로 심박수의 증가 (acceleration) 나 심박동간변이 (beat-to-beat variability) 가 없다 . 태아의 예후가 매우 불량 .
③ 종말 심박자궁수축도 (terminal cardiotocogram)
• 바닥선의 진동 폭이 5bpm/min 미만
• 심박수의 증가가 없다 .
• 자발적 늦은 감속 (spontaneous late deceleration)
비정상비수축검사
• 보통 일주일 간격
• 검사를 자주 하는 것을 권장하는 경우 ( 보통 주당 2 회 ) Postterm prengnancy, multifetal gestation, type 1
DM, FGR, gestational hypertension
• Severe preeclampsia 나 조산의 경우는 검사를 더욱 자 주 하는 경우도 흔함 .
• Acute asphyxial event 를 예측하기에는 부적절함 .
비수축검사의 검사 간격
음향자극검사 (acoustic stimulation test)
• 태아의 수면 : 무반응성 비수축검사
• 외적 진동성 음향자극을 주면 무반응성 비수축검사의 빈도 를 감소시키고 검사 시간을 단축시킨다 .
생물리학적 계수 (biophysical profile, BPP)
- 검사방법
생물리학적 계수 - 해석
양수량 (amnionic fluid volume)
• Decreased uteroplacental perfusion ->
diminished fetal renal blood flow -> decrease urine production -> oligohydramnios
• Amnionic fluid index vs deepest vertical pocket
• 양수과소증으로 인한 중재적 분만의 시기를 결정하기 위해 서는 임신주수 및 임신부와 태아의 임상적 상태에 대한 고 려가 필요 .
• 과숙임신 : 분만 .
• 만삭 임신 : 분만이 적절 . 개별 상황에 따른 판단 .
• 조산 : 임신부와 태아 상태에 따라 기대처치가 적절 .
V
f0 fd
A
fd=2(f0·cosA·V) c
fd
diastole end fd
peak systole
Doppler velocimetry
이완기혈류의 소실
Absent end-diastolic 이완기혈류의 역류flow
Reversed end-diastolic flow
Fetal hypoxia
Umbilical artery Doppler, 탯줄동맥 도플러 Fetal growth restriction
Middle cerebral artery, 중뇌동맥 도플러 Fetal growth restriction
Brain sparing reflex ; hypoxic fetus,
by reducing cerebrovascular impedance and increasing blood flow
increased diastolic flow
Fetal anemia
increased peak systolic velocity
Ductus venosus, 정맥관 Fetal growth restriction
정맥관의 Doppler 이상은 이미 태아의 multiorgan
failure 를 시사할 만큼 poor perinatal outcome 과 연관 되어 있는 것으로 보고 있음 .
Uterine artery
uteroplacental insufficiency
현재까지 연구 결과 , uterine artery Doppler 는 아직 임상 적용을 하기에는 표준화된 테크틱이나 진료 지침이 없음 .
산전태아안녕평가의 임상적 적용
NO best test to evaluate fetal well being (CST, NST, BPP)
Fetal assessment 들이 과연 태아의 뇌손상을 예방할 만큼 조 기에 fetal asphyxia 를 예측할 수 있는지 의문 .
태아안녕평가는 지속적으로 발전하고 있지만 검사의 효용성 은 아직까지는 만족스럽지 못함 .
정상적인 생물학적 다양성으로 인하여 비정상적 검사결과가 확인되었을 때 판단에 어려움이 있음 . 즉 , 정상태아도 비정 상 결과를 보일 수 있음 .
따라서 , 임상에서는 보통 태아의 illness 보다는 wellness 를 확인하고자 태아안녕검사를 사용하게 됨 .
